(完整)病历书写规范试题及答案

(完整)病历书写规范试题及答案一、单选题（共40题，每题1分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写过程中出现错字时，应当采取的正确处理方法是（）。A.使用涂改液覆盖后重写B.采用刮、粘、涂等方法去除C.用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名D.撕毁该页重新书写E.使用修正带覆盖2.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后（）内完成。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时3.患者入院不足24小时出院的，可以书写（）。A.24小时内入出院记录B.入院记录和出院记录C.首次病程记录D.转科记录E.阶段小结4.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时E.12小时5.住院病历的书写内容要求不包括（）。A.客观B.真实C.准确D.主观臆断E.及时、完整6.主诉是指（）。A.患者就诊的主要原因B.患者的主要症状或体征+持续时间C.患者的既往病史D.家属陈述的患者病情E.医生对病情的初步判断7.现病史是指（）。A.本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况B.患者过去的健康情况C.患者家族的遗传病史D.患者的生活习惯E.患者的预防接种史8.既往史不包括（）。A.既往一般健康状况B.疾病史C.传染病史D.本次疾病的诊疗经过E.预防接种史9.个人史、婚育史、女性患者的月经史属于（）。A.既往史B.现病史C.家族史D.生活史E.体格检查10.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病情稳定的患者，至少（）记录一次病程记录。A.每天B.每2天C.每3天D.每5天E.每周11.首次病程记录应当在患者入院后（）内完成。A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时E.24小时12.主治医师首次查房记录应当于患者入院后（）内完成。A.24小时B.48小时C.72小时D.5天E.1周13.交（接）班记录、转科记录可代替（）。A.首次病程记录B.日常病程记录C.阶段小结D.出院记录E.入院记录14.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后（）内完成。A.即时B.6小时C.12小时D.24小时E.48小时15.手术安全核查记录是指由（）在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险等内容进行核查的记录。A.手术医师、麻醉医师、护士B.手术医师、巡回护士、麻醉医师C.手术医师、麻醉医师、洗手护士D.手术医师、主治医师、护士长E.麻醉医师、护士长、巡回护士16.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后（）书写的病程记录。A.即时B.2小时内C.6小时内D.12小时内E.24小时内17.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理情况的记录，麻醉记录应当（）。A.在麻醉开始前完成B.在麻醉结束后立即完成C.在麻醉结束后24小时内完成D.在手术结束后立即完成E.在患者苏醒后完成18.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后（）内完成。A.12小时B.24小时C.36小时D.48小时E.72小时19.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时20.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由（）主持、有关医务人员参加，对死亡病例进行讨论、分析的记录。A.科主任B.副主任以上医师C.主治医师D.经治医师E.护士长21.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时（）完成。A.及时B.当天C.24小时内D.下班前E.预约时间前22.急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，留观时间超过（）的患者，留观记录按住院病历书写要求进行书写。A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时E.5天23.病历书写中，关于实数描述，例如“3天”，正确写法是（）。A.3天B.三天C.3日D.叁天E.3d24.下列哪项不是病历书写的基本要求？（）A.使用中文医学术语B.使用通用的外文缩写C.无正式译名的外文可以写外文原文D.可以使用自造的缩写E.文字工整，字迹清晰25.表格式病历必须包含（）中要求的所有内容。A.《病历书写基本规范》B.医院内部规定C.科室习惯D.上级医师要求E.患者要求26.住院病历首页应当在患者出院后（）内完成。A.12小时B.24小时C.36小时D.48小时E.72小时27.输血治疗记录应包括（）。A.输血指征B.输血品种C.输血量D.输血起止时间E.以上都是28.特殊检查（治疗）操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录，应当在操作完成后（）内完成。A.即时B.2小时C.6小时D.12小时E.24小时29.病历书写过程中，上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时，修改日期和修改人员签名应当（）。A.隐蔽B.在病历末尾注明C.清晰可见D.口头告知即可E.不需要签名30.对患有传染病患者填写住院病历首页时，应（）。A.隐瞒病情B.如实填写传染病种类C.仅在病历中记录，首页不填D.填写“疑似”E.不填写31.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为（）。A.长期医嘱和临时医嘱B.口头医嘱和书面医嘱C.护士医嘱和医师医嘱D.治疗医嘱和检查医嘱E.药物医嘱和护理医嘱32.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当（）内据实补记医嘱。A.30分钟B.1小时C.2小时D.6小时E.12小时33.辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期以及（）。A.检查费用B.检查设备C.报告人员签名或者印章D.申请医师E.护士签名34.体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、体温、脉搏、呼吸、血压、（）等。A.家属姓名B.出入院时间C.预交金数额D.诊断E.主治医师35.知情同意书是指因实施医疗行为，需向患者告知医疗风险、替代医疗方案等情况，并由患者签署同意医疗行为的医学文书。不包括（）。A.手术同意书B.麻醉同意书C.住院同意书D.特殊检查、特殊治疗同意书E.普通处方36.电子病历录入应当遵循（）的原则。A.随意修改B.客观、真实、准确、及时、完整C.方便快捷D.省略细节E.模板复制37.电子病历系统应当设置（）。A.仅修改权限B.仅阅读权限C.修改权限和查阅权限，并分级管理D.无限制权限E.仅打印权限38.电子病历打印版本应当统一规格、字体、格式及（）。A.纸张颜色B.打印机型号C.装订方式D.版式E.纸张厚度39.住院号、X线号、心电图号等编号，应使用（）。A.汉字数字B.阿拉伯数字C.罗马数字D.英文字母E.混合编码40.关于病历的保管，下列说法错误的是（）。A.医疗机构应当严格病历管理B.严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历C.患者可以随时自行复印病历D.病历属于医疗文书E.医疗机构有权保管病历【单选题答案与解析】1.【答案】C【解析】根据《病历书写基本规范》第七条：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2.【答案】C【解析】根据《病历书写基本规范》第十八条：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。3.【答案】A【解析】根据《病历书写基本规范》第二十条：患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。4.【答案】C【解析】根据《病历书写基本规范》第十三条：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。5.【答案】D【解析】病历书写要求客观、真实、准确、及时、完整，主观臆断违反了客观和真实的原则。6.【答案】B【解析】根据《病历书写基本规范》第十八条：主诉是指患者就诊的主要原因，包括症状或体征及持续时间。7.【答案】A【解析】现病史指本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，是病历的核心部分之一。8.【答案】D【解析】本次疾病的诊疗经过属于现病史的内容，而非既往史。既往史指患者过去的健康和疾病情况。9.【答案】D【解析】个人史、婚育史、月经史通常归类于生活史或既往史之后的个人生活相关记录，统称为生活史部分。10.【答案】C【解析】根据《病历书写基本规范》第二十二条：对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。11.【答案】C【解析】根据《病历书写基本规范》第二十二条：首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成。12.【答案】B【解析】根据《病历书写基本规范》第二十三条：主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。13.【答案】A【解析】根据《病历书写基本规范》第二十五条：交（接）班记录、转科记录可代替首次病程记录，需在患者入院后24小时内完成。14.【答案】D【解析】根据《病历书写基本规范》第二十八条：手术记录应当在术后24小时内完成。15.【答案】A【解析】根据《病历书写基本规范》第三十条：手术安全核查记录由手术医师、麻醉医师和护士共同核查并签名。16.【答案】A【解析】根据《病历书写基本规范》第二十九条：术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。17.【答案】B【解析】根据《病历书写基本规范》第三十一条：麻醉记录应当在麻醉结束后立即完成。18.【答案】B【解析】根据《病历书写基本规范》第三十三条：出院记录应当在患者出院后24小时内完成。19.【答案】C【解析】根据《病历书写基本规范》第三十四条：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。20.【答案】A【解析】根据《病历书写基本规范》第三十五条：死亡病例讨论记录由科主任主持，在患者死亡一周内完成。21.【答案】A【解析】根据《病历书写基本规范》第十四条：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。22.【答案】C【解析】根据《病历书写基本规范》第十六条：留观时间超过48小时的患者，留观记录按住院病历书写要求进行书写。23.【答案】A【解析】病历书写中，计量单位、数字等应使用阿拉伯数字，如3天，但在某些特定语境下可用汉字，一般计量用阿拉伯数字。24.【答案】D【解析】病历书写应规范，不得使用自造的缩写，以免产生歧义。25.【答案】A【解析】根据《病历书写基本规范》第三十八条：表格式病历必须包含《病历书写基本规范》中要求的所有内容。26.【答案】B【解析】根据《病历书写基本规范》第三十六条：住院病历首页应当在患者出院后24小时内完成。27.【答案】E【解析】输血治疗记录应全面反映输血过程，包括指征、品种、量、起止时间及有无不良反应等。28.【答案】A【解析】根据《病历书写基本规范》第二十七条：特殊检查（治疗）操作记录应当在操作完成后即时完成。29.【答案】C【解析】修改病历必须保证原记录可辨，修改处应清晰可见，注明修改时间和签名。30.【答案】B【解析】病历书写必须真实，传染病患者必须如实填写传染病种类，这不仅是医疗规范，也是传染病防治法的要求。31.【答案】A【解析】医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。32.【答案】D【解析】根据《病历书写基本规范》第二十九条：抢救结束后，医师应当据实补记医嘱，时限为6小时。33.【答案】C【解析】辅助检查报告单必须由报告人员签名或盖章，以确保结果的真实性和责任归属。34.【答案】B【解析】体温单记录患者的生命体征及出入院时间、手术时间等重要节点。35.【答案】E【解析】知情同意书涉及有创操作、风险较大的诊疗，普通处方不属于高风险医疗行为，无需签署专门的知情同意书。36.【答案】B【解析】电子病历录入同样遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。37.【答案】C【解析】电子病历系统需设置严格的权限管理，包括修改和查阅权限，并分级授权。38.【答案】D【解析】电子病历打印版本应当统一规格、字体、格式及版式，以保证病历的规范性。39.【答案】B【解析】各种编号如住院号、检查号均应使用阿拉伯数字，便于检索和管理。40.【答案】C【解析】患者不能随时自行复印病历，需按照规定程序，在医疗机构允许并在医务人员陪同下复印客观病历部分。二、多选题（共20题，每题2分）1.病历书写应当使用（）。A.中文医学术语B.通用的外文缩写C.无正式译名的外文原文D.文言文E.地方方言2.病历书写应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，以下哪些人员需要签名？（）A.实习医务人员B.试用期医务人员C.审核修改的上级医务人员D.进修医务人员E.护理人员书写护理记录时3.住院病历内容包括（）。A.入院记录B.病程记录C.知情同意书D.医嘱单E.体温单4.现病史的内容应包括（）。A.起病情况B.主要症状特点C.病情的发展与演变D.伴随症状E.诊治经过5.既往史应包括（）。A.既往一般健康状况B.疾病史C.传染病史D.预防接种史E.手术外伤史6.体格检查应当按照系统循序进行书写，内容包括（）。A.体温、脉搏、呼吸、血压B.皮肤、淋巴结C.头部、颈部、胸部D.腹部、肛门直肠、外生殖器E.脊柱、四肢、神经系统7.辅助检查指（）。A.入院前所做的与本次疾病相关的主要检查B.入院后所做的检查C.体检中心的常规检查D.既往在其他医院的检查E.患者自述的检查结果8.病程记录内容包括（）。A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房记录D.会诊记录E.医师分析讨论意见9.日常病程记录记录内容包括（）。A.病情变化B.辅助检查结果C.采取的诊疗措施及效果D.医嘱更改及理由E.向患者及家属告知的重要事项10.上级医师查房记录内容包括（）。A.查房医师的姓名、专业技术职务B.补充的病史和体征C.诊断依据与鉴别诊断的分析D.诊疗计划E.医师签名11.疑难病例讨论记录内容包括（）。A.讨论日期、时间、地点B.主持人、参加人员姓名及专业技术职务C.患者姓名、性别、年龄、住院号D.讨论意见E.主持人小结及签名12.交班记录内容包括（）。A.患者姓名、性别、年龄等B.有效住院号C.入院日期、交班日期D.诊疗经过E.目前情况、注意事项13.转出记录内容包括（）。A.患者姓名、性别、年龄等B.入院日期、转出日期C.转出科室D.诊疗经过E.目前情况、注意事项14.阶段小结内容包括（）。A.患者姓名、性别、年龄等B.入院日期、小结日期C.诊疗经过D.目前情况E.目前诊断及诊疗计划15.抢救记录内容包括（）。A.病情变化情况B.抢救时间及措施C.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务D.抢救结果E.家属意见16.术前讨论记录内容包括（）。A.术前准备情况B.手术指征C.手术方案D.可能出现的意外及防范措施E.参加讨论者的姓名及专业技术职务17.麻醉术前访视记录内容包括（）。A.患者姓名、性别、年龄、科别、住院号B.拟行手术名称、手术方式C.麻醉方式D.麻醉风险评估E.麻醉前用药及注意事项18.出院小结内容包括（）。A.入院情况B.诊疗经过C.出院情况D.出院医嘱E.出院诊断19.死亡记录内容包括（）。A.死亡时间B.死亡原因C.抢救经过D.死亡诊断E.家属意见20.电子病历系统应当设置（）功能。A.身份识别B.病历修改权限C.病历查阅权限D.病历复制E.病历封存【多选题答案与解析】1.【答案】A,B,C【解析】根据《病历书写基本规范》第三条：病历书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的外文原文。2.【答案】C,E【解析】实习、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名，他们自己不具备独立签名的法律效力。上级医务人员修改需签名。护理人员书写护理记录需签名。3.【答案】A,B,C,D,E【解析】住院病历包含入院记录、病程记录（含查房、讨论等）、知情同意书、医嘱单、体温单、辅助检查报告单等所有医疗文书。4.【答案】A,B,C,D,E【解析】现病史需详细记录起病、症状特点、演变、伴随症状及诊治经过。5.【答案】A,B,C,D,E【解析】既往史涵盖患者过去的健康、疾病、传染病、预防接种、手术外伤及过敏史等。6.【答案】A,B,C,D,E【解析】体格检查应全面系统，包括生命体征和各系统检查。7.【答案】A,B【解析】辅助检查指入院前与本次疾病相关的主要检查及入院后所做的检查结果。8.【答案】A,B,C,D,E【解析】病程记录是住院期间诊疗过程的连续记录，包含病情变化、检查结果分析、查房、会诊、讨论等。9.【答案】A,B,C,D,E【解析】日常病程记录反映患者每日的病情变化、诊疗措施、效果及医嘱更改等。10.【答案】A,B,C,D,E【解析】上级医师查房记录体现上级医师对病情的分析、诊断及诊疗计划的指导。11.【答案】A,B,C,D,E【解析】疑难病例讨论记录需详细记录讨论的时间、地点、人员、讨论内容及结论。12.【答案】A,B,C,D,E【解析】交班记录需总结患者入院后的诊疗经过及目前情况，便于接班医师了解。13.【答案】A,B,C,D,E【解析】转出记录与交班记录类似，需注明转出科室及注意事项。14.【答案】A,B,C,D,E【解析】阶段小结是对患者一段时间内诊疗情况的总结，包括经过、目前情况、诊断及计划。15.【答案】A,B,C,D【解析】抢救记录需客观记录抢救过程、时间、措施、人员及结果。16.【答案】A,B,C,D,E【解析】术前讨论记录是手术前对手术指征、方案、风险防范等进行集体分析的记录。17.【答案】A,B,C,D,E【解析】麻醉术前访视记录是麻醉医师对患者进行评估并制定麻醉方案的记录。18.【答案】A,B,C,D,E【解析】出院小结是对患者住院诊疗全过程的总结，包含入院、经过、出院情况及医嘱。19.【答案】A,B,C,D【解析】死亡记录重点记录死亡时间、原因、抢救经过及死亡诊断。20.【答案】A,B,C,D,E【解析】电子病历系统需具备身份认证、权限分级、修改留痕、复制控制及封存等功能。三、判断题（共20题，每题1分）1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。（）2.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，可以直接签名。（）3.进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。（）4.病历书写一律使用阿拉伯数字，不可以使用汉字数字。（）5.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。（）6.门（急）诊病历可以使用圆珠笔书写。（）7.病历书写过程中出现错字时，可以刀刮或胶粘。（）8.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。（）9.修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。（）10.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，可以在抢救结束后一周内补记。（）11.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。（）12.患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。（）13.再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。（）14.主诉一般不超过20个字。（）15.现病史起病时间应具体到年、月、日、时，急危重症应精确到分。（）16.既往史应记录患者过去的健康和疾病情况，但不包括过敏史。（）17.日常病程记录应每天记录一次，对病情稳定的患者可以例外。（）18.主治医师日常查房记录至少每周2次。（）19.手术记录必须由手术者书写，特殊情况下可以由第一助手书写，但手术者必须审阅并签名。（）20.电子病历系统应当设置修改权限和查阅权限，并分级管理。（）【判断题答案与解析】1.【答案】√【解析】这是病历书写的基本原则，客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.【答案】×【解析】实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名，不能独立签名。3.【答案】√【解析】进修医务人员经认定后具备书写病历的资格。4.【答案】×【解析】病历书写中，一般情况下使用阿拉伯数字，但在某些特定情况（如中医描述、病理号等）或无特定计量要求时，可使用汉字数字。5.【答案】√【解析】这是对病历书写墨水的具体要求，以保证病历的长期保存。6.【答案】×【解析】门（急）诊病历同样应使用蓝黑墨水或碳素墨水，以保证质量。7.【答案】×【解析】严禁刀刮、胶粘、或涂改，应使用双线划在错字上并签名。8.【答案】√【解析】上级医务人员对下级书写的病历有审查、修改和指导的责任。9.【答案】√【解析】修改病历必须保持原记录可辨，并注明修改日期和签名。10.【答案】×【解析】因抢救未能及时书写的，应在抢救结束后6小时内补记。11.【答案】√【解析】入院记录的定义，由经治医师书写。12.【答案】√【解析】根据规范，入院不足24小时死亡的，可书写24小时内入院死亡记录。13.【答案】√【解析】再次或多次入院记录的定义，针对同一种疾病再次入院。14.【答案】×【解析】主诉一般不超过20个字的说法不准确，通常要求简明扼要，一般不超过20-25个字，但主要原则是简明扼要，确切说“不超过20个字”过于绝对，通常教材描述为“一般不超过20个字”，但在实际考试中若按严格规范，通常指简明扼要。此处判断为错是因为标准说法通常强调“简明扼要”，字数限制并非绝对红线，且部分规范表述为“一般不超过20个字”，但若题干表述过于生硬，需注意。修正：根据多数教材及规范，主诉要求简明扼要，一般不超过20个字。但在严格判断题中，若题干说“一般不超过20个字”通常是对的。但考虑到某些特殊情况（如复杂主诉），此处设为错意在考察其灵活性，或者依据特定版本。修正：依据《病历书写基本规范》原文：“主诉……一般不超过20个字”。因此此题答案应为√。注：为增加难度和严谨性，若题干去掉“一般”二字则错。此处保留“一般”，故答案为√。(修正后答案：√)15.【答案】√【解析】现病史对起病时间要求精确，急危重症应精确到分。16.【答案】×【解析】过敏史是既往史中非常重要且必须单独列出询问的内容。17.【答案】√【解析】日常病程记录对病情稳定患者，至少3天一次，非每天必须。18.【答案】×【解析】主治医师日常查房记录至少每周1次，而非2次。副主任以上医师至少每周2次。19.【答案】√【解析】手术记录原则上由手术者书写，特殊情况可由第一助手书写，但必须有手术者签名。20.【答案】√【解析】电子病历系统必须设置分级权限管理。四、填空题（共20题，每题1分）1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括__________和门（急）诊病历等。2.病历书写是指医务人员通过__________、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。3.病历书写应当使用__________医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的外文原文。4.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历应当符合__________的要求。5.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、__________。6.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后__________小时内据实补记。7.入院记录是指患者入院后，由__________通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。8.主诉是指患者就诊的__________及持续时间。9.现病史是指本次疾病的发生、演变、__________等方面的详细情况。10.既往史是指患者过去的健康和疾病情况，内容包括既往一般健康状况、__________、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。11.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病情稳定的患者，至少__________天记录一次病程记录。12.首次病程记录是指患者入院后由__________医师或值班医师书写的第一次病程记录。13.主治医师首次查房记录应当于患者入院后__________小时内完成。14.手术记录是指__________书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。15.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后__________书写的病程记录。16.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后__________小时内完成。17.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后__________小时内完成。18.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由__________主持、有关医务人员参加，对死亡病例进行讨论、分析的记录。19.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为__________和临时医嘱。20.电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和__________的医疗记录。【填空题答案与解析】1.【答案】住院病历【解析】病历分为住院病历和门（急）诊病历。2.【答案】问诊【解析】病历书写的基础是问诊、查体等医疗活动。3.【答案】中文【解析】规范要求使用中文医学术语。4.【答案】病历保存【解析】打印病历需符合病历保存的格式和质量要求。5.【答案】修改人签名【解析】修改病历需签名以示负责。6.【答案】6(注：LaTex公式表示：t≤【解析】抢救后补记病历的时限是6小时。7.【答案】经治医师【解析】入院记录由经治医师书写。8.【答案】主要原因【解析】主诉即就诊的主要原因。9.【答案】诊疗【解析】现病史包括发生、演变、诊疗情况。10.【答案】疾病史【解析】既往史包括既往一般健康状况、疾病史等。11.【答案】3【解析】病情稳定患者至少3天记一次病程。12.【答案】经治【解析】首次病程记录由经治医师或值班医师书写。13.【答案】48【解析】主治医师首次查房在48小时内完成。14.【答案】手术者【解析】手术记录由手术者书写。15.【答案】即时【解析】术后首次病程记录需即时完成。16.【答案】24【解析】出院记录在出院后24小时内完成。17.【答案】24【解析】死亡记录在死亡后24小时内完成。18.【答案】科主任【解析】死亡病例讨论由科主任主持。19.【答案】长期医嘱【解析】医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。20.【答案】重现【解析】电子病历应能实现存储、管理、传输和重现（或复制）。五、名词解释与简答题（共10题，每题5分）1.名词解释：主诉2.名词解释：现病史3.名词解释：首次病程记录4.简述病历书写的基本原则。5.简述因抢救急危患者未能及时书写病历时，补记病历的要求。6.简述入院记录的内容要求。7.简述日常病程记录的书写频率要求。8.简述手术记录的书写要求。9.简述电子病历系统应当设置的功能。10.简述知情同意书的定义及主要内容。【名词解释与简答题答案与解析】1.【答案】主诉是指患者就诊的主要原因，包括症状或体征及持续时间。一般不超过20个字。【解析】主诉是病历的重要组成部分，简明扼要地概括就诊原因。2.【答案】现病史是指本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，是病历中的核心内容之一。【解析】现病史详细记录疾病从起病到就诊的全过程。3.【答案】首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。【解析】首次病程记录是患者入院后的第一份病程记录，有严格的时间限制。4.【答案】病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。【解析】这六大原则是病历书写的灵魂，必须严格遵守。5.【答案】因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。【解析】这是对特殊情况下的病历书写时间豁免及补救措施的规定。6.【答案】入院记录要求包括：患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、医师签名等。应当在患者入院后24小时内完成。【解析】入院记录是住院病历的基石，内容需全面详实。7.【答案】日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录；对病情危重患者，应根据病情变化随时书写，至少每天一次，记录时间应当具体到分钟。【解析】根据病情轻重缓急，规定了不同的记录频率。8.【答案】手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。【解析】手术记录是具有法律效力的医疗文书，必须真实反映手术过程。9.【答案】电子病历系统应当设置用户身份识别、修改权限与查阅权限分级管理、病历修改留痕、病历复制控制、病历封存等功能。【解析】电子病历系统的功能设置直接关系到病历的安全性和法律效力。10.【答案】知情同意书是指因实施医疗行为，需向患者告知医疗风险、替代医疗方案等情况，并由患者签署同意医疗行为的医学文书。内容包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查（治疗）同意书等，需明确告知患者病情、医疗措施、医疗风险、替代方案及费用等，并经患者或授权代理人签字。【解析】知情同意是保障患者知情同意权的重要体现。六、案例分析题（共5题，每题10分）1.案例描述：某医院内科医师张三，在书写患者李四的病历时，因