多发性骨髓瘤骨折预防护理查房

多发性骨髓瘤骨折预防护理查房一、前言多发性骨髓瘤（MM）是血液系统常见的恶性肿瘤之一，以浆细胞异常增殖、分泌大量异常免疫球蛋白为核心特征。这些“坏细胞”会激活体内的破骨细胞，像“蛀虫”一样慢慢啃噬骨骼——破坏骨小梁结构、降低骨密度，最终让骨骼变得像“豆腐渣”一样脆弱。据统计，约70%的MM患者确诊时已存在骨质破坏，30%会发生病理性骨折；而一旦出现骨折，患者不仅要承受剧烈疼痛，还可能面临瘫痪、感染甚至生命危险，生活质量直线下降。对于MM患者来说，“防骨折”比“治骨折”更关键。而护理查房作为临床护理的重要形式，能让护士们更系统地梳理骨折预防的护理要点，从评估、诊断到干预形成完整闭环，真正将“预防优先”的理念落到实处。今天，我们就以一位典型MM患者的护理为例，深入探讨如何做好骨折预防护理，为临床工作提供可复制的参考。二、病例介绍病例对象：张某，男性，52岁，某企业技术人员。

入院原因：因“腰骶部疼痛3个月，加重伴乏力1周”于某年xx月xx日入院。

发病过程：3个月前，患者无明显诱因出现腰骶部隐痛，像“腰里塞了块硬石头”，活动后加重，休息能缓解，以为是“腰间盘突出”，没当回事；1周前疼痛突然升级——像“有人用刀在割骨头”，连翻身都要咬着牙，穿袜子得让妻子帮忙，还伴随乏力、头晕，走两步就喘，才赶紧来医院。

入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，血压128/76mmHg；面色苍白，眉头紧锁，扶着腰缓慢移步，坐下时得双手撑床；腰骶部压痛（+++）、叩击痛（++），脊柱前屈仅能弯10度，后伸、侧屈都受限；四肢肌力正常，但手心冰凉，出汗多。

辅助检查：

-血常规：血红蛋白85g/L（正常130-175g/L），提示中度贫血；

-血清蛋白电泳：IgG型M蛋白占35%（正常<5%）；

-骨髓穿刺：浆细胞比例28%（正常<5%），可见幼稚浆细胞；

-腰椎MRI：L2、L3椎体骨质破坏，骨皮质不连续，呈“虫蚀样”改变，L3椎体有压缩性骨折倾向；

-骨密度：腰椎T值-3.5（正常>-1.0，<-2.5为骨质疏松），属于重度骨松。

临床诊断：多发性骨髓瘤（IgG型，Ⅲ期A组）、重度骨质疏松、腰椎骨质破坏伴病理性骨折高危。三、护理评估护理评估是制定护理计划的基础，我们从生理、心理、社会、营养、骨折风险5个维度，对张某做了全面梳理：1.生理评估症状与体征：腰骶部剧烈疼痛（NRS评分7分），活动后加重，休息也没明显缓解；不能自主翻身，起床得妻子扶着，走10步就得歇口气；

实验室指标：贫血（Hb85g/L）、浆细胞异常增殖（骨髓浆细胞28%）、骨质破坏（MRI示L2/L3椎体“虫蚀样”改变）；

活动能力：需卧床休息，日常活动（如穿衣、洗漱）依赖他人协助。2.心理评估患者刚入院时，像“被霜打了的茄子”，要么盯着天花板发呆，要么反复问：“护士，我会不会瘫？”“这病能活几年？”；夜间睡眠差，每晚翻来覆去到凌晨2点，妻子说他“睡着也会突然喊‘腰好疼’”；脾气变得急躁，有次妻子递水慢了点，他就把杯子摔在地上，事后又抱着头哭：“我是不是变成废人了？”3.社会评估患者妻子是中学教师，女儿在读研究生，家庭经济条件不错；妻子每天请假陪床，变着花样做粥，但对MM一无所知——之前还让患者搬过10kg的花盆，说“活动活动腰好得快”；女儿每周来一次，抱着爸爸哭：“我还没毕业，你要好好的。”4.营养评估患者近1周食欲“掉到谷底”：早饭只喝半碗粥，午饭吃两口米饭就放下，说“嘴里发苦，啥都没味道”；1个月瘦了5kg，血清白蛋白32g/L（正常35-55g/L），手背上的血管都凸出来了；自述“连拿筷子都没力气”，更别说提东西。5.骨折风险评估用国际骨髓瘤工作组（IMWG）骨折风险分层：患者有明确骨质破坏（L2/L3椎体破坏）、剧烈骨痛、重度骨松（T值-3.5），属于高骨折风险——就像“一根被虫蛀空的木头，稍微用力就会断”。四、护理诊断结合评估结果，我们提炼出5个核心护理诊断，每个诊断都“有凭有据”：有受伤的危险：与腰椎椎体骨质破坏、骨密度降低（T值-3.5）导致骨骼脆性增加有关。

依据：患者腰骶部压痛（+++），MRI示椎体“虫蚀样”改变，骨密度提示重度骨松，稍用力就可能骨折。慢性疼痛：与骨髓瘤细胞浸润腰骶部骨组织、骨质破坏有关。

依据：疼痛3个月，加重1周，NRS评分7分，翻个身都要咬牙。焦虑：与担心病理性骨折致瘫痪、疾病预后差有关。

依据：反复问“会不会瘫”，夜间睡眠差，脾气急躁，出汗多。营养失调：低于机体需要量：与肿瘤消耗、食欲下降有关。

依据：1周食欲下降，体重掉5kg，血清白蛋白32g/L。知识缺乏：缺乏MM骨折预防的相关知识。

依据：家属曾让患者搬10kg花盆，患者不知道“弯腰捡东西”会压碎椎体。五、护理目标与措施针对每个诊断，我们制定了可测量、可执行的目标，再拆解成具体措施——不是“喊口号”，而是“手把手教”。（一）护理目标住院期间无新发病理性骨折；

疼痛NRS评分降至≤3分，能自主翻身、缓慢行走；

焦虑缓解，SAS评分（焦虑自评量表）≤50分，夜间睡眠≥6小时；

营养改善：体重增加≥2kg，血清白蛋白≥35g/L；

患者及家属100%掌握骨折预防知识。（二）具体护理措施1.“有受伤危险”的预防：把“脆弱的骨头”护好核心逻辑：减少脊柱压力，避免“压垮”已经破坏的椎体。体位管理：像“护宝贝”一样护脊柱卧床时：仰卧位用5cm厚的软枕垫在腰部（刚好托住腰曲），侧卧位用长枕头夹在双腿间、垫在背部（防止脊柱扭曲）；翻身得2个护士帮忙——一人扶肩，一人扶臀，同步翻，绝不拖、拉、推。

起床时：教患者“三步起床法”——先侧躺（右侧或左侧），用手臂撑住上半身，把腿移到床边，慢慢坐起（停1分钟适应），再扶着床栏下床；禁止“猛地坐起来”，防止体位性低血压+脊柱受压。

行走时：给患者配了四脚助行器（比拐杖稳），教他“先挪助行器，再迈患腿，最后迈健腿”，走的时候身体挺直，不要弯腰；每天在病房慢走10分钟，循序渐进。环境改造：把“危险”都“藏起来”病房里：地上铺了防滑垫，把热水瓶、遥控器放在床头桌（伸手就够得到），床栏24小时拉起（防止坠床）；

卫生间：装了双侧扶手（马桶边和淋浴间），放了带靠背的洗澡椅，门口铺了吸水地垫（避免洗澡后滑到）；

提醒牌：在床头贴了“禁止弯腰、提重物”的红色贴纸，护士每次查房都念叨一遍。药物护骨：给骨头“补补丁”唑来膦酸：这是MM患者“护骨的王牌药”，能抑制破骨细胞活性。输注时，我们把滴速调至60滴/分钟（比平时慢一半），输前问“有没有发烧？”，输后提醒“多喝水，每天至少2000ml”（促进药物代谢，防肾损伤）；患者输完第2天有点低烧（37.8℃），我们用温水擦了擦额头、腋下，1小时就退了。

钙剂+维生素D：每天给患者吃1粒碳酸钙D3（600mg钙+200IU维D），饭后半小时吃（促进吸收）；提醒他“别和咖啡一起吃，会把钙‘冲掉’”。2.“慢性疼痛”的缓解：把“钻心的疼”变“能忍的疼”核心逻辑：药物+非药物结合，让疼痛“软下来”。疼痛评估：每天“打卡”

用NRS评分法，早、中、晚、睡前各评1次，记在护理记录单上——比如“xx点，NRS7分，患者皱眉头，翻不了身”“xx点，NRS3分，患者能自己拿杯子喝水”。药物止痛：按时吃，不“扛着”

遵医嘱给塞来昔布100mg，每日2次（饭后吃，减少胃刺激）；患者第3天说“疼得轻了点”，第5天NRS降到3分，能自己翻身了；我们反复强调“别等疼得受不了再吃，那时药效果不好”。非药物止痛：“小方法”有大用处热敷：用40℃的温毛巾敷腰骶部，每次20分钟，每天2次——患者说“像有人在揉腰，舒服多了”；

音乐疗法：给患者手机里下了《高山流水》《春江花月夜》，每天下午听30分钟——他闭着眼睛，手指跟着节奏敲床栏，眉头慢慢展开；

放松训练：教他“深呼吸法”——吸气4秒（闻花香），屏息2秒（停一下），呼气6秒（吹蜡烛），每天3次——患者说“做的时候，腰好像没那么紧了”。3.“焦虑”的疏导：把“心里的石头”搬开核心逻辑：用“共情”代替“说教”，让患者觉得“有人懂他”。日常沟通：先“听”再“说”

每天抽15分钟陪患者聊天，不是“问病情”，而是“拉家常”——“张哥，听说你以前是技术骨干？”“你女儿考上研究生，真厉害！”；等他打开话匣子，再慢慢说：“你现在的疼，是坏细胞在闹，我们用药物治它们，等细胞少了，疼就轻了”“之前有个患者和你一样，现在能自己下楼买菜了”。家属配合：“少说多做”

跟患者妻子说：“别总提‘瘫不瘫’，就说‘今天汤熬得香，多喝两口’”“他想翻身子，你就帮他扶一把，别说‘小心点，别摔了’——他会觉得自己没用”；妻子照着做，患者慢慢愿意和她说话了。睡眠改善：让“心”先静下来

给患者拉上窗帘，关了大灯，留个小夜灯；睡前用40℃温水泡脚20分钟，喝一杯热牛奶（加了点蜂蜜，改善口感）；如果还睡不着，遵医嘱给1mg艾司唑仑（小剂量，不依赖）——患者第7天晚上睡了6小时，早上起来说“好久没睡这么香了”。4.“营养失调”的纠正：把“掉的肉”补回来核心逻辑：“吃对了”才能让骨头“长结实”。饮食计划：“私人定制”的菜单

和营养师一起做了“每日饮食表”：早餐：瘦肉粥（大米+猪瘦肉+青菜）+煮鸡蛋1个+牛奶250ml；

上午加餐：香蕉1根+杏仁10颗（补钾+蛋白质）；

午餐：米饭1碗+清蒸鱼（100g）+清炒西兰花（200g）+豆腐汤（1碗）；

下午加餐：苹果1个+酸奶100ml；

晚餐：番茄鸡蛋面（面条100g+番茄1个+鸡蛋1个）+凉拌菠菜（100g）；

睡前加餐：热牛奶200ml（加钙）。提高食欲：“变着花样”让他想吃换烹饪方式：把白粥改成“香菇瘦肉粥”“南瓜粥”，面条加了番茄、鸡蛋，颜色鲜艳；

促进消化：给患者吃多潘立酮（10mg，每日3次），饭后陪他在病房走5分钟（慢走）；

口腔护理：每天用生理盐水漱口2次，保持口腔清爽——患者说“以前嘴里发苦，现在好多了”。营养监测：每周“称体重”“查蛋白”

每周一早上空腹称体重，记在本子上；每2周查血清白蛋白——患者住院2周，体重涨了2kg，白蛋白升到34g/L，能把整碗粥喝完了，还说“今天想吃点红烧肉”。5.“知识缺乏”的弥补：把“不懂”变成“会做”核心逻辑：“教会”比“讲过”更重要，得让患者“复述+练习”。健康讲座：每周1次“小课堂”

用PPT讲“MM是什么”“骨折有多可怕”“怎么起床才安全”，还放了“正确翻身”“捡东西”的视频；患者和妻子坐前排，拿笔认真记，妻子还拍了视频（说“回家再看”）。一对一指导：“手把手”教动作

教患者“捡东西”：蹲下来（双腿弯曲，臀部向下），用手捡，再慢慢站起来；教他“提东西”：最多提5kg（比如一袋大米的1/4），用双手提，贴近身体；教完让他练习，直到“做对了”——患者第一次蹲下来捡笔，笑着说“这样腰真的不疼”。知识考核：“通关”才能出院

出院前，我们给患者和妻子做了“小测试”：问：“提重物不能超过多少？”答：“5kg。”

问：“正确的起床方法是什么？”答：“先侧躺，再坐起，再下床。”

问：“骨折的征兆是什么？”答：“突然很疼，不能动。”

两人都答对了，患者说：“现在我知道怎么保护自己了。”六、并发症的观察及护理MM患者的并发症，像“隐藏的炸弹”，得“盯紧了”——尤其是病理性骨折、高钙血症、肾功能损害，这三个最常见，也最危险。（一）病理性骨折：“突发疼痛”就是信号观察要点：

-突然“疼到极致”：比如患者本来能翻身，突然喊“腰要断了”，NRS升到10分；

-活动不了：比如不能翻身、不能起床，腿动不了；

-畸形：比如腰突然“凸起来”，或者侧弯；

-神经症状：比如腿麻、无力，甚至大小便失禁。护理措施：

-立即“制动”：让患者绝对平卧，不要碰他的腰，用硬板床搬运（3人抬：1人托头，1人托腰，1人托腿，保持脊柱直）；

-赶紧叫医生：查CT或MRI，明确骨折部位；

-对症处理：如果骨折没移位，就牵引（比如骨盆牵引5kg）+止痛；如果移位压神经，就转骨科做椎体成形术（往椎体内注骨水泥，加固骨头）。真实案例：住院第10天，患者自己翻身时，突然喊“啊！腰好疼！”，脸都白了，不能动。我们立即让他平卧，叫医生，CT显示L3椎体轻度压缩骨折。赶紧做了牵引，用塞来昔布+奥施康定止痛，3天后疼痛降到4分，1周后能慢慢翻身了。（二）高钙血症：“恶心、多尿”要警惕原因：骨质破坏后，钙从骨头里“跑”到血里，导致血钙升高。

观察要点：

-胃肠道：恶心、呕吐、便秘（患者说“吃什么吐什么”）；

-泌尿系统：多尿（每天尿3000ml以上）、口渴（总找水喝）；

-神经：乏力、嗜睡，甚至意识模糊（患者眼神发呆，叫他半天反应）。护理措施：

-多喝水：每天喝2000-3000ml（促进钙排泄）；

-输生理盐水：遵医嘱输1000-2000ml（稀释血钙）；

-用降钙药：比如唑来膦酸、糖皮质激素（抑制破骨细胞）；

-吃低钙食物：暂时别吃牛奶、虾皮、豆制品（等血钙降下来再吃）。真实案例：住院第15天，患者说“早上起来想吐，嘴里干”，测血钙3.1mmol/L（正常2.11-2.52）。我们赶紧给他输生理盐水，吃泼尼松，2天后血钙降到2.7mmol/L，恶心好了，能吃饭了。（三）肾功能损害：“尿少、尿红”要注意原因：MM细胞分泌的“轻链”，像“小沙子”一样堵在肾小管里，损伤肾脏。

观察要点：

-尿量：每天尿少于1000ml（少尿）；

-尿色：尿像“浓茶”或“酱油”；

-肾功能：血肌酐升高（患者肌酐110μmol/L，比正常高一点）。护理措施：

-避免肾毒性药：别用庆大霉素、磺胺类药（会加重肾损伤）；

-吃优质低蛋白：比如鸡蛋、牛奶、鱼肉（每天0.8g/kg），别吃豆类（植物蛋白难消化）；

-监测肾功能：每2周查肌酐、尿素氮；

-利尿：如果尿少，用呋塞米（促进排尿）。七、健康教育出院不是“结束”，而是“长期护理”的开始——我们给患者和家属做了“住院+出院”的全程指导，把“护理”变成“患者自己的事”。（一）住院期间：“学会自我照顾”疼痛管理：教患者用NRS评分，按时吃止痛药，别“扛着”；

活动技巧：巩固“三步起床法”“四脚助行器使用”，让患者能自己做；

药物提醒：唑来膦酸每4周输1次，记在手机日历上；塞来昔布饭后吃，别漏服；

自我监测：如果出现“突然很疼”“不能动”“想吐”，立即按呼叫器。（二）出院后：“把护理带回家”活动：“慢”比“动”重要能做的：慢走（每天30分钟，速度<60步/分钟）、太极拳（选“gentle版”，别弯腰）；

不能做的：跑步、跳绳、爬山、提重物（>5kg）、弯腰捡东西（用蹲姿）；

提醒：每坐30分钟，站起来活动10分钟（伸伸腰、走走步）。饮食：“吃对”比“吃多”重要要吃的：高蛋白（鸡蛋、牛奶、鱼肉）、高钙（虾皮、豆制品、牛奶）、高维生素（新鲜蔬菜、水果）；

别吃的：酒精（抑制骨形成）、咖啡（排钙）、浓茶（影响钙吸收）