淋巴瘤免疫治疗副作用护理查房

淋巴瘤免疫治疗副作用护理查房一、前言近年来，免疫治疗（尤其是PD-1/PD-L1抑制剂、CAR-T细胞治疗等）已成为淋巴瘤治疗的“突破性武器”——它通过激活人体自身免疫系统来识别和杀灭癌细胞，相较于传统化疗，不仅疗效更持久，对正常组织的损伤也更小。但与此同时，免疫治疗的“特殊性”也带来了全新的护理挑战：其副作用并非化疗那样的“细胞毒性损伤”，而是“免疫介导的异常炎症反应”（即免疫相关性不良反应，irAEs）——比如皮肤皮疹、胃肠道腹泻、肺部炎症，甚至肝肾功能损伤。这些反应看似“普通”，却可能因识别不及时或护理不当导致严重后果；更关键的是，患者往往会因“副作用和想象中不一样”产生焦虑、怀疑，甚至放弃治疗。护理查房作为临床护理质量控制的核心环节，正是解决这一问题的关键：它能将“免疫治疗副作用护理”从“理论”落地为“具体操作”，通过结合真实病例梳理观察要点、优化护理措施，帮助护士们快速掌握“免疫治疗患者的照护逻辑”——不是“被动处理症状”，而是“主动预判、共情支持、精准干预”。今天，我们就以1例弥漫大B细胞淋巴瘤患者PD-1抑制剂治疗后的副作用护理为例，展开本次查房。二、病例介绍（一）基本信息患者张某，男，48岁，本地居民，私企销售人员，育有1子（在读高中），配偶为全职主妇，家庭经济状况中等。（二）病史与治疗经过患者1年前因“无痛性颈部淋巴结肿大”确诊为弥漫大B细胞淋巴瘤（非生发中心型），初始接受R-CHOP化疗6周期，疗效评估为“部分缓解”；半年前病情复发，PET-CT提示“右侧颈部、纵隔淋巴结肿大，代谢活跃”。经多学科会诊，改为PD-1抑制剂（帕博利珠单抗）联合利妥昔单抗治疗，目前已完成第3次PD-1输注（本次入院为第4次治疗前复查）。（三）当前症状与主诉患者入院时精神状态差，步态缓慢，自诉“近1周浑身难受”：

1.皮肤症状：双侧前臂、胸背部出现散在红色斑丘疹（直径0.5-2cm），部分融合成片状，伴剧烈瘙痒（VAS评分7分），因抓挠导致2处表皮破损（左侧前臂约0.3cm×0.5cm），有少量渗液；

2.胃肠道症状：每日腹泻4-6次，为黄色稀便，无脓血，伴脐周轻微绞痛（VAS评分3分）；

3.全身症状：近3日每日午后发热（体温37.8-38.5℃），无寒战，自行服用“布洛芬”可暂时退热，但次日仍反复；

4.心理状态：入院时反复询问护士“是不是药‘打反了’？为什么越治越痒、越拉越厉害？”，夜间睡眠差（每夜醒3-4次），拒绝家属触碰皮疹部位。（四）当前检查结果实验室检查：血常规正常，C反应蛋白（CRP）18mg/L（升高），谷丙转氨酶（ALT）35U/L（正常），大便常规无脓血、无白细胞；

皮肤镜：前臂皮疹为“免疫相关性湿疹样改变”，无感染迹象；

医生诊断：PD-1抑制剂相关免疫相关性皮肤反应（2级）、免疫相关性胃肠道反应（1级）、免疫介导性发热。三、护理评估护理评估是“精准护理”的起点——我们不仅要“看症状”，更要“懂患者”：（一）生理维度评估生命体征：体温38.1℃（入院时），心率89次/分，呼吸18次/分，血压125/78mmHg；

皮肤状况：皮疹分布于暴露部位（前臂）及受压部位（胸背），颜色鲜红，边界不清，表面有少量脱屑，破损处无渗液；瘙痒评分（VAS）7分（“痒得想把皮肤抓破”）；

胃肠道功能：每日腹泻4-5次，为稀糊状便，无脓血，排便后腹痛缓解；患者自诉“吃不下饭，喝口水都想拉”，24小时进食量约500g（仅为平时的1/3）；

全身状态：尿量正常（约1500ml/日），无胸闷、咳嗽，肝区无压痛。（二）心理维度评估通过“共情式沟通”（坐在患者床边，先聊“最近睡眠怎么样？”而非直接问“皮疹痒吗？”），患者逐渐吐露真实感受：

-焦虑源1：“我以前化疗只是掉头发、恶心，现在身上痒得睡不着，是不是免疫治疗‘没效果’，反而把免疫系统搞乱了？”；

-焦虑源2：“儿子马上要高考，我不想因为自己的病影响他，可现在连陪他复习都做不到，觉得自己特别没用”；

-情绪表现：说话时双手反复揉搓衣角，眼神回避，提及“儿子”时声音哽咽。（三）社会支持评估家属：配偶每日陪护，能准确记录腹泻次数，但因“怕说错话”不敢主动和患者沟通；儿子每周来院一次，每次仅停留10分钟（“怕爸爸看到我哭”）；

社会资源：患者单位已批准“长期病假”，但同事仅通过微信问候，无实际支持；

知识水平：患者及家属仅知道“免疫治疗是‘靶向药’”，对“副作用的本质”“处理方法”完全不了解。四、护理诊断结合评估结果，我们围绕“症状-需求-问题”提出以下5项核心护理诊断（按优先级排序）：皮肤完整性受损：与PD-1抑制剂引起的免疫相关性皮疹及瘙痒导致抓挠有关；

腹泻：与免疫介导的胃肠道黏膜炎症反应有关；

体温过高：与免疫治疗诱导的全身炎症反应有关；

焦虑：与对副作用的恐惧、对治疗有效性的怀疑及家庭责任压力有关；

知识缺乏：缺乏对“免疫治疗副作用性质、处理方法及预后”的认知。五、护理目标与措施护理措施的核心是“针对病因、解决痛苦、重建信心”——每个目标都要“可量化、可考核”，每个措施都要“有温度、可操作”。（一）护理目标（按诊断排序）皮肤完整性受损：3日内皮疹颜色变浅、瘙痒VAS评分降至4分以下，无新破损；1周内皮疹范围缩小≥50%；

腹泻：2日内排便次数减少至2-3次/日，粪便成形；3日内恢复正常进食量（≥1000g/日）；

体温过高：24小时内体温降至37.5℃以下，无反复发热；

焦虑：3日内患者主动向护士/家属倾诉情绪，夜间睡眠时长≥6小时；

知识缺乏：出院前患者及家属能准确说出“3种免疫治疗副作用的识别要点”及“2种应急处理方法”。（二）具体护理措施1.皮肤完整性受损的护理：从“止痒”到“保护”免疫相关性皮疹的核心是“炎症介导的皮肤屏障破坏”，护理的关键不是“消皮疹”，而是“减少刺激、缓解瘙痒、预防感染”。

-基础护理：

-皮肤清洁：每日用37℃温水（不超过体温）擦浴，避免使用肥皂、沐浴露（会破坏皮肤油脂层）；擦浴时动作轻柔，像“抚过花瓣”一样，避免摩擦皮疹；

-衣物选择：帮患者更换纯棉、宽松、浅色的内衣（提前用开水烫洗消毒），避免化纤衣物的“静电刺激”；

-瘙痒干预：瘙痒发作时，先给患者涂炉甘石洗剂（摇匀后用棉签点涂，避免大面积涂抹），同时用“分散注意力法”——比如递给他一个毛绒玩具（让他攥紧代替抓挠），或播放他喜欢的京剧选段；若瘙痒持续，遵医嘱给予氯雷他定片（10mg/晚），并提醒他“吃药后可能会有点困，尽量不要开车或操作电器”。

-观察与记录：

每日早8点、晚8点用“皮疹评估表”记录：皮疹的部位、面积（用厘米尺量）、颜色（鲜红/暗红/淡红）、破损情况，以及患者的“瘙痒感受”（比如“今天胸口的疹子不痒了，但胳膊还是有点刺痒”）。

-细节温度：

患者第一次涂炉甘石时，皱着眉说“这东西凉丝丝的，会不会刺激皮肤？”，我蹲下来指着药瓶上的“OTC”标志说：“张哥，你看，这是医院皮肤科常用的止痒药，不含激素，就像给皮肤‘敷了一层降温贴’，我昨天给隔壁床的阿姨用了，她今天说‘舒服得能睡半小时’——你先试试，要是觉得刺痒马上告诉我，我帮你擦掉。”他犹豫了一下，终于点了点头。2.腹泻的护理：从“止拉”到“补营养”免疫相关性腹泻的本质是“肠道黏膜免疫细胞过度激活”，护理的关键是“减少肠道负担+维持水电解质平衡”。

-饮食调整：

-急性期（腹泻>4次/日）：建议患者喝口服补液盐Ⅲ（按1:500ml温水冲调，少量多次喝），避免喝牛奶、豆浆（会加重腹胀）；吃藕粉、大米粥、蒸苹果（蒸苹果中的果胶能收敛肠道），每顿1小碗，每日5-6次；

-缓解期（腹泻<3次/日）：逐渐添加软面条、煮鸡蛋、去皮鸡肉，避免辛辣、生冷（比如冰矿泉水、辣椒）——患者爱吃辣，我特意跟他说：“张哥，我知道你平时无辣不欢，但现在肠道就像‘受伤的伤口’，吃辣等于往伤口上撒盐，等腹泻好了，我陪你去吃一碗‘微辣’的牛肉面，好不好？”他笑着点头。

-肛周护理：

每次排便后，用温盐水（1勺盐+500ml温水）冲洗肛周（避免用卫生纸摩擦），然后涂氧化锌软膏（保护肛周皮肤，预防溃烂）；若患者因“不好意思”拒绝，我会说：“这是我的工作，就像你平时给客户递名片一样自然——要是肛周破了，疼起来比拉肚子还难受，咱们先把‘小问题’解决了，才能对付‘大问题’。”

-观察要点：

记录腹泻的次数、性状（稀糊/水样）、量（用“一次性杯子”估算），以及“有没有腹痛加剧、大便带血”——如果出现这些情况，要立即通知医生（可能进展为“免疫相关性结肠炎”）。3.体温过高的护理：从“降温”到“安抚”免疫介导的发热通常是“低中度热”（37.5-38.5℃），不需要用强效退烧药，重点是“缓解不适+解释原因”。

-降温措施：

体温<38.5℃时，用温水擦浴（擦额头、颈部、腋窝、腹股沟），或贴“退热贴”；鼓励患者多喝水（每日1500-2000ml），补充发热丢失的水分；

-原因解释：

患者总问“为什么化疗不发烧，免疫治疗反而发烧？”，我用“比喻”告诉他：“咱们的免疫系统就像‘警察’，以前化疗是‘直接派军队打坏人’，现在免疫治疗是‘把警察叫醒’——发烧就是警察‘正在抓坏人’的信号，只要不超过38.5℃，就说明‘警察没乱打人’，是正常反应。”他听了之后，终于愿意配合擦浴了。4.焦虑的护理：从“讲道理”到“共情”免疫治疗患者的焦虑，从来不是“怕副作用”，而是“怕‘失控’——怕自己的身体不听使唤，怕拖累家人，怕治疗失败”。护理的关键是“把‘你的问题’变成‘我们的问题’”。

-共情沟通：

患者第一次说“觉得自己没用”时，我没有说“别瞎想”，而是握住他的手说：“张哥，我特别能理解你——以前你是家里的‘顶梁柱’，现在却要靠老婆照顾，连儿子的高考都帮不上忙，这种‘落差感’肯定像石头压在心里一样沉。但你知道吗？你现在的‘坚持’就是给儿子最好的鼓励——他会想‘我爸爸那么难受都没放弃，我有什么理由不努力？’”他的眼泪一下子掉下来，说：“我以为没人懂我……”

-家庭支持引导：

找患者配偶单独沟通：“张哥不是‘闹脾气’，是因为太在意你们才会焦虑——你可以试着说‘我知道你痒得睡不着，我帮你揉揉后背吧’，而不是‘别抓了，越抓越严重’；要是他不愿意说话，你就坐在他旁边，握着他的手，比‘劝他’更管用。”后来，患者告诉我：“昨天晚上我老婆没说话，就坐在我旁边帮我扇扇子，我居然睡着了半小时。”

-放松训练：

教患者“深呼吸放松法”——吸气4秒（像闻花香一样），屏息2秒，呼气6秒（像吹蜡烛一样），每天早中晚各做10次；还给他下载了“白噪音APP”（雨声、溪流声），告诉他：“睡不着的时候，就听这个，像在老家的院子里乘凉一样。”4.知识缺乏的护理：从“灌输”到“参与”患者对免疫治疗的误解，往往源于“信息差”——他们不知道“副作用是免疫治疗有效的‘信号’”，更不知道“这些反应是可控制的”。

-个性化宣教：

用“类比法”讲清楚免疫治疗的原理：“你以前化疗是‘导弹炸敌人’，不管好坏一起炸；现在免疫治疗是‘给警察发通缉令’，让警察去抓坏人——但有时候警察太兴奋，会误伤到自己人（比如皮肤、肠胃），咱们现在做的就是‘让警察冷静一点’，不是‘停止抓坏人’。”

-互动式教学：

教患者及家属“3个观察要点”：

1.皮疹：如果“疹子变成水泡、破了流水”，要立即找护士；

2.腹泻：如果“拉出水样便、带血”，或“一天拉超过6次”，要赶紧通知医生；

3.发热：如果“烧到39℃以上，或伴随胸闷、咳嗽”，不要自己吃退烧药，先测血氧饱和度（给他们演示如何用指脉氧仪）。

-巩固效果：

每天查房时，让患者“复述”一遍：“张哥，昨天咱们说的‘皮疹要观察什么’？”如果他答对了，就夸他：“对！你记的比我还清楚——这样即使出院了，你自己也能当‘半个护士’。”六、并发症的观察及护理免疫治疗的“可怕之处”，在于轻微副作用可能快速进展为严重并发症（比如皮疹可能发展为“剥脱性皮炎”，腹泻可能进展为“肠穿孔”）。因此，护理的核心是“早期识别、快速干预”。（一）常见严重并发症的观察要点免疫相关性肺炎：表现为“咳嗽、胸闷、呼吸困难”，甚至“血氧饱和度下降（<95%）”——如果患者说“最近有点喘不上气”，要立即测血氧，做胸部CT；

免疫相关性肝炎：表现为“皮肤黄染、尿色加深、肝区疼痛”——要定期监测肝功能（ALT、AST），如果ALT超过正常值3倍，要通知医生；

免疫相关性结肠炎：表现为“血性腹泻、腹痛加剧、里急后重”——如果患者大便带血，要立即留取标本做便潜血试验；

免疫相关性心肌炎：表现为“心慌、胸痛、乏力”，甚至“心律失常”——要监测心率、心电图，若心率超过100次/分，或出现“心悸”，要警惕。（二）并发症的护理措施以“免疫相关性肺炎”为例：

-一般护理：让患者取“半坐卧位”（减轻膈肌压迫，改善呼吸），给予低流量吸氧（2-3L/分）；

-用药护理：遵医嘱给予糖皮质激素（如甲泼尼龙），要告诉患者“激素是‘救急药’，不会成瘾，但要慢慢减量，不能突然停药”；

-心理护理：患者可能会因“呼吸困难”产生恐慌，要握住他的手说：“我知道你现在觉得憋得慌，特别害怕，但咱们现在给你吸着氧，医生也在调整药物，慢慢会好起来——你跟着我一起深呼吸，好不好？”（三）本例患者的并发症预防针对张某的情况，我们重点预防“皮疹进展为剥脱性皮炎”及“腹泻进展为结肠炎”：

-皮疹：每天用“皮肤镜”监测（医生每周来查1次），如果皮疹“融合成大片、表面渗液”，立即加用“弱效激素软膏”（如地奈德乳膏）；

-腹泻：每天查“大便常规+潜血”，如果“潜血阳性”，立即停止口服补液盐，改为“静脉补液”，并通知医生加用“布地奈德混悬液”（灌肠用，减轻肠道炎症）。七、健康教育健康教育是“出院后的延续护理”，要确保患者及家属“在家也能正确照护”。（一）出院前的“最后一课”皮肤护理：

回家后继续用温水洗澡，避免太阳暴晒（出门戴帽子、穿长袖）；

炉甘石洗剂要“摇一摇”再用，用完盖紧盖子（放在阴凉处）；

如果皮疹加重，不要自己涂“皮炎平”（含激素，需医生指导）。

饮食护理：

逐渐恢复正常饮食，但要“循序渐进”——先吃软的，再吃硬的；先吃清淡的，再吃油腻的；

避免吃“发物”？不！只要“不过敏”，鱼、虾、鸡蛋都能吃（补充蛋白质，促进皮肤修复）。

用药指导：

氯雷他定要“晚上吃”（避免白天嗜睡）；

激素（如果有的话）要“按时吃”，不能“感觉好点就停”——比如“每天早上8点吃1片”，要定闹钟提醒。

随访计划：

出院后第1周、第2周、第4周要来门诊复查（查血常规、CRP、肝肾功能）；

如果出现“呼吸困难、严重腹泻、高烧不退”，直接去急诊（不用等门诊）。（二）给家属的“小提醒”不要说“别想太多”——要问“你想跟我说说心里的事吗？