医保结算清单填写规范

医保结算清单填写规范CONTENTS目录01

医保结算清单基础认知02

填写总体原则与基本要求03

主要诊断选择填写规范04

其他诊断选择填写规范05

手术与操作填写规范CONTENTS目录06

特殊患者诊疗填写规范07

核心项目分项填写规范08

常见填写错误与问题解析09

填写质量管控与培训医保结算清单基础认知01实施背景与目的

医保基金监管精细化需求国家医保局为破解基金监管难题，以清单为抓手，实现对诊疗行为的精准核查，保障基金安全。

医保支付方式改革推进需求为配合DRG/DIP等支付方式改革，通过统一清单规范，让医保付费更科学合理，提升基金使用效率。

医疗服务行为标准化需求为统一不同医疗机构的诊疗记录口径，避免信息混乱，比如规范三甲医院与基层医院的信息填报。清单与病案的区别

核心用途差异医保结算清单用于医保基金结算审核，病案侧重患者病情的完整诊疗记录归档。

数据侧重点不同清单聚焦医疗费用明细、诊疗项目编码等结算关键信息，病案涵盖全病程诊疗细节。

使用主体有区别清单主要供医保经办机构审核使用，病案则为临床医护、医院管理及患者留存所用。填写总体原则与基本要求02填写人员资质要求

具备专业医药知识需掌握临床医学、医保政策等专业知识，如公立医院的医保专员需通过医药专业考核。

持有岗位执业证书需取得对应岗位的执业资质，比如编码员需拥有医保疾病分类与代码编码资格证。

熟悉结算系统操作需熟练掌握医保结算系统的操作流程，像社区医院收费员需经系统操作专项培训。填写信息真实性要求就诊日期信息如实填报需严格按照患者实际就诊、入院、出院日期填写，不得随意篡改或提前、延后日期。医疗服务项目真实填报要依据患者实际接受的诊疗项目填写，不得虚构理疗、检查等服务套取医保基金。药品使用信息真实填报需准确填写患者实际使用的药品名称、剂量，不得虚报高价药、未使用药品等信息。诊疗信息项完整填报需准确填写患者住院期间所有诊疗项目，如手术编码、检查项目等，不得遗漏关键诊疗信息。费用明细对应匹配确保每一项收费都有对应的诊疗项目支撑，像药品费用需关联具体用药医嘱，避免错配漏配。基础信息规范录入患者姓名、身份证号等基础信息要与身份证件完全一致，杜绝错别字、数字录入错误等问题。填写完整性规范性要求填写时效性要求门诊费用实时结算患者就诊结束后需当场完成结算，如北京某社区卫生服务中心要求当日就诊当日完成医保结算。住院费用出院即时结算患者办理出院手续时需同步完成医保结算，上海某三甲医院明确出院当日需办结结算流程。异地就医费用限期结算异地就医患者需在出院后3个月内完成结算，广东医保部门规定超期将无法享受报销待遇。主要诊断选择填写规范03以主要治疗目标为核心选择对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多的疾病作为主要诊断，如肺癌患者以肺癌为主要诊断。优先选择住院首要病因当患者因多种疾病住院，优先选择导致本次住院的首要病因，如因脑梗死住院则以脑梗死为主要诊断。遵循ICD编码规则匹配主要诊断需与ICD编码精准匹配，避免编码错误，如急性心肌梗死需对应正确的ICD-10编码。主要诊断选择总原则住院多个疾病选择规则优先选择主要治疗疾病以急性阑尾炎患者为例，若同时患慢性咽炎，需优先选择急性阑尾炎作为主要诊断。选择影响住院时间疾病如患者因肺炎住院，期间发现轻度高血压，肺炎为延长住院时间的主因，应选其为主要诊断。优先选择严重并发症疾病若糖尿病患者住院期间出现酮症酸中毒，需将糖尿病酮症酸中毒列为主要诊断而非普通糖尿病。手术操作后主要诊断选择针对手术并发症的主要诊断选择若术后出现切口感染等并发症，需将其作为主要诊断，比如阑尾炎术后切口感染的病例。针对手术目的达成情况的主要诊断选择若手术未达到预期治疗效果，需将未解决的原发病作为主要诊断，如肿瘤切除术后残留病灶。针对再次手术的主要诊断选择因术后复发需再次手术时，将复发的疾病作为主要诊断，例如胆囊结石术后复发需二次手术的情况。优先选择有临床治疗的并发症若患者同时存在多种并发症，需优先勾选接受过药物或手术等临床干预的病症，如肺炎伴胸腔积液时优先选肺炎。合并症需与主要诊断相关填写时需确认合并症与主要诊断存在因果关联，如糖尿病患者因糖尿病足入院，需勾选糖尿病作为合并症。排除无症状的潜在疾病对于未表现出症状、未影响诊疗的潜在疾病，无需列入并发症合并症，如体检发现的良性结节无需填写。并发症合并症选择规则转院患者主要诊断选择

以转出医院主要诊断为基础选择转院患者需延续转出医院确定的主要诊断，如因肺炎转院，仍以肺炎作为主要诊断填写。

以入院后首要治疗目标为核心选择若转院后首要治疗转为处理新发现的严重心衰，需将心衰调整为主要诊断进行填写。

特殊并发症优先作为主要诊断转院后出现危及生命的感染性休克，需将其列为主要诊断，取代原基础疾病诊断。中毒损伤主要诊断选择明确中毒核心病因作为主要诊断优先选择导致中毒的具体病因，如服用敌敌畏农药中毒，而非仅填写“中毒性脑病”这类并发症。区分急性中毒与慢性中毒的诊断填报急性中毒需明确标注中毒时间与诱因，如“急性酒精中毒（饮酒后2小时）”，慢性中毒则体现病程特点。合并多器官损伤时的诊断优先级当中毒引发多器官损伤，以中毒本身为主要诊断，如“一氧化碳中毒”为主，继发的“中毒性心肌炎”为次要诊断。首诊治疗的原发肿瘤诊断填写首次就诊以治疗原发肿瘤为目的时，需将原发肿瘤列为主要诊断，如肺癌患者首诊手术治疗。复发转移肿瘤的诊断填写肿瘤复发或出现转移且以治疗转移灶为首要目的时，以转移瘤作为主要诊断，如肝癌肝转移病例。临终关怀阶段的肿瘤诊断填写患者处于临终关怀期时，将导致患者死亡的肿瘤并发症列为主要诊断，如肺癌致呼吸衰竭病例。肿瘤患者主要诊断选择妊娠分娩主要诊断选择

顺产病例主要诊断选择以“单胎顺产”为核心诊断，需明确胎方位、分娩方式等细节，对应ICD-10编码O80。

剖宫产病例主要诊断选择优先选择导致剖宫产的病因作为主要诊断，如胎儿窘迫（O68），而非单纯的剖宫产手术编码。

妊娠并发症伴分娩病例主要诊断选择以影响分娩的妊娠并发症为主要诊断，如妊娠期糖尿病（O24.4），分娩情况作为附加诊断。其他诊断选择填写规范04其他诊断填写基本要求准确填写疾病诊断名称

需使用规范的疾病诊断名称，如“2型糖尿病”而非“糖尿病”，避免模糊表述影响医保结算判定。按时间顺序排列诊断条目

需依据疾病发生、诊疗的先后顺序填写，例如先填“急性阑尾炎”，再填术后并发症“切口感染”。标注疾病诊断关联状态

要明确标注诊断与主要疾病的关联关系，比如标注“与主要诊断相关的高血压”，便于医保审核。纳入与患者本次住院治疗相关的合并症需纳入高血压、糖尿病等本次住院期间加重或需同步干预的慢性合并症，保障结算精准性。排除住院期间无症状的既往轻症诊断如既往已治愈的轻度感冒、皮肤擦伤等无症状旧疾，无需纳入其他诊断范畴。排除与本次住院治疗无关联的体检异常如住院常规体检发现的单纯血脂轻度升高，未进行干预则不纳入其他诊断。其他诊断纳入排除规则并发症填写要求明确并发症判定标准需依据临床诊疗指南判定，如糖尿病患者出现酮症酸中毒，需确认二者存在因果关联才可填写。规范并发症填写时机需在患者住院期间确诊并发症后及时填写，不可在出院后补填或遗漏已明确诊断的并发症。标注并发症关联信息填写时需在备注栏标注并发症与主要诊断的关联类型，如“主要诊断的并发症”“诊疗操作并发症”。合并症填写要求

明确合并症判定标准需依据入院时已存在、与本次住院诊疗相关的疾病判定，如高血压患者住院治疗心脏病需填写高血压。

规范合并症编码填写要使用国家统一的疾病分类编码，比如糖尿病合并肾病需对应填写E11.201等精准编码。

标注合并症影响程度需说明合并症对本次住院主要疾病诊疗的影响，如慢阻肺患者手术需标注其增加手术风险。肿瘤其他诊断填写规范01肿瘤相关并发症诊断填写需如实填写如肿瘤引发的贫血、感染等并发症，例如肺癌患者伴随的阻塞性肺炎需明确记录。02肿瘤治疗后遗症诊断填写要精准填写放疗、化疗导致的不良反应，比如乳腺癌术后上肢淋巴水肿需单独列示。03肿瘤复发与转移诊断填写需明确标注肿瘤复发、转移情况，例如结肠癌术后肝转移需详细填写转移部位及诊断依据。明确并发症与手术的关联需填写直接由本次手术导致的并发症，如胆囊切除术后引发的胆道损伤，需标注关联手术信息。区分并发症发生时间要准确填写并发症发生时段，如术后48小时内出现的肺部感染，需明确标注发生时间节点。规范并发症诊断编码需使用统一的ICD-10编码填写，如术后切口感染对应编码T81.4，确保编码精准无误。术后并发症填写规则手术与操作填写规范05手术操作填写基本要求

精准匹配手术编码需对照国家医保手术操作编码库，如阑尾炎切除术要对应正确编码，避免错填影响结算。

完整记录操作细节需填写手术入路、切除范围等信息，如腹腔镜胆囊切除术要标注“腹腔镜”操作方式。

同步记录辅助操作术中开展的活检、引流等辅助操作需一并填写，如胃癌根治术中的淋巴结活检要单独记录。主要手术操作选择规则

优先选择与主要诊断对应的手术需优先选取和患者本次住院主要诊断直接相关的手术，如心梗患者的冠脉搭桥术。

优先选择技术最复杂的手术当存在多项手术时，优先填技术难度高、操作复杂的手术，如腹腔镜下胃癌根治术。

优先选择风险最高的手术若有多项手术，需优先选择风险最高的手术，如体外循环下心脏瓣膜置换术。其他手术操作填写规则

介入治疗操作填写需明确记录介入治疗的具体方式，如心脏支架植入术需标注支架型号与植入部位，确保信息精准。

康复理疗操作填写要详细填写理疗的频次、时长及具体手段，如针灸需标注穴位，避免模糊表述影响费用核算。

内镜下微创操作填写需记录内镜类型与操作细节，如胃镜下息肉切除术要注明息肉数量、大小及切除方式，便于核查。介入手术填写规范

手术编码精准匹配需对照国家医保手术操作编码库，精准选择对应介入手术编码，如冠脉支架植入术需选36.06编码。

手术明细完整填报要详细填写介入手术所用耗材信息，包括支架、导丝的型号、数量，避免因信息缺失影响结算。

手术过程如实记录需准确填写介入手术的操作路径、术中特殊情况，如经桡动脉行冠脉造影的操作细节要明确标注。腔镜手术填写规范

精准标注腔镜手术入路方式需明确填写经自然腔道或人工切口等入路，如胃镜下黏膜剥离术需标注经口入路。

完整记录腔镜手术辅助操作要如实记录术中使用的特殊辅助操作，如腹腔镜胆囊切除术中转开腹需详细备注。

规范填写腔镜手术器械信息需准确标注术中所用腔镜类型，如30°腹腔镜、4K高清腹腔镜等关键器械参数。针灸类操作编码填写需依据《中医病证分类与代码》精准匹配编码，如毫针针刺对应编码需标注具体穴位组合信息。推拿类操作细节填写要明确推拿部位、手法类型及时长，如颈椎正骨推拿需详细记录施力角度与频次。艾灸类操作信息填写需标注艾灸方式，如悬灸、直接灸，同时记录艾灸时长及施灸部位的具体取穴。中医操作填写规范特殊患者诊疗填写规范06肿瘤患者填写规范

肿瘤诊断编码精准填报需明确填写肿瘤的部位、病理类型及分期，如肺癌需标注肺腺癌Ⅰ期等具体诊断编码。

抗肿瘤治疗项目明细填写要逐一记录化疗、放疗、靶向治疗等项目，例如精准标注奥希替尼靶向治疗的疗程与剂量。

并发症及伴随疾病单独列示需将肿瘤引发的贫血、感染等并发症单独填报，与基础疾病诊疗信息做好区分标注。孕产妇填写规范

01妊娠状态精准标注需明确填写宫内孕、宫外孕等具体妊娠状态，如宫外孕患者需额外标注着床部位信息。

02孕期并发症专项记录要详细填写妊娠期高血压、糖尿病等并发症，例如妊娠糖尿病需标注确诊孕周与血糖控制情况。

03分娩相关信息细化填写需准确记录分娩方式、分娩孕周，如剖宫产需标注手术指征及术中特殊情况。新生儿填写规范

新生儿身份标识填写需准确填写新生儿姓名、性别、出生年月，用出生医学证明编号作为唯一身份标识。

新生儿诊疗项目标注要单独标注新生儿专属诊疗项目，如新生儿蓝光治疗，避免与成人项目混淆。

新生儿医保类别填写需明确填写新生儿医保参保类型，如城乡居民新生儿参保项，确保结算精准。明确核心诊疗项目标注需精准标注冠脉造影、支架植入等专属诊疗项目，与其他特殊患者诊疗项目做明确区分。细化并发症关联记录要详细填写高血压性心脏病等并发症诊疗信息，关联主诊断体现病情关联性，避免遗漏。规范用药信息填报需准确记录阿司匹林、氯吡格雷等心血管专属用药，标注用药周期与剂量，符合医保审核要求。心血管疾病患者填写规范骨科手术患者填写规范

手术术式精准标注需明确填写具体手术名称，如髋关节置换术、脊柱融合术，避免使用模糊表述影响医保结算。

植入材料详细登记要如实填写植入器材的品牌、型号及费用，如强生人工膝关节，确保医保审核有据可依。

术后康复项目标注需明确记录术后康复训练的具体项目，如关节活动度训练，避免与普通康复项目混淆。核心项目分项填写规范07患者基本信息填写

01姓名与身份证件信息填写需严格匹配患者有效身份证件，如身份证、医保卡，避免同音字、错别字影响结算核验。

02出生日期与性别填写出生日期需精确到年月日，性别勾选与证件一致，如遇特殊情况需标注说明并留存佐证材料。

03联系电话与地址填写需填写患者或直系亲属常用手机号，常住地址需详细至街道，便于医保部门后续联系核实。入院日期与出院日期填写需精确到年月日时分，如患者2024年5月10日8:30入院、5月18日16:00出院，需准确对应填写。住院科室与床位号填写要与实际收治科室、床位一致，例如患者入住心内科3病区12床，需如实填写不可错漏。住院类型填写需区分普通住院、急诊住院等类型，如因急性心梗急诊入院，需勾选急诊住院选项。住院信息填写离院信息填写离院日期精准填报需严格按照患者实际办理出院手续的日期填写，如患者2024年5月10日出院，需准确录入该日期。离院类型规范勾选需根据患者实际情况勾选，如治愈出院、好转出院、转院等，不可随意选择或漏选。离院去向明确填写需详细填写患者出院后的去向，如返回居住地、转往上级医院，避免模糊表述。医保类型填写

职工医保类型区分填写需明确区分统筹职工医保、大额互助医保等类别，对应勾选医保系统内预设的精准选项。

居民医保类型细化填写要按居民医保的参保层级，明确填写城乡居民医保、少儿居民医保等对应类型。

异地医保类型标注填写异地参保人员需标注异地职工医保、异地居民医保，配合异地就医备案信息完成填写。明确过敏药物通用名称填写需填写药物通用名称，如“青霉素G”，不可仅写“青霉素”，避免因名称模糊导致信息偏差。标注过敏反应具体表现要详细填写过敏反应类型，如“过敏性休克”“皮疹瘙痒”，而非笼统表述为“过敏”。记录过敏发生时间与场景需注明过敏发生的具体时间及用药场景，如“2023年5月口服阿莫西林后出现过敏”。过敏药物信息填写血型与输血信息填写血型信息精准填报需准确填写ABO血型、Rh血型类型，如患者为Rh阴性血，需标注稀有血型标识避免配血失误。输血记录完整登记要如实填写输血日期、输血类型及输血量，像手术中输注400ml红细胞需精准记录在册。输血反应情况备注若患者输血后出现发热、皮疹等反应，需详细填写反应类型及处理措施，便于后续诊疗参考。常见填写错误与问题解析08主要诊断选择常见错误

将症状或体征作为主要诊断部分医师误将发热、腹痛等症状列为主要诊断，忽略背后的肺炎、阑尾炎等原发病。

主要诊断与出院情况不匹配患者因冠心病入院行支架植入术，却误将陈旧性心肌梗死列为主要诊断，不符合出院核心情况。

遗漏合并症中的主要疾病患者同时患糖尿病肾病和高血压，却仅将高血压列为主要诊断，忽略更严重的糖尿病肾病。其他诊断漏填错填问题遗漏次要伴随诊断部分医护人员易忽略高血压、糖尿病等慢性伴随诊断，导致医保结算时无法匹配对应报销政策。错填诊断编码对应疾病如将“2型糖尿病”误填为“1型糖尿病”编码，会造成医保基金核算偏差，影响患者报销额度。漏填出院带药相关诊断患者出院带药对应诊断未填写，如冠心病患者带降脂药却未填冠心病诊断，会触发医保审核预警。手术操作填写常见问题

手术操作编码匹配错误部分医护人员易混淆相似手术的ICD-10编码，如将腹腔镜胆囊切除术与开腹术编码填错，影响医保结算。手术操作漏填附加操作像白内障手术中人工晶体植入这类附加操作常被漏填，导致医保无法报销该项目费用，引发结算纠纷。手术操作时间填写偏差存在手术开始与结束时间填错的情况，如将实际两小时的手术填为一小时，不符合医保审核的时间逻辑。基本信息填写常见错误

患者姓名与身份证信息不符部分医疗机构存在患者姓名用字错误、身份证号位数填错的情况，导致结算核验受阻。

参保类型填报错误