高处坠落昏迷病历书写范本范文

高处坠落昏迷病历书写范本范文一、入院记录姓名：张某某性别：男年龄：38岁民族：汉族婚姻：已婚出生地：XX省XX市职业：建筑工人入院日期：2023年10月24日10:30记录日期：2023年10月24日11:15病史陈述者：患者工友（李某某）可靠程度：基本可靠主诉：高处坠落后昏迷2小时余。现病史：患者于今日上午8时左右在建筑工地约8米高的脚手架上作业时，因脚手架横梁断裂，不慎失足坠落。据现场工友描述，患者坠落时头部先着地，当即意识丧失，无肢体抽搐，无口吐白沫，无大小便失禁。工友立即拨打“120”急救电话，救护车于约20分钟后到达现场。查体发现患者呈深昏迷状态，双侧瞳孔不等大等圆（左侧直径约5.0mm，右侧直径约3.0mm），对光反射均消失，耳道及鼻孔未见明显流血及流液，左顶部头皮可见一约6cm×5cm头皮血肿，伴多处表皮擦伤。现场给予吸氧、建立静脉通道、甘露醇125ml快速静脉滴注等处理，随后急送我院。急诊科查头颅CT示：1.左侧额颞顶部急性硬膜下血肿；2.左额叶脑挫裂伤；3.蛛网膜下腔出血；4.左侧颞骨骨折；5.颅内积气。为求进一步手术治疗，急诊以“重型颅脑损伤、脑疝”收入我科。患者自受伤以来，一直处于深昏迷状态，未进饮食水，无发热，小便失禁（留置导尿管），大便未解。既往史：平素体健。否认“高血压”、“糖尿病”、“冠心病”等慢性病史。否认“肝炎”、“肺结核”、“伤寒”等传染病史。否认手术、外伤、输血史。否认药物、食物过敏史。预防接种接种史不详，按国家规定进行。个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区、牧区居住史。职业为建筑工人，有粉尘接触史。吸烟史约15年，平均10支/日；偶有饮酒，无酗酒史。否认吸毒史。否认冶游史。婚育史：适龄结婚，配偶体健，育有1子1女，体健。家族史：父母健在，体健。否认家族性遗传病史及传染病史。体格检查一般情况：体温：36.8℃，脉搏：62次/分，呼吸：18次/分（急促），血压：165/95mmHg（因颅内高压反应性升高）。发育正常，营养中等，正力型。被动体位，神志不清，查体不合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，未见出血点及皮疹。左顶部头皮可见一约6cm×5cm头皮血肿，局部触痛明显，中心区可见约3cm长头皮裂伤，已清创包扎。皮肤弹性尚可，无水肿。淋巴结未触及肿大。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅大小正常，畸形。双眼睑水肿，左侧瞳孔直径约5.0mm，右侧瞳孔直径约3.0mm，直接及间接对光反射均消失。眼球位置居中，无眼球震颤。耳鼻咽喉检查：外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻通气畅，鼻窦区无压痛，未见脑脊液鼻漏。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，伸舌不合作。颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。胸部：胸廓对称，无畸形。胸骨无压痛。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，心浊音界不大。心率62次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，未见胃肠型及蠕动波。未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。肠鸣音减弱，约2次/分。肛门及外生殖器：查体不合作，保留导尿管，尿色清。脊柱四肢：脊柱呈生理弯曲，棘突无压痛。四肢肌张力增高，双侧巴宾斯基征阳性。左小腿中段外侧可见软组织挫伤，局部肿胀明显，未见骨擦感。神经系统：意识状态：深昏迷（GCS评分：E1+V1+M3=5分）。感觉系统：查体不合作。运动系统：查体不合作，刺痛时肢体可见屈曲反应。反射：生理反射存在，病理反射：双侧Babinski征（+），Chaddock征（+），Oppenheim征（+）。脑膜刺激征：颈抵抗（-），Kernig征（-），Brudzinski征（-）。辅助检查1.头颅CT（2023-10-24本院急诊）：左侧额颞顶部急性硬膜下血肿，中线结构明显右移，左侧脑室受压变形，环池不清；左额叶脑挫裂伤；蛛网膜下腔出血；左侧颞骨骨折；颅内积气。2.血常规（2023-10-24本院急诊）：WBC12.5×10^9/L，N%85.2%，Hb125g/L，PLT210×10^9/L。初步诊断：1.重型颅脑损伤左侧额颞顶部急性硬膜下血肿左额叶脑挫裂伤蛛网膜下腔出血脑疝（左侧颞叶钩回疝）左侧颞骨骨折颅内积气头皮裂伤头皮血肿2.左小腿软组织挫伤诊断依据：1.病史：患者明确高处坠落伤后昏迷2小时余。2.查体：神志深昏迷，GCS5分，左侧瞳孔散大（5.0mm），光反射消失，左侧巴宾斯基征阳性。左顶部头皮血肿及裂伤。3.辅助检查：头颅CT明确显示左侧额颞顶部急性硬膜下血肿，中线移位明显，伴脑挫裂伤及骨折。诊疗计划：1.神经外科特级护理，报病危，心电监护，血氧饱和度监测，吸氧。2.完善术前相关检查（凝血功能、传染病筛查、生化全项、心电图等）。3.紧急术前准备，备血，拟在全麻下行“开颅血肿清除术+去骨瓣减压术+颅内压探头植入术”。4.予以甘露醇250ml快速静脉滴注脱水降颅压，呋塞米利尿，静脉滴注止血药物（氨甲环酸），预防应用抗生素（头孢唑林钠）。5.保留导尿，记出入量。二、首次病程记录时间：2023年10月24日11:30患者张某某，男，38岁，因“高处坠落后昏迷2小时余”入院。病例特点：1.青年男性，明确的高处坠落伤史。2.临床表现：伤后持续深昏迷，GCS评分5分（E1V1M3）。左侧瞳孔散大固定，提示脑疝形成。3.查体：BP165/95mmHg，左侧瞳孔直径5.0mm，光反射消失，左侧巴宾斯基征阳性。左顶部头皮血肿。4.辅助检查：急诊头颅CT示左侧额颞顶部急性硬膜下血肿，量约60ml，中线结构右移约1.2cm，环池受压消失，伴左额叶脑挫裂伤及蛛网膜下腔出血。拟诊讨论：1.初步诊断：同入院诊断。2.诊断依据：同上。3.鉴别诊断：(1)脑震荡：表现为伤后短暂的意识障碍，通常不超过30分钟，CT检查无阳性发现。本例患者伤后持续昏迷2小时余，CT示明显血肿及中线移位，可排除。(2)原发性脑干损伤：伤后立即昏迷，无中间清醒期，生命体征紊乱严重。本例患者有明显的颅内血肿及脑疝体征，CT表现以幕上血肿为主，目前考虑继发性脑干损伤（脑疝所致），需术后密切观察。(3)弥漫性轴索损伤：表现为伤后持续昏迷，CT常无明显占位效应，但DTI等检查可见脑白质损伤。本例CT有明显血肿及中线移位，考虑以局灶性损伤为主，但不排除合并存在。诊疗计划：患者目前病情危重，存在左侧颞叶钩回疝，随时可能出现呼吸心跳骤停，有绝对手术指征。已向家属交代病情危重，手术风险极大（包括术中大出血、术后脑梗死、颅内感染、植物生存甚至死亡等）。家属表示理解，同意手术治疗，并签署手术知情同意书。立即在全麻下行“左侧额颞顶开颅血肿清除术+去骨瓣减压术+挫伤脑组织清除术+内减压术”。三、术前讨论记录时间：2023年10月24日11:45地点：神经外科医生办公室参加人员：主任医师王某某、副主任医师李某某、主治医师陈某某、住院医师刘某某主持人：王某某刘某某（住院医师）：汇报病史（略）。患者目前GCS5分，左侧瞳孔散大，CT示左额颞顶硬膜下血肿，中线移位明显。陈某某（主治医师）：患者诊断明确，为特急性颅内血肿伴脑疝。病情进展迅速，已处于脑疝晚期，必须立即手术减压。手术方式拟定为标准大骨瓣减压，清除血肿及坏死脑组织，必要时行内减压。李某某（副主任医师）：同意上述意见。患者为高处坠落伤，可能存在对冲伤，术中需注意探查额叶底部及颞极，彻底清除坏死脑组织。术中止血必须彻底，因为术后极有可能出现迟发性血肿或弥漫性肿胀。去骨瓣范围要足够大，骨窗缘应达中颅窝底，以充分减压。王某某（主任医师）：总结意见。患者目前生命体征尚平稳，但处于濒死状态边缘。手术指征明确，无需犹豫。手术重点在于“减压”和“止血”。1.采用扩大翼点入路（标准外伤大骨瓣），骨窗大小约12cm×10cm。2.先切开硬膜，放出部分硬膜下血肿缓解颅内压，再悬吊硬膜。3.彻底清除硬膜下血肿及挫碎的额颞叶脑组织。4.术毕若脑膨出明显，可考虑切除部分非功能区脑组织行内减压。5.硬膜减张缝合，头皮分层缝合。6.术后加强监护，控制颅内压，防治并发症（应激性溃疡、肺部感染、深静脉血栓等）。立即安排手术，通知麻醉科及手术室准备。四、手术记录手术名称：左侧额颞顶开颅血肿清除术+去骨瓣减压术+挫伤脑组织清除术+颅内压探头植入术手术者：王某某、李某某、陈某某麻醉方式：全身麻醉手术经过：1.麻醉成功后，患者取仰卧位，头偏向右侧，头架固定。常规碘伏消毒头皮，铺无菌巾单。2.取左侧额颞顶“?”形切口，起自左耳屏前上方1cm，绕顶结节，终于矢状线旁2cm。切开皮肤、皮下组织及帽状腱膜，剥离骨膜，显露左侧额颞顶骨。术中见左颞骨线形骨折，骨折线向颅底延伸。3.颅骨钻孔4枚，线锯锯开骨瓣，形成约12cm×10cm大小游离骨瓣。见硬脑膜张力极高，呈蓝紫色。骨缘用骨蜡止血。4.悬吊硬脑膜四周。于颞部硬脑膜切开一小口，见暗红色不凝血涌出，吸除部分积血后，颅内压有所下降。放射状剪开硬脑膜，显露额颞叶脑表面。5.见左侧额颞顶部硬膜下有大量暗红色凝血块及血性脑脊液，量约70ml，予以清除。探查见左额叶及颞叶脑组织严重挫裂伤，呈紫红色，软化明显，无搏动。6.在显微镜下仔细清除额叶底部及颞极的挫碎失活脑组织，脑搏动极弱。术野严密止血，双极电凝细致处理出血点。用生理盐水反复冲洗术野至清亮。7.见脑组织仍明显肿胀，向骨窗内膨出。为达到充分内减压，决定切除部分左侧额极及颞极非功能区脑组织，使脑组织塌陷，脑搏动逐渐恢复。8.留置颅内压监护探头于左额叶脑实质内。取人工硬脑膜（爱惜康）行减张缝合修补硬脑膜，确保硬膜下有足够容纳脑组织的空间，防止切口疝。9.彻底止血后，皮下留置引流管一根，另戳孔引出。逐层缝合帽状腱膜、皮下组织及皮肤。无菌敷料包扎伤口。10.术中出血约600ml，输注红细胞悬液2U，血浆200ml。手术过程顺利，麻醉满意，术毕患者带气管插管送入神经外科重症监护室。五、术后首次病程记录时间：2023年10月24日15:00患者今日在全麻下行开颅手术治疗，术毕返回病房。患者目前处于麻醉未醒状态，气管插管接呼吸机辅助通气（SIMV模式）。查体：T36.5℃，P78次/分，R14次/分（机控），BP110/70mmHg，SpO2100%。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射迟钝。左侧骨窗张力中等，敷料干燥清洁，无渗血。诊疗措施：1.神经外科特级护理，去枕平卧，头偏向健侧，禁食水。2.心电监护，持续有创颅内压监测（目前ICP12mmHg），血氧饱和度监测。3.呼吸机辅助呼吸，根据血气分析调整参数。4.静脉滴注头孢曲松钠抗感染，奥美拉唑预防应激性溃疡，氨甲环酸止血，依达拉奉清除自由基，丙泊酚镇静镇痛。5.维持水、电解质及酸碱平衡，控制输液速度，加强脱水治疗（甘露醇125mlq6h+呋塞米20mgq12h交替）。6.密切观察意识、瞳孔及生命体征变化，警惕术后再出血或脑梗死。六、术后日常病程记录2023年10月25日09:00(术后第1天)患者神志呈浅昏迷状，呼之不应，疼痛刺激有去脑强直反应。GCS评分4分（E1+V1+M2）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射迟钝。左侧骨窗张力略高，触之饱满。T37.8℃，P85次/分，R16次/分（自主呼吸存在，仍接呼吸机辅助），BP120/80mmHg。ICP波动在15-18mmHg之间。昨日复查头颅CT：原左侧血肿已清除，左额颞部分脑组织呈术后改变，中线结构基本回位，左额叶可见点片状高密度影，提示少许渗血。今日处理：1.顺利脱机拔除气管插管，改面罩吸氧，氧流量5L/min，SpO2维持在98%以上。2.停用丙泊酚，改用咪达唑仑持续泵入镇静。3.加强气道管理，定时吸痰，雾化吸入。4.腰穿测压：脑脊液呈淡血性，压力220mmH2O，释放血性脑脊液30ml以缓解血性脑脊液刺激。5.维持目前脱水及抗感染治疗方案。2023年10月26日10:00(术后第2天)患者神志模糊，偶有躁动，刺痛睁眼，呻吟，GCS评分7分（E3+V1+M3）。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。左侧骨窗张力适中。T37.2℃，生命体征平稳。患者今晨出现呕血，为咖啡色胃液，量约150ml。考虑应激性溃疡出血。处理：1.暂禁食水。2.胃肠减压，冰生理盐水100ml+去甲肾上腺素8mg反复洗胃，直至洗出液清亮。3.静脉推注奥美拉唑40mgq12h，并改为持续泵入生长抑素（施他宁）。4.输注O型红细胞悬液2U纠正贫血。5.密切观察呕血及黑便情况，监测血红蛋白变化。2023年10月28日09:30(术后第4天)患者神志较前转清，呈嗜睡状态，呼唤可睁眼，能执行简单指令（如伸舌、握拳），但言语混乱。GCS评分11分（E3+V3+M5）。左侧骨窗张力塌陷，提示脑水肿消退。T36.5℃，生命体征平稳。未再呕血，大便隐血试验（+）。今日复查头颅CT：术区脑组织水肿较前明显吸收，脑室系统形态正常，无新发出血灶。处理：1.停用生长抑素，奥美拉唑改为口服。2.停用甘露醇，改为甘油果糖250mlq12h脱水。3.拔除颅内压监护探头，穿刺点消毒包扎。4.拔除头部引流管（引流液已清亮，量<10ml/24h）。5.开始鼻饲流质饮食（能全力），加强肠内营养支持。6.鼓励患者床上肢体活动，预防深静脉血栓。2023年11月01日10:00(术后第8天)患者神志清楚，精神软，能正确对答，但反应稍迟钝。GCS评分15分。左侧肢体肌力IV级，右侧肢体肌力V级。左侧额颞部切口愈合良好，已拆线。T37.0℃，生命体征平稳。辅助检查：血常规：WBC8.5×10^9/L，Hb110g/L。生化：ALT45U/L，AST38U/L，ALB32g/L（轻度低蛋白血症）。处理：1.继续加强营养支持，静脉滴注人血白蛋白纠正低蛋白血症。2.行高压氧治疗，促进脑功能恢复。3.康复科介入，进行床旁肢体功能锻炼、语言训练及认知功能训练。4.监测凝血功能，预防深静脉血栓形成（继续使用气压泵治疗，低分子肝素钙皮下注射）。七、出院记录姓名：张某某入院时间：2023年10月24日出院时间：2023年11月15日住院天数：22天入院诊断：1.重型颅脑损伤（左侧额颞顶部急性硬膜下血肿、左额叶脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、脑疝、左侧颞骨骨折、颅内积气、头皮裂伤、头皮血肿）2.左小腿软组织挫伤诊疗经过：患者入院后急诊行“左侧额颞顶开颅血肿清除术+去骨瓣减压术+挫伤脑组织清除术”。术后予以脱水降颅压、抗感染、止血、抑酸护胃、营养神经及防治并发症等综合治疗。术后第2天出现应激性溃疡出血，经止血、抑酸、输血后好转。术后第8天神志转清，病情稳定。住院期间行高压氧及康复治疗。出院情况：患者神志清楚，言语流利，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。左侧肢体肌力IV+级，右侧肢体肌力V级，肌张力正常。左侧巴宾斯基征（-）。左侧额颞顶部颅骨缺损，切口愈合良好/II/甲。无发热，无抽搐，无恶心呕吐。出院医嘱：1.注意休息，加强营养，避免劳累及情绪激动。2.继续康复锻炼，促进肢体功能完全恢复。3.术后3个月来院行“颅骨修补术”。4.如有头痛、头晕、肢体抽搐或无力加重，及时就诊。5.出院带药：丙戊酸钠缓释片0.5g2次/日（预防外伤后癫痫）；脑蛋白水解物片20mg3次/日。6.定期门诊复查（术后1个月）。八、辅助检查报告单（部分关键数据摘要）检查项目检查时间结果描述意义头颅CT2023-10-2409:15左额颞顶硬膜下血肿，中线右移1.2cm，环池受压明确诊断，脑疝形成血常规2023-10-2409:30WBC12.5↑,N%85.2%↑,Hb125g/L应激反应凝血功能2023-10-24