洞穴救援护理查房

洞穴救援护理查房一、前言洞穴救援是应急医疗救援中极具挑战性的场景之一——狭窄黑暗的空间、低温潮湿的环境、有限的救援设备，以及患者可能伴随的多发创伤、低体温、脱水甚至心理应激障碍，都对护理工作提出了“全流程、多维度、高敏锐”的要求。不同于普通病房的常规护理，洞穴救援患者的护理需要从“救援现场”到“医院病房”的无缝衔接：既要在恶劣环境中快速识别生命体征异常，又要在后续治疗中预防并发症，还要兼顾患者的心理重建。近年来，随着户外探险活动的普及，洞穴被困事件时有发生，但国内针对洞穴救援护理的系统研究和临床经验总结仍显不足。本次护理查房以一例“洞穴坠落致多发创伤患者”为核心，结合救援现场与病房护理的全流程，梳理洞穴救援患者的护理重点、难点及新进展，旨在为临床护理人员提供可复制的实践参考，也希望通过真实案例传递“生理-心理-社会”整体护理的温度。二、病例介绍（一）救援现场背景某年夏季，5名驴友结伴进入某未开发洞穴探险，因洞穴内岩石湿滑，其中1名男性队员（李某，32岁）在攀爬过程中踩空坠落约5米，右腿被凸起的岩石卡压，无法移动。其余队员尝试救援未果后，拨打求救电话，救援人员于被困72小时后将患者转运至医院。（二）入院情况患者入院时意识清醒，但神情烦躁，自述“右腿疼得像要裂开”“渴得喉咙冒烟”。体格检查：

-体温：35.2℃（低体温）；心率：110次/分（窦性心动过速）；血压：90/60mmHg（休克早期）；呼吸：22次/分；血氧饱和度：92%（吸空气时）。

-右大腿肿胀明显，中段可见3cm开放性伤口，渗血呈暗红色，伤口周围皮肤瘀青；右下肢畸形，活动受限，压痛（+），可触及骨擦感。

-皮肤弹性差，唇黏膜干燥，尿量2小时仅30ml（尿比重1.030，提示脱水）。（三）辅助检查血常规：白细胞12.5×10⁹/L（升高，提示感染或应激），血红蛋白105g/L（轻度贫血），血钠148mmol/L（升高，脱水导致）；

凝血功能：D-二聚体1.8mg/L（升高，提示应激性高凝）；

X线：右股骨中段粉碎性骨折；

动脉血气：pH7.32（轻度酸中毒），HCO₃⁻20mmol/L（降低）。（四）初始治疗入院后立即启动“创伤急救流程”：

1.救援现场已予右下肢夹板固定，入院后更换为石膏托固定，避免骨折移位；

2.建立两条静脉通路，快速输注平衡盐溶液（1000ml/h）纠正脱水，同时输注加热至37℃的生理盐水复温；

3.遵医嘱给予头孢曲松钠抗感染、吗啡止痛（5mg皮下注射）、奥美拉唑预防应激性溃疡；

4.收入骨科病房，完善术前检查，拟行“右股骨骨折切开复位内固定术”。三、护理评估护理评估是洞穴救援患者护理的基础，需涵盖“生理-心理-社会-环境”四大维度，既要关注急性创伤的即时风险，也要警惕延迟性损伤的潜在威胁。（一）生理评估：聚焦“创伤+环境损伤”的叠加效应创伤相关：右股骨粉碎性骨折导致肢体畸形、剧烈疼痛；开放性伤口存在感染风险；骨折端可能压迫血管神经，需警惕骨筋膜室综合征。

低体温状态：洞穴内温度约10℃，患者被困72小时，能量消耗殆尽（仅靠少量饼干维持），末梢循环不良（四肢厥冷，指端发绀），体温低于35.5℃（属于“轻度低体温”，但进展至“中度低体温”（＜35℃）可能导致心律失常）。

体液失衡：被困期间水分摄入不足（仅喝了半瓶矿泉水），加上创伤渗液（估计伤口渗血约200ml），已出现中度脱水（体重下降约3kg，占体重的4%-6%），表现为尿量减少、尿比重升高、皮肤弹性差。

应激反应：心率加快、血压降低提示“创伤性休克早期”；血气分析提示轻度代谢性酸中毒，与组织缺氧、乳酸堆积有关。（二）心理评估：从“恐惧”到“不确定感”的双重压力患者入院后频繁询问：“我会不会瘸？”“以后还能爬山吗？”“我家人会不会怪我？”夜间睡眠差，多次因噩梦惊醒（梦见“岩石压着腿，没人来救”）。采用焦虑自评量表（SAS）评估，得分72分（重度焦虑）；创伤后应激障碍筛查量表（PCL-5）得分38分（提示高风险）。家属方面：患者父母及妻子在病房外焦虑踱步，反复向护士确认“会不会有生命危险”，并提及“家里经济不宽裕，担心手术费”（患者为自由职业者，无医保）。（三）社会评估：支持系统的“缺口”患者社交圈以驴友为主，平时较少与家人沟通探险细节；妻子为超市收银员，收入有限，对“后续康复费用”存在担忧；父母年事已高，无法提供体力支持。（四）环境评估：救援与住院环境的“衔接风险”救援现场：洞穴内光线昏暗，救援人员用绳索提升患者时，曾因震动导致患者右腿疼痛加剧（提示转运过程中需加强固定）；

病房环境：患者对“白色墙面、消毒液气味”感到陌生，多次说“比洞穴还让人害怕”，需调整病房环境（如拉上窗帘、播放轻音乐）降低陌生感。四、护理诊断基于评估结果，结合《护理诊断实践指南》，梳理出以下优先护理诊断（按“马斯洛需求层次”排序）：体液不足：与被困期间水分摄入不足、创伤渗液有关；

体温过低：与洞穴低温环境、能量消耗过多及末梢循环不良有关；

躯体移动障碍：与右股骨粉碎性骨折、石膏固定有关；

焦虑：与突发创伤、担心预后及陌生环境有关；

有感染的危险：与开放性伤口、机体抵抗力下降（脱水+低体温）有关；

知识缺乏：缺乏骨折康复、创伤后护理及洞穴探险安全知识；

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、石膏压迫有关。五、护理目标与措施护理目标需“可测量、可实现”，措施需“个性化、有针对性”。以下为核心护理诊断的目标与措施：（一）体液不足：纠正脱水，恢复循环稳定护理目标：24小时内纠正中度脱水，尿量≥30ml/h，血钠降至135-145mmol/L，血压回升至110/70mmHg以上。

护理措施：

1.液体管理：

-建立“双通路”补液：一条通路输注平衡盐溶液（快速扩容，前2小时输注1500ml），另一条通路输注加热的生理盐水（37℃），避免低体温加重循环障碍；

-监测中心静脉压（CVP）：每30分钟测量一次，维持CVP在5-12cmH₂O（提示循环容量充足）；

-记录出入量：每小时统计尿量、呕吐量、伤口渗液量，用“尿量+体重变化”评估脱水纠正情况（如尿量恢复至30ml/h以上，提示脱水改善）。

2.口服补液辅助：患者意识清醒后，鼓励其饮用淡盐水（0.9%氯化钠溶液）或果汁（含钾，补充电解质），每次50-100ml，每30分钟一次（避免一次性饮水过多导致呕吐）。

3.病情观察：每1小时监测血压、心率、血氧饱和度，观察皮肤弹性（如手背皮肤捏起后2秒内恢复，提示脱水纠正）、唇黏膜湿度（从“干燥”变为“湿润”）。（二）体温过低：安全复温，预防心律失常护理目标：4小时内体温回升至36℃以上，24小时内稳定在36.5-37.5℃；无心律失常发生。

护理措施：

1.分级复温：

-被动复温：用加厚保暖毯包裹患者全身（包括头部，避免热量从头部散失），手脚放置40℃热水袋（外包毛巾，防止烫伤）；

-主动复温：输注加热的液体（37℃），避免冷液体加重低体温；病房温度调至24-26℃，避免对流风。

-避免“快速复温”：低体温患者外周血管收缩，快速复温会导致血管扩张，加重低血压（需控制复温速度为0.5-1℃/h）。

2.体温监测：每30分钟用电子体温计测量腋温（避免水银体温计断裂风险），直至体温稳定在36.5℃以上，改为每4小时测量一次。

3.能量补充：给予高热量饮食，如热牛奶、巧克力、鸡蛋羹（每100g巧克力含586kcal热量，快速补充能量），每天总热量≥2000kcal（满足应激状态下的能量需求）。（三）躯体移动障碍：维持肢体功能，预防并发症护理目标：住院期间保持右下肢功能位，无压疮、下肢深静脉血栓（DVT）发生；术后2周能完成足趾被动屈伸运动。

护理措施：

1.肢体固定与体位管理：

-石膏固定后，将右下肢抬高20-30cm（用枕头垫在小腿下，避免压迫腘窝），促进静脉回流，减轻肿胀；

-每2小时协助患者翻身一次（左侧卧→平卧位→右侧卧），翻身时用“轴式翻身法”（两人协作，一人扶肩，一人扶腿，避免骨折移位）；

-骨隆突处（如骶尾部、足跟、外踝）贴减压贴，使用气垫床降低压疮风险。

2.功能锻炼指导：

-术后第1天：指导患者进行足趾屈伸运动（主动+被动），每天3次，每次10分钟（促进血液循环，预防DVT）；

-术后第3天：增加股四头肌等长收缩运动（绷紧大腿肌肉，保持5秒，放松，重复20次/组），每天2组（增强肌肉力量，为后续行走做准备）；

-避免“过早负重”：告知患者“石膏拆除前，绝对不能用右腿走路”，防止骨折移位。

3.DVT预防：

-遵医嘱使用低分子肝素钠（4000IU皮下注射，每天1次）；

-每天观察下肢皮肤温度、颜色、肿胀情况（如右腿比左腿粗2cm以上，提示DVT可能）。（四）焦虑：缓解情绪，重建心理安全感护理目标：住院1周后SAS评分降至50分以下，能主动表达内心感受；夜间睡眠时长≥6小时。

护理措施：

1.共情沟通：

-每天安排15-20分钟“专属沟通时间”，用“倾听+肯定”的方式回应患者：“我知道你现在很担心以后不能爬山，这种心情我能理解”“你的伤口恢复得不错，今天渗液比昨天少了”（避免空洞的“别担心”）；

-当患者因疼痛烦躁时，握住他的手说：“我陪着你，我们慢慢调整呼吸，疼痛会轻一点”（身体接触能增强安全感）。

2.放松技术指导：

-教患者深呼吸训练：用鼻子吸气4秒→屏息2秒→用嘴呼气6秒（每天3次，每次5分钟），降低交感神经兴奋；

-播放自然音效（如流水声、鸟鸣声），帮助患者放松（研究显示，自然音效能降低焦虑评分15%-20%）。

3.家属参与：

-鼓励妻子每天陪伴患者1-2小时，一起看“之前的旅行照片”（唤起积极回忆）；

-向家属讲解“如何回应患者的担忧”：比如患者说“我会不会瘸”，家属可以说“医生说你的骨折位置很好，只要好好康复，肯定能恢复”（避免说“别想太多”“没问题的”等无效安慰）。（五）有感染的危险：控制伤口感染，增强机体抵抗力护理目标：住院期间伤口无红肿、渗液，体温≤37.5℃，白细胞计数恢复正常。

护理措施：

1.伤口护理：

-每天用碘伏消毒伤口2次（消毒范围从伤口中心向外扩展5cm），更换无菌敷料（选择透气性好的纱布，避免使用油性敷料导致渗液积聚）；

-观察伤口渗液的颜色、量、气味：如渗液从“暗红色”变为“黄色脓性”，或有恶臭味，提示感染（需及时留取渗液培养）。

2.抗生素管理：

-遵医嘱按时输注头孢曲松钠（每天1次，输注时间≥30分钟），避免漏药或延迟给药；

-监测肝肾功能（每3天查一次），避免抗生素不良反应。

3.营养支持：

-给予高蛋白、高维生素饮食：如鸡蛋（每天2个）、鱼肉（每天100g）、新鲜蔬菜（每天300g）、水果（每天200g）；

-若患者食欲差，遵医嘱给予肠内营养乳剂（如安素），每天500ml（补充蛋白质和热量）。六、并发症的观察及护理洞穴救援患者因“创伤+环境损伤”的叠加，容易出现延迟性并发症，需重点观察、早期干预。以下为常见并发症的护理要点：（一）骨筋膜室综合征：“疼痛加剧”是预警信号发生机制：骨折后局部肿胀，压迫筋膜室内的神经、血管，导致组织缺血坏死（黄金治疗时间为“发病后6小时内”）。

观察要点：

-疼痛：从“胀痛”变为“剧烈刺痛”，且被动牵拉足趾时疼痛加剧（最敏感的指标）；

-感觉异常：患者诉“右脚麻木，像有蚂蚁爬”；

-体征：右下肢皮肤苍白、动脉搏动减弱（足背动脉触摸不清）、肌肉紧张（捏小腿肌肉时感觉坚硬）。

护理措施：

1.立即通知医生，拆除石膏（解除压迫）；

2.避免抬高患肢（防止动脉供血进一步减少）；

3.禁食禁水，做好“筋膜切开减压术”的术前准备。（二）下肢深静脉血栓（DVT）：“肿胀+疼痛”需警惕发生机制：长期卧床、静脉回流缓慢、创伤后高凝状态共同导致。

观察要点：

-肿胀：右下肢比左下肢粗2cm以上（用软尺测量小腿最粗处）；

-疼痛：小腿肌肉压痛（Homans征阳性：足背屈时小腿后侧疼痛）；

-皮肤：温度升高（右小腿比左小腿热）、颜色发红。

护理措施：

1.绝对卧床休息，避免按摩患肢（防止血栓脱落导致肺栓塞）；

2.遵医嘱给予低分子肝素钠（增加剂量至6000IU，每天1次）；

3.监测D-二聚体（若持续升高，提示血栓进展）。（三）创伤后应激障碍（PTSD）：“反复回忆”是核心症状发生机制：突发创伤导致心理创伤，表现为“闯入性回忆、回避行为、情绪麻木”。

观察要点：

-闯入性回忆：患者反复说“我又梦见岩石压着腿”“我好像还在洞穴里”；

-回避行为：拒绝看“探险相关的照片”，听到“洞穴”二字就紧张；

-情绪异常：情绪低落，对“以前喜欢的爬山”失去兴趣，易激惹（因小事发脾气）。

护理措施：

1.请心理科医生会诊，采用认知行为疗法（CBT）：帮助患者调整“‘我是个累赘’”的负性认知，改为“‘我已经很勇敢了，现在需要好好康复’”；

2.推荐患者加入“创伤支持小组”（与有类似经历的人交流），减少孤独感；

3.避免“过度刺激”：不在患者面前提及“洞穴”“救援”等词汇，病房电视避免播放“探险类节目”。（四）应激性溃疡：“呕血/黑便”是危险信号发生机制：创伤应激导致胃黏膜缺血、胃酸分泌过多，引发溃疡出血。

观察要点：

-呕吐物：呈“咖啡色”或“血性”；

-大便：呈“柏油样”（黑色，发亮）；

-症状：患者诉“上腹部疼痛”“恶心”。

护理措施：

1.立即禁食禁水，插入胃管（观察胃内出血量）；

2.遵医嘱输注奥美拉唑（40mg，每天2次）抑制胃酸分泌；

3.监测血红蛋白（若下降＞20g/L，提示出血量大，需输血）。七、健康教育健康教育需“分阶段、接地气”，既要覆盖“住院期”的护理要点，也要指导“康复期”的自我管理，还要强调“预防期”的安全意识（避免再次受伤）。（一）住院期：“做好当前，避免并发症”伤口护理：保持伤口清洁干燥，洗澡时用“防水贴”覆盖伤口（避免沾水）；

若伤口出现“红肿、渗液、发热”，立即告知护士（不要自行涂药）。

石膏护理：不要用筷子、铅笔等物体“戳石膏里面的皮肤”（容易导致皮肤破损）；

若石膏出现“裂缝、松动”，或皮肤出现“压红、水疱”，及时找医生调整。

饮食指导：多吃“含钙高的食物”（如牛奶、豆制品、骨头汤），促进骨折愈合；

少吃“辛辣、油腻食物”（如辣椒、炸鸡），避免加重胃肠道负担。（二）康复期：“循序渐进，回归生活”功能锻炼：术后4周：拆除石膏后，开始膝关节屈伸训练（用手扶住膝盖，慢慢弯曲至90度，保持5秒，重复20次/组，每天2组）；

术后8周：拄拐下地行走（先在室内练习，再到室外），避免“完全负重”（需遵医嘱）；

术后3个月：逐渐弃拐，进行“慢走、游泳”等低强度运动（避免跑步、爬山）。

定期复查：术后1个月、3个月、6个月复查X线（了解骨折愈合情况）；

若出现“右腿疼痛加剧、肿胀”，随时就诊。

心理调整：接受“康复是一个慢过程”，不要急于求成（比如“想早日爬山”）；

若情绪低落超过2周，及时找心理医生咨询（不要硬扛）。（三）预防期：“安全探险，远离危险”出行前准备：了解洞穴的“地形、气候、救援路线”（提前查资料或咨询当地驴友）；

携带“必备装备”：手电筒（带备用电池）、绳子（10米以上）、保暖衣物（羽绒服、冲锋衣）、食物（压缩饼干、巧克力）、水（至少2L）、急救包（含消毒棉、绷带、止痛药）。

遇到危险时的应对：保持冷静，