脑外伤昏迷患者的护理查房

脑外伤昏迷患者的护理查房一、前言在神经外科病房，总能遇到这样一群“沉默的患者”——他们因脑外伤陷入昏迷，无法表达疼痛、需求甚至情绪，却用生命体征的波动、肢体的细微反应，传递着对生存的渴望。脑外伤是创伤性疾病中的“急重症”，据统计，全球每年约有1000万人因脑外伤入院，其中30%以上患者会出现不同程度的昏迷。昏迷患者的护理，是一场“与时间赛跑、与细节较劲”的战役：既要警惕颅内压骤升的致命风险，也要防范肺部感染、压疮等并发症的“慢刀子”；既要精准执行医疗指令，也要用温度触碰患者的“潜意识”。上周，我们针对科室一例脑外伤昏迷患者开展了护理查房。之所以选择这个病例，不仅因为患者病情具有典型性（车祸致硬膜外血肿、脑挫裂伤，术后持续昏迷），更因为护理过程中暴露出的“家属沟通难点”“并发症预防细节”，恰恰是临床护理中最常遇到却容易疏忽的问题。本次查房的目的，是通过复盘护理全流程，梳理脑外伤昏迷患者的护理要点，让每一位护理人员都能“看得到病情、摸得到温度”——毕竟，对昏迷患者来说，护理不是“完成操作”，而是“守护希望”。二、病例介绍患者李某，男，45岁，货车司机，因“车祸致头部外伤2小时”急诊入院。（一）受伤与入院情况患者驾驶货车时与小轿车相撞，头部撞击方向盘，当场意识丧失。路人拨打急救电话，送医途中患者曾出现呕吐（胃内容物约200ml）。入院时查体：意识状态：GCS评分6分（睁眼反应1分：无睁眼；语言反应1分：无发音；运动反应4分：刺痛时肢体回缩）；生命体征：血压150/90mmHg，心率110次/分，呼吸22次/分，体温36.8℃；神经系统体征：双侧瞳孔不等大（右侧4mm，对光反射消失；左侧3mm，对光反射迟钝），右侧肢体肌力0级，左侧肌力2级，病理征（+）；辅助检查：头颅CT示右侧硬膜外血肿（约30ml）、右侧脑挫裂伤，中线结构向左移位5mm。（二）治疗经过入院当日急诊行“右侧开颅硬膜外血肿清除术+去骨瓣减压术”，术后带气管插管转入ICU，予呼吸机辅助呼吸（SIMV模式，潮气量450ml，呼吸频率16次/分）。术后第2天，患者自主呼吸恢复，拔除气管插管，改为鼻导管吸氧（3L/min）；术后第3天，因咳嗽无力、痰潴留出现呼吸费力（血氧饱和度降至88%），行气管切开术；术后第5天，生命体征趋于稳定，转至神经外科普通病房。（三）当前状态（术后第7天）患者仍处于昏迷状态，GCS评分8分（睁眼反应2分：刺痛时睁眼；语言反应1分：无发音；运动反应5分：刺痛时肢体定位）；生命体征：体温37.6℃（吸收热），血压135/85mmHg，心率88次/分，呼吸18次/分，血氧饱和度96%（气管切开处吸氧3L/min）；管道情况：保留鼻胃管（输注肠内营养）、留置尿管（持续引流）、气管切开套管（金属套管，固定良好）；并发症情况：双肺可闻及散在湿啰音（轻度肺部感染），骶尾部皮肤轻度发红（Braden评分12分，压疮高危）。三、护理评估护理评估是制定护理计划的“基石”，需覆盖生理、心理社会、环境三大维度，既要“看指标”，也要“读人心”。（一）生理评估意识与神经系统：GCS评分8分，每日动态评估：睁眼反应从“无”到“刺痛睁眼”（进步），运动反应从“回缩”到“定位”（进步），但语言反应仍为“无”；瞳孔双侧等大等圆（直径3mm），对光反射迟钝；右侧肢体肌力恢复至2级，左侧3级，肌张力稍高（需警惕痉挛）。

呼吸系统：气管切开处敷料干燥无渗液，痰量中等（每日约10ml），痰色淡黄（较前变浅）；呼吸节律规整，无呼吸困难；血氧饱和度稳定在95%以上（吸氧量3L/min）；双肺湿啰音较术后第5天减少（提示肺部感染控制中）。

循环系统：血压波动在130-140/80-90mmHg（正常范围），心率80-90次/分（较术前减慢）；末梢循环良好（甲床红润，capillaryrefilltime＜2s）；无下肢水肿（DVT低危）。

消化系统：鼻胃管在位通畅（深度55cm），每日输注肠内营养乳剂1500ml（热量1800kcal）；每4小时回抽胃残余量，均＜100ml（无胃潴留）；术后第6天解黄色软便1次（之前便秘3天，予开塞露通便）；无呕吐、呕血（应激性溃疡风险低）。

泌尿系统：尿管固定牢固，尿液淡黄澄清，每日尿量1500-2000ml；尿常规示白细胞（±）（无尿路感染）；尿道口每日消毒2次，无红肿渗液。

皮肤与营养：体重60kg（较入院时下降2kg，因应激消耗）；血清白蛋白31g/L（偏低，提示营养不良）；Braden评分12分（压疮高危）：骶尾部皮肤发红（直径约2cm），足跟部皮肤干燥（无破损），肩胛部无压红。（二）心理社会评估患者妻子王某（42岁，家庭主妇）为主要照顾者，育有10岁女儿、8岁儿子。评估发现：

-情绪状态：焦虑（“他会不会再也醒不过来？”“我一个人怎么照顾两个孩子？”）、恐惧（看到患者插满管子，忍不住掉眼泪）、无助（不知道如何帮患者拍背、翻身）；

-认知水平：对“脑外伤昏迷”的预后认知模糊（认为“昏迷就是植物人”），对护理操作存在误解（曾拒绝护士给患者翻身，怕“翻坏脑子”）；

-支持系统：患者父母年事已高（70岁以上），无法帮忙照顾；亲戚偶尔探望，但缺乏持续支持。（三）环境评估病房位于走廊尽头，安静无噪音（日间噪音≤50dB，夜间≤40dB）；温度23℃，湿度55%（符合神经外科病房要求）；配备气垫床、监护仪、吸痰器、微量泵等设备（功能正常）；床头可抬高至45°（防止误吸）；病房内无家属聚集（避免交叉感染）。四、护理诊断结合护理评估结果，依据NANDA护理诊断标准，提出以下主要护理诊断：

1.意识障碍：与脑挫裂伤、颅内血肿致脑组织受压有关；

2.清理呼吸道无效：与昏迷致咳嗽反射减弱、气管切开后气道分泌物增多有关；

3.营养失调：低于机体需要量：与昏迷不能自主进食、创伤后高代谢状态有关；

4.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、皮肤受压、营养不良有关；

5.潜在并发症：颅内压增高、肺部感染加重、深静脉血栓形成（DVT）、应激性溃疡；

6.家属照顾者角色紧张：与照顾知识缺乏、心理压力大有关。五、护理目标与措施护理目标需“可衡量、可实现”，措施要“具体、有操作性”，以下是针对每个诊断的个性化方案：（一）意识障碍：促进脑功能恢复，GCS评分每周提高1-2分护理措施：

1.动态监测意识：每1小时评估GCS评分、瞳孔变化（大小、对光反射），记录在《神经外科护理记录单》上；若出现瞳孔不等大、对光反射消失（提示颅内压增高），立即通知医生。

2.维持颅内压稳定：

-抬高床头30°-45°（避免颈部扭曲，减轻脑静脉回流阻力）；

-控制输液速度：晶体液（生理盐水）每小时≤50ml，胶体液（白蛋白）每小时≤30ml（防止快速输液加重脑水肿）；

-避免诱发颅内压增高的因素：如剧烈咳嗽（予镇咳药）、便秘（予开塞露或乳果糖）、情绪激动（家属探视时避免大声说话）。

3.个性化促醒护理：

-听觉刺激：每日上午10点、下午3点，播放患者熟悉的声音——妻子录制的“女儿说学校的事”“你最爱听的京剧选段”，每次15分钟；

-触觉刺激：用温毛巾（40℃左右）擦拭患者面部、双手（模拟“洗脸”动作），用棉签轻触指尖、足尖（刺激浅感觉），每日2次；

-视觉刺激：用手电筒缓慢移动照射患者眼睛（从左到右，每秒1次），观察瞳孔对光反应（避免强光直射），每日1次。（二）清理呼吸道无效：保持气道通畅，肺部感染逐步控制护理措施：

1.气道湿化：气管切开处予持续湿化（生理盐水+糜蛋白酶，每小时1-2ml），防止痰液干结；每日更换湿化液（避免细菌滋生）。

2.有效排痰：

-每2小时翻身1次（翻身时拍背：手指并拢呈杯状，从下往上、从外往内，力度以患者背部震动为宜，每次10分钟）；

-每日使用振动排痰仪2次（频率20-30Hz，每次15分钟），排痰后立即吸痰（避免痰液反流）；

-吸痰操作：严格无菌（戴手套、铺无菌盘），吸痰管插入深度12-15cm（到达气管切开套管末端），每次吸痰时间≤15秒，吸痰后给予高流量吸氧（5L/min，1分钟），观察血氧饱和度变化（若＜90%，停止操作）。

3.肺部感染监测：每日查血常规、C反应蛋白（CRP），每周做1次痰培养（根据结果调整抗生素）；若出现体温＞38.5℃、痰量增多（＞20ml/日）、血氧饱和度＜92%，立即通知医生。（三）营养失调：维持体重稳定，血清白蛋白升至35g/L以上护理措施：

1.营养方案制定：联合营养科医生，制定“肠内+肠外”联合营养计划：

-肠内营养：输注整蛋白型肠内营养乳剂（每日1500ml，热量1800kcal），输注时保持床头抬高30°-45°（防止误吸）；

-肠外营养：每日静脉输注氨基酸（20g）、脂肪乳（250ml），补充肠内营养不足。

2.胃残余量监测：每4小时回抽胃残余量（用50ml注射器），若＞150ml，暂停输注30分钟（防止胃潴留）；若连续2次＞150ml，遵医嘱加用多潘立酮片（10mg，鼻饲，每日3次）。

3.营养效果评估：每周测体重1次（固定时间：晨起空腹），每2周查血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白（追踪营养状况）；若体重下降＞1kg/周，及时调整营养方案。（四）有皮肤完整性受损的危险：预防压疮，保持皮肤完整护理措施：

1.压疮风险防控：

-每2小时翻身1次（翻身顺序：左侧卧→仰卧→右侧卧，避免“90°侧翻”，防止压迫肩部）；

-骨隆突处垫软枕：骶尾部用“U型枕”（分散压力），足跟部用“棉垫”（避免直接接触床面），肩胛部用“小软枕”（减轻压迫）；

-每日用温水擦浴1次（水温38-40℃），及时更换汗湿的衣物、床单（保持皮肤干燥）。

2.皮肤动态评估：每日上午8点，用Braden评分评估皮肤状况（包括感知、moisture、活动、移动、营养、摩擦力/剪切力）；若评分≤12分，增加翻身次数至每1小时1次。

3.高危部位干预：骶尾部发红处，予水胶体减压贴（每日更换1次）；足跟部皮肤干燥，涂凡士林软膏（保持皮肤湿润）。（五）家属照顾者角色紧张：提升照顾能力，缓解心理压力护理措施：

1.知识培训：采用“示范+实操”模式，教家属3项核心技能：

-翻身拍背：示范“托腰翻身法”（双手托住患者腰部、臀部，缓慢侧翻），拍背时“手呈杯状”（避免拍伤皮肤）；

-口腔护理：用生理盐水棉球擦拭牙齿、牙龈（从左到右，每个部位擦2次），用吸痰管吸走口腔分泌物（防止误吸）；

-皮肤观察：教家属识别“压疮早期信号”（皮肤发红、温度升高、硬结），若发现异常立即通知护士。

2.心理支持：每日抽10分钟与家属沟通（选择安静的角落），用“共情式倾听”：“我知道你每天守在这里很辛苦，要是心里难受，就跟我说说”；主动告知患者的进步（“今天患者的GCS评分从7分到8分了，说明他在慢慢醒过来”），增强家属信心。

3.资源链接：联系医院“社工部”，为家属提供“临时儿童照顾”（女儿、儿子可在医院托管室玩耍），减轻家属的“照顾负担”。六、并发症的观察及护理脑外伤昏迷患者的并发症“来势汹汹”，需“早观察、早干预”，以下是5类常见并发症的护理要点：（一）颅内压增高：最致命的并发症观察要点：

-意识变化：GCS评分下降≥2分（如从8分到6分）；

-瞳孔变化：双侧瞳孔不等大、对光反射消失；

-生命体征：血压升高（收缩压＞150mmHg）、心率减慢（＜60次/分）、呼吸深慢（库欣反应）；

-症状：喷射性呕吐（患者昏迷，可能表现为“胃内容物从口角流出”）。护理措施：

-立即通知医生，快速静脉滴注甘露醇（250ml，15-30分钟内滴完）；

-保持呼吸道通畅（吸痰、给氧），避免缺氧加重脑水肿；

-限制液体入量（每日≤1500ml），记录24小时出入量（尿量≥1000ml/日）；

-避免躁动（遵医嘱用丙泊酚镇静），防止颅内压进一步升高。（二）肺部感染加重：最常见的并发症观察要点：

-体温＞38.5℃（持续2天以上）；

-痰量增多（＞20ml/日）、痰色变黄（脓性痰）；

-血氧饱和度＜92%（吸氧量增加至5L/min仍无法改善）；

-胸片示“肺部斑片状阴影”（较前扩大）。护理措施：

-增加排痰次数：每1小时拍背1次，振动排痰仪每日3次；

-遵医嘱升级抗生素（如从“头孢呋辛”改为“头孢哌酮钠舒巴坦钠”）；

-加强气道湿化：增加湿化液量（每小时2-3ml），或予雾化吸入（生理盐水+沙丁胺醇，每日2次）；

-严格无菌操作：吸痰管“一人一用一丢弃”，护理前后洗手（防止交叉感染）。（三）深静脉血栓形成（DVT）：最易忽略的并发症观察要点：

-下肢肿胀（双侧小腿周径差＞2cm）；

-皮肤温度升高（患肢比健肢高1℃以上）；

-皮肤发红（沿静脉走行）；

-超声示“下肢静脉血栓形成”。护理措施：

-每日做被动肢体运动2次：活动踝关节（背伸、跖屈，每个动作10次）、膝关节（屈伸，每个动作5次），防止肌肉萎缩；

-穿梯度压力袜（从脚踝到大腿，压力逐步递减），促进静脉回流；

-遵医嘱皮下注射低分子肝素（4000U，每日1次），监测凝血功能（APTT保持在正常值1.5-2倍）；

-避免在下肢输液（防止静脉损伤）。（四）应激性溃疡：最“隐蔽”的并发症观察要点：

-鼻胃管抽出“咖啡色液体”（胃内出血）；

-解“柏油样便”（黑便）；

-血压下降（收缩压＜90mmHg）、心率增快（＞100次/分）（失血性休克表现）。护理措施：

-立即禁食（停止肠内营养），遵医嘱静脉输注奥美拉唑（40mg，每日2次）；

-监测胃液pH值（每日1次，保持pH＞4）；

-若出血量大（胃液潜血试验+++），遵医嘱输红细胞悬液（纠正贫血）；

-出血停止后，逐步恢复肠内营养（从少量流质开始，如米汤，每日50ml）。（五）压疮：最“直观”的并发症观察要点：

-皮肤发红（直径＞2cm，按压不褪色）；

-皮肤破损（表皮脱落，露出红色创面）；

-创面渗液（脓性或血性）。护理措施：

-Ⅰ期压疮（发红）：用水胶体减压贴覆盖，每日更换1次；

-Ⅱ期压疮（水疱）：用无菌注射器抽出水疱内液体（保留表皮），涂聚维酮碘消毒，覆盖无菌纱布；

-Ⅲ期压疮（溃疡）：遵医嘱用银离子敷料（抗菌），每日换药1次，保持创面干燥；

-加强营养：增加蛋白质摄入（如肠内营养乳剂中加“乳清蛋白”），促进创面愈合。七、健康教育脑外伤昏迷患者的康复，“医院护理”只是一部分，“家庭护理”才是长期之战。健康教育需“聚焦需求、简单易懂”，重点指导家属（照顾者）。（一）疾病认知：纠正误解，建立信心用通俗语言讲解：“患者昏迷不是‘植物人’，他的脑细胞在慢慢修复，可能会先有‘眨眼’‘握手’的反应，再逐渐苏醒”；

分享成功案例：“去年有个类似的患者，术后1个月苏醒，现在能扶着走路了”（增强家属信心）。（二）护理技能：手把手教，直到会做翻身与拍背：翻身：“阿姨，翻的时候先托住他的腰，再慢慢侧过来，不要扯他的胳膊（防止脱臼）”；

拍背：“手要呈杯状，像‘拍西瓜’一样，力度不要太大（不然会痛），从下往上拍（把痰赶到喉咙）”。

口腔护理：“用生理盐水棉球，擦牙齿外面、里面，还有舌头（舌苔厚的话多擦几下），每个棉球只用一次（避免细菌繁殖）”；

“擦完后，用吸痰管把口腔里的水吸走（防止呛到）”。

鼻胃管护理：“不要扯管子（固定用的胶布松了要找护士）”；

“输注营养液时，床头要抬高30°（像坐起来吃饭一样，防止食物倒回气管）”。（三）病情观察：教家属“看信号”意识变化：“要是他突然睁眼，或者手会抓你的手，赶紧叫护士（可能要醒了）”；

并发症信号：“要是他发烧超过38.5℃，或者痰变多、变黄，要告诉我们（肺部感染加重）”；

紧急情况：“要是他眼睛突然变大，或者手脚抽搐，马上按床头铃（颅内压增高）”。（四）心理支持：当家属的“情绪出口”主动询问：“阿姨，今天有没有觉得累？”“有没有什么想跟我说的？”；

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