主动脉瘤介入治疗术后护理查房

主动脉瘤介入治疗术后护理查房一、前言主动脉瘤是主动脉壁因退行性变、高血压、动脉粥样硬化等因素发生局限性或弥漫性扩张形成的瘤样病变，若未及时治疗，瘤体破裂的死亡率高达70%-90%。近年来，覆膜支架植入术因创伤小、恢复快、死亡率低，已成为主动脉瘤的首选治疗方案。但术后护理的质量直接决定手术效果——穿刺点出血、支架移位、内漏等并发症若未及时干预，可能导致手术失败甚至危及生命；而患者的心理状态、生活方式也与长期预后密切相关。临床中，我们发现许多护士对主动脉瘤介入术后护理的重点把握不足，如对“内漏”的观察不细致、对患者的心理疏导不到位、健康教育流于形式。因此，本次护理查房以一例典型病例为载体，系统梳理术后护理的关键环节，旨在为临床护理人员提供可复制、可操作的实践经验，助力提升护理质量。二、病例介绍患者张某，男性，68岁，退休教师，因“体检发现腹主动脉瘤1个月，加重伴腰背痛1周”入院。（一）主诉与现病史患者1个月前体检行腹部超声提示“腹主动脉瘤（最大直径5.2cm）”，无明显不适，未予重视；1周前出现持续性腰背部隐痛（NRS评分2分），活动后加重，无恶心、呕吐、下肢麻木，遂来院就诊。入院后完善胸腹部CTA示：腹主动脉瘤（肾动脉下方，直径5.5cm），瘤壁可见钙化，未累及肾动脉、髂动脉。（二）既往史高血压病史20年，最高血压160/100mmHg，平素口服氨氯地平片（5mg/天），血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史10年，口服二甲双胍（0.5g/次，3次/天），空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L；无冠心病、脑血管病史；无手术、外伤史；无药物过敏史。（三）手术情况入院第3天在局部麻醉下行“腹主动脉瘤覆膜支架植入术”：术中穿刺右股动脉，置入导丝、导管，通过造影确定瘤体位置，植入一枚腹主动脉覆膜支架（直径24mm，长度80mm），完全覆盖瘤体；术中出血约50ml，未输血；术后安返病房，带回右股动脉穿刺点压迫止血带（6小时后拆除），保留导尿管（术后24小时拔除）。三、护理评估护理评估是护理干预的基础，需从生理、心理、社会三维度全面收集资料，确保护理措施的针对性。（一）生理评估生命体征：术后返回病房时，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg；术后2小时复测血压140/90mmHg（因情绪紧张），予调整氨氯地平剂量（增至7.5mg/天）后，血压降至130/80mmHg；心率波动于75-85次/分，呼吸平稳。

穿刺点与伤口：右股动脉穿刺点覆盖无菌纱布，压迫止血带在位（松紧度适宜，可容纳1指），局部无渗血、瘀斑；穿刺点周围皮肤温度正常（36.2℃），无红肿、硬结。

疼痛：术后患者诉腰背部隐痛（NRS评分3分），性质为“钝痛，像睡硬床后的酸痛”，与活动无关；穿刺点轻微压痛（NRS评分1分），无放射痛。

饮食与排泄：术后6小时未进食（遵医嘱禁食），诉口干，无恶心、呕吐；保留导尿管通畅，尿液淡黄色，尿量约300ml/2小时；未排便（术后卧床，肠蠕动减慢）。

活动能力：术后绝对卧床，右侧下肢制动（穿刺侧，避免弯曲），可自主向左侧翻身（需护士协助调整体位）；左下肢活动正常，足背动脉搏动有力（80次/分），皮温正常。

其他：双肺呼吸音清，无干湿性啰音；心率齐，无杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及；皮肤完整，无压疮；血糖监测（术后2小时）：7.2mmol/L（正常）。（二）心理评估患者术后情绪明显焦虑：反复询问“支架会不会掉？以后还能抱孙子吗？”“会不会像隔壁床的叔叔一样复发？”；夜间睡眠差（每夜醒3-4次），需家属陪伴才能入睡；家属（儿子）同样紧张，频繁向护士确认“要不要再做个CT？”“要不要多输点液？”，担心患者“没恢复好”。（三）社会评估患者与儿子、儿媳共同居住，儿子从事IT行业（弹性工作制），可全程陪护；家庭经济状况良好，医保覆盖80%治疗费用；患者文化程度较高（本科），但对主动脉瘤的认知仅停留在“瘤子要放支架”，对术后注意事项（如活动限制、随访要求）完全不了解；社区无慢性病管理护士，出院后需自行监测血压、血糖。四、护理诊断根据护理评估结果，结合《护理诊断手册》（第15版），提出以下护理诊断：有出血的风险：与股动脉穿刺点压迫不当、术后血压升高、用力排便有关；

急性疼痛（腰背部+穿刺点）：与手术创伤、穿刺点压迫有关；

焦虑：与对疾病预后担忧、缺乏术后康复知识有关；

知识缺乏：缺乏主动脉瘤介入术后护理及康复知识（如活动、饮食、用药）；

潜在并发症：内漏、支架移位、下肢深静脉血栓（DVT）、肾功能损害；

活动无耐力：与术后绝对卧床、穿刺侧下肢制动有关；

便秘：与术后卧床、饮食减少、肠蠕动减慢有关；

潜在的血糖异常：与糖尿病病史、术后应激有关。五、护理目标与措施护理措施需“一对一”对应护理诊断，可量化、可考核，确保目标实现。以下是核心护理诊断的目标与措施：（一）有出血的风险护理目标：术后72小时内穿刺点无渗血、血肿（直径<2cm），血压维持在120-140/70-90mmHg，无活动性出血。护理措施：

1.穿刺点管理：

-术后6小时内，每30分钟观察穿刺点1次（看敷料是否浸湿、瘀斑是否扩大）；6小时后拆除压迫止血带，改为弹力绷带加压包扎（缠绕2圈，松紧度以能容纳1指为宜），继续观察24小时；

-若发现渗血（敷料浸湿1cm²以上），立即用无菌纱布覆盖，手指压迫穿刺点15分钟（力度以不影响足背动脉搏动为准），同时通知医生；

-禁止按摩穿刺点，避免加重出血。

2.血压控制：

-每2小时测量血压1次，若收缩压>140mmHg，及时通知医生调整降压药（如加用缬沙坦）；

-指导患者避免增加腹压的动作：如剧烈咳嗽（必要时用镇咳药）、用力排便（用开塞露）、打喷嚏（用纸巾捂住口鼻，减少冲击力）。

3.活动限制：

-术后24小时内绝对卧床，穿刺侧下肢完全制动（避免弯曲、旋转）；24小时后可在床上坐起（每次10分钟，每天3次），但需用双手支撑身体，避免腰部用力；

-术后1周内避免提重物（>5kg）、爬楼梯（>3层），防止支架移位或穿刺点裂开。（二）急性疼痛护理目标：术后24小时内疼痛NRS评分≤3分，患者能耐受，不影响睡眠。护理措施：

1.疼痛评估：

-每4小时用NRS评分评估疼痛1次，记录疼痛的部位、性质、持续时间（如“腰背部钝痛，持续2小时，无放射”）；

-若疼痛加剧（如NRS评分≥4分）或性质改变（如出现剧烈腹痛），立即通知医生（警惕内漏或支架移位）。

2.非药物止痛：

-指导患者用放松疗法：深呼吸（吸气4秒、屏息2秒、呼气6秒）、听轻音乐（如古典钢琴曲）、分散注意力（看报纸、和家属聊天）；

-用温毛巾湿敷腰背部（40℃左右，每次15分钟），缓解肌肉紧张；避免用热水袋（防止烫伤）。

3.药物止痛：

-若NRS评分≥4分，遵医嘱给予对乙酰氨基酚（0.5g/次，口服），观察药物疗效（30分钟后再次评估疼痛）及不良反应（如恶心、呕吐）；

-避免使用非甾体抗炎药（如布洛芬），因其可能增加出血风险。（三）焦虑护理目标：术后3天内患者情绪稳定（焦虑评分≤5分，采用GAD-7量表），睡眠改善（每夜睡≥6小时），能主动配合护理。护理措施：

1.心理疏导：

-每天早、晚各与患者沟通20分钟，用“共情式沟通”：如“张叔，我知道你担心支架会掉，其实支架是‘锚定’在血管壁上的，就像钉子钉在墙上，不会轻易移动”“隔壁床的李阿姨和你一样做了支架，现在都能下楼散步了”；

-拿出支架模型（用塑料软管模拟血管，用硅胶管模拟支架），直观解释“支架是怎么挡住瘤子的”，消除患者的误解。

2.家属参与：

-向家属讲解“患者的焦虑会影响血压和恢复”，指导家属用积极语言鼓励患者：如“爸，你今天血压比昨天好，医生说再养几天就能出院了”；避免在患者面前讨论“瘤子会不会破”“手术有没有风险”等负面话题。

3.睡眠护理：

-保持病房安静（夜间关闭大灯，用壁灯），拉上窗帘；

-指导患者睡前用温水泡脚（15分钟，水温40℃），喝一杯热牛奶（无糖，因患者有糖尿病）；

-若失眠严重，遵医嘱给予艾司唑仑（1mg/次，口服），避免长期使用（防止依赖）。（四）知识缺乏护理目标：术后出院前，患者及家属能掌握5项核心知识：①穿刺点护理；②血压管理；③活动限制；④饮食注意；⑤随访要求（能复述80%以上）。护理措施：

1.分阶段指导：

-术后第1天：讲解穿刺点护理（“保持干燥，不要沾水”）、血压测量（“每天早8点、晚8点测，记在本子上”）；

-术后第2天：讲解活动限制（“24小时后可以坐起来，1周后可以慢慢走，但不要跑”）、饮食注意（“多吃青菜、香蕉，不要吃辣的”）；

-术后第3天：讲解随访要求（“1个月后做CT，3个月后复查血压、血糖”）、应急情况（“如果肚子痛得厉害，赶紧打120”）。

2.通俗化表达：

-不用医学术语，用生活化比喻：如“支架就像‘防水补丁’，把瘤子的漏洞补上，不让血再进去”“术后要像‘怀宝宝’一样，不要做重活，防止‘补丁’移位”；

-用演示法：教患者“怎么翻身”（穿刺侧下肢伸直，用左手撑床，慢慢向左侧转）、“怎么测血压”（袖带绑在肘窝上2cm，手臂与心脏同高），让患者重复1次，确保掌握。

3.发放“康复手册”：

-手册用大字、漫画（如“不要弯腰”画一个人弯腰被打叉），写清“什么能做、什么不能做”，让患者随时翻看。（五）便秘护理目标：术后48小时内自行排便1次，大便性状正常（软便，无干结）。护理措施：

1.饮食调整：

-术后6小时可进流质（如米汤、藕粉），24小时后过渡到半流质（如粥、面条），逐渐增加膳食纤维（如芹菜、韭菜、火龙果）——每天吃1根香蕉（约100g）、100g芹菜（炒或煮）；

-每天饮水1500-2000ml（分多次喝，不要一次喝太多），避免喝浓茶、咖啡（影响肠蠕动）。

2.腹部按摩：

-每天早、晚各1次，用手掌顺时针按摩腹部（以肚脐为中心，半径5cm），每次10分钟（力度以患者感到轻微压迫为宜），促进肠蠕动。

3.药物干预：

-若术后48小时未排便，遵医嘱用开塞露（20ml/次，肛门注入），挤入后让患者憋5分钟再排便（效果更好）；

-禁止用力排便（防止血压升高或穿刺点出血）。六、并发症的观察及护理主动脉瘤介入术后并发症虽发生率低（约5%-15%），但致死率高，需“早观察、早识别、早处理”。以下是四大核心并发症的观察要点与护理措施：（一）内漏（最常见，发生率5%-10%）定义：覆膜支架与主动脉壁之间或支架自身存在缝隙，导致血液流入瘤腔，若未及时处理，可能导致瘤体增大、破裂。观察要点：

-症状：突然出现剧烈腹痛/腰背痛（性质较术前加重）、头晕、乏力、出冷汗（提示出血性休克）；

-体征：血压进行性下降（如收缩压从130mmHg降至100mmHg）、心率增快（>100次/分）、腹部可触及搏动性包块（瘤体增大）；

-辅助检查：血红蛋白、红细胞压积进行性降低（如血红蛋白从130g/L降至90g/L）。护理措施：

1.紧急处理：立即让患者平卧位，禁食、禁水；给予吸氧（2L/min），建立静脉通路（用18G针头，准备输血）；

2.密切监测：每15分钟测量生命体征1次，记录尿量（若尿量<30ml/h，提示休克）；

3.手术准备：若内漏量大（如瘤体直径增加>1cm），需行急诊手术（补充支架或开腹修复），做好术前准备（备皮、皮试、禁食）。（二）支架移位（发生率1%-3%）定义：支架脱离原位置，向近心端（胸主动脉）或远心端（髂动脉）移动，可能堵塞分支血管（如肾动脉、髂动脉）。观察要点：

-近心端移位：出现胸痛、背痛（累及胸主动脉）、呼吸困难（压迫气管）；

-远心端移位：出现下肢麻木、无力、疼痛（堵塞髂动脉）、少尿/无尿（堵塞肾动脉）；

-体征：下肢皮温降低（如足背温度34℃，低于正常36℃）、足背动脉搏动减弱或消失。护理措施：

1.立即制动：让患者绝对卧床，避免活动（防止移位加重）；

2.对症处理：

-若堵塞肾动脉导致少尿，遵医嘱用呋塞米（20mg/次，静脉推注）；

-若堵塞髂动脉导致下肢缺血，用温水袋保暖（40℃，避免热敷），禁止按摩下肢（防止血栓脱落）；

3.手术准备：行CTA明确移位位置，若移位超过5mm，需急诊调整支架，做好术前备血、备皮。（三）下肢深静脉血栓（DVT，发生率2%-5%）定义：术后长期卧床、下肢制动，导致静脉血液瘀滞，形成血栓，若脱落可引起肺栓塞（致死率达30%）。观察要点：

-症状：单侧下肢肿胀（比另一侧粗1cm以上）、疼痛（压痛明显，如按压小腿后侧有痛感）、皮肤发红（像“被打了”）；

-体征：足背动脉搏动减弱、皮温升高（比另一侧高1℃以上）。护理措施：

1.预防为主：

-术后24小时内，指导患者做足背屈伸运动（每小时10次，每次10秒）——“像踩缝纫机一样，脚尖往上勾，再往下踩”；

-穿梯度弹力袜（压力20-30mmHg，从脚踝到大腿逐渐递减），促进静脉回流；

-避免在下肢输液（尤其是刺激性药物，如化疗药）。

2.血栓处理：

-若确诊DVT，立即让患者抬高患肢（高于心脏20-30cm，用枕头垫在小腿下）；

-遵医嘱用低分子肝素钙（4000IU/次，皮下注射）抗凝，观察有无出血（如牙龈出血、黑便）；

-禁止按摩下肢（防止血栓脱落），若出现胸痛、呼吸困难（肺栓塞），立即给予高流量吸氧（4L/min），并通知医生。（四）肾功能损害（发生率3%-8%）定义：介入术中使用造影剂（如碘海醇），可能导致急性肾损伤（尤其是合并糖尿病、高血压的患者）。观察要点：

-症状：少尿（<400ml/24小时）、无尿（<100ml/24小时）、尿色加深（如浓茶色）；

-辅助检查：血肌酐进行性升高（如术前70μmol/L，术后升至150μmol/L）。护理措施：

1.预防措施：

-术后6小时内多饮水（1000-1500ml，分多次喝），促进造影剂排出；若患者不能饮水，遵医嘱静滴5%葡萄糖注射液（500ml）；

-避免使用肾毒性药物（如庆大霉素、布洛芬）。

2.对症处理：

-若出现少尿，遵医嘱用呋塞米（40mg/次，静脉推注）；

-若发展为急性肾衰竭（血肌酐>442μmol/L），需行血液透析，做好透析前准备（如保护动静脉内瘘）。七、健康教育健康教育是“出院后的护理延伸”，需个性化、可操作，让患者及家属“听得懂、做得到”。以下是出院前的核心健康教育内容：（一）日常管理饮食：低盐（每天<6g，约1啤酒盖）、低脂（每天<25g油，约2瓷勺）、低糖（避免蛋糕、奶茶）；

多吃优质蛋白（如鸡蛋、牛奶、鱼）——每天1个鸡蛋、200ml牛奶、100g鱼；

多吃膳食纤维（如芹菜、香蕉、燕麦）——每天1斤蔬菜、1个水果，预防便秘。

活动：出院后1个月内：避免剧烈运动（如跑步、游泳）、重体力劳动（如搬煤气罐、爬6层楼）；可散步（每天30分钟，速度以不喘气为宜）、打太极拳（慢动作）；

出院后3个月内：避免弯腰、转身（如捡地上的东西，要蹲下来捡）、举重物（如抱孙子，不要超过10kg）；

出院后6个月：可恢复正常活动（如开车、买菜），但仍需避免碰撞腹部（如被电动车撞到）。

用药：降压药：终身服用（即使血压正常，也不能停），每天固定时间吃（如早上7点）；

降糖药：继续口服二甲双胍，每天监测血糖（空腹<7mmol/L，餐后<10mmol/L）；

抗凝药：若医生开了阿司匹林（100mg/天），需吃3个月，避免漏服（如用“药盒”提醒）。（二）随访与应急处理随访计划：术后1个月：复查胸腹部CTA（看支架位置、瘤体大小）、血压、血糖、肾功能；

术后3个月：复查CTA、血压、血糖；

术后6个月-1年：每6个月复查1次CTA；

术后1年以上：每年复查1次CTA（终身随访）。

应急情况：若出现以下情况，立即就医：

①剧烈腹痛、胸痛、腰背痛（可能内漏或支架移位）；

②下肢麻木、无力、疼痛（可能支架移位或DVT）；

③少尿、无尿（可能肾功能损害）；

④穿刺点渗血不止、出现搏动性包块（可能假性动脉瘤）。（三）家属指导监督与协助：提醒患者按时吃药、测血压（用“闹钟”设置提醒）；

帮患者准备低盐、低脂的饭菜（如蒸菜、煮菜，不要放辣椒、油炸）；

观察患者的症状（如有没有肚子痛、下肢肿），及时发现异常。

应急准备：记住医生的联系电话、医院的地址（写在“康复手册”封面）；

若患者出现紧急情况（如昏迷、胸痛），立即拨打120