冠心病患者硝酸甘油用药护理查房

冠心病患者硝酸甘油用药护理查房一、前言冠心病是全球范围内导致死亡的主要疾病之一，我国成人冠心病患病率呈持续上升趋势，每10个成年人中就有1人受其困扰。硝酸甘油作为冠心病心绞痛发作时的“急救神器”，已有超过150年的临床应用历史，其通过松弛血管平滑肌、扩张冠状动脉及外周血管，快速缓解心肌缺血导致的胸痛，是冠心病患者“口袋里的救命药”。但临床中，我们常遇到患者因用药方法错误、不良反应认知不足、自我监测缺失导致药效不佳甚至出现并发症的情况——比如有的患者将硝酸甘油吞服（导致药效延迟），有的患者因头痛自行停药（加重心肌缺血），还有的患者因未定期更换失效药物（关键时刻无法急救）。护理查房是临床护理工作中“以患者为中心”的重要环节，通过对具体病例的深入分析、护理措施的梳理及经验总结，能帮助护理人员更精准地掌握硝酸甘油用药护理的关键点，提升患者的用药安全性与自我管理能力。今天，我们就以冠心病患者张某的硝酸甘油用药护理为例，展开本次查房，聚焦“用药细节、并发症观察、健康教育”三大核心，探讨如何将专业护理与人文关怀结合，让“救命药”真正发挥作用。二、病例介绍（一）基本信息患者张某，男，65岁，退休工人，某年5月因“反复胸痛3年，加重2天”入院。（二）主诉与现病史患者3年前因劳累后出现胸痛，呈压榨样，位于心前区，范围约手掌大小，伴胸闷、出汗，休息5分钟后缓解，未规律治疗。2天前晨起买菜时再次发作胸痛，程度较前加重，伴头晕，自行含服“速效救心丸”无明显缓解，遂来院就诊。（三）既往史与用药史既往高血压病史10年（最高160/100mmHg，规律服用降压药，血压控制在130/80mmHg左右）；2型糖尿病史5年（口服降糖药，空腹血糖控制在7mmol/L左右）；无药物过敏史。既往未系统使用过硝酸甘油，仅在去年胸痛发作时自行购买过1瓶，因“怕上瘾”未规律使用。（四）入院时情况入院时患者神志清楚，痛苦面容，被迫半坐卧位，胸痛评分（NRS）4分（0-10分），生命体征：血压130/80mmHg，心率90次/分，呼吸20次/分，血氧饱和度98%。心电图示：窦性心律，V1-V4导联ST段压低0.1-0.2mV（提示心肌缺血）。（五）治疗经过急救处理：护士立即给予舌下含服硝酸甘油0.5mg，指导患者“放在舌底，不要吞咽”，3分钟后患者胸痛缓解（NRS评分1分），心电图ST段较前回稳。

后续治疗：医生开具硝酸甘油静脉泵入（初始剂量5μg/min），同时给予抗血小板（阿司匹林）、调脂（他汀类）、改善心肌代谢（曲美他嗪）等药物；住院期间根据患者血压、心率调整泵入速度（最大至15μg/min），5天后改为口服单硝酸异山梨酯（长效硝酸酯类）维持。

出院情况：患者胸痛未再发作，血压稳定在120-130/70-80mmHg，心率70-80次/分，掌握硝酸甘油正确使用方法，于10天后出院。三、护理评估护理评估是制定个性化护理方案的基础，我们从生理、心理、社会、用药史四大维度对张某进行了全面评估：（一）生理评估症状与体征：入院时胸痛（压榨样、心前区、诱因为劳累），含服硝酸甘油后缓解；生命体征稳定，但活动后心率略增快（步行10米后心率95次/分）；心电图提示心肌缺血，心肌酶（肌钙蛋白）正常（排除心肌梗死）。

药物耐受情况：首次舌下含服硝酸甘油无过敏反应，但静脉泵入第2天出现轻度搏动性头痛（NRS评分2分），第3天缓解。

基础疾病控制：高血压、糖尿病控制尚可，但患者承认“偶尔会忘吃降糖药”。（二）心理评估患者对冠心病的“致命性”存在恐惧——入院时反复询问“会不会突然猝死”；对硝酸甘油存在误解——认为“是激素，会上瘾”“疼的时候才能用，平时不能碰”；因担心给子女添麻烦，出现轻度焦虑（焦虑自评量表SAS评分52分，正常<50分）。（三）社会评估患者与老伴同住，子女每周探望1次，家属对疾病认知不足（老伴曾说“胸痛忍忍就过去了，不用吃药”）；家庭经济状况一般，但能承担常用药物费用；社区无慢性病管理随访机制。（四）用药史评估既往用药：未规律使用硝酸甘油，仅在胸痛剧烈时“咬碎吞服”（错误方法）；曾因“怕副作用”自行停用过降压药。

认知误区：①认为“硝酸甘油越贵越好”（曾买过进口药，但因保存不当失效）；②不知道“开封后的硝酸甘油需3个月内用完”；③不会识别药物失效（曾用过期药导致胸痛未缓解）。四、护理诊断基于评估结果，我们梳理出4项核心护理诊断（按优先级排序）：（一）疼痛（胸痛）：与冠状动脉痉挛、心肌缺血缺氧有关依据：患者入院时胸痛（NRS4分），心电图ST段压低，含服硝酸甘油后缓解。（二）潜在并发症：低血压、头痛、反射性心动过速（与硝酸甘油扩张血管作用有关）依据：硝酸甘油的药理作用是松弛血管平滑肌，可导致外周血管扩张（低血压）、脑血管扩张（头痛）、血压下降后反射性心率加快（心动过速）；患者已出现轻度头痛。（三）知识缺乏：缺乏硝酸甘油正确使用、保存及自我监测的知识依据：患者既往错误吞服硝酸甘油，不知道药物失效判断方法，对“上瘾”存在误解。（四）焦虑：与担心疾病预后、缺乏自我管理信心有关依据：患者SAS评分52分，反复询问“会不会猝死”，因怕麻烦子女而情绪低落。五、护理目标与措施我们针对每个诊断制定了可测量、可实现的护理目标，并配套具体的护理措施（结合临床操作细节）：（一）疼痛（胸痛）：目标——患者胸痛发作时3分钟内缓解，24小时内无频繁发作护理措施：急救流程优化：患者入院后，我们将“硝酸甘油急救盒”固定放在护士站触手可及的位置，制定“三步急救法”：第一步：立即扶患者卧床（避免站立导致低血压），测量血压、心率（排除低血压禁忌）；

第二步：快速给予舌下含服硝酸甘油0.5mg（取药时避免手部接触药片，防止温度影响药效）；

第三步：3分钟后评估胸痛缓解情况，若未缓解，间隔5分钟重复含服（最多3次），同时呼叫医生、做心电图。

注：张某入院时，我们严格执行此流程，3分钟内胸痛缓解，避免了心肌缺血加重。诱因预防：指导患者避免劳累（如不提重物、不爬楼梯）、情绪激动（如不吵架、不看刺激性电视）、饱餐（如不吃过饱、避免油腻食物）；病房内挂“避免诱因提示卡”（图文结合，如“吃饭七成饱”“遇事慢三拍”），提醒患者及家属。疼痛监测：发放“胸痛日记卡”，让患者记录胸痛发作的时间、诱因、程度、缓解方式；护士每班查看日记卡，及时调整护理方案（如发现患者晨起排便后易胸痛，指导其“排便时不要用力，必要时用开塞露”）。（二）潜在并发症：目标——住院期间不发生严重低血压（收缩压<90mmHg）、头痛评分≤3分、心率≤100次/分护理措施：低血压预防与监测：用药前评估：静脉泵入硝酸甘油前，测量基础血压（若收缩压<100mmHg，需告知医生调整剂量）；

用药中监测：前30分钟每10分钟测1次血压，稳定后每30分钟测1次；若患者出现头晕、乏力、恶心，立即卧平，抬高下肢（增加回心血量），并报告医生（如张某泵入速度调至10μg/min时，血压降至110/70mmHg，我们及时将速度调回8μg/min，血压回升至120/75mmHg）；

用药后指导：告知患者“起床时慢一点，先坐30秒，再站30秒”（防止体位性低血压）。头痛护理：解释与安慰：当患者出现头痛时，第一时间说明“这是药物扩张脑血管的正常反应，就像水管放大了水流，过几天身体适应了就会好”，缓解其焦虑；

缓解措施：给予冰袋冷敷额头（收缩脑血管）、指导深呼吸（放松肌肉）；若头痛评分≥4分，遵医嘱给予对乙酰氨基酚（避免用布洛芬，因其可能加重心肌缺血）；

张某的头痛经冷敷后2天缓解，未影响治疗。反射性心动过速监测：每小时测1次心率，若心率>100次/分，查看血压（若血压正常，可能为反射性心动过速；若血压降低，需警惕低血压）；

指导患者“避免突然改变体位”（如从卧位直接站起），减少心率波动；若心率持续增快，遵医嘱加用β受体阻滞剂（如美托洛尔），降低心肌耗氧量。（三）知识缺乏：目标——出院前患者及家属能正确复述硝酸甘油的“使用5要点”“保存3注意”，并能识别药物失效护理措施：“一对一”示范教学：使用“模拟药瓶”（与真实硝酸甘油瓶外观一致），手把手教患者：①取药：打开棕色瓶盖，用指尖捏取1片（避免手部温度融化药片）；②含服：放在舌底，不要嚼碎、不要吞咽（舌底黏膜血管丰富，药物3分钟内吸收）；③等待：含服后不要说话、不要喝水（避免冲刷药物）；④观察：3分钟后若胸痛未缓解，再含1片（最多3次）；⑤求助：若3次未缓解，立即打120（提示心肌梗死可能）。

让患者现场复述并操作，直到完全正确（张某第一次操作时“把药片放在舌尖”，我们纠正说“舌尖的黏膜薄，但舌底的血管更多，要往里面放一点，像含着一颗糖但不咽”，他反复练习3次后掌握）。“保存口诀”通俗化：

编了易记的口诀：“棕瓶藏，避光晒，开封三月要换代”——解释为：①用棕色瓶保存（防光）；②放在干燥、阴凉处（避免浴室、窗户边，潮湿或高温会失效）；③开封后3个月内用完（即使没吃完，也请丢弃，因为药片接触空气会分解）。

注：我们用“苹果”举例——“就像苹果切开后会氧化变黑，硝酸甘油接触空气也会失效，所以要赶紧盖紧瓶盖”，患者一听就懂。失效识别方法：

教患者“一看二尝”：①看药片颜色（正常为白色或类白色，若变黄或有斑点，说明失效）；②尝味道（正常有清凉感，若没有，说明失效）。张某曾用过期药，我们拿了一片失效的药片让他尝，他说“没清凉味，像吃淀粉”，从此记住了识别方法。（四）焦虑：目标——出院前SAS评分≤45分，患者能说出“3个缓解焦虑的方法”护理措施：认知矫正：用“成功案例”安慰患者——“去年有个和您一样的大爷，出院后坚持用药、避免诱因，现在能每天去公园打太极”；用“比喻”解释疾病——“冠心病就像‘心脏的水管堵了一点’，硝酸甘油是‘通水管的小工具’，只要按时用，水管不会突然堵死”。家属支持：召开“家庭护理会议”，教老伴“3句安慰话”（“别急，我陪你慢慢走”“药在这儿，我帮你拿”“不舒服咱们立刻去医院”）；让子女每周固定时间打电话（“让患者知道有人关心他，不是负担”）。放松训练：教患者“深呼吸法”（鼻吸4秒→屏息2秒→嘴呼6秒）、“手部放松操”（握拳→松开→重复10次），告诉患者“胸痛发作时，除了用药，做深呼吸能缓解紧张，让药效更好”。六、并发症的观察及护理硝酸甘油的并发症多与“血管扩张”的药理作用相关，我们总结了4大常见并发症的观察要点与护理对策，结合张某的案例具体说明：（一）低血压：最危险的并发症原因：硝酸甘油扩张外周静脉（减少回心血量）和动脉（降低外周阻力），导致血压下降；多见于首次用药、剂量过大或老年患者（血管弹性差）。

表现：头晕、乏力、恶心、视物模糊、收缩压<90mmHg（或较基础血压下降>30mmHg）。

观察要点：用药前：评估基础血压（若收缩压<100mmHg，需请示医生是否减量）；

用药后：舌下含服后1-3分钟、静脉泵入后10分钟内，每5分钟测1次血压；

高危人群：老年患者、合并心力衰竭者、低血容量者（如腹泻、呕吐后）。

护理对策：立即卧平：让患者取仰卧位，抬高下肢30°（增加回心血量）；

停止用药：若收缩压<90mmHg，立即停用硝酸甘油；

补液：遵医嘱给予生理盐水静脉滴注（增加血容量）；

监测：每5分钟测1次血压，直至恢复正常；

张某泵入速度调至10μg/min时，血压降至110/70mmHg（基础血压130/80mmHg），我们及时调慢速度至8μg/min，30分钟后血压回升，未发生严重低血压。（二）头痛：最常见的并发症原因：硝酸甘油扩张脑血管，增加脑血流量，刺激脑膜神经末梢。

表现：搏动性头痛（像“心脏跳一下，头跟着疼一下”），多发生在用药后1-2小时，持续数小时至数天。

观察要点：询问患者头痛的部位（单侧/双侧）、程度（NRS评分）、持续时间；

区分“药物性头痛”与“脑血管疾病头痛”（后者多伴呕吐、意识障碍）。

护理对策：解释与安慰：重点说明“这是暂时的，不是脑子出问题了”，减少患者恐慌；

物理缓解：冷敷额头（用毛巾包裹冰袋，避免冻伤）、按摩太阳穴（顺时针按5分钟）；

药物干预：若头痛评分≥4分，遵医嘱给予对乙酰氨基酚（避免用阿司匹林，因其可能加重出血风险）；

张某的头痛为单侧、轻度，我们用冰袋冷敷后，第3天完全缓解，未用药。（三）反射性心动过速原因：血压下降后，机体通过“交感神经反射”增加心率，以维持心输出量；多见于剂量过大或快速调整泵入速度时。

表现：心率>100次/分，伴心悸、胸闷（与心肌缺血的胸痛不同，无压榨感）。

观察要点：用药后每30分钟测1次心率，若心率较基础值增快>20次/分，需警惕；

结合血压判断：若心率增快但血压稳定，为反射性心动过速；若血压下降伴心率增快，需考虑低血压。

护理对策：调整剂量：减慢静脉泵入速度（如从10μg/min调至8μg/min）；

药物干预：遵医嘱加用β受体阻滞剂（如美托洛尔，减慢心率、降低心肌耗氧量）；

休息：指导患者避免活动（活动会增加心率），卧床休息直至心率恢复。（四）耐药性：长期用药的“隐形陷阱”原因：长期连续使用硝酸甘油（如静脉泵入超过24小时），体内“巯基”（硝酸甘油激活的必需物质）消耗过多，导致药效下降。

表现：胸痛缓解时间延长（如从3分钟变为10分钟）、需要增加剂量才能缓解。

观察要点：记录胸痛缓解时间（如张某泵入第4天，胸痛缓解时间从3分钟变为5分钟，提示可能出现耐药）；

监测药物剂量（若剂量增加超过基础量的2倍，需警惕）。

护理对策：间歇给药：静脉泵入时，每24小时停药1-2小时（“药物假期”），让体内巯基恢复；

联合用药：与β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂合用（减少硝酸甘油用量）；

补充巯基：指导患者多吃含硫食物（如大蒜、洋葱、鸡蛋），增加体内巯基储备。七、健康教育：从“医院”到“家庭”的延续健康教育是降低冠心病复发率的关键，我们采用“分阶段、接地气”的方式，让患者及家属真正“听得懂、做得来”：（一）疾病认知：先“讲清”再“行动”用“比喻+图片”解释冠心病：“心脏像一个‘泵’，靠冠状动脉给它供血；冠心病就是‘冠状动脉堵了一点’，堵得少就是心绞痛，堵得多就是心肌梗死；硝酸甘油是‘把堵的地方撑宽一点’，让血能流过去。”

发放“冠心病诱因卡”（图文结合，如“生气=堵水管”“吃太饱=压水管”“熬夜=耗水管”），让患者一眼看懂“什么能做，什么不能做”。（二）硝酸甘油：“口袋里的救命药”使用指南携带方法：放在上衣内侧口袋（贴近身体，保持温度，但避免阳光直射）；不要放在钱包、手提包（容易挤压、受潮）；出门时必带（即使“只是去楼下买菜”）。

失效检查：每周检查1次药片（看颜色、尝味道）；每3个月更换1瓶（即使没吃完）；若药片变黄、变潮、没有清凉感，立即丢弃。

应急处理：胸痛发作时：立即停止活动→坐下或卧倒→含服硝酸甘油0.5mg→3分钟后未缓解，再含1片→最多3次→若未缓解，打120（不要硬撑）；

他人帮助：教家属“3步急救法”（拿药→含服→打电话），并让家属演示1次（张某的老伴学会后，说“以后我再也不怕他胸痛了”）。（三）自我监测：“3个数字”要记牢血压：每天测2次（晨起、睡前），目标值：收缩压120-130mmHg，舒张压70-80mmHg（若低于90/60mmHg，需减少硝酸甘油用量）；

心率：每天测1次，目标值：静息心率60-80次/分（若超过100次/分，需就医）；

胸痛：记录“4个W”（When：时间；Where：部位；Why：诱因；What：缓解方式），下次就诊时带给医生