强直性脊柱炎(大偻)诊疗方案

附件1:.・专科诊疗方案

强直性脊柱炎(大偻)诊疗方案

一、定义

强直性脊柱炎是一种主要侵犯中轴关节的全身性、慢性、炎症性

疾病。病变主要累及部骼关节、脊柱和外周关节，以及眼、心、肺等

多器官。发病年龄多在20-30岁，青年男性多见，男女比例约为5：

lo16岁以前发病的强直性脊柱炎者称儿童强直性脊柱炎。强直性

脊柱炎属于中医学“痹症”范畴，古人称之为“龟背风”、“竹节风”、

“危痹”、“骨痹”、“肾痹”等。1997年中国国家标准《中医病症治

法术语》将其归属于“脊痹”，焦树德教授将其成为“大偻”。

二、诊断

(一)疾病诊断

1.中医诊断标准：参照《中药新药治疗痹病的临床研究指导原则》中

关于痹症的辨证分型及《实用中医风湿病学》中大偻的证候特点。

凡症见腰舐、胯疼痛，僵直不舒，继而沿脊柱由下而上渐及胸椎、

颈椎(少数可见由上而下者)，或见生理弯度消失、僵硬如柱，俯仰不

能；或见腰弯、背突、颈重、肩随，形体赢：或见关节肿痛、屈伸不

利等临床表现，甚还可见“尻以代踵，脊以代头”之征象，均可诊为

大偻。

2.西医诊断标准：参照1984年美国风湿病学会修订的纽约标准。

(1)临床标准

①腰痛、僵直3个月以上，活动改善，休息无改善。

②腰椎额状面和矢状面活动受限。

③胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人(<5cm)。

(2)放射学标准

双侧骰骼关节炎22级或单侧舐骼关节炎3-4级。

(3)分级

①肯定强直性脊柱炎：符合放射学标准和至少1项临床标准；

②可能强直性脊柱炎：符合3项临床标准；符合放射学标准而不

具备任何临床标准（应除外其他原因所致舐骸关节炎）。

（二）证候诊断

1.肾虚督寒，风寒侵袭证

腰舐、脊背、颈项、臀酸痛重着，僵便不舒，伴僵硬，转侧、屈

伸不利，遇寒或劳累加重，得温痛减，甚则腰脊僵直或后凸变形，行

走坐卧不能，或见男子阴囊寒冷，女子白带寒滑，舌质谈，苔薄白或

腻，脉多沉迟或细弱。

2.肾虚督热，湿瘀互结证

腰舐、脊背、臀酸痛，沉重、僵硬不适，夜间尤甚，晨僵明显，

或伴膝、踝等关节红肿热疼，脊柱强直变形。发热，口苦，小便黄，

大便干。苔黄腻，脉沉滑、弦滑或涩。

3,肾虚督空，肝肾不足证

腰舐、髓、脊背、颈项酸痛或足跟隐痛，痛势绵绵。伴见四肢酸

软乏力，肌肉萎缩，双目干涩，头晕耳鸣，手足心热，盗汗或四肢不

温，尿频便澹，遗精阳痿。舌质红，苔白，脉沉细。

三、检查

（一）普通常规检查

血、尿、便常规，肝功、肾功、血脂、血钙磷，血离子，乙肝六

项（经济条件差者可只查HbsAg）,心电图，胸部正侧位相，腹部B

超等。

（二）免疫学检查

血沉,C反应蛋白、补体C3c4、免疫球蛋白IgG、IgA、IgM,ANA+ENA

七项等。

（三）专项检查

HLA-B27（若既往曾查HLA-B27为阴性时,可查HLA-AB分型,但

此为自费项目）、般能关节CT、双歌关节CT、腰椎+股骨骨密度、腰

椎正侧位相。

若腰椎十股骨骨密度为骨密度低或骨质疏松，需进一步查血

BALP、CICP、CTX,血清骨钙素、降钙素，血iPTH,尿Dpd,尿Ca、

尿Cr等。

四、中医治疗方案

（一）辩证分型治疗--辩证选择口服中药汤剂、中成药（制剂）

1.肾虚督寒，风寒侵袭证

治法：益肾强督，祛寒除湿

方药：益肾强督I号方加减

狗脊25-40克、熟地15-20克、制附片9-12克、鹿角霜9-12

克、骨碎补15-20克、杜仲15-20克、桂枝9-15克、白芍骨15克、

知母9-15克、独活9-12克、羌活9-15克、续断15-20克、防风9-12

克、威灵仙9T5克、川牛膝9T5克、炙山甲6T5克

加减：寒甚痛重天移者，加制川乌3克、制草乌3克，仙灵脾9-15

克，七厘散1/3管随汤药冲服；畏寒重并伴脊背冷痛不舒者加炙麻黄

3-9克，加干姜5-9克；关节沉痛僵重伴肿胀、舌苔白厚腻者，去熟

地，加生诙:米30-40克、炒白芥子3-6克；久病关节僵直不能行走或

腰脊坚硬如石者，可加透骨草10-15克、伸筋草15-30克、泽兰15-20

克；膝、踝、足跟、足趾及上肢肩、肘等关节疼痛、肿胀，邪痹肢节

者,加青风藤15-30克、海风藤15-20克、鸡血藤15-30克、石楠藤

15-20克；心烦易怒、胸锁关节、胸肋关节疼痛，或有腹股沟处、臀

部深处疼痛，或有双目干涩疼痛，邪及肝肺者，加香附9-12克、苏

梗9-12克、姜黄9T2克、枳壳9-12克；大便澹稀者可去或减少川

牛膝用量，加白术9T2克，并以焦、炒为宜，加补骨脂9-15克；关

节肿痛兼有积液，活动受限甚者可加茯苓15-30克、猪苓15-30克、

泽兰10-15克、泽泻15-20克、车前子（包煎）1075克。

12克，以行气止痛。

中成药(制剂)：。

(二)辨证选择静脉滴注中药注射液

1.兼见瘀血证者，可辨证使用注射用川穹嗪、血塞通、丹参注射液等。

2.兼见颈项脊背僵痛不舒者，可辨证使用葛根素注射液等。

(三)刺灸通督理脊法

将临床上常用的针刺、火灸、拔罐、推拿、整脊、牵引等多种外

治法进行归纳、整合、优化而成的一系列治疗强直性脊柱炎的序贯综

合疗法，通过月俞穴的作用，促使经络通畅、气血调和，从而达到祛除

疾病、恢复健康的目的。该疗法既可序贯综合应用，又可根据患者实

际需要在床边分别实施。

1.器械准备

(1)针灸针：0.3X25毫升标准针灸针

(2)火罐：1-5号通用玻璃火罐

(3)医用脱脂棉球，95%酒精

(4)火柴或打火机、中号搪瓷盆

(5)药酒制备：血竭3克、当归10克、红花10克、桂技10克、

甘松15克、田七5克、元胡10克、七叶一枝花15克、苏木15克、

鸡血藤30克、川乌10克、土鳖虫10克，以50度以上白酒1000毫

升浸泡2周以上，过滤后备用。

2.治疗场所

紫外线消毒的治疗室。

3.患者的体位

患者俯卧按摩床上，以患者自感舒适、利于放松，充分暴露背部

便于医者操作为宜。

4.选穴及消毒

主要选取督脉循行部位穴位及病变脊柱相对应的华佗夹脊穴，以

75%酒精常规皮肤消毒。

(1)督脉循行部位穴位

长强：尾骨端下，当尾骨端与肛门连线的中点处;

腰阳关：后正中线上,第4腰椎棘突下凹陷中；

命IJ：后止中线上,第2腰椎棘突卜凹陷中；

悬枢：后正中线上,第1腰椎棘突下凹陷中；

脊中：后正中线上,第11胸椎棘突下凹陷中;

中枢：后正中线上,第10胸椎棘突下凹陷中;

筋缩：后正中线上,第9胸椎棘突下凹陷中；

至阳：后正中线上,第7胸椎棘突下凹陷中；

灵台：后正中线上,第6胸椎棘突下凹陷中；

神道：后正中线上,第5胸椎棘突下凹陷中；

身柱：后正中线上,第3胸椎棘突下凹陷中；

陶道：后正中线上,第1胸椎棘突下凹陷中；

大椎：后正中线上,第7颈椎棘突下凹陷中。

(2)华佗夹脊穴：

第一胸椎旁的夹脊穴到第五腰椎旁的夹脊穴，正中线旁开0.5

寸，一侧17个穴，左右共34穴。

5.治疗步骤

第一天：推拿按摩牵引、拔罐；

第二天：火灸；

第三天：针刺C

按照操作次序：推拿按摩牵引一拔罐f火灸一针刺，三天治疗结

束后为1次。

6.技术操作方法

（1）针刺方法

术者取长强、腰阳关、命门、悬枢、脊中、中枢、筋缩、至阳、

灵台、神道、身柱、陶道、大椎穴及病变脊柱相对应的华佗夹脊穴。

穴位常规消毒后进针，长强（斜刺，针尖向上与舐骨平行刺入0.5〜

1寸）；腰阳关、命门、悬枢（直刺0.5-1寸）；脊中、中枢、

筋缩、至阳、灵台、神道、身柱、陶道、大椎（斜刺0.5-1寸）；

华佗夹脊穴（直刺0.3〜0.5寸）。采用提插捻转开阖补泻手法c命

门、腰阳关用补法，华佗夹脊穴用泻法，其它诸穴用平补平泻法，留

针20分钟，中间行针1次。

（2）火灸方法

患者俯卧于按摩床上，充分暴露背部。在背部正中部位湿敷

一条消毒长毛巾。术者将药酒30毫升左右置于搪瓷盆内，点火使

燃，一手持夹有消毒纱布止血钳蘸酒液迅速拍向所选定的穴区或

阿是穴（多为疼痛麻木处），一触即离。当棉球离开皮肤的一瞬

间，用另一手掌急速将闪出的火苗扑打在患面并微加按压，两手

有节奏地配合，顺着一个方向移动，反复数遍，直到患部温热微

烫手为止。操作时应轻重适宜，轻而不浮，重而不滞；术者蘸药

酒即应迅速移动点灼，才不至火聚一处，免烧伤患者。每次每一

部位可施灸10〜15分钟。

（3）通督理脊（推拿按摩牵引）方法

患者俯卧于按摩床上，充分暴露背部。术者通过摩、捏、擦、滚、

拿、按揉、按压、弹拨、叩打等按摩手法沿督脉两侧肌肉施术，时间

约30分钟。后施行理脊法：采用倒背颤抖法、腰部拔伸法等针对脊

柱活动受限明显处以纠正脊椎畸形，增加腰椎活动度。同时对腰椎、

酸关节活动受限的病人施以牵引，达到疏通阻滞之经络，松解粘连的

软组织，使局部气血通畅，进而防止AS患者钙化与骨化的发生。

①倒背颤抖法：

术者与患者背靠背站立，两足分开，与肩同宽。用两肘勾套住患

者的肘弯部，再屈膝弯腰、挺臀。将患者反背起，使其双足离地悬空,

做小幅度的上下抖动，以使其完全放松，然后做一突发的快速的伸膝

屈麟挺臀抖动动作。此法可连续操作2〜3次。

②腰部拔伸法：

患者俯卧位，助手站于患者头顶部，两手固定患者两腋卜，或让

患者两手抓床头，术者站于患者下端，两手分别握两踝部，向下用力

拔伸。

(4)拔火罐、留罐

通督理脊法进行完后，沿脊柱两侧旁开1.5寸进行拔罐，顺夹脊

排罐，排满为宜，留罐10〜15分钟。

7.治疗时间及疗程

所有操作方法隔2日进行1次，10次为一疗程。一疗程结束

后休息4天开始第二疗程治疗，每位患者治疗两个疗程。

8.注意事项

(1)一般注意事项

①加强训练以提高临床操作技能，如医生本人畏惧火者，不要轻易使

火灸疗法；

②治疗过程中医生要细致观察患者皮肤的颜色及患者的反应，出现滞

针、疼痛激烈、晕针、感染、出血等意外情况时，按照意外情况应对

方案及时处理；

③医生在使用顶胸法、背法等手法时尽量一次完成，中的即止，严禁

反复折腾；

④医生在使用按摩手法时，应由轻到重、由上到下，随时观察病人表

情，以患者忍受为度，尽量使患者有舒服感；

⑤术前注意针具的严格消毒，做到一人一套针具，尽量避免交叉感染;

⑥留针时，嘱患者注意保持行针时姿势，随时注意观察病人，尽量避

免滞针或断针现象发生；

（2）关键技术操作注意事项

①拔罐：在拔火罐前，应该先将罐洗净擦干，再让病人舒适

地躺好或坐好，露出要拔罐的部位，然后点火入罐。点火时一般

用一只手持罐，另一只手拿已点着火的琛子，操作要迅速，将着

火的探子在罐中晃上儿晃后撤出，将罐迅速放在要治疗的部位；

火还在燃烧时就要将罐口捂紧在患处，不能等火熄、，否则太松，

不利于吸出毒气，要有罐口紧紧吸在身上的感觉才好。

一般拔10〜15分钟就可将罐取下，取时不要强行扯罐，不要

硬拉和转动，动作要领是一手将罐向一面倾斜，另一手按压皮肤,

使空气经缝隙进入罐内，罐子自然就会与皮肤脱开。

②火灸：术者将药酒30毫升左右置于搪瓷盆内，点火使燃，

一手持夹有消毒纱布止血钳蘸酒液迅速拍向所选定的穴区或阿是

穴（多为疼痛麻木处），一触即离。当棉球离开皮肤的一瞬间，

用另一手掌急速将闪出的火苗扑打在患面并微加按压，两手有节

奏地配合，顺着一个方向移动，反复数遍，直到患部温热微烫手

为止，如此反复进行。操作时应轻重适宜，轻而不浮，重而不滞，

尽量避免医源性损伤；术者蘸药酒即应迅速移动点灼，才不至火

聚一处，免烧伤患者。

③通督理脊：按摩手法宜由轻到重、由上到下，以患者忍受为

度；使用倒背颤抖法、腰部拔伸法等手法时尽量一次完成，中的

即止，严禁反复折腾，同时应注意控制力度，不可过大，频率不

宜过快。

（四）电子微创针镜疗法

1.理论基础

强直性脊柱炎属祖国医学痹证范畴，临床表现为关节肌筋的疼

痛肿胀、功能受限等，其病因、病机归结于中医学的经筋功能异

常。《灵枢•刺节真邪》曰“一经上实下虚而不通者，此必有横

络盛加于大经之上，令之不通，视而泻之，此所谓解结也”。明

确提出了“横络”和“解结”的概念。“解结”即是解除“横络”

等节点对经脉、关节的痹阻和卡压，是“经筋理论”治疗痹证的

重要治则；《灵枢•九针十二原》提到“长针者，锋利身薄，可

以取深邪远痹。大针者，尖如梃，其锋微员，以泻机关之水也”。

“微创针镜”正是基于中医的“横络解结法”治疗风湿病理论

并结合内窥镜技术产生的，实现了经筋理论的临床应用，“针镜”

实现了对关节内“横络”的“解结”，是现代技术条件下的“大

针解结”疗法。

2.技术优点

（1）微创操作，操作通道及镜头直径小，最小可至1mm,便

于小关节内进行操作；开口少：W2个，可在一个切口内完成通

常三个切口的操作；切口小：＜0.5cm；术中损伤小：剥离、疏导、

灌洗；术后功能恢复快：＜48ho

（2）可视操作

与小针刀或毫针的盲法治疗不同，微创针镜诊疗技术利用影像

设备将复杂危险的盲式疗法变为简单安全可视操作，治疗靶点更

加精确；其治疗部位深入，剥离和疏通彻底也是小针刀和毫针治

疗无法比拟的。

（3）简便易行

微创针镜治疗技术对手术室环境要求相对较低，可以在门诊手

术室或住院部区内手术室开展。采取局部浸润麻醉，不需配专门

麻醉师，减少工作流程，1-2人即可完成；专利通道设计，在一

个通道内可以做检查、灌洗、注射、置入、消融等多项操作，将

复杂操作简单化；操作程式化、简单化。

3.适应症

电子针镜技术有两大用途：一是检查诊断作用：通过检查明确

诊断，了解关节病损范围和功能状况，以便进一步确定治疗方案;

二是微创治疗作用。该技术的具体适应症为：

（1）诊断明确--符合强直性脊柱炎的中西医疾病诊断标准；

（2）年龄12-60岁;

（3）病程6个月以上；

（4）麟关节出现关节纤维性强直，常规药物治疗疗效不佳。

4.禁忌证

（1）局部感染：电子针镜入路有可能导致感染波及关节；

（2）关节活动明显受限：严重的关节骨性僵直，关节腔狭窄,

无法进行检查；

（3）凝血机制异常、严重高血压和心脏病患者。

5.技术操作步骤

（1）操作要点

①首先是进行微创扩张松解术：通过微型刀械剥离、松解局部

粘连及挛缩结缔组织；

②第二是进行微创针镜治疗：持续药物灌洗、直视条件下的松

解和剥离、各类缓释剂的置入。

（2）髓关节腔清理术操作步骤

①患者体位：患者取平卧位或侧卧位，暴露手术部位；

②消毒麻醉：常规碘伏消毒局部皮肤、铺无菌洞巾，以2%利

多卡因局部浸润麻醉；

③治疗步骤：取骼前上棘和耻骨联合连线的中点外侧和远端的

1cm处为手术第一入路，用手术刀切开定点处皮肤，用直刀开通

通路，进入电子针镜，连接液体管，灌注生理盐水60〜100ml；

然后取股骨大转子外侧上方为手术第二入路，切一小口，插入拨

针进入关节腔，进行充分剥离增生纤维：如有滑膜增生，插入刨

削器，将滑膜切除，排尽冲洗液；取出关节镜及拨针，缝合切口，

无菌纱布加压包扎。

④术后处理：抗生素静点3天，预防感染。术后即可进行主、

被动活动，同时进行3-5天酸关节皮牵引，每次牵引20分钟。术

后7天拆线。

（五）护理

1.常规护理

（1）情志调护：

①言语开导法：针对患者的病情及其心理状态、情感障碍等，采

取言语交谈方式进行说理疏导，以消除心理障碍，纠正其不良情感和

悲观情绪。语言交谈不仅是沟通人与人之间情感的主要媒介，也是了

解和掌握患者心理、情感活动及其病变情况的基本途径，更是应用言

语开导疗法的基本前提。通过病情分析，让患者了解其致病原因、疾

病发展的后果与危害性，劝说病人纠正不良生活习惯，消除其疑虑恐

惧、悲观等有碍康复的情绪，同时指导患者合理选择有前边于康复的

心身调摄方法，使之心悦诚服，才有可能获得较为满意的心理治疗效

应。

②意示疗法：也称“暗示疗法”，主要由医护工作者进行心理诱

导，或借助于周围情景如背景音乐、病房内的合理化布置等给予病人

某种喑示，并由此产生积极的治疗作用，同时护理人员应以坚定的神

态和充满自信的口吻鼓励患者积极配合治疗，同时也可通过对其病情

的分析，或请已经痊愈的病人来现身说法，或将一些精心设计的对话

情景让病人无意之中看到和听到，以其治疗信心等。

（2）生活调护：肾虚督寒患者嘱注意保暖，并尽量选择向阳的居

室居住，保持室内干燥、温暖、空气新鲜，温水洗手、洗脚，避

免衣物潮湿，戒烟酒。对于有酸关节病变患者，在无负重的情况

下进行肢体活动，病变严重者应进行腋拐行走。对于病情较重的

卧床患者，应由护理人员协助患者床上进食、床上浴，床上大小

便，并保持患者身体清洁、经常帮助患者翻身，防止褥疮及坠积

性肺炎的发生。

（3）饮食调护：选择高蛋白、高维生素、营养丰富、易消化的食

品，冬天还可多进些温补性的食物，如牛羊肉、骨头汤等。此外

本病易造成骨量丢失导致骨质疏松，应多进含钙质高的食物，如

虾皮、酥鱼，奶制品等。

2.辨证施护

（1）肾虚督寒，风寒侵袭证

①一般护理：治疗与护理均宜祛风、散寒、除湿。汤药宜趁热

服用，可加少许黄酒以温通经络。病房要保暧、向阳。适时增减

衣被，注意防寒保暖，避免着凉。

②饮食护理：饮食宜用温热之品，汤菜中可加姜、胡椒等以温

通经络、助热散寒止痛。忌食生冷瓜果。

③特色治疗护理：局部用温热疗法：炙法、蒸法、热敷、拔火

罐、坎离砂热慰及理疗。针刺肾俞、大肠俞、腰阳关及局部穴位。

脉冲电针疗法取风府穴、太溪等。电针强度要以患者中等耐受量,

20.30分钟/次，隔日治疗！1次，10天为一个疗程，每次疗程间

歇休息7天。

（2）肾虚督热，湿瘀互结证

①一般护理：此证宜以清热为主，服清热解毒、利温活络药。

中草药汤剂宜偏凉服，注意服药后反应。

②饮食护理：饮食宜高营养、高维生素、清淡可口，易于消化。

忌食辛辣、肥甘、醇酒等食物。发热重者，可给半流质，采取舒

适卧位，以减轻疼痛。

③特色治疗护理：针刺可取大椎、曲池加局部穴位以清热通络。

（3）肾虚督空，肝肾不足证

①一般护理：治疗与护理均宜补益肝肾、通经活络。让患者住

在温暖、通风、向阳的干燥房间，衣被要经常曝晒，阴雨天要提

高室温，鼓励患者加强功能锻炼。保持生理姿势，站立时尽量挺

身，收腹或两手叉腰、避免低偻驼背姿势。坐时尽量挺直腰板，

卧硬板床，忌用高枕。

②饮食护理：饮食宜用补气、养血通络之品：黑木耳炖鸡、黄

精炖鸡、韭菜炒肉丝、猪腰煮杜仲等，忌食厚味、辛辣刺激性食

物。

③特色治疗护理：局部热敷可减轻症状，配合针灸、局部薰蒸

治疗可提高疗效。

3.康复指导

（1）功法锻炼

功法1：仰卧双脚并扰，脚尖向上，双手自然放在身体两侧，调

抱着呼吸约3分钟，然后先吸气，用意念将气送入下丹田，同时

腰部、臀部向上拱起，将劲力集中在腰和肩背部，呼气时腰、臀

部落下，如此反复数息10次；

功法2：双腿并步站立（脚尖脚跟内侧并齐），双手叉腰，以腰

为运动点向左、向后、向右，向前转动50次，再反向转动50