2025年病历书写基本规范试题(附答案)

2025年病历书写基本规范试题(附答案)一、单项选择题（共50题，每题1分）1.根据《病历书写基本规范》及2025年电子病历应用管理要求，病历书写应当遵循的基本原则不包括以下哪项？A.客观B.真实C.准确D.主观推断E.及时、完整2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。关于抢救危重患者时的病历书写要求，下列说法正确的是？A.抢救结束后12小时内据实补记B.抢救结束后6小时内据实补记C.抢救结束后24小时内据实补记D.必须在抢救过程中实时记录，不得补记E.抢救结束后30分钟内完成3.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录的时限要求是？A.患者入院后24小时内完成B.患者入院后12小时内完成C.患者入院后8小时内完成D.患者入院后48小时内完成E.次日早交班前完成4.再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。其特点及要求中，下列哪项是错误的？A.需在横线上适当位置注明“第X次入院”B.主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间C.现病史中要求对本次住院前的历次有关住院经过进行简要总结D.既往史、个人史、家族史等可以省略，直接写“同前”E.既往史、个人史、家族史等内容如无变化，可以书写“同前”或“同上次入院记录”5.患者入院不足24小时出院的，可以书写？A.24小时内入出院记录B.入院记录和出院记录C.门诊病历即可D.转科记录E.阶段小结6.关于“主诉”的书写要求，下列描述不正确的是？A.简明扼要，一般不超过20个字B.应注明症状或体征+持续时间C.应能导出第一诊断D.可以使用诊断术语作为主诉（除非确无症状）E.必须使用中文书写，不得使用英文缩写7.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。其内容不包括？A.发病情况B.主要症状特点及其发展变化情况C.伴随症状D.发病以来的一般情况（食欲、睡眠、大小便等）E.患者直系亲属的所有既往疾病史8.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括？A.既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等B.仅记录与本次诊断相关的疾病史C.仅记录传染病史和过敏史D.仅记录手术外伤史E.仅记录家族遗传史9.书写病历时，对与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，应列入？A.现病史B.既往史C.既往史中的“其他疾病”项D.诊断中的“其他诊断”E.个人史10.2025年电子病历系统中，关于“电子签名”的要求，下列说法错误的是？A.电子病历系统应当采用专用的电子签名技术B.电子签名必须符合《中华人民共和国电子签名法》相关规定C.经注册认证的电子签名视为可靠的电子签名D.任何医师都可以使用自己的账号登录后替他人审核签名E.电子签名制作数据应当仅由电子签名人控制11.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者，病程记录的要求是？A.每天至少一次B.至少每2天一次C.根据病情变化随时书写，每天至少一次D.每周一次E.每小时一次12.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，其时限要求是？A.患者入院后8小时内完成B.患者入院后12小时内完成C.患者入院后24小时内完成D.患者入院后6小时内完成E.次日查房前完成13.上级医师查房记录是指上级医师在查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、治疗措施、预后等进行分析的记录。主治医师首次查房记录要求在患者入院后？A.24小时内完成B.48小时内完成C.72小时内完成D.5天内完成E.1周内完成14.交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前多久完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.3天E.立即完成15.转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室或转入科室医师书写的记录。转出记录由谁书写？A.转入科室医师B.转出科室医师C.双方医师共同书写D.值班医师E.科主任16.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。要求时间跨度原则上不超过？A.15天B.30天C.45天D.60天E.90天17.抢救记录是指抢救危重患者时，在抢救结束后补记的记录。其内容要求？A.只需记录抢救措施和结果B.只需记录抢救时间和用药C.要详细记录抢救过程、措施、用药、时间、病情变化等，并注明抢救开始和停止时间D.只需记录参与抢救的医护人员E.简单记录“抢救成功”或“抢救无效”即可18.有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。操作记录应在什么时候完成？A.操作后即刻完成B.操作后12小时内C.操作后24小时内D.操作前完成E.次日完成19.关于“术前讨论记录”，下列说法正确的是？A.所有手术都必须书写术前讨论记录B.仅三级以上手术需要书写C.疑难、危重、新开展及重大手术必须书写D.门诊手术也需要书写E.局麻小手术必须书写20.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当？A.由手术医师书写B.由护士书写C.由麻醉医师在麻醉实施中或结束后即刻完成D.由麻醉医师在手术结束后24小时内完成E.术前一天完成21.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。手术记录应当在术后多久完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时E.6小时22.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品等内容进行核对的记录。核查记录应由？A.手术医师书写B.麻醉医师书写C.巡回护士书写D.三方共同确认，分别签名E.专人书写，三方口头确认23.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后多久完成？A.12小时内B.24小时内C.48小时内D.出院当时E.3天内24.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后多久完成？A.12小时内B.24小时内C.48小时内D.立即E.6小时内25.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。其内容包括？A.仅讨论死亡原因B.仅讨论诊断是否正确C.讨论诊断、治疗、抢救经过、死亡原因等D.仅讨论医疗纠纷责任E.仅总结经验教训26.知情同意书是指手术、特殊检查、特殊治疗等医疗行为实施前，向患者告知医疗风险、替代医疗方案等情况，并由其签署同意的医疗文书。下列哪项不需要签署知情同意书？A.手术治疗B.输血治疗C.常规体格检查D.特殊检查（如冠脉造影）E.特殊治疗（如化疗）27.病历书写过程中出现错字时，应当怎样处理？A.涂改、刮擦B.贴纸覆盖C.用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名D.撕毁重写E.使用修正液28.电子病历系统应当设置修改权限。住院病历由谁具有修改权限？A.任何医护人员B.仅由书写者本人C.仅由科主任D.书写者本人、上级医师及医疗机构授权的管理人员E.仅由护士长29.关于医嘱的书写，下列哪项是错误的？A.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写B.医嘱内容应当准确、清楚C.每项医嘱应当只包含一个指令D.一般情况下，医师不得下达口头医嘱E.抢救时下达的口头医嘱，护士执行后不需要复诵30.临时医嘱是指有效时间在24小时以内、要求在短时间内或立即执行的医嘱。临时备用医嘱（SOS）有效时间为？A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时E.24小时31.辅助检查报告单是指患者住院期间所做的各项检验、检查结果的记录。其结果回报后，医师应当？A.粘贴在病历中即可B.只在病程记录中简单提及C.在病程记录中分析其结果，并决定是否采取相应措施D.必须重新抄写结果到病程记录中E.直接交给患者家属32.2025年病历质控中，强调“非计划再次手术”的记录。非计划再次手术是指？A.计划内的二次手术B.同一次住院期间，因各种原因导致的计划外再次手术C.出院后的再次手术D.急诊手术后的二期手术E.分期手术33.关于“复制病历”的功能，电子病历系统应当？A.允许随意复制，以提高效率B.禁止复制，必须全部手写C.提供复制功能，但必须对复制内容进行审核和修改，严禁复制与本次医疗无关的内容D.只能复制医嘱E.只能复制检验结果34.门诊病历记录中，复诊病历应当重点记录？A.主诉B.现病史C.既往史D.既往检查治疗经过、上次就诊后病情变化、用药情况等E.家族史35.急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录。留观时间原则上不超过？A.24小时B.48小时C.72小时D.5天E.7天36.病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当？A.独立签名，承担责任B.经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名C.只能书写草稿D.只能书写护理记录E.只能书写门诊病历37.进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后，其书写的病历？A.需要原单位医师签名B.需要带教老师签名C.可以独立签名D.需要医务处审批E.只能作为参考38.关于病历的保管，门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于？A.5年B.10年C.15年D.20年E.30年39.住院病历档案的保存时间自患者最后一次出院之日起不少于？A.10年B.15年C.20年D.30年E.永久保存40.医疗机构打印的病历应当？A.可以是黑白或彩色，只要清晰即可B.必须是彩色打印C.必须是手写签名D.按照病历书写规定的格式打印，并由打印者签名或电子签名E.可以随意修改打印稿41.患者具备完全民事行为能力时，知情同意书应当由谁签署？A.患者本人B.法定代表人C.近亲属D.关系密切的朋友E.单位领导42.患者不具备完全民事行为能力时，知情同意书应当由谁签署？A.患者本人B.其法定代理人或被授权人C.护士长D.值班医师E.医务处43.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多少小时内据实补记，并加以注明？A.3小时B.6小时C.12小时D.24小时E.48小时44.下列哪种情况不属于“特殊情况”下可以由实习医务人员独立书写病历？A.战时B.灾害救援C.突发公共卫生事件D.常规工作繁忙时E.重大医疗事故调查45.病历书写中使用的计量单位，应当采用？A.英制单位B.市制单位C.法定计量单位D.旧制单位E.随意单位46.病历书写中使用的日期，通用的格式为？A.年/月/日时:分B.年-月-日时:分C.月/日/年时:分D.日-月-年时:分E.年.月.日时.分47.下列关于“诊断依据”的书写，哪项是正确的？A.必须列出所有辅助检查结果B.可以仅凭经验写出诊断，无需依据C.应当罗列支持诊断的主要病史、查体、辅助检查等D.必须引用参考文献E.必须写出鉴别诊断的详细过程48.关于“鉴别诊断”，下列说法正确的是？A.仅第一诊断需要鉴别B.诊断明确的疾病不需要鉴别C.应当根据本病特点与类似疾病鉴别D.必须列出所有可能的疾病E.只能写“无”49.住院号（病案号）的管理要求是？A.每次住院都给予新的住院号B.同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号C.门诊号和住院号必须一致D.可以随意更改E.由患者自己选择50.在电子病历系统中，对于病历的封存，应当？A.仅打印纸质版封存B.电子版进行锁定，打印纸质版封存C.只需告知患者即可D.删除该病历E.仅封存电子版二、多项选择题（共30题，每题2分）51.病历书写的基本规范要求包括哪些？A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整52.下列哪些病历记录属于客观性病历资料？A.病程记录B.住院志C.会诊记录D.病历讨论记录E.医嘱单53.下列哪些病历记录属于主观性病历资料（但在患者复印时通常不提供，需封存）？A.死亡病例讨论记录B.疑难病例讨论记录C.上级医师查房记录D.会诊记录E.体温单54.主诉的书写要素包括？A.症状B.体征C.持续时间D.既往治疗史E.家族史55.现病史的内容应包括？A.起病情况B.主要症状特点C.病情的发展演变D.伴随症状E.就诊诊治经过56.既往史的内容应包括？A.既往健康状况B.疾病史C.传染病史D.预防接种史E.手术外伤史、输血史、药物过敏史57.个人史应包括？A.出生地及长期居留地B.生活习惯C.职业及工作条件D.冶游史E.吸烟、饮酒史58.家族史应包括？A.父母、兄弟、姐妹健康状况B.有无患有与患者类似疾病C.有无患有遗传性疾病D.配偶健康状况E.子女健康状况59.体格检查应当按照系统循序进行书写，内容包括？A.体温、脉搏、呼吸、血压B.一般情况C.皮肤、淋巴结D.头颈部E.胸部、腹部、脊柱四肢、神经系统60.专科情况应当根据专科需要记录？A.专科特殊情况B.重点检查的阳性体征C.阴性体征D.辅助检查结果E.诊断意见61.辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果，应当写明？A.检查日期B.检查机构C.检查项目D.检查结果E.检查医师62.诊断名称应当符合规范，包括？A.疾病名称B.病理诊断C.解剖部位D.病因E.临床分型63.病程记录的内容包括？A.病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见D.会诊意见E.医师分析讨论意见64.日常病程记录的频率要求正确的是？A.病危：根据病情变化随时书写，每天至少1次B.病重：至少2天1次C.病情稳定：至少3天1次D.病情稳定：至少1周1次E.术后：前3天每天至少1次65.首次病程记录的内容包括？A.病例特点B.拟诊诊断（或诊断）C.诊断依据D.鉴别诊断E.诊疗计划66.上级医师查房记录应当包括？A.查房医师的姓名、专业技术职务B.补充的病史和体征C.诊断依据与鉴别诊断的分析D.诊疗计划E.指示性意见67.疑难病例讨论记录应当包括？A.讨论日期、时间、地点B.主持人、参加人员姓名及专业技术职务C.患者姓名、性别、年龄、床号、住院号D.讨论意见E.主持人小结意见68.术前讨论记录应当包括？A.术前准备情况B.手术指征C.手术方案D.可能出现的意外及防范措施E.参加讨论者的姓名及专业技术职务69.麻醉记录应当包括？A.麻醉前用药B.麻醉方式C.麻醉诱导及操作过程D.麻醉中用药及生命体征变化E.麻醉效果及并发症70.手术记录应当包括？A.一般项目（患者信息、手术日期等）B.术前诊断C.术中诊断D.手术名称、术者及助手E.手术经过、术中发现及处理71.手术清点记录应当包括？A.拾取器械、敷料的名称B.数量C.清点前后的核对情况D.手术医师签名E.器械护士和巡回护士签名72.出院记录应当包括？A.入院日期B.出院日期C.入院情况D.诊疗经过E.出院医嘱及注意事项73.死亡记录应当包括？A.死亡时间B.死亡原因C.抢救经过D.死亡诊断E.参加抢救人员名单74.知情同意书的内容应当包括？A.医疗措施B.医疗风险C.替代医疗方案D.费用估算E.医疗服务承诺75.电子病历系统应当具备的功能包括？A.用户身份认证B.操作权限控制C.病历修改痕迹追踪D.数据备份与恢复E.防止数据篡改76.下列哪些情况下，医疗机构可以修改电子病历？A.发现错别字B.上级医师审核发现错误C.患者要求修改D.发生医疗纠纷后E.系统自动升级时77.医嘱分为？A.长期医嘱B.临时医嘱C.口头医嘱D.备用医嘱E.取消医嘱78.书写病历时，关于时间记录的描述，正确的是？A.采用24小时制B.记录到分钟C.记录到秒D.可以使用“上午”、“下午”E.可以使用“今早”、“昨晚”79.下列哪些文书需要患者或其代理人签名？A.入院告知书B.知情同意书C.病危通知书D.拒绝检查/治疗同意书E.住院病历首页80.关于病历的借阅与复印，下列说法正确的是？A.患者本人可以复印客观病历B.代理机构可以复印病历C.公安机关因办案需要可以复印病历D.医疗机构可以为保险机构提供病历复印件E.医务人员因科研需要可以随意借阅病历三、判断题（共30题，每题1分）81.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。82.电子病历系统应当设置病历修改权限和痕迹追踪功能，任何修改均应保留修改痕迹。83.实习医师、试用期医师书写的病历，只要内容正确，可以不需要上级医师审阅签名。84.病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。85.病历书写中出现的错字，可以用刀片刮掉或涂改液覆盖后重写。86.门诊病历可以由患者自己保管，也可以由医疗机构保管。87.急诊病历书写应当在患者就诊时及时完成，抢救危重患者时，应在抢救结束后6小时内据实补记。88.入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录中，既往史、个人史、家族史等完全相同时，可以写“同前”。89.主诉一般不得超过20个字，如果症状复杂，可以适当延长，但尽量简练。90.现病史中应记录患者发病后到本次就诊前的诊治经过，包括外院诊断、检查结果、治疗措施及疗效。91.既往史中的药物过敏史必须记录，如果无过敏史，应注明“未发现药物过敏”或“未诉药物过敏”。92.体格检查应当按照身体部位顺序书写，如果阴性体征可以全部省略。93.辅助检查结果如果是在入院前做的，必须注明检查日期和医疗机构名称。94.诊断书写时，应将主要诊断列在前面，其他诊断列在后面。95.诊断名称可以使用英文缩写，如“急性心梗”、“COPD”。96.日常病程记录中，如果患者病情稳定，可以连续5天不写记录。97.首次病程记录必须在患者入院后8小时内完成。98.主治医师首次查房记录必须在患者入院后48小时内完成。99.抢救记录是指抢救危重患者时，在抢救结束后即刻完成的记录。100.有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻完成。101.术前讨论记录应当在手术前完成，由科主任或副主任医师以上职称医师主持。102.麻醉记录应当由麻醉医师书写，手术记录应当由手术者书写。103.手术记录可以由第一助手书写，但必须有手术者审阅签名。104.手术安全核查记录不需要三方签名，口头确认即可。105.出院记录应当在患者出院后24小时内完成。106.死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。107.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后一周内完成。108.知情同意书应当由患者本人签署，如果是未成年人，由监护人签署。109.医师下达口头医嘱后，护士应当复诵一遍，经医师核实无误后执行。110.电子病历的存档期限与纸质病历一致，住院病历保存不少于30年。四、填空题（共20空，每空1分）111.病历书写应当客观、真实、准确、及时、________、完整。112.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者________时及时完成。113.抢救危重患者，应当在抢救结束后________小时内据实补记病历。114.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后________小时内完成。115.24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录应当于患者出院或死亡后________小时内完成。116.主诉是指患者就诊的________及持续时间。117.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按________顺序书写。118.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括________、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。119.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者应当根据病情变化________书写，每天至少1次。120.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后________小时内完成。121.主治医师首次查房记录应当于患者入院后________小时内完成。122.交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录等，均需在规定时限内完成，其中抢救记录应在抢救结束后________小时内完成。123.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后________小时内完成。124.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后________小时内完成。125.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后________周内完成。126.知情同意书是指手术、特殊检查、特殊治疗等医疗行为实施前，向患者告知医疗风险、________医疗方案等情况，并由其签署同意的医疗文书。127.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由________书写。128.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用________方法并注明“取消”字样。129.电子病历系统应当设置________，未经授权，任何人员不得查阅、复制、修改病历。130.住院病历档案保存时间自患者最后一次出院之日起不少于________年。五、名词解释（共10题，每题3分）131.病历132.主诉133.现病史134.既往史135.体格检查136.病程记录137.首次病程记录138.手术记录139.死亡记录140.知情同意书六、简答题（共10题，每题5分）141.简述病历书写的基本原则。142.简述主诉的书写要求。143.简述现病史应包含的主要内容。144.简述日常病程记录的书写频率要求。145.简述首次病程记录必须包含的三项主要内容（病例特点、诊断、诊疗计划）。146.简述抢救记录的书写要求及时限。147.简述手术记录的书写要求及时限。148.简述死亡记录与死亡病例讨论记录的区别。149.简述医嘱的分类及书写注意事项。150.简述电子病历系统应当具备的基本安全功能。七分、案例分析题（共3题，每题10分）151.案例一：患者张某，男，45岁，因“突发胸痛2小时”于2025年3月10日10:00入院。入院后医师开具了心电图、心肌酶谱等检查。10:30患者突发意识丧失，心电监护显示室颤，立即进行除颤、胸外心脏按压等抢救。11:30抢救无效，宣布临床死亡。医师在11:35补写了抢救记录，并在13:00完成了入院记录。请分析上述医疗行为中，病历书写方面存在哪些问题？并说明正确做法。152.案例二：某科室医师李某，在书写一份入院记录时，因为工作繁忙，直接复制了之前一份类似患者的入院记录，但未修改患者的性别、既往史中“子宫肌瘤”手术史以及个人史中的“月经史”。上级医师审签时未发现，病历归档。后患者复印病历时发现该错误，引发投诉。请分析该案例中违反了哪些病历书写规范？电子病历管理中应如何防范此类错误？153.案例三：患者王某，拟行“腹腔镜下胆囊切除术”。术前，医师与患者家属进行了沟通，并在《手术知情同意书》上由患者妻子签字。术中因解剖困难，中转开腹。术后患者家属（妻子）对手术方式变更提出异议，认为未告知。请从病历书写及知情同意的角度分析，该医疗行为是否存在缺陷？应如何完善相关记录？154.（计算题）某儿科患者，体重15kg，因感染需使用抗生素阿莫西林，标准剂量为每日25mg/kg，分3次服用。请计算该患者每日的总剂量（mg）及每次的服用剂量（mg）。若使用浓度配置为125mg/5mL的混悬液，每次应服用多少mL？（请列出计算公式，保留两位小数）参考答案与详细解析一、单项选择题1.【答案】D【解析】病历书写基本原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。主观推断是医学大忌，严禁出现在病历记录中。2.【答案】B【解析】因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3.【答案】A【解析】入院记录应当由经治医师于患者入院后24小时内完成。4.【答案】D【解析】再次入院记录中，既往史、个人史、家族史等内容如无变化，可以书写“同前”或“同上次入院记录”，但不能完全省略不写，需注明情况。5.【答案】A【解析】患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。6.【答案】E【通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。但主诉原则上应使用中文，除非是公认的且无合适中文替代的缩写（如PD，但一般建议中文描述）。选项E过于绝对，且主诉重点在简明扼要。注：部分规范允许特定缩写，但“不得使用英文缩写”作为错误选项，是因为规范要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用，但主诉中应尽量避免。本题选E是因为其表述过于绝对且不符合提倡规范书写的原则。】7.【答案】E【解析】现病史记录本次疾病情况，患者直系亲属的所有既往疾病史属于“家族史”范畴，不属于现病史。8.【答案】A【解析】既往史包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。9.【答案】D【解析】对与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的疾病情况，列入“其他诊断”。10.【答案】D【解析】电子病历系统必须严格权限管理，禁止共享账号或替他人签名，确保责任可追溯。11.【答案】C【解析】病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。12.【答案】B【解析】首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成。13.【答案】B【解析】主治医师首次查房记录要求在患者入院后48小时内完成。14.【答案】B【解析】交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录由接班医师在接班后24小时内完成。15.【答案】B【解析】转科记录中，转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。16.【答案】B【解析】阶段小结原则上每月一次。17.【答案】C【解析】抢救记录要详细记录抢救过程、措施、用药、时间、病情变化等，并注明抢救开始和停止时间，精确到分钟。18.【答案】A【解析】有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻完成。19.【答案】C【解析】疑难、危重、新开展及重大手术必须书写术前讨论记录。一般手术可由术者直接在术前小结中体现。20.【答案】C【解析】麻醉记录应当由麻醉医师在麻醉实施中或结束后即刻完成。21.【答案】B【解析】手术记录应当在术后24小时内完成。22.【答案】D【解析】手术安全核查记录由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对，分别签名。23.【答案】B【解析】出院记录应当在患者出院后24小时内完成。24.【答案】B【解析】死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。25.【答案】C【解析】死亡病例讨论记录内容包括讨论诊断、治疗、抢救经过、死亡原因等。26.【答案】C【解析】常规体格检查属于基本诊疗活动，不需要签署专门的知情同意书，但属于体检告知范畴。手术、特殊治疗、输血、特殊检查等必须签署。27.【答案】C【解析】书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、日期、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。28.【答案】D【解析】电子病历修改权限通常赋予书写者本人、上级医师及医疗机构授权的质控管理人员。29.【答案】E【解析】抢救时下达的口头医嘱，护士应当复诵一遍，经医师核实无误后执行。事后医师必须即刻据实补记医嘱。30.【答案】D【解析】临时备用医嘱（SOS）有效时间为12小时。31.【答案】C【解析】辅助检查结果回报后，医师应当在病程记录中分析其结果，并决定是否采取相应措施，这是病历分析的重要体现。32.【答案】B【解析】非计划再次手术是指同一次住院期间，因各种原因导致的计划外再次手术。33.【答案】C【解析】电子病历提供复制功能是为了提高效率，但严禁复制与本次医疗无关的内容，且必须对复制内容进行严格审核和修改。34.【答案】D【解析】复诊病历重点记录上次就诊后的病情变化、治疗经过、用药情况等。35.【答案】C【解析】急诊留观时间原则上不超过72小时（3天）。36.【答案】B【解析】实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。37.【答案】C【解析】进修医务人员经认定后，可以独立书写病历并签名。38.【答案】C【解析】门（急）诊病历档案保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。39.【答案】D【解析】住院病历档案保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。40.【答案】D【解析】打印病历应当按照规定格式打印，并由相应医务人员手写签名或电子签名。41.【答案】A【解析】患者具备完全民事行为能力时，知情同意书应当由其本人签署。42.【答案】B【解析】患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签署。43.【答案】B【解析】抢救结束后6小时内补记。44.【答案】D【解析】常规工作繁忙不属于特殊情况，实习医师仍需在上级医师指导下书写，不得独立签名。45.【答案】C【解析】病历书写中使用的计量单位应当采用法定计量单位。46.【答案】B【解析】日期格式推荐使用年-月-日时:分，如2025-01-0108:00。47.【答案】C【解析】诊断依据应当罗列支持诊断的主要病史、查体、辅助检查等，做到有理有据。48.【答案】C【解析】鉴别诊断应体现临床思维过程，根据本病特点与类似疾病鉴别。诊断明确确实不需要繁琐鉴别，但需排除其他可能。49.【答案】B【解析】同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号，以利于病案管理。50.【答案】B【解析】发生医疗纠纷时，电子病历需进行锁定并打印纸质版封存。二、多项选择题51.【答案】ABCDE52.【答案】ABCE【解析】病历讨论记录（死亡、疑难等）属于主观性病历资料，复印时需封存，不直接提供给患者。53.【答案】ABC54.【答案】ABC55.【答案】ABCDE56.【答案】ABCDE57.【答案】ABCDE58.【答案】ABCDE59.【答案】ABCDE60.【答案】ABC61.【答案】ACD62.【答案】ABCDE63.【答案】ABCDE64.【答案】ACE【解析】病重患者至少2天1次，病情稳定至少3天1次。65.【答案】ABCDE66.【答案】ABCDE67.【答案】ABCDE(注：为节省篇幅，多选题解析简略，答案依据规范)68.【答案】ABCDE69.【答案】ABCDE70.【答案】ABCDE71.【答案】ABCE72.【答案】ABCDE73.【答案】ABCDE74.【答案】ABC75.【答案】ABCDE76.【答案】AB77.【答案】AB78.【答案】AB79.【答案】ABCD80.【答案】ABCD三、判断题81.【答案】正确82.【答案】正确83.【答案】错误【解析】实习医师书写的病历，必须由上级医师审阅、修改并签名。84.【答案】正确85.【答案】错误【解析】严禁刮、粘、涂。86.【答案】正确87.【答案】正确88.【答案】正确89.【答案】正确90.【答案】正确91.【答案】正确92.【答案】错误【解析】阴性体征中，与鉴别诊断相关的阴性体征不能省略，一般的可以省略，但不能全部省略而不写阳性体征之外的系统。93.【答案】正确94.【答案】正确95.【答案】错误【解析】诊断名称应规范，尽量使用全称，避免随意使用不规范缩写。96.【答案】错误【解析】病情稳定至少3天一次，不能连续5天不写。97.【答案】错误【解析】首次病程记录是8小时内。98.【答案】正确99.【答案】错误【解析】抢救记录是抢救结束后6小时内补记，不是即刻（即刻是指抢救过程中的记录）。100.【答案】正确101.【答案】正确102.【答案】正确103.【答案】正确104.【答案】错误【解析】必须三方签名。105.【答案】正确106.【答案】正确107.【答案】正确108.【答案】正确109.【答案】正确110.【答案】正确四、填空题111.规范112.就诊113.6114.24115.24116.主要症状（或体征）117.时间118.既往一般健康状况119.随时120.8121.48122.6123.24124.24125.一126.替代127.医师128.红色墨水129.访问控制（或权限管理）130.30五、名词解释131.病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医疗行为和医疗过程的记录。132.主诉：指患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。133.现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。134.既往史：指患者过去的健康和疾病情况。135.体格检查：指医师通过视、触、叩、听等方法对患者身体进行系统检查的记录。136.病程记录：指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。137.首次病程记录：指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。138.手术记录：指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。139.死亡记录：指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录。140.知情同意书：指手术、特殊检查、特殊治疗等医疗行为实施前，向患者告知医疗风险、替代医疗方案等情况，并由其签署同意的医疗文书。六、简答题141.简述病历书写的基本原则。答：病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。142.简述主诉的书写要求。答：（1）简明扼要，一般不超过20个字；（2）应注明症状或体征及持续时间；（3）应能导出第一诊断；（4）原则上用中文书写，通用的外文缩写可以使用。143.简述现病史应包含的主要内容。答：（1）发病情况；（2）主要症状特点及其发展变化情况；（3）伴随症状；（4）发病以来的一般情况（饮食、睡眠、大小便、体重变化等）；（5）与本次疾病有关的诊疗经过及效果。144.简述日常病程记录的书写频率要求。答：病危患者根据病情变化随时书写，每天至少1次；病重患者至少2天1次；病情稳定患者至少3天1次。145.简述首