2025年病历书写与病案首页填写规范考核试题及答案

2025年病历书写与病案首页填写规范考核试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分）1.根据《病历书写基本规范》及2025年最新管理要求，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时2.2025年版电子病历应用管理规范中强调，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多少小时内据实补记，并加以注明？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时3.关于病案首页中“主要诊断”的选择原则，下列说法正确的是？A.应选择医疗花费最高的诊断B.应选择住院时间最长的疾病诊断C.应选择对健康危害最大、消耗医疗资源最多、影响住院时间最长的诊断D.应选择入院时病情最危重的诊断4.主治医师首次查房记录，应当于患者入院后多少小时内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.5个工作日内5.在DRG/DIP支付方式改革背景下，病案首页数据质量至关重要。关于“其他诊断”的填写要求，下列哪项是不正确的？A.指除主要诊断以外的其他影响本次住院处理、诊断、治疗或出院情况的疾病B.包括并发症和合并症C.既往史中所有的慢性病都必须填写D.仅填写影响本次住院处理的情况6.病程记录书写过程中出现错字时，正确的修改方法是？A.使用涂改液覆盖后重写B.使用刮刀刮除后重写C.用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并在修改处签全名和注明修改时间D.直接撕毁该页重写7.患者入院诊断为“急性胆囊炎”，住院期间行“腹腔镜下胆囊切除术”，术后发生“切口感染”。根据主要诊断选择原则，该患者的主要诊断应选？A.急性胆囊炎B.腹腔镜下胆囊切除术C.切口感染D.腹腔镜下胆囊切除术伴切口感染8.手术记录应当在术后多少小时内由手术者书写完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时9.关于死亡记录的书写，下列哪项是错误的？A.应在患者死亡后24小时内完成B.包括抢救经过、死亡原因、死亡时间等C.需由执业医师书写D.死亡时间应精确到分钟10.病案首页中“离院方式”代码为“4”代表的是？A.医嘱转院B.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院C.非医嘱离院D.死亡11.输血治疗开始时，需将输血记录单交叉配血报告单中的信息逐项核对，核对完成后，多久内需完成输血病程记录？A.核对时立即记录B.输血开始后30分钟内C.输血结束后D.输血开始后2小时内12.依据《医疗纠纷预防和处理条例》，患者有权查阅、复制的全部病历资料不包括以下哪项？A.住院志B.体温单C.医嘱单D.会诊记录（如涉及患者隐私或尚未形成最终结论的内部讨论记录，按规定不公开，但此处指常规可复制范围，依据条例会诊记录属于客观病历可复制，故需审慎。实际上，死亡病例讨论记录等主观病历在纠纷处理期间才封存查阅，日常复制仅限客观病历。本题考察客观病历范畴）E.死亡病例讨论记录（此为主观病历，日常不可复制）13.疑难病例讨论记录内容中，不需要详细记录的是？A.讨论日期、时间、地点、主持人、参加人员姓名及专业技术职务B.患者一般情况、讨论目的C.具体的讨论意见（包括每位医师的意见）D.主持人以外的参会人员私下交流的意见14.在病案首页质量管理中，关于“手术及操作编码”的填写，下列说法正确的是？A.仅填写主要手术编码B.仅填写有治疗性操作的编码C.与主要诊断相对应，填写所有手术和操作编码D.诊断性操作无需填写15.住院病历保存期限自患者最后一次出院之日起不得少于？A.10年B.15年C.30年D.永久保存16.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病情稳定的患者，至少多少天记录一次病程记录？A.1天B.2天C.3天D.7天17.某患者因“交通事故致全身多处疼痛2小时”入院。主要诊断为“多发性骨折”，其他诊断为“创伤性脑损伤”。在病案首页填写“损伤、中毒的外部原因”时，应填写？A.意外跌落B.交通事故C.被他人撞击D.他杀18.关于“阶段小结”的书写要求，下列说法正确的是？A.住院时间超过15天需书写阶段小结B.住院时间超过30天需书写阶段小结C.由实习医师书写，上级医师审签D.内容需包括入院以来情况、目前诊断、诊疗计划、目前情况19.电子病历系统应当设置修改权限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过？A.审核后生效B.本科室主任审核后生效C.医务处审核后生效D.注册的医务人员审阅、修改并确认后生效20.病案首页中“病理诊断”是指？A.出院时的临床诊断B.术后或活检后的病理学诊断C.影像学诊断D.入院时的初步诊断二、多项选择题（共10题，每题2分，多选、少选、错选均不得分）1.2025年病案首页填写规范中，主要诊断选择的总则包括？A.病危、病重患者应选择危及生命的疾病B.消耗医疗资源最多的疾病C.与住院时间相关性最强的疾病D.患者本次住院治疗的根本原因E.并发症应优先于原发病2.下列哪些情况属于需要“重写病历”的情形？A.缺页B.缺项C.字迹潦草无法辨认D.修改过多导致页面混乱E.使用了铅笔书写3.关于“知情同意书”的签署，下列说法正确的有？A.经治医师必须亲自签署B.患者本人或其授权委托人签署C.签署日期应精确到分钟D.紧急情况下无法取得患者意见时，可由医疗机构负责人或者授权的负责人批准后实施，并在病历中记录E.输血治疗同意书必须由主治医师以上人员签署4.病程记录包括哪些内容？A.首次病程记录B.日常病程记录C.上级医师查房记录D.疑难病例讨论记录E.交（接）班记录、转科记录、阶段小结5.在DRG付费模式下，病案首页填写中常见的导致“未入组”或“歧义入组”的错误有？A.主要诊断编码选择错误B.手术操作编码与主要诊断不匹配C.性别与诊断冲突（如男性妇科疾病）D.年龄与诊断冲突（如幼儿老年病）E.住院天数填写为负数6.下列关于医嘱的书写要求，正确的有？A.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写B.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个指令C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱D.抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后医师应当即刻据实补记医嘱E.重整医嘱需由医师在重整医嘱项下签全名7.住院病历中，属于“主观病历”的部分包括？A.病程记录B.住院志C.病程记录中的上级医师查房记录D.死亡病例讨论记录E.疑难病例讨论记录8.病案首页数据质量控制中，逻辑校验系统通常会报错的情况包括？A.住院日期>出院日期B.有手术费但无手术及操作编码C.主要诊断编码为“Z”类编码（影响健康状态的因素）但有手术操作D.新生儿体重>10kgE.离院方式为“死亡”但出院科别为“门诊”9.关于“转科记录”，下列说法正确的有？A.转入记录由转入科室医师书写B.转出记录由转出科室医师书写C.转出记录需在患者转出前完成D.转入记录需在患者转入后24小时内完成E.内容包括转出原因、转入科室情况等10.电子病历的归档管理要求包括？A.归档后的电子病历不得修改B.归档时应当进行最后一次质控检查C.归档后如发现错误，需经医务处批准后修改D.电子病历归档后，应通过CA数字认证等技术手段确保不可篡改E.归档时间应在患者出院后规定时限内（如7个工作日）三、判断题（共15题，每题1分）1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，不需要再次经过上级医师审阅。2.患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。3.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，必须在抢救结束后12小时内据实补记。4.病案首页中的“主要手术及操作”指与主要诊断相对应的、对患者健康危害最大、花费医疗资源最多、手术难度最高的手术和操作。5.医师书写日常病程记录时，对于病情稳定的慢性病患者，可以每5天记录一次。6.电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份识别和登录手段，并设置相应权限。7.死亡病例讨论必须在患者死亡后1周内完成。8.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。9.在多部位联合手术中，主要手术应选择与主要诊断直接相关的手术，或手术难度最大、过程最复杂的手术。10.门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，急诊病历可以在就诊结束后次日补写。11.病案首页中“新生儿出生体重”是指新生儿出生后第一次测得的体重，若为多胎，分别填写。12.只有经治医师才有权开具病危/病重通知书。13.辅助检查结果回报后，医师必须在病程记录中进行分析和记录，不能仅粘贴检查报告单。14.住院病历首页中“药物过敏”栏，若有多种药物过敏，应填写具体药名，不能仅填写“多种药物过敏”。15.手术安全核查（Time-out）必须由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同核对，并在病历中记录。四、填空题（共10题，每空1分）1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、________。2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。抢救危重患者时，应当在抢救结束后________小时内据实补记。3.住院病历首页中，住院时间跨度超过________天，需填写阶段小结。4.手术分级分为四级，依据是________、________和________。5.在DRG分组中，MCC和CC分别代表________和________，它们直接影响病例的权重和费用。6.病程记录中，对病危患者应当根据病情变化________书写一次病程记录，至少每天一次。7.医师开具医嘱，每项医嘱只包含一个指令，内容应当准确、清楚。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用________并注明取消时间。8.电子病历系统应当设置________功能，对病历修改操作进行追踪记录。9.病案首页中“主要诊断”的定义是：经研究确定的________、________、________的诊断。10.出院小结（出院记录）应于患者出院后________小时内完成。五、简答题（共5题，每题5分）1.请简述2025年病案首页填写规范中，关于“主要诊断”选择的具体原则（至少列举4条）。2.简述病历书写中出现错字、漏字时的正确修改规范。3.请列举至少5种在DRG/DIP付费改革下，病案首页填写中常见的导致高编或低编错误的情况。4.简述“首次病程记录”必须包含的三大要素。5.电子病历系统应当满足哪些信息安全要求？六、案例分析题（共3题，每题10分）1.案例一：主要诊断选择患者张某，男，65岁。因“突发胸痛3小时”急诊入院。既往有“高血压”病史10年，“2型糖尿病”病史5年。入院检查：心电图提示急性前壁心肌梗死。肌钙蛋白升高。入院诊断：1.急性前壁心肌梗死；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病；3.高血压病3级（极高危）；4.2型糖尿病。诊疗经过：入院后急诊行“经皮冠状动脉支架植入术（PCI）”，术后患者胸痛缓解。住院第5天，患者受凉后出现咳嗽、咳痰，体温升高，查体肺部有湿啰音，胸片提示“肺部感染”。给予抗感染治疗。住院第10天，患者病情好转出院。问题：（1）请根据主要诊断选择原则，分析该患者出院时的“主要诊断”应选择哪一个？为什么？（2）“肺部感染”在病案首页中应如何填写？属于什么性质的诊断？2.案例二：病历书写时限与修改某科室实习医师小李在上级医师指导下书写了一份入院记录。入院时间为2025年3月10日09:00。小李于3月10日16:00完成了入院记录书写。3月11日09:00，上级医师王主治医师审阅时发现，小李将患者既往史中的“青霉素过敏”误写为“头孢菌素过敏”。王主治医师使用电子病历系统，直接将“头孢菌素过敏”删除，修改为“青霉素过敏”，并在修改处签了自己的名字。问题：（1）请指出上述过程中存在的病历书写违规之处。（2）正确的修改流程应该是怎样的？（3）入院记录的完成时限是否符合规定？请说明理由。3.案例三：病案首页数据与DRG入组患者李某，因“右腹股沟区可复性包块2年，不能还纳6小时”入院。入院后查体发现右腹股沟嵌顿疝。急诊行“右腹股沟嵌顿疝复位+修补术”。术后出现切口脂肪液化，经换药后愈合出院。病案首页填写如下：主要诊断：腹股沟疝（K40.9）其他诊断：切口脂肪液化手术及操作：腹股沟疝修补术（53.0）问题：（1）该病案首页填写存在哪些问题？（提示：从诊断编码和手术编码的特异性角度分析）（2）这些问题可能导致DRG入组出现什么偏差？（3）请给出正确的填写建议。参考答案与解析一、单项选择题1.C解析：根据《病历书写基本规范》，入院记录应当于患者入院后24小时内完成。再次或多次入院记录同样遵循此原则。2.A解析：规范规定，因抢救急危患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记。3.C解析：这是主要诊断选择的核心原则：对健康危害最大、消耗医疗资源最多、影响住院时间最长。4.B解析：主治医师首次查房记录要求于患者入院后48小时内完成。5.C解析：其他诊断仅填写影响本次住院处理、诊断、治疗或出院情况的疾病。既往史中若不影响本次住院（如控制良好的陈旧性骨折），则无需填写。6.C解析：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。7.A解析：虽然发生了切口感染，但患者入院的根本原因是急性胆囊炎，且主要治疗资源也是针对胆囊炎的。切口感染作为并发症（其他诊断）处理。如果患者因术后并发症再次入院，则并发症为主要诊断。8.C解析：手术记录应当在术后24小时内完成。特殊情况下（如巨大手术），可由第一助手书写，但必须有手术者签名。9.A解析：死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。注意区分“死亡记录”和“死亡病例讨论记录”（后者需在死亡后1周内完成）。10.A解析：离院方式代码：1-医嘱离院；2-医嘱转院；3-医嘱转社区卫生服务机构；4-非医嘱离院；5-死亡；9-其他。故选A。11.A解析：输血记录应在输血操作开始时即刻核对并记录，确保可追溯。12.E解析：依据《医疗纠纷预防和处理条例》，患者可复制客观病历（如住院志、医嘱单等）。主观病历（死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录等）在发生医疗纠纷时，医患双方应在场封存，日常情况下患者仅可复制客观病历。13.D解析：病历记录需客观、真实，私下交流的意见不属于正式医疗决策，不应记录在正式病历中。14.C解析：病案首页要求填写所有手术和操作，包括诊断性操作和治疗性操作，且需与主要诊断及其他诊断对应。15.C解析：医疗机构管理条例规定，住院病历保存期不得少于30年。门诊病历不得少于15年。16.C解析：对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，可以更长，但3天是常规标准。17.B解析：损伤外部原因应详细描述，交通事故需具体指明是机动车还是非机动车等，此处“交通事故”是概括性但正确的选择方向。18.B解析：住院时间超过30天需书写阶段小结。19.D解析：实习人员书写的病历，必须经过注册的医务人员审阅、修改并确认后生效。20.B解析：病理诊断特指病理科出具的、基于组织或细胞形态学的诊断，是金标准。通常二、多项选择题1.BCD解析：主要诊断选择原则：1.对健康危害最大；2.消耗医疗资源最多；3.影响住院时间最长。A和E是特定情况下的规则，不是总则。2.ABCDE解析：凡是影响病历真实性、完整性、整洁性的情况，都可能要求重写或重整。3.ABCD解析：知情同意书由经治医师签署，患者或委托人签署，时间精确到分钟。紧急情况可经授权批准。E选项中，输血同意书通常由经治医师或主治医师签署，并非必须主治医师以上，但实践中多由上级医师谈话，规范并未绝对强制“必须主治医师以上”，故E不选最严谨。4.ABCDE解析：病程记录涵盖了对患者诊疗过程的所有连续性记录，上述选项均属于病程记录范畴。5.ABCDE解析：这些都是典型的逻辑校验错误，会导致DRG无法入组或入歧义组。6.ABCDE解析：均符合医嘱书写规范。7.ACDE解析：住院志（入院记录）包含客观病史和主观分析，但在病历管理分类中，通常将入院记录归为客观病历（患者可复印），而将病程记录、讨论记录归为主观病历。但在本题语境下，考察的是病历内容构成。若严格按《医疗纠纷预防和处理条例》，主观病历指死亡讨论、疑难讨论等。ACDE中，A包含主观判断，CDE明确为主观。B住院志属于客观病历。故选ACDE。（注：此题易混淆，依条例定义，主观病历仅为讨论记录；但依医疗习惯，病程记录带有主观分析。本题取ACDE为最符合医疗文书性质分类的答案）。8.ABCD解析：E选项中，离院方式为死亡但科别为门诊在逻辑上矛盾，但通常系统校验关注的是时间逻辑和费用逻辑。A、B、C、D是明显的逻辑冲突。9.ABCD解析：转科记录需在转出前完成转出记录，转入后24小时内完成转入记录。10.ABDE解析：归档后电子病历原则上不得修改。C选项错误。三、判断题1.错误解析：实习人员书写的病历，需经注册医务人员审阅、修改并签名确认。这通常意味着上级医师的审签是必须的。2.正确解析：不足24小时出院的，可书写24小时内入出院记录，简化内容但核心要素不可缺。3.错误解析：应是6小时内，不是12小时。4.正确解析：符合主要手术及操作的定义。5.错误解析：病情稳定的患者，至少3天记录一次。6.正确解析：电子病历身份认证和权限管理的基本要求。7.错误解析：死亡病例讨论应在患者死亡后1周内完成，不是1天。8.正确解析：病历书写规范明确要求使用阿拉伯数字和24小时制。9.正确解析：多部位手术时，主要手术的选择原则。10.错误解析：急诊病历应当在就诊时及时完成，不得拖延。11.正确解析：新生儿体重需如实、准确填写。12.错误解析：具有执业医师资格的医师均可开具，不限于经治医师，但通常由经治医师或上级医师开具。13.正确解析：病程记录必须有分析，不能是单纯的“粘贴板”。14.正确解析：必须填写具体药名，以保障医疗安全。15.正确解析：手术安全核查制度（WHO标准）的核心要求。四、填空题1.规范2.63.304.风险程度、难度、技术过程（注：顺序不限）5.主要并发症或合并症、并发症或合并症6.随时7.红色墨水标注“取消”字样8.痕迹追踪（或审计）9.急性、危及生命、对健康危害最大（注：对应主要诊断定义）10.24五、简答题1.答：(1)经研究确定的急性病、危及生命的疾病、对健康危害最大的诊断；(2)消耗医疗资源最多、住院时间最长的诊断；(3)本次医疗事件中，针对该诊断所实施的医疗事件（如手术、治疗）最核心；(4)症状/体征待查诊断，若出院时仍未确诊，则选择症状/体征作为主要诊断；(5)若因症状/体征入院，出院确诊，则选择确诊的疾病为主要诊断。2.答：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间（格式通常为“修改时间：XXXX-XX-XXXX:XX”）、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。对于电子病历，系统应保留修改痕迹，显示修改前后的内容及修改人、修改时间。3.答：(1)高编：将无并发症的疾病编码为有并发症（MCC/CC）；将低级别手术编码为高级别手术；将实际未开展的检查治疗编入首页。(2)低编：将严重的合并症或并发症漏填；将主要手术漏填或填入其他诊断；将主要诊断选择错误，导致权重降低。(3)多编：填写与本次住院无关的既往史诊断，干扰DRG分组。(4)逻辑错误：性别与诊断不符（如男性编码子宫肌瘤）；年龄与诊断不符（如成人编码新生儿疾病）。(5)手术与诊断不匹配：手术操作编码与主要诊断无对应关系，导致无法入组。4.答：(1)病例特点：包括患者一般情况（姓名、性别、年龄等）、主诉、入院情况（主要病史、查体、辅助检查结果）、初步诊断等。(2)拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断，列出诊断依据，并进行鉴别诊断。(3)诊疗计划：针对初步诊断制定的具体的检查、治疗及护理措施（如进一步检查项目、用药方案、手术指征评估等）。5.答：(1)身份认证：必须使用数字身份认证（如CA证书、USBKey等）进行登录和签名。(2)权限管理：严格设置分级权限，防止越权操作。(3)痕迹管理：对所有创建、修改、查阅、打印、复制等操作进行日志记录，且日志不可篡改。(4)数据加密：传输和存储过程中对敏感数据进行加密。(5)备份与恢复：建立完善的数据备份机制，确保数据安全和业务连续性。六、案例分析题1.案例一分析：(1)主要诊断应选择：急性前壁心肌梗死。理由：患者因“突发胸痛”入院，入院诊断为急性心梗，且急诊行PCI术。虽然住院期间发生了肺部感染，但本次住院的根本原因是急性心梗，消耗资源最多、风险