【2026】年病历书写基本规范考试题及答案

【2026】年病历书写基本规范考试题及答案一、单选题（共30题，每题1.5分）1.根据《病历书写基本规范》及2026年电子病历应用管理最新要求，病历书写应当遵循的基本原则不包括以下哪项？A.客观B.真实C.准确D.主观推断E.及时、完整2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。对于抢救危重患者，应当在抢救结束后多少小时内据实补记，并加以注明？A.3小时B.6小时C.12小时D.24小时E.48小时3.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录的时限要求是？A.患者入院后6小时内B.患者入院后12小时内C.患者入院后24小时内D.患者入院后48小时内E.次日查房前4.首次病程记录是指患者入院后由书写的第一次病程记录，应当在患者入院后多少小时内完成？A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时E.24小时5.2026年最新规范强调电子病历的修改留痕。医师书写病历过程中出现错字时，应当如何处理？A.使用涂改液覆盖后重写B.采用刮、粘、擦等方法去除C.在电子病历系统中使用双划线标识，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间、修改人签名D.直接删除错字重新输入E.使用修正带覆盖6.主诉是指患者就诊的主要症状、体征及持续时间，原则上不超过多少个字？A.15字B.20字C.25字D.30字E.50字7.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病情稳定的患者，至少多少天记录一次病程记录？A.1天B.2天C.3天D.5天E.7天8.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录，内容不包括下列哪项？A.手术时间B.术中诊断C.麻醉方式D.术后注意事项E.患者既往过敏史（除非与手术相关）9.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多少小时内据实补记，并加以注明？A.3小时B.6小时C.8小时D.12小时E.24小时10.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时11.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。其时限要求是？A.死亡后24小时内B.死亡后3天内C.死亡后7天内D.死亡后10天内E.尸检前12.病历书写过程中，对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动，必须签署？A.知情同意书B.告知书C.授权委托书D.拒绝治疗同意书E.病情说明书13.住院病历首页的填写质量是反映医院医疗质量与管理水平的重要指标。关于“确诊日期”的填写，下列说法正确的是？A.入院当天B.第一次确诊日期C.明确诊断的最后日期D.出院当天E.手术当天14.下列关于“现病史”的描述，错误的是？A.起病情况B.主要症状特点及其发展变化情况C.伴随症状D.发病以来一般情况E.患者父母的既往病史15.辅助检查结果是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期及机构，如果是外院检查，应当？A.只写结果B.只写日期C.注明“外院”及检查机构名称D.重新检查后写入E.可以不写16.2026年规范中，对于电子病历的归档时间要求，通常为患者出院后多少小时内？A.24小时B.48小时C.72小时D.7天E.30天17.下列哪项不属于“既往史”的内容？A.既往健康状况B.曾患疾病C.传染病史D.预防接种史E.本次疾病的起病情况18.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。应当在术后多少小时内完成？A.即时B.6小时C.12小时D.24小时E.48小时19.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者的身份、手术部位、手术方式等内容进行核对的记录。应由谁签名？A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.三方共同签名E.住院总医师20.交接班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师对患者的病情、检查、诊断、治疗、护理等情况进行交接的记录。交接班记录应当在什么时候完成？A.交班前B.接班后24小时内C.交班前完成，接班后及时确认D.每周固定时间E.出院时21.转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室或转入科室医师书写的记录。转科记录应当在什么时候完成？A.转出前B.转入后24小时内C.转出前或转入后24小时内D.转入后即刻E.转出后即刻22.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。对于住院时间超过一个月的患者，应当？A.每周写一次阶段小结B.每月写一次阶段小结C.每两个月写一次阶段小结D.仅在转科时写E.仅在手术前写23.下列关于“过敏史”书写的说法，正确的是？A.未发现过敏史可以不写B.未发现过敏史应写“未详”C.未发现过敏史应写“未发现”或“neg”D.只要不过敏青霉素，其他可以不写E.仅记录药物过敏，食物过敏不用记录24.电子病历系统应当设置修改权限。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过？A.护士长审核B.本科室医务人员审核C.注册的医疗机构医务人员审阅、修改并签名D.科主任审核E.医务处审核25.医疗机构打印的病历应当符合病历保存的要求。打印后的电子病历纸质版应当？A.手写签名即可B.不需要签名C.经手写签名或者电子签名后生效D.仅盖章生效E.仅打印日期即可26.诊断书写规范中，关于“初步诊断”的描述，下列哪项是正确的？A.入院时的诊断即为初步诊断B.经治医师在患者入院后查房得出的诊断C.只能写一个诊断D.必须包含病理诊断E.必须在入院后48小时内确立27.下列哪项不属于“个人史”的内容？A.出生地B.居住地C.职业及工作环境D.吸烟史、嗜酒史E.曾患疾病情况28.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例进行讨论的记录。记录中不需要包括？A.讨论日期B.主持人及参加人员姓名C.患者的具体病情D.讨论结论E.患者的家庭住址及隐私信息29.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后多少小时内完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时E.一周内30.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。分为长期医嘱和临时医嘱。一般情况下，医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用？A.红色墨水标注“取消”并签名B.黑色墨水标注“作废”并签名C.电子系统中使用“取消”功能并签名D.修正带覆盖E.删除该条目二、多选题（共20题，每题2.5分）31.2026年病历书写基本规范强调，病历书写应当使用哪些医学术语？A.通用的外文缩写B.通用的中文医学词汇C.无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文D.民间俗语E.自创的简写代号32.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当如何处理？A.必须经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名B.可以独立签名C.审阅修改者必须在病历中注明修改日期D.修改后的病历必须保持原记录清晰可见E.实习生书写的入院记录可以独立生效33.住院病历内容包括哪些？A.住院病历首页B.入院记录C.病程记录D.知情同意书E.医嘱单、辅助检查报告单等34.现病史的内容应当包括？A.起病情况：患病时间、主要症状及其特点B.病情的发展与演变C.伴随症状D.发病以来诊疗经过E.发病以来一般情况（饮食、睡眠、大小便、体重等）35.既往史应当包括？A.既往一般健康状况B.疾病史（传染病、预防接种史）C.手术外伤史D.输血史E.药物过敏史36.下列哪些情况需要书写“抢救记录”？A.患者呼吸心跳骤停B.患者出现过敏性休克C.患者突发室颤D.患者病情平稳，常规治疗E.患者拒绝治疗37.抢救记录的内容包括？A.病情变化情况B.抢救时间及措施C.参加抢救的医务人员姓名D.抢救结果E.患者家属的联系电话38.关于“会诊记录”，下列说法正确的是？A.包括申请会诊记录和会诊意见记录B.申请会诊记录应当简要载明患者病情及会诊目的C.会诊意见记录应当由会诊医师在会诊完成后即时完成D.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊完成后24小时内完成E.急诊会诊应当在会诊申请发出后10分钟内到场39.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括？A.术前病情评估B.手术指征C.拟施手术名称和方式D.拟施麻醉方式E.注意事项40.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。内容包括？A.麻醉方式B.麻醉起止时间C.麻醉用药及剂量D.术中生命体征变化E.术后镇痛方案41.下列关于“知情同意书”的签署要求，正确的是？A.经治医师必须亲自签署B.应当由患者本人签署C.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字D.患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字E.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字42.辅助检查报告单是指对患者进行各种实验室、影像学、电生理等检查获得的记录。其要求包括？A.应当在检查完成后即时出具B.报告单上应当有检查医师的签名或电子签名C.报告单应当归入病历D.外院的检查报告单不能归入病历E.影像学资料应当包括胶片或电子数据43.下列哪些属于病程记录的内容？A.首次病程记录B.日常病程记录C.上级医师查房记录D.疑难病例讨论记录E.交（接）班记录44.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、治疗措施、预后等进行分析的记录。其要求包括？A.主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成B.副主任医师以上医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成C.查房记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务D.需记录对病情的分析及诊疗意见E.可以仅记录“同意目前治疗方案”45.出院医嘱应当包括？A.出院后用药建议B.出院后注意事项C.复诊时间及地点D.饮食指导E.功能锻炼指导46.2026年电子病历管理规范中，关于电子病历复制粘贴功能的严格限制，下列说法正确的是？A.严禁复制患者基本信息错误B.严禁复制非本人医疗数据C.复制粘贴后必须进行核对和修改D.禁止整段复制既往病程记录E.可以复制其他患者的病历模板47.病历书写中，涉及保护患者隐私的措施包括？A.限制病历访问权限B.纸质病历在公共场所妥善保管C.未经患者同意，不得向无关人员透露病历内容D.教学查房时注意遮挡患者隐私部位E.可以在社交媒体上讨论典型病例（隐去姓名）48.下列关于“手术同意书”的说法，正确的是？A.术前必须签署B.内容包括术前诊断、拟行手术名称、术中或术后可能出现的并发症等C.只需经治医师签字即可D.患者签字必须手写E.签署时间应精确到分钟49.住院病历中，关于“体格检查”的书写要求，正确的是？A.应当按照系统循序书写B.包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征C.阳性体征应当详细描述D.阴性体征可以不写（除非与鉴别诊断有关）E.必须包含专科检查情况50.医嘱单书写要求包括？A.长期医嘱有效时间24小时以上B.临时医嘱有效时间24小时以内C.医嘱内容应当准确、清楚D.每项医嘱只包含一个内容E.医嘱不得涂改三、判断题（共20题，每题1分）51.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。52.病历书写过程中出现错字时，可以重新打印一份覆盖原病历。53.实习医务人员可以在上级医师指导下独立签署入院记录。54.对患者诊断不明的，可以在诊断名称后加问号，或者在诊断名称下划线。55.抢救记录的抢救时间应当精确到分钟。56.死亡记录中必须记录死亡原因，但不需要记录抢救经过。57.门诊病历可以由患者自己保管，医疗机构不负责保存。58.电子病历系统应当设置病历书写时限的监控提醒功能。59.手术记录必须由手术者本人书写，特殊情况下由第一助手书写时，手术者必须审阅签名。60.输血治疗知情同意书应当包括输血目的、方式、风险及替代方案等。61.患者入院不足24小时出院的，可以不书写入院记录，只需书写24小时内入出院记录。62.病程记录可以根据需要提前书写，例如在查房前写好查房记录。63.疑难病例讨论记录中，每位发言者的具体意见不需要详细记录，只需记录总结性结论。64.医师开具医嘱后，护士应当及时执行，并在医嘱单上签注执行时间和姓名。65.住院病历首页填写时，如果诊断未确定，可以留空。66.电子病历的打印件不同于纸质病历原件，不具有法律效力。67.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。68.因抢救急危患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。69.阶段小结的内容应包括患者入院时间、当前诊断、病情评估、诊疗经过及下一步诊疗计划。70.医疗机构应当建立病历质量管理制度，定期检查病历书写质量。四、填空题（共20题，每题1分）71.病历书写应当客观、真实、准确、及时、________。72.住院病历首页的填写责任主体是________。73.门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和________病历记录。74.入院记录中“既往史”项下的“药物过敏史”，应当填写具体的药物名称，如无过敏史，则填写________。75.首次病程记录的内容包括病例特点、________、诊疗计划。76.日常病程记录中，对病危患者应当根据病情变化________书写。77.上级医师查房记录中，应当记录查房医师对病情的________和诊疗意见。78.手术记录由________书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。79.术后首次病程记录要简要记录手术名称、________及术后处理措施。80.出院记录的内容包括入院日期、出院日期、入院情况、诊疗经过、________及出院医嘱。81.死亡记录的内容包括入院日期、死亡时间、死亡原因、________。82.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后________内完成。83.医嘱分为长期医嘱和________。84.临时备用医嘱（SOS）有效时间在________小时内。85.电子病历的修改应当保留________，以备查验。86.知情同意书经患者签字后，如需更改手术方案或治疗方式，应当________。87.体温单的绘制要求：腋温以蓝“×”表示，口温以蓝“●”表示，肛温以________表示。88.住院号是患者在本次住院期间的________标识。89.辅助检查报告单上，诊断医师应当________或使用电子签名。90.医疗机构应当保证电子病历数据的________和安全性。五、案例分析题（共5题，每题10分）91.案例一：患者张某，男，45岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月10日09:00急诊入院。入院后经治医师李某（试用期人员）立即开具了检查单，并书写了入院记录。李某在入院记录的“既往史”中未提及药物过敏史。10:30患者突发室颤，经抢救无效死亡。李某在11:30补记了抢救记录。事后检查发现，患者曾对“磺胺类药物”过敏，且李某书写的入院记录中，现病史部分直接复制了另一位胸痛患者的模板，导致起病时间描述错误（写成了3小时）。问题：(1)李某在病历书写中存在哪些违规行为？（至少列出4点）(2)根据规范，李某书写的入院记录应当由谁审阅修改？(3)抢救记录的补记时限是否符合规定？请说明理由。(4)电子病历复制粘贴错误带来的风险有哪些？92.案例二：王某，女，30岁，因“胆囊结石”拟行腹腔镜胆囊切除术。术前，主治医师陈某与患者签署了《手术同意书》，同意书中手术方式为“腹腔镜胆囊切除术”，风险告知包括“胆道损伤、出血、感染”等。术中因粘连严重，中转开腹手术。术后患者对开腹手术切口表示不满，称医生未告知可能开腹，要求赔偿。问题：(1)医师在术前告知环节是否存在缺陷？请依据《病历书写基本规范》进行分析。(2)术中改变手术方式，应当如何完善病历记录？(3)《手术同意书》的法律效力是什么？(4)针对此类纠纷，病历中应补充哪些关键证据？93.案例三：某医院心内科收治一名“急性心肌梗死”患者，入院后行急诊PCI术。术后第3天，患者突发心源性猝死，抢救无效死亡。家属封存了病历。医务处在进行病历封存检查时发现，术后3天的病程记录中，只有两段记录，且均为“患者病情平稳，继续目前治疗”，未见生命体征记录；抢救记录中，抢救开始时间记录为“14:00”，护理记录单上抢救开始时间为“13:55”，死亡时间为“14:30”，但医嘱单上开具肾上腺素的时间为“14:05”。问题：(1)该病历中存在哪些时间逻辑上的矛盾？（至少指出2处）(2)日常病程记录“病情平稳”的书写是否规范？为什么？(3)电子病历系统中，如何避免时间逻辑错误？(4)医务处应如何处理这份病历？94.案例四：医师赵某在书写一份出院病历时，为了节省时间，将患者A的出院小结复制到患者B的病历中，仅修改了姓名和住院号，但忘记修改“出院诊断”和“术后病理结果”。患者B实际诊断是“肺炎”，但病历中写的是“结肠癌术后”。患者B复印病历时发现此错误，引发投诉。问题：(1)赵某的行为违反了病历书写的哪些核心原则？(2)这种错误的病历在法律上可能造成什么后果？(3)2026年电子病历规范对“复制粘贴”功能有何特殊管理要求？(4)发现此类错误后，医院应采取哪些整改措施？95.案例五：患者陈某，因“右下肢骨折”入院。住院期间，患者家属要求复印客观病历资料（如医嘱单、体温单、检验报告等），医院以“治疗尚未结束，病历未归档”为由拒绝复印。一周后患者出院，家属再次要求复印全部病历（包括主观病历如病程记录、讨论记录等），医院只提供了客观病历，拒绝提供主观病历。问题：(1)医院第一次拒绝复印客观病历的理由是否成立？为什么？(2)依据《医疗机构病历管理规定（2024年版）》，患者是否有权复印主观病历？(3)患者复印病历时，医疗机构应当提供哪些服务？(4)如果患者死亡，其近亲属申请复印病历，需要提供哪些证明材料？参考答案与解析一、单选题1.D解析：病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。主观推断违背了客观性原则，是病历书写的大忌。2.B解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。抢救危重患者，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3.C解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。4.C解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。5.C解析：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间、修改人签名。电子病历系统中应使用规范的修改功能，保留修改痕迹。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。6.B解析：主诉是指患者就诊的主要症状、体征及持续时间，原则上不超过20个字。7.C解析：对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。8.E解析：术后首次病程记录内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。患者既往过敏史属于入院记录内容，除非与本次麻醉或手术有直接关联，一般不在此处重复。9.B解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。10.C解析：死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。11.C解析：死亡病例讨论记录应当在患者死亡后一周内完成。12.A解析：对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。13.B解析：确诊日期指明确诊断的具体日期。对于入院即确诊的，即为入院日期；对于经过检查确诊的，为确立诊断的日期。14.E解析：患者父母的既往病史属于家族史内容，不属于现病史。现病史主要记录患者本人本次疾病的发生、演变、诊疗情况。15.C解析：辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期、机构名称、检查号及结果。如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。16.A解析：依据2026年电子病历管理趋势，要求提高归档效率，通常要求在患者出院后24小时内完成电子病历的归档。17.E解析：本次疾病的起病情况属于现病史，不属于既往史。18.D解析：手术记录应当在术后24小时内完成。19.D解析：手术安全核查记录必须由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对确认并签名。20.C解析：交接班记录应当在交班前由交班医师书写完成，接班医师在接班后及时审阅、确认并签名。21.C由转出科室医师书写，也可以在患者转入后由转入科室医师书写，但都需在24小时内完成。22.B解析：住院时间较长的患者，每月应当书写阶段小结。23.C解析：过敏史应当填写具体的过敏药物或食物名称，如未发现，应当填写“未发现”或“阴性”，不能空项，也不能简单写“无”。24.C解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。25.C解析：打印的电子病历纸质版必须经手写签名或者电子签名后，才具有法律效力。26.A解析：初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。27.E解析：曾患疾病情况属于既往史。28.E解析：病历书写应当保护患者隐私，家庭住址等非医疗必要信息在讨论记录中不是必须要素，且不应随意泄露。29.B解析：出院记录应当在患者出院后24小时内完成。30.C解析：医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。在电子病历系统中，应当使用规范的取消功能并签名。二、多选题31.ABC解析：病历书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。禁止使用民间俗语和自创简写。32.ACD解析：实习、试用期医务人员书写的病历，必须经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名，且修改后必须保留原记录清晰可见。不能独立签名生效。33.ABCDE解析：住院病历内容完整，包括首页、入院记录、病程记录（含各种专项记录）、知情同意书、医嘱单、体温单、辅助检查报告单等。34.ABCDE解析：现病史是病历的核心部分，需全面记录起病、演变、症状、诊疗经过及一般情况。35.ABCDE解析：既往史涵盖健康史、疾病史、手术外伤史、输血史及过敏史。36.ABC解析：抢救记录用于记录患者病情危重、进行抢救的经过。A、B、C均属于需要抢救的危急情况。37.ABCD解析：抢救记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、抢救结果。家属电话非必要内容。38.ABC解析：常规会诊应在48小时内完成，急诊会诊应在10分钟内到场，会诊意见记录应当由会诊医师在会诊完成后即时完成（常规也是即时，最迟不应超过规范时限，D选项24小时太长）。39.ABCDE解析：术前小结需全面评估病情，明确手术指征、方式、麻醉及注意事项。40.ABCDE解析：麻醉记录需详细记录麻醉全过程及术后镇痛方案。41.ABCDE解析：知情同意书签署需遵循患者本人优先、代理人补充、紧急情况授权的原则。经治医师必须亲自签署。42.ABCE解析：外院的检查报告单可以作为资料归入病历，D错误。43.ABCDE解析：病程记录包含多种类型，A-E均为病程记录的组成部分。44.ACD解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成；副主任（或以上）医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成。B选项说法不严谨（72小时内）。查房记录必须包含分析意见，不能仅写“同意”。45.ABCDE解析：出院医嘱应指导患者出院后的康复、用药及复诊。46.ACD解析：电子病历严禁复制患者基本信息错误，严禁复制其他患者数据。复制粘贴后必须核对。禁止整段复制导致病历失实。47.ABCDE解析：保护患者隐私是病历管理的核心要求，包括权限控制、物理保管、信息保密、教学遮挡及网络发布规范。48.ABE解析：手术同意书必须术前签署，内容完整。C选项错误，必须有手术者或一助（经授权）及上级医师签字；D选项错误，电子签名也可生效。49.ABCDE解析：体格检查应系统、全面，阳性体征详写，阴性体征视情况简写或略写（与鉴别诊断相关的阴性体征必须写），必须包含专科检查。50.ABCDE解析：医嘱书写规范要求内容准确、清晰、单项、不涂改，并区分长临时医嘱。三、判断题51.正确解析：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。52.错误解析：重新打印覆盖原病历会破坏病历的原始性和真实性，属于违规行为。应保留原记录，在后续记录中修正或使用规范修改功能。53.错误解析：实习医务人员不具备独立签署医疗文书的资格，其书写的病历必须由注册医师审阅、修改并签名后方能生效。54.正确解析：诊断不明确时，可用“？”表示待查，或在诊断名称下划线。55.正确解析：抢救记录时间必须精确到分，以体现医疗行为的及时性和真实性。56.错误解析：死亡记录必须详细记录抢救经过、死亡原因及死亡时间。57.错误解析：门诊病历由医疗机构负责保管，患者可以要求复印，但原件由医疗机构保存（电子病历时代更是如此）。58.正确解析：电子病历系统应当具备时限监控功能，提醒医务人员按时完成病历书写。59.正确解析：手术记录必须由手术者书写；特殊情况下由第一助手书写时，手术者必须审阅并签名。60.正确解析：输血治疗知情同意书应包含输血目的、方式、风险、替代方案及患者意见。61.正确解析：患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录，免写入院记录和出院记录。62.错误解析：病程记录必须实时记录，反映当时的情况，禁止提前书写。63.错误解析：疑难病例讨论记录应当详细记录每位发言者的具体意见，不能只记结论。64.正确解析：医嘱执行后，护士必须在医嘱单上签注执行时间和姓名。65.错误解析：诊断未确定时，应书写疑似诊断或待查诊断，不能留空。66.错误解析：电子病历的打印件（经签名后）与电子病历原件具有同等法律效力。67.正确解析：病历书写的基本文字要求。68.正确解析：抢救补记的法定时限是6小时。69.正确解析：阶段小结是对一个阶段诊疗情况的总结，内容应涵盖上述要素。70.正确解析：医疗机构有责任建立病历质量管理制度并定期检查。四、填空题71.完整72.经治医师73.复诊74.未发现（或“阴性”）75.拟诊讨论（或“诊断依据”）76.随时77.分析78.手术者79.术中诊断80.出院诊断81.抢救经过82.一周（或7天）83.临时医嘱84.2485.修改痕迹（或“修改记录”）86.再次签署知情同意书87.蓝“○”88.唯一89.签名90.真实性（或“完整性与安全性”）五、案例分析题91.参考答案：(1)违规行为：1.未审阅即生效：李某为试用期人员，书写的入院记录未经注册医师审阅、修改并签名。2.遗漏重要信息：既往史中未提及药物过敏史，导致严重医疗安全隐患。3.抢救补记超时：患者死亡，抢救记录应在抢救结束后6小时内完成，李某在11:30补记（抢救结束10:30，未超时，此处若问补记时间是否合规需算时间，但题目问违规行为，若时间合规则不列，若计算有误则列。10:30抢救结束，11:30补记，刚好1小时，未超时。故此项不算违规，应替换为：复制粘贴错误：复制他人模板导致起病时间错误，违背真实性原则。4.内容失实：现病史起病时间错误。(2)审阅责任：应当由本医疗机构注册的上级医师（如带教老师或科室主治医师以上人员）审阅、修改并签名。(3)抢救记录时限：符合规定。规范要求抢救结束后6小时内补记，本案中10:30结束，11:30补记，未超过6小时。(4)复制粘贴风险：1.导致张冠李戴，性别、年龄、部位等关键信息错误。2.掩盖患者真实病情，导致误诊误治。3.侵犯患者知情同意权（如复制了不存在的手术史）。4.发生医疗纠纷时，病历因缺乏真实性而被认定为无效证据，导致败诉。92.参考答案：(1)告知缺陷：存在缺陷。依据规范，医师应当将手术方案、术中可能出现的并发症及风险、替代治疗方案等如实告知患者。腹腔镜手术中转开腹是常见的并发症或备选方案，应当在术前谈话中明确告知“中转开腹”的可能性，并取得患者同意。仅在同意书中列举“胆道损伤”并不等同于告知了“手术方式变更”。(2)完善病历：术中决定中转开腹时，应当在手术记录中详细记录中转开腹的原因（如粘连严重、无法镜下操作等），并在术后首次病程记录中予以说明。如果条件允许，应暂停手术，再次向家属告知并签署补充同意书；紧急情况下可先处理后补记。(3)法律效力：《手术同意书》是医疗机构履行告知义务、患者行使知情同意权的书面证明。一旦签署，表明患者已了解风险并同意实施该手术。但如果未告知中转开腹风险，医院在变更手术方式上存在过错，不能