膀胱癌灌注化疗的护理查房

膀胱癌灌注化疗的护理查房一、前言膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，发病率居泌尿系统恶性肿瘤首位，且具有“高复发、易进展”的特点——据统计，约70%的非肌层浸润性膀胱癌患者术后会出现复发，而灌注化疗是预防术后复发的“核心防线”。它通过将化疗药物直接注入膀胱，精准作用于膀胱黏膜，既能杀灭残留的肿瘤细胞，又能避免全身化疗的严重副作用，因此成为膀胱癌术后的标准治疗方案。但灌注化疗的疗效不仅取决于药物选择和操作技术，更与全程护理质量密切相关：患者的心理状态、对治疗的认知程度、并发症的早期识别与处理，都会直接影响治疗依从性和预后。护理查房作为临床护理的重要环节，正是通过“病例讨论+经验总结”的方式，梳理护理重点、解决实际问题，为患者提供更精准、更有温度的护理服务。本次护理查房以一位膀胱癌术后灌注化疗患者为例，围绕“评估-诊断-干预-随访”的全流程展开，旨在总结灌注化疗护理的关键要点，为临床护士提供可参考的实践经验。二、病例介绍（一）基本信息患者姓名：张阿姨（化名）；性别：女；年龄：62岁；职业：退休教师；婚姻状况：已婚，配偶健在；医保类型：城镇职工医保。（二）主诉与现病史张阿姨平时性格开朗，喜欢和老姐妹们跳广场舞，半年前无明显诱因出现无痛性肉眼血尿（尿液呈淡红色，无尿频、尿急、尿痛），以为是“上火”，自行服用凉茶后症状缓解，未予重视。1个月前血尿再次出现，且颜色加深（呈洗肉水样），伴轻微下腹胀痛，遂到医院就诊。检查结果：

-尿常规：红细胞（+++），白细胞（-）；

-泌尿系B超：膀胱左侧壁探及一1.2cm×0.8cm的高回声结节，边界不清；

-膀胱镜：膀胱左侧壁可见菜花样新生物，取活检提示“低级别尿路上皮癌”。（三）治疗经过张阿姨于几周前在全麻下行经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）（通过尿道插入电切镜，将肿瘤完整切除，无腹部切口）。术后病理提示：“非肌层浸润性膀胱癌（Ta期），切缘阴性”。医生建议术后24小时内开始膀胱灌注化疗，以预防复发，方案为“吡柔比星30mg+生理盐水50ml，每周1次，共8次；随后每月1次，共10次，总疗程1年”。（四）当前状态张阿姨已完成3次灌注化疗，目前无明显全身副作用，但存在以下问题：

-心理层面：因担心“肿瘤复发”“化疗伤身体”，每晚入睡困难（需靠安定片辅助睡眠），灌注前常手心出汗、反复询问“会不会疼？会不会掉头发？”；

-认知层面：不清楚“灌注后要憋尿多久”“为什么要多喝水”，曾因“怕麻烦”灌注后半小时就排尿，导致第2次灌注后出现尿频、尿急；

-生理层面：灌注后偶有下腹部隐痛（能忍受），食欲下降（每日主食仅吃小半碗），体重1个月内下降2kg。三、护理评估护理评估是制定个性化护理方案的基础，需从生理、心理、社会、认知四个维度全面展开：（一）生理评估生命体征：体温36.4℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压118/75mmHg（基础血压正常）；

局部症状：尿道口无红肿、渗液；膀胱区轻压痛（无反跳痛）；灌注后尿液颜色为淡黄色（无血尿）；

排泄情况：每日尿量约1500ml（未达到“2000ml以上”的要求）；排尿次数约6-8次/日，夜间起夜2次（较术前增加1次）；

营养与睡眠：食欲评分（采用PG-SGA量表）为“轻度营养不良”；睡眠质量评分（PSQI）为12分（正常≤7分），主要表现为“入睡困难、多梦、早醒”。（二）心理评估采用焦虑自评量表（SAS）评估，得分为62分（中度焦虑）。患者的焦虑主要源于三个“不确定”：

-对“复发”的不确定：“我听说膀胱癌会反复长，要是再长怎么办？”；

-对“副作用”的不确定：“我邻居化疗掉光了头发，我会不会也这样？”；

-对“生活质量”的不确定：“要是以后总要灌药，我还能跳广场舞吗？”。（三）社会评估家庭支持：配偶每日陪同就诊，会主动询问护理注意事项；子女每周周末回家探望，态度积极；

经济状况：医保覆盖大部分治疗费用，个人负担较轻；

社会角色：退休前是教师，社交圈以老同事、舞伴为主，因担心“别人知道自己得癌症”，最近很少参加广场舞活动。（四）认知评估通过“问答法”评估患者对灌注化疗的认知程度：

-已知晓：“灌注是为了杀死残留的癌细胞”；

-未知或误解：

①不清楚“灌注后要憋尿30-60分钟”（曾缩短至20分钟）；

②误以为“灌注后不能喝水”（担心“冲淡药物”）；

③不了解“化疗药物的副作用主要是局部刺激”（担心全身掉头发、恶心）。四、护理诊断基于以上评估，结合《护理诊断手册》（第15版），提出以下护理诊断：1.焦虑与担心疾病复发、化疗副作用及生活质量下降有关依据：SAS评分62分，入睡困难，灌注前紧张、反复询问病情。2.知识缺乏缺乏膀胱癌灌注化疗的相关知识（如药物作用机制、注意事项、副作用应对）依据：缩短憋尿时间、灌注后少喝水，对“局部副作用”存在误解。3.潜在并发症：化学性膀胱炎、尿路感染、膀胱痉挛依据：灌注化疗的常见副作用（药物刺激膀胱黏膜可引发炎症；操作不当或卫生习惯差易导致感染；药物温度过低或速度过快可诱发痉挛）。4.睡眠型态紊乱与焦虑情绪及灌注后不适有关依据：PSQI评分12分，需依赖安定片入睡，多梦、早醒。5.营养失调：低于机体需要量与食欲下降、进食量减少有关依据：PG-SGA量表评分为“轻度营养不良”，体重1个月下降2kg，每日主食摄入量不足。五、护理目标与措施针对每个护理诊断，我们制定了可衡量、可实现的护理目标，并配套具体的干预措施（以下以“焦虑”“知识缺乏”“潜在并发症”为例，详细说明）。（一）焦虑：患者灌注前SAS评分降至50分以下，能主动表达情绪，睡眠质量改善护理措施：“共情式”心理疏导：

责任护士每天早查房时，会用10分钟与患者“聊天”——不是“问病情”，而是“拉家常”：“阿姨，昨天您老伴做的红烧肉好吃吗？”“您舞伴小张阿姨说想您了，等您好了一起去跳新曲子”。当患者提到“担心复发”时，护士不会说“别担心”，而是先共情，再给信心：“阿姨，我特别理解您的心情——换做是我，也会怕‘再受罪’。但您知道吗？您的肿瘤是早期，切得很干净，灌注化疗能把复发率降到30%以下，比很多患者都好！上次有个和您一样的李阿姨，灌注完1年，现在天天去公园打太极，比生病前还精神呢！”（边说边拿出李阿姨的康复照片）。“仪式化”放松训练：

灌注前30分钟，护士会教患者做“深呼吸放松法”：“阿姨，我们一起做——用鼻子慢慢吸气4秒（心里数1-4），屏息2秒，再用嘴慢慢呼气6秒（数1-6）。你感觉肚子像气球一样，吸气时鼓起来，呼气时瘪下去。”同时，护士会握住患者的手，用温柔的语气说：“我陪着您，慢慢来，不着急。”几次练习后，患者灌注前的手心出汗、心率加快症状明显减轻。“家属参与”的支持系统：

护士会跟患者配偶沟通：“叔叔，您每天可以陪阿姨多聊点‘开心的事’——比如你们年轻时候谈恋爱的事，或者孙子的趣事。她其实很在意您的态度，您说一句‘我陪着你，不怕’，比我们说十句都管用！”后来，叔叔每天都会给阿姨讲“楼下小孙子学走路”的趣事，阿姨灌注前的紧张感明显减少。（二）知识缺乏：患者能准确说出灌注化疗的3个核心注意事项（憋尿时间、多喝水、副作用识别），并落实到行动中护理措施：“通俗化”知识讲解：

护士用“打比喻”的方式解释灌注化疗：“阿姨，您的膀胱就像一个‘气球’，肿瘤就是气球上的‘小破洞’。灌注化疗就是把‘修补液’（化疗药）倒进气球里，让药液均匀粘在气球壁上，把‘小破洞’补上——所以您得‘憋一会儿’，让药液多‘粘’一会儿，才能发挥作用！”（边说边用手比划“气球”的样子）。对于“多喝水”的问题，护士会说：“药液留在膀胱里，就像‘洗洁精’——能洗干净癌细胞，但也会有点‘刺激’。您多喝水，就像用清水把‘洗洁精’冲掉，减少对膀胱的刺激，也就不会那么疼、那么频尿了！”“可视化”提醒工具：

护士给患者做了一张“灌注化疗注意事项卡”（手写，用彩色笔标注重点）：灌注前：“先去厕所排空膀胱，不然尿液会把药‘冲稀’，没用了！”（画了个“空杯子”）；

灌注中：“放松，别夹腿——尿管很软，不会疼的！”（画了个“微笑的护士”）；

灌注后：“憋尿30分钟！（用手机定个闹钟），然后赶紧去厕所，之后多喝水（每天喝够8杯，每杯250ml）！”（画了个“装满水的杯子”）。患者把卡片贴在冰箱上，每天灌注前都会看一遍，再也没忘过“憋尿”。“反馈式”提问巩固：

每次灌注后，护士会问患者：“阿姨，今天您憋尿多久啦？”“多喝水了吗？喝了多少？”如果患者回答正确，护士会及时表扬：“太棒了！您做得比我预期的还好！”如果回答错了，护士会再耐心讲一遍，直到患者明白。（三）潜在并发症：患者不发生严重化学性膀胱炎、尿路感染或膀胱痉挛，若出现早期症状能及时报告护理措施：化学性膀胱炎的预防与护理：灌注前准备：灌注前查尿常规，确保无白细胞（避免“带菌灌注”加重炎症）；药物稀释要准确（吡柔比星30mg+50ml生理盐水，浓度过高会加重刺激）；

灌注中操作：用16F硅胶导尿管（比普通尿管软，减少尿道损伤），插管时动作轻柔——“像穿丝袜一样”，避免损伤尿道黏膜；

灌注后观察：督促患者多喝水（每日≥2000ml），观察尿液颜色（若呈洗肉水样，说明有出血，需及时报告）。有一次，患者灌注后尿液变红，护士立即报告医生，遵医嘱给予“酚磺乙胺（止血药）+颠茄片（解痉药）”，并让患者卧床休息，多喝水，2天后尿液恢复正常。尿路感染的预防：灌注前清洁：护士会提醒患者“用温水洗会阴部，别用肥皂——肥皂会破坏阴道的‘保护层’，容易感染！”；

灌注时无菌操作：导尿管、注射器都是一次性的，护士戴手套、铺治疗巾，严格无菌操作；

灌注后护理：告诉患者“灌注后2小时内别坐太久，不然尿液会积在膀胱里，容易滋生细菌”；“内裤要每天换，用开水烫5分钟，太阳底下晒——杀菌！”。膀胱痉挛的预防与处理：灌注前评估：询问患者“有没有尿意？”“肚子胀不胀？”——必须排空膀胱再灌注，避免“膀胱充盈+药物刺激”引发痉挛；

药物温度调节：冬天时，护士会把化疗药放在“恒温箱”里（37℃，和人体体温一样），避免“凉药”刺激膀胱；

灌注速度控制：用“输液泵”控制速度（每分钟10ml），避免“快速推药”导致膀胱突然膨胀；

痉挛时处理：如果患者说“肚子好痛，像抽筋一样”，护士会立即暂停灌注，让患者“侧躺，膝盖弯曲”，用热毛巾敷下腹部（40℃，避免烫伤），同时说：“阿姨，深呼吸，我给您揉一揉，很快就不疼了。”（边说边轻轻按摩膀胱区）。（四）睡眠型态紊乱：患者PSQI评分降至7分以下，无需依赖安定片入睡护理措施：“环境调整”法：病房拉上遮光帘，避免“路灯照进来”；

睡前1小时关掉电视、手机（蓝光会抑制褪黑素分泌）；

给患者换“软一点的枕头”（患者说“之前的枕头太硬，硌得脖子疼”）。“睡前仪式”法：睡前用“40℃温水泡脚15分钟”（促进血液循环，放松肌肉）；

喝一杯“热牛奶”（不含糖，避免“夜尿多”）；

护士会给患者读一段“睡前故事”（比如《读者》里的温馨短文），声音轻而慢，像“妈妈哄孩子睡觉”。“认知调整”法：

护士跟患者说：“阿姨，您晚上睡不着，不是‘病’——是‘太在意’。您可以试试‘反向思考’：‘我今天灌注很顺利，没有不适，说明治疗有效，我应该开心才对！’”“就算睡不着，躺着休息也能恢复体力，比‘翻来覆去想心事’强！”（五）营养失调：患者食欲恢复，每日主食摄入量≥100g，体重1个月内增加1kg护理措施：“个性化”饮食指导：

护士会问患者：“阿姨，您平时喜欢吃什么？”患者说“喜欢吃面条、饺子、清蒸鱼”，护士就建议：“那我们就吃‘你喜欢的’——早上吃番茄鸡蛋面（容易消化），中午吃清蒸鱼+米饭（鱼富含蛋白质，能补身体），晚上吃饺子（韭菜鸡蛋馅，香）。”避免“辛辣刺激”：“辣椒、酒、咖啡会刺激膀胱，加重尿频，您忍忍，等灌注完了再吃！”；

少量多餐：“如果您吃不下一碗，就分两次吃——上午10点加个煮鸡蛋，下午3点加个苹果，这样一天下来，营养就够了！”“家属参与”的烹饪指导：

护士跟患者配偶说：“叔叔，您做鱼的时候，别放太多油——清蒸最有营养，而且阿姨喜欢清淡的。您可以把鱼肚子里塞点姜，去除腥味，再浇点生抽，蒸10分钟就行！”叔叔按照护士说的做，患者说“比饭店做的还好吃”，每天能吃小半碗米饭+半条鱼。“正向激励”法：

护士每天会问患者：“阿姨，今天吃了多少？”如果患者说“吃了一碗面”，护士会说：“太棒了！您多吃一口，身体就多一份力气，就能早点去跳广场舞啦！”患者听了很高兴，慢慢开始主动“多吃一点”。六、并发症的观察及护理灌注化疗的并发症以局部反应为主，全身反应（如脱发、恶心）很少见，但仍需“早识别、早处理”——因为这些并发症不仅会增加患者痛苦，还会导致患者“拒绝继续治疗”，前功尽弃。以下是常见并发症的观察要点及护理措施：（一）化学性膀胱炎表现：灌注后1-2天出现“尿频、尿急、尿痛”（像“尿路感染”），严重时会有“肉眼血尿”（尿液呈洗肉水样或有血块）。

护理要点：

-观察：每次灌注后询问患者“有没有觉得‘尿意特别急’？”“尿液有没有变红？”；

-处理：

①轻度（仅尿频、尿急）：让患者“多喝水（每日2500ml以上）”“用温水坐浴（15分钟/次，每天2次）”，缓解膀胱痉挛；

②中度（尿痛+血尿）：遵医嘱给予“止血药（酚磺乙胺）+解痉药（颠茄片）+抗生素（左氧氟沙星，预防感染）”；

③重度（大量血尿+血块）：立即停止灌注，让患者“绝对卧床”，持续膀胱冲洗（用生理盐水冲掉血块），并报告医生。（二）尿路感染表现：灌注后3-5天出现“尿频、尿急、尿痛”，伴“发热（体温＞38℃）”“尿常规白细胞（+++）”。

护理要点：

-预防：灌注前清洁会阴部、无菌操作、灌注后及时排尿；

-观察：测体温（每日2次），查尿常规（每周1次）；

-处理：遵医嘱用“抗生素（如头孢呋辛）”，疗程3-7天；同时让患者“多喝水”，促进细菌排出。（三）膀胱痉挛表现：灌注中或灌注后突然出现“下腹部剧烈疼痛”（像“抽筋”），伴“强烈尿意”（但排不出多少尿）。

护理要点：

-预防：排空膀胱、调节药物温度、控制灌注速度；

-处理：

①立即暂停灌注，让患者“侧躺”（减轻膀胱压力）；

②用“热毛巾敷下腹部”（40℃，避免烫伤）；

③遵医嘱给予“解痉药（间苯三酚）”（比颠茄片起效快，副作用小）；

④待疼痛缓解后，再继续灌注（速度放慢至5ml/分钟）。（四）尿道狭窄表现：灌注后数周或数月出现“排尿困难”（尿线变细、尿不尽），严重时会“尿潴留”（膀胱胀得厉害但排不出尿）。

护理要点：

-预防：用“软硅胶导尿管”（16F或18F），插管时“动作轻柔”，避免“反复插拔”；

-观察：询问患者“有没有觉得‘尿得慢’？”“尿线有没有变细？”；

-处理：如果出现尿道狭窄，需“定期尿道扩张”（用金属探子扩张尿道，每周1次，直到症状缓解）。七、健康教育健康教育是“长期护理”的关键——患者出院后，大部分时间都在家中，能否“遵医嘱”直接影响治疗效果。我们的健康教育遵循“简单、实用、好记”的原则，分“住院期”“出院后”“随访期”三个阶段：（一）住院期：“手把手”教，让患者“会做”灌注化疗操作演示：

护士会用“模型”给患者演示灌注过程：“阿姨，您看——这个是尿道，这个是膀胱。我们把导尿管从尿道插进去，把药打进去，然后把导尿管拔出来，您憋一会儿，再排尿。整个过程就像‘插尿管测尿’，一点都不疼！”（边说边用模型演示）。副作用应对演练：

护士会问患者：“如果您灌注后出现‘血尿’，怎么办？”患者说：“赶紧给护士打电话！”护士说：“对！还要多喝水，卧床休息！”；

再问：“如果出现‘肚子痛’，怎么办？”患者说：“用热毛巾敷，深呼吸！”护士说：“太棒了！您记住了！”（二）出院后：“常态化”提醒，让患者“坚持”“时间表”式随访：

护士会给患者做一张“随访时间表”：每周1次灌注：“提前1天给护士打电话确认时间（避免排队）”；

每月1次复查：“查尿常规+泌尿系B超（看有没有复发）”；

每3个月1次膀胱镜：“虽然有点不舒服，但能early发现复发，比‘等有症状’强！”（early是“早期”的意思，患者能听懂）。“微信群”式支持：

我们建立了“膀胱癌灌注患者群”，护士每天会发“小知识”：“今天教大家‘如何正确洗内裤’：用开水烫5分钟，太阳晒2小时，杀菌最有效！”；

“天气冷了，大家灌注前要‘先暖一暖肚子’，避免凉药刺激膀胱！”；

偶尔发“康复患者的故事”：“李阿姨灌注完1年，今天去公园打太极了，附照片！”患者在群里能“互相交流”：“我今天憋尿30分钟，没疼！”“我喝了2000ml水，尿频好多了！”——这种“同伴支持”比护士说的更有说服力。（三）随访期：“个性化”指导，让患者“安心”复发的早期识别：

护士会告诉患者：“膀胱癌复发的‘信号’是‘无痛性肉眼血尿’——就是‘尿变红，但不疼’。如果出现这个情况，赶紧来医院！”；

“另外，如果‘尿频、尿急’突然加重，或者‘肚子摸到硬块’，也要及时来查！”。生活方式指导：戒烟：“吸烟是膀胱