下肢烫伤入院记录模板

下肢烫伤入院记录模板一、一般资料项目内容填写区填写说明与临床意义姓名[患者姓名]确认患者身份，需与身份证件一致，避免医疗差错。性别[男/女]性别差异可能影响药物代谢及基础生理指标评估。年龄[XX]岁年龄是判断烧伤严重程度及预后的重要指标，老年及儿童患者需特别关注。民族[民族]某些遗传性疾病或代谢特征与民族背景相关，部分药物反应存在差异。婚姻状况[未婚/已婚/离异/丧偶]了解社会support系统，对后续心理支持及护理安排有参考价值。出生地[籍贯]流行病学调查参考，某些地区特异性传染病筛查依据。职业[具体职业]评估工作环境致伤风险（如高温作业），判断工伤赔偿可能性及重返工作岗位潜力。文化程度[学历]评估患者对健康宣教的理解能力，制定个性化沟通方案。入院时间[YYYY年MM月DD日HH:MM]精确记录入院时刻，是计算补液复苏起始时间的基准点。记录时间[YYYY年MM月DD日HH:MM]需在入院后规定时间内完成，确保病历时效性。病史陈述者[患者本人/家属/目击者/急救人员]评估病史来源的可靠性，若非本人陈述需注明关系。可靠程度[可靠/基本可靠/供参考]判断病史真实性的主观评价，影响诊断依据的权重。主诉下肢XX部位热液烫伤后疼痛伴XX小时简明扼要概括主要症状、部位及持续时间，一般不超过20字。二、主诉与现病史详细记录主诉右下肢（或左下肢/双下肢）热液烫伤后局部疼痛、起疱伴渗出XX小时。现病史患者于入院前XX小时（具体时间点），在[具体地点，如家中浴室、工厂车间]不慎被[具体致伤源，如开水、热蒸汽、高温油、热金属物体]烫伤。致伤温度估计约为[XX]摄氏度，接触时间约为[XX]分钟（或瞬间）。受伤当时情况描述：患者诉受伤部位立即出现[剧烈灼痛/刺痛/热痛]，局部皮肤迅速[潮红/肿胀/起疱]。创面未予处理/已自行涂抹[牙膏/酱油/草木灰/湿润烧伤膏等，需注明具体药物及时间]。伤后处理情况：伤后是否立即脱离热源，是否脱去衣物（如粘连衣物是否强行撕脱），是否使用冷水（或冰水）冲洗浸泡，持续时间约XX分钟。伤后患者神志始终清楚，无昏迷、无恶心呕吐，无呼吸困难，未进食水（或已进食少量流食）。症状演变：自受伤以来，患者自觉创面疼痛[持续加剧/稍缓解/难以忍受]，伴有[渗出增多/肿胀加重/肢体活动受限]。无寒战高热，无胸闷气急，无少尿无尿。目前情况：患者为求进一步诊治，遂由[120/家属/自行]送入我院。门诊拟“下肢烫伤”收住入院。自受伤以来，患者精神状态[尚可/萎靡/烦躁]，食欲[尚可/差]，睡眠[尚可/差]，大便[未解/正常]，小便[量少/正常，具体尿量约XXml]。三、既往史系统/疾病详细内容记录既往健康史平素体健/体弱。曾患有[高血压/糖尿病/冠心病/慢性支气管炎/癫痫]等慢性疾病XX年，平时服用[具体药物名称]控制，自述血压/血糖控制情况[尚可/不佳/未监测]。传染病史否认/曾患[结核/肝炎/伤寒/痢疾]等传染病史。否认[新型冠状病毒感染/密切接触史]。手术外伤史否认/曾于XX年前行[手术名称]，手术过程顺利，恢复良好。否认重大外伤史，否认输血史，否认献血史。过敏史否认药物及食物过敏史。/曾对[青霉素/磺胺类药物/海鲜/花生]过敏，表现为[皮疹/休克/呼吸困难]。预防接种史按国家规定进行预防接种，未详。四、个人史与家族史个人史生于[原籍]，久居[本地]，无[疫区/牧区]居住史。无吸烟、饮酒史（或吸烟XX年，平均XX支/日；饮酒XX年，平均XX两/日）。无吸毒史，无冶游史。职业史：从事[行业]工作，工作环境[有无有毒有害物质接触]。平时生活规律，饮食习惯[荤素均衡/偏食/嗜甜/嗜咸]。婚育史结婚年龄XX岁，配偶体健/患有[疾病]。育有[X]子[X]女，子女体健。家族史父母健在/已故（死因：）。兄弟姐妹[X]人，体健/患有[疾病]。否认家族性遗传性疾病及传染病史。直系亲属中无类似烧伤病史。五、体格检查生命体征与一般状况检查项目记录数据临床评估要点体温(T)[XX]℃监测是否伴有发热，提示感染风险或吸收热。脉搏(P)[XX]次/分烧伤后心率常增快，评估休克早期征象（脉细速）。呼吸(R)[XX]次/分评估呼吸频率，警惕吸入性损伤（虽为下肢烫伤，但需排除复合伤）。血压(BP)[XX]/[XX]mmHg评估循环血量，低血压提示可能已发生烧伤休克。血氧饱和度(SpO2)[XX]%评估氧合情况，正常值应>95%。体重[XX]kg计算补液量及药物剂量的关键依据。身高[XX]cm计算体表面积（BSA）辅助参数。一般状态发育[正常/中等/不良]，营养[良好/中等/差]，神志[清楚/嗜睡/模糊/昏迷]，体位[自主/被动]，查体[合作/不合作]。综合评估患者整体生理储备及应激状态。皮肤粘膜全身皮肤粘膜[黄染/苍白/发绀/无黄染]，弹性[良好/减退]，未见[出血点/皮疹/蜘蛛痣]。苍白提示休克或贫血；黄染提示肝损或溶血。淋巴结全身浅表淋巴结[未触及肿大/肿大]。评估感染灶或血液系统疾病。专科检查（烧伤科重点）1.创面部位与分布详细描述创面位于下肢的具体解剖区域：右/左下肢，包括[大腿前侧/大腿后侧/小腿前侧/小腿后侧/足背/足底/踝部/腘窝/臀部]。需明确创面是否跨越关节，是否累及足趾或足跟。2.创面面积与深度评估依据“中国九分法”及“手掌法”估算烧伤面积。成人下肢烧伤面积估算参考：双臀5%、双大腿21%、双小腿13%、双足7%。本例患者烧伤总面积：约[TBSA]%（例如：右小腿及足部约为8%）。烧伤深度描述：I度烧伤（红斑性）：创面表现为[红肿/干燥]，局部[温度升高/无温度升高]，有[烧灼感/痛觉敏感]，无水疱。浅II度烧伤（水疱性）：创面表现为[红肿/潮湿]，可见[大小不一的水疱/表皮剥脱]，基底[红润/均匀]，渗出[多/少]，痛觉[敏感/剧烈]，拔毛试验[阳性/阴性]。深II度烧伤（水疱性/基底苍白）：创面表现为[微红/苍白/红白相间]，可有[小水疱/表皮破损]，基底[红白相间/苍白/微湿]，水肿明显，痛觉[迟钝]，拔毛试验[阴性]，局部温度[略低]。III度烧伤（焦痂性）：创面表现为[苍白/焦黄/炭化/蜡白]，皮肤[皮革样硬化/干燥]，可见[栓塞血管网/树枝状栓塞]，痛觉[消失]，拔毛试验[阴性]，局部温度[发凉]。本例患者创面描述：右下肢（具体部位）可见约[X]%创面，主要表现为[描述深度特征]，部分区域可见[描述另一深度特征]。本例患者创面描述：右下肢（具体部位）可见约[X]%创面，主要表现为[描述深度特征]，部分区域可见[描述另一深度特征]。3.创面特异性表现水疱：疱壁[紧张/松弛]，疱液[清亮/微浑/血性/淡黄色]，最大水疱直径约[X]cm。焦痂：焦痂范围[具体描述]，质地[硬如皮革/软如腐肉]，可见[栓塞血管网]。渗出：创面渗出[少量/中量/大量]，渗出液性状[浆液性/血性/脓性]，敷料浸湿情况。气味：创面气味[无异味/焦糊味/恶臭味/腐烂味]（提示感染可能）。4.肢体循环与神经功能检查（下肢特有）足背动脉搏动：左侧[存在/减弱/消失]，右侧[存在/减弱/消失]。此检查对于判断是否伴有血管损伤或焦痂压迫（骨筋膜室综合征）至关重要。肢端温度：患肢皮温[高于健侧/等于健侧/低于健侧/冰凉]。毛细血管充盈时间(CRT)：指压甲床/足趾，充盈时间[<1秒/1-2秒/>2秒]。感觉运动功能：足趾活动[自如/受限/瘫痪]，皮肤感觉[正常/减退/消失/过敏]，是否存在[麻木感/蚁走感]。肿胀程度：患肢肿胀[轻度/中度/重度]，是否存在[张力性水疱/骨筋膜室综合征征象]（如被动牵拉痛）。5.环状焦痂检查检查创面是否环绕肢体（如小腿、踝部、大腿）。环状焦痂可阻碍远端血运，需密切观察并记录是否需要紧急行焦痂切开减张术。六、辅助检查检查类别检查项目预期结果及临床意义实验室检查血常规(CBC)白细胞(WBC)及中性粒细胞(NEUT%)升高提示应激或感染；血红蛋白(Hb)及红细胞压积(HCT)升高提示血液浓缩（休克）；血小板(PLT)监测凝血功能。尿常规尿比重升高提示缺水；血红蛋白尿提示溶血（常见于电击伤或深度烧伤肌红蛋白释放）；尿糖、酮体评估基础代谢。生化全项肝肾功能（ALT,AST,BUN,Cr）评估脏器损伤；电解质(K,Na,Cl)评估水电解质紊乱；血糖(Glu)监测应激血糖；白蛋白(ALB)评估营养状况及渗出丢失。凝血功能PT,APTT,TT,Fib评估凝血状态，预防DIC。血型鉴定备血依据。心肌酶谱CK,CK-MB,LDH评估心肌损伤及肌肉坏死程度。影像学检查受伤部位X线排除骨折（如跌倒致伤）或异物残留。胸部X线/CT排除吸入性损伤、肺部感染或胸腔积液。下肢血管超声若怀疑深静脉血栓(DVT)或动脉损伤，需行此项检查。特殊检查创面分泌物培养入院时基线数据，后期根据病情变化复查，指导抗生素使用。心电图(ECG)评估心脏基础情况，排除心律失常，指导补液速度。七、初步诊断1.烧伤（热液）部位：右下肢（或具体描述，如：右小腿、右足背）。部位：右下肢（或具体描述，如：右小腿、右足背）。深度：[浅II度/深II度/III度]（混合深度需按面积比例分别列出，如：浅II度5%，深II度3%）。深度：[浅II度/深II度/III度]（混合深度需按面积比例分别列出，如：浅II度5%，深II度3%）。面积：[XX]%TBSA。面积：[XX]%TBSA。并发症/合并症：并发症/合并症：烧伤休克（轻度/中度/重度）——依据生命体征及精神状态判断。烧伤休克（轻度/中度/重度）——依据生命体征及精神状态判断。低血容量性休克（代偿期/失代偿期）。低血容量性休克（代偿期/失代偿期）。右下肢软组织损伤。右下肢软组织损伤。吸入性损伤（排除/诊断）。吸入性损伤（排除/诊断）。2.其他诊断[高血压2级极高危组]（如既往有高血压病史）。[高血压2级极高危组]（如既往有高血压病史）。[2型糖尿病]（如既往有糖尿病史）。[2型糖尿病]（如既往有糖尿病史）。[右下肢皮肤撕脱伤]（如伴有）。[右下肢皮肤撕脱伤]（如伴有）。八、诊断依据1.病史明确：患者有明确的热液接触史，受伤时间、地点、致伤原因叙述清楚。2.典型体征：下肢局部出现红肿、水疱、焦痂或皮肤破损，伴有疼痛或感觉减退，符合烧伤的临床表现。3.查体支持：体格检查见创面分布于下肢，依据皮肤颜色、温度、感觉、有无水疱及基底情况，判定烧伤深度及面积。4.生命体征：入院时生命体征（心率增快、血压波动等）支持烧伤早期的病理生理改变。5.排除诊断：暂无其他复合伤依据（如神志清楚，无呼吸困难，无胸腹外伤体征）。九、鉴别诊断1.化学烧伤：根据病史可鉴别。化学烧伤有致伤化学物质接触史，创面常伴有化学物质的特殊染色或深部组织坏死，疼痛程度不一，需详细询问病史排除。2.电烧伤：有电流接触史。常有“入口”和“出口”创面，深部损伤常重于体表，易伴有肌肉坏死、骨折或心律失常，本例患者无电接触史，可排除。3.接触性皮炎：有过敏原接触史。表现为红斑、丘疹、水疱，伴有明显瘙痒，无热力损伤史，一般无全身炎症反应，与本例患者热力烫伤史不符。4.丹毒/蜂窝织炎：局部红肿热痛，伴有全身发热，但无水疱、焦痂等典型烧伤创面表现，血常规白细胞显著升高，多有皮肤破损感染史，易于鉴别。十、诊疗计划1.一般治疗与护理护理级别：烧伤特级护理或一级护理（视病情严重程度而定）。病室要求：安置在烧伤重症监护病房（BICU）或普通烧伤病房，保持室温[28-32]℃（根据烧伤面积调节），湿度[40-60]%。体位：抬高患肢，利于静脉回流，减轻肿胀。右下肢（患肢）应置于功能位，防止足下垂、关节挛缩等畸形。必要时使用支具或牵引。饮食：禁食（若需手术）或高蛋白、高维生素、高热量流质/半流质饮食。鼓励少量多餐，加强营养支持，促进创面愈合。监测：持续心电监护，密切监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度及尿量变化。严格记录24小时出入量，每小时尿量应维持在[0.5-1.0]ml/kg/h（成人）或[1.0]ml/kg/h（儿童）。2.创面处理清创术：在无菌操作下，行简单清创。剃除创周毛发，用生理盐水及碘伏（或其它消毒剂）清洗创面及周围皮肤。水疱处理：浅II度小水疱：可予以保留，让其自行吸收，保护真皮。浅II度小水疱：可予以保留，让其自行吸收，保护真皮。大水疱或张力性水疱：可在低位处剪破放液，保留疱皮，作为生物敷料保护创面。大水疱或张力性水疱：可在低位处剪破放液，保留疱皮，作为生物敷料保护创面。污染严重或疱皮已撕脱的水疱：应去除疱皮，充分引流。污染严重或疱皮已撕脱的水疱：应去除疱皮，充分引流。外用药选择：浅II度创面：可使用[磺胺嘧啶银乳膏/重组人表皮生长因子凝胶/湿润烧伤膏]等，暴露或半暴露疗法。浅II度创面：可使用[磺胺嘧啶银乳膏/重组人表皮生长因子凝胶/湿润烧伤膏]等，暴露或半暴露疗法。深II度及III度创面：可使用[磺胺嘧啶银霜/碘伏纱湿敷]，保持干燥，预防感染，争取保痂或为手术做准备。深II度及III度创面：可使用[磺胺嘧啶银霜/碘伏纱湿敷]，保持干燥，预防感染，争取保痂或为手术做准备。包扎/暴露：包扎疗法：适用于肢体浅度烧伤或污染不重的创面。使用[凡士林油纱/抗菌纱布]覆盖，再用厚棉垫加压包扎，松紧适度，注意观察末梢血运。暴露疗法：适用于头面部、会阴部或大面积深度烧伤。创面外用药后完全暴露于温暖干燥的空气中，促使焦痂形成。定期换药：根据创面渗出情况及感染情况，每日或隔日更换敷料，保持创面清洁干燥。3.液体复苏（抗休克治疗）补液公式：依据国内常用补液公式（如Evans公式或改良Brooke公式）制定。第一个24小时补液总量=[烧伤面积(%)×体重(kg)×1.5(胶体+电解质)]+[基础水分(2000-2500ml)]。第一个24小时补液总量=[烧伤面积(%)×体重(kg)×1.5(胶体+电解质)]+[基础水分(2000-2500ml)]。胶体与电解质比例一般为[0.5:1]或[1:1]（视深度和面积调整）。胶体与电解质比例一般为[0.5:1]或[1:1]（视深度和面积调整）。补液速度：前8小时输入总量的一半，后16小时输入另一半。补液速度：前8小时输入总量的一半，后16小时输入另一半。晶胶体选择：电解质首选[平衡盐溶液/生理盐水]；胶体首选[血浆/白蛋白/羟乙基淀粉]。监测指标：以尿量为主要监测指标（成人>30-50ml/h，儿童>20-30ml/h），同时维持血压平稳，脉搏在120次/分以下，神志清楚，口渴感减轻。碱化尿液：若有深度烧伤或肌红蛋白尿风险，可酌情使用[碳酸氢钠]碱化尿液，防止肾小管堵塞。4.预防感染与破伤风破伤风抗毒素(TAT)：常规肌注破伤风抗毒素1500IU（需皮试），或破伤风免疫球蛋白250-500IU。抗生素应用：入院初期可根据经验预防性使用抗生素，主要针对[金黄色葡萄球菌/铜绿假单胞菌]。后期严格依据创面细菌培养及药敏试验结果调整抗生素，避免滥用。无菌操作：所有换药、检查操作均需严格遵守无菌原则，防止交叉感染。5.并发症防治应激性溃疡：大面积烧伤患者常规给予[H2受体拮抗剂/质子泵抑制剂]（如雷尼替丁、奥美拉唑）预防消化道出血。深静脉血栓(DVT)预防：因下肢烫伤制动，血液高凝，需警惕DVT。除抬高患肢外，可酌情使用