2025年病历书写规范考试试题(附答案)

2025年病历书写规范考试试题(附答案)一、单项选择题（共40题，每题1分）1.根据《病历书写基本规范》，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后（）内完成。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时2.下列关于首次病程记录书写时间的说法，正确的是（）。A.患者入院后8小时内B.患者入院后12小时内C.患者入院后24小时内D.患者入院后48小时内3.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时4.主诉是指患者就诊的主要症状、体征及持续时间，原则上不超过（）个字。A.10B.15C.20D.255.既往史中，记录个人史、婚育史时，女性患者的月经史记录格式通常为（）。A.初潮年龄-经期-周期-末次月经时间B.初潮年龄-周期-经期-末次月经时间或绝经年龄C.经期-初潮年龄-周期-末次月经时间D.周期-经期-初潮年龄-末次月经时间6.交（接）班记录、转科记录可代替（）。A.阶段小结B.出院记录C.转入记录D.首次病程记录7.手术记录应当在术后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时8.下列关于手术安全核查记录的描述，错误的是（）。A.由手术医师、麻醉医师和巡回护士共同核对B.分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前进行C.无需三方签字，口头确认即可D.内容包括患者姓名、术式、部位等9.出院记录应在患者出院后（）内完成。A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时10.死亡记录应于患者死亡后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时11.死亡病例讨论记录应在患者死亡后（）内完成。A.1周B.2周C.3周D.1个月12.电子病历系统应当设置（）功能，防止医务人员未经授权查阅、修改病历资料。A.身份认证B.自动备份C.实时监控D.以上都是13.对取得医师执业证书的实习医务人员，书写的病历应当经过（）审阅、修改并签名。A.科室主任B.护士长C.注册的医疗机构医务人员D.医务处负责人14.诊断名称应规范，使用（）中的标准名称。A.ICD-10B.ICD-9C.ICD-11D.本院自定义编码15.门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时（）完成。A.即时B.当天结束前C.24小时内D.48小时内16.下列哪项不属于病程记录的内容？（）A.病情变化情况B.辅助检查结果及分析判断C.采取的诊疗措施及效果D.患者的家庭住址及联系方式17.输血治疗开始时，需将（）记录在病程记录中。A.输血指征、血型、血液品种、血量、输血过程观察情况B.仅记录血型和血量C.仅记录血液品种D.仅记录输血反应18.病历书写过程中出现错字时，应当用（）在错字上划双线。A.红色笔B.蓝色或黑色墨水笔C.铅笔D.任意颜色笔19.电子病历的修改应当保留（）。A.修改前的原始版本B.修改痕迹C.修改时间和修改人信息D.以上都是20.住院病历首页中，主要诊断是指（）。A.患者住院的理由，对健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的诊断B.并发症C.伴随症状D.既往史21.新入院患者，如病情平稳，日常病程记录一般（）记录一次。A.每天至少一次B.每两天一次C.每三天一次D.每周一次22.主诉的书写原则是（）。A.简明扼要，不超过20字B.详细描述发病过程C.列出所有症状D.仅写诊断名称23.现病史中，不应包括（）。A.起病情况B.主要症状特点C.病情的发展与演变D.患者的一般项目（如姓名、性别）24.下列关于知情同意书的说法，正确的是（）。A.仅需口头同意，无需签字B.经治医师签字后即可实施C.必须由患者本人或其法定代理人签字D.紧急手术可以免签知情同意书25.辅助检查结果是指（）。A.医生开具的检查单B.检查回报的原始结果C.医生对检查结果的分析判断D.检查申请单和回报单26.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在（）内进行的讨论。A.上级医师办公室B.护士站C.一定范围内人员D.全院大会27.麻醉记录应当在麻醉结束后（）内完成。A.即时B.2小时C.6小时D.24小时28.下列哪种情况不需要书写阶段小结？（）A.住院时间超过一个月B.患者转科C.患者病情发生重大变化D.患者手术前一天29.病历应当按照规定内容书写，并由（）签名。A.相应医务人员B.实习生C.进修生D.护理人员30.电子病历归档后，原则上（）。A.不得修改B.可以随意修改C.经医务科批准可以修改不留痕迹D.只有护士长可以修改31.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用（）并注明“取消”字样。A.红色墨水B.蓝色墨水C.铅笔D.修正液32.临时医嘱有效时间在（）以内。A.12小时B.24小时C.48小时D.指定执行的短时间内33.长期医嘱有效时间在（）以上。A.12小时B.24小时C.48小时D.一周34.重症医学科病历书写要求，日常病程记录应根据患者病情变化（）。A.每天至少一次B.每班至少一次C.随时记录，至少每班一次D.每周一次35.患者死亡后，其门诊病历由（）保管。A.家属B.医疗机构C.殡仪馆D.公安机关36.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备（）人员负责病历管理工作。A.专职或兼职B.专职C.兼职D.临时37.医疗机构复印病历资料时，应当在复印资料上加盖（）。A.医疗机构公章B.医务处章C.证明印记D.专用章38.申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的（）。A.身份证B.有效身份证明、授权委托书C.户口本D.工作证39.病历书写应当使用（）。A.中文和通用的外文缩写B.纯英文C.纯中文D.网络用语40.抢救记录的详细内容包括（）。A.抢救时间、措施、参加人员B.仅抢救措施C.仅参加人员D.仅抢救时间二、多项选择题（共20题，每题2分）1.病历书写应当遵循的原则包括（）。A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整2.下列哪些人员可以在实习医务人员指导下书写病历？（）A.实习医生B.试用期医务人员C.进修人员D.护士E.住院医师3.病历书写中，可以使用外文缩写的情况包括（）。A.无正式中文译名的症状、体征、疾病名称B.无正式中文译名的诊断名称C.有中文译名但书写不便的药物名称D.为了节省时间的常用词E.国际通用的缩写符号4.入院记录的内容包括（）。A.一般项目B.主诉C.现病史D.既往史E.体格检查5.下列哪些情况需要书写再次入院记录？（）A.同一疾病再次入院B.不同疾病再次入院C.第一次住院D.急诊观察E.门诊复查6.日常病程记录的内容包括（）。A.病情变化B.辅助检查结果及分析C.诊疗措施及效果D.医师签名E.患者饮食情况7.下列关于上级医师查房记录的说法，正确的是（）。A.应当注明查房医师的姓名、专业技术职务B.应当记录对病情的分析、诊断、鉴别诊断C.应当记录诊疗意见D.主治医师首次查房记录应在患者入院48小时内完成E.副主任及以上医师首次查房记录应在患者入院72小时内完成8.疑难病例讨论记录的内容包括（）。A.讨论日期B.主持人及参加人员姓名、专业技术职务C.具体讨论意见D.主持人小结E.记录者签名9.交班记录应当包括（）。A.交班时间B.患者姓名、床号C.诊断D.简要病情E.诊疗计划及注意事项10.转出记录由转出科室医师书写，内容包括（）。A.患者姓名、性别、年龄B.转出原因C.目前诊断D.主要治疗经过E.转出科注意事项11.手术记录的内容包括（）。A.一般项目B.手术经过C.术中发现D.术中处理E.术后注意事项12.术后首次病程记录是指（）。A.术后即时完成的病程记录B.由参加手术的医师书写C.内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式等D.可以代替手术记录E.必须由术者书写13.出院记录的内容包括（）。A.入院日期B.出院日期C.入院情况D.诊疗经过E.出院医嘱14.死亡记录的内容包括（）。A.死亡时间B.死亡原因C.抢救经过D.死亡诊断E.最后一次抢救措施的效果15.电子病历系统应当满足（）。A.保障信息安全B.保障数据真实C.保障数据完整D.便于查阅E.便于修改16.医嘱分为（）。A.长期医嘱B.临时医嘱C.口头医嘱D.备用医嘱E.停止医嘱17.书写病历时，正确的时间记录格式包括（）。A.年/月/日时:分B.年-月-日时:分C.月/日/年时:分D.时:分E.年.月.日18.下列属于病历资料的是（）。A.门诊病历B.住院病历C.医学影像检查资料D.病理资料E.医嘱单19.医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括（）。A.住院志B.体温单C.医嘱单D.化验单（检验报告）E.病理资料20.病历书写中，关于“现病史”的描述，正确的是（）。A.起病时间与诱因B.主要症状特点C.病情的发展与演变D.伴随症状E.诊治经过三、判断题（共30题，每题1分）1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（）2.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（）3.主诉必须使用医学术语，不能使用疾病诊断名称。（）4.现病史中，诊治经过应详细列举在外院做过的所有检查结果，无论是否相关。（）5.既往史中，如无特殊情况，可以简写为“无特殊”。（）6.体格检查应当按照系统循序进行书写。（）7.辅助检查报告单可以作为诊断依据，但必须由医师在病程记录中分析判断后记录。（）8.首次病程记录不需要提出诊疗计划。（）9.日常病程记录可以只记录“病情无变化”。（）10.上级医师查房记录必须由查房医师本人审阅并签名。（）11.抢救记录中，抢救措施只需记录药物使用情况。（）12.有创诊疗操作记录是指各种穿刺、活检、内镜检查等操作的记录。（）13.会诊记录单应由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成。（）14.手术记录必须由第一助手书写，术者审签。（）15.麻醉记录中，麻醉方式只需写“全麻”或“局麻”。（）16.术后病程记录必须连续记录3天，每天至少一次。（）17.出院记录中，出院医嘱应包括康复建议、复诊时间等。（）18.死亡记录中，死亡时间应精确到分钟。（）19.死亡病例讨论记录中，必须明确死因。（）20.电子病历打印后，无需手写签名，电子签名即具法律效力。（）21.医师下达口头医嘱后，护士应当复诵一遍，抢救结束后医师即刻据实补记医嘱。（）22.临时医嘱执行后，执行护士必须在医嘱单上签全名及执行时间。（）23.病历书写过程中出现错字时，可以使用刮、粘、涂等方法掩盖。（）24.住院病历首页的各项填写必须真实、准确、完整。（）25.患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入出院记录。（）26.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在诊疗活动结束即时完成。（）27.申请复印病历的申请人可以是患者本人、患者代理人或死亡患者近亲属。（）28.医疗机构不得修改电子病历归档后的任何内容。（）29.病历保管期限，住院病历自患者最后一次出院之日起不少于30年。（）30.医疗机构应当严格限制病历资料的查阅权限，防止隐私泄露。（）四、填空题（共20题，每题1分）1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，经________、整理后形成的医疗档案。2.病历书写应当使用________和通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.入院记录的要求：患者入院后________小时内完成；急诊患者即刻完成。4.首次病程记录的内容包括病例特点、________、诊疗计划。5.主诉是指患者就诊的主要________、体征及持续时间。6.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、________等方面的详细情况。7.既往史是指患者过去的健康情况和________。8.个人史是指患者的出生地、________、职业、习惯等。9.家族史是指父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无________病史。10.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的________记录。11.上级医师查房记录分为________、副主任以上医师查房记录。12.抢救记录是指抢救过程、________及抢救措施的记录。13.有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种________、活检、内镜检查等操作的记录。14.会诊记录（含会诊意见）应当由________在会诊申请发出后24小时内完成。15.手术记录是指手术者经过________、整理后书写的记录。16.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后________完成的病程记录。17.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的________，应当于患者出院后24小时内完成。18.死亡记录是指经治医师对________和诊疗经过的记录。19.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由________主持、有关医务人员参加的讨论记录。20.电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和________的医疗记录。五、名词解释（共10题，每题3分）1.病历2.主诉3.现病史4.既往史5.体格检查6.病程记录7.首次病程记录8.手术记录9.抢救记录10.知情同意书六、简答题（共5题，每题5分）1.简述病历书写的基本原则。2.简述入院记录的内容要求。3.简述抢救记录的书写要求及时间规定。4.简述电子病历系统应当具备的功能。5.简述医疗机构复印病历资料的流程和要求。七、案例分析题（共2题，每题10分）1.案例描述：患者张某，男，45岁，因“突发胸痛2小时”于2025年3月10日10:00入院。入院后接诊医师李某（试用期人员）立即开具了心电图、心肌酶谱等检查，并书写了入院记录。11:00检查结果回报提示急性前壁心肌梗死。李某未请示上级医师，也未书写首次病程记录，直接联系心内科准备急诊PCI手术。12:00患者被送入导管室，手术由王主任主刀。术后返回CCU，李某于14:00补写了首次病程记录，记录时间为10:30。手术记录由王主任口述，李某代书，王主任审签。请指出上述医疗行为中违反《病历书写基本规范》的地方，并说明理由。2.案例描述：某医院内科，护士在执行医嘱时发现医生开具的“阿司匹林肠溶片100mgpost”中，“st”写得很潦草，看起来像“qd”。护士为了省事，直接按照“qd”（每日一次）给患者执行了。三天后，医生查房发现患者未按顿服阿司匹林，询问后得知是护士误解了医嘱。医生非常生气，要求护士修改护理记录，将执行时间改为“st”。护士拿出红笔，将护理记录单上的执行时间划掉，写上新的时间。请分析该案例中医护人员违反了哪些病历书写及医疗规范？正确的处理方式应该是什么？参考答案与解析一、单项选择题1.C【解析】入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。2.A【解析】首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。3.C【解析】因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。4.C【解析】主诉是指患者就诊的主要症状、体征及持续时间，原则上不超过20个字。5.B【解析】月经史记录格式通常为：初潮年龄-周期-经期-末次月经时间或绝经年龄。6.A【解析】交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。7.C【解析】手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。8.C【解析】手术安全核查记录必须由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同核对并签字。9.B【解析】出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当于患者出院后24小时内完成。10.C【解析】死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。11.A【解析】死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。12.D【解析】电子病历系统应当设置身份认证、权限管理等功能，防止未经授权查阅、修改。13.C【解析】实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。14.A【解析】诊断名称应规范，使用国际疾病分类标准ICD-10中的标准名称。15.A【解析】门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时即时完成。16.D【解析】患者家庭住址及联系方式属于一般项目，不属于病程记录内容。17.A【解析】输血治疗时，需将输血指征、血型、血液品种、血量、输血过程观察情况详细记录在病程记录中。18.B【解析】病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。19.D【解析】电子病历的修改应当保留修改痕迹，记录修改时间和修改人信息。20.A【解析】主要诊断是指患者住院的理由，对健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的诊断。21.A【解析】对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。22.A【解析】主诉应简明扼要，不超过20字，一般不使用诊断名称。23.D【解析】患者的一般项目（如姓名、性别）属于病历首页的一般项目，不属于现病史内容。24.C【解析】知情同意书必须由患者本人或其法定代理人签字同意后方可实施。25.C【解析】辅助检查结果是指医生对检查回报的原始结果进行分析判断后的记录。26.C【解析】术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上一级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。27.A【解析】麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录，麻醉记录应当在麻醉结束后即时完成。28.D【解析】患者手术前一天无需书写阶段小结。阶段小结通常用于住院时间较长的情况。29.A【解析】病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名。30.A【解析】电子病历归档后，原则上不得修改，仅在特定纠错流程下且保留痕迹方可修改。31.A【解析】医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。32.D【解析】临时医嘱有效时间在24小时以内，通常在指定短时间内执行一次。33.B【解析】长期医嘱有效时间在24小时以上。34.C【解析】重症医学科病历书写要求，日常病程记录应根据患者病情变化随时记录，至少每班一次。35.B【解析】患者死亡后，其门诊病历由医疗机构保管。36.A【解析】医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专职或兼职人员负责病历管理工作。37.D【解析】医疗机构复印病历资料时，应当在复印资料上加盖证明印记。38.B【解析】申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、授权委托书。39.A【解析】病历书写应当使用中文和通用的外文缩写。40.A【解析】抢救记录包括抢救时间、措施、参加人员及抢救结果。二、多项选择题1.ABCDE【解析】病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。2.BC【解析】试用期医务人员、进修人员可以在指导下书写病历，实习医生书写的病历必须由注册医师审改。3.ABE【解析】无正式中文译名或国际通用的可使用外文缩写，有中文译名的应使用中文。4.ABCDE【解析】入院记录包括一般项目、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步诊断等。5.AB【解析】同一疾病或不同疾病再次入院均需书写再次入院记录。6.ABCDE【解析】日常病程记录包括病情变化、辅助检查结果及分析、诊疗措施及效果、医师签名及患者一般情况（如饮食）。7.ABCDE【解析】上级医师查房记录需注明查房医师信息、分析意见、诊疗计划，且有时间限制（主治48h，副高72h）。8.ABCDE【解析】疑难病例讨论记录包括讨论日期、参加人员、讨论意见、小结及签名。9.ABCDE【解析】交班记录包括交班时间、患者基本信息、诊断、病情及注意事项。10.ABCDE【解析】转出记录包括患者基本信息、转出原因、诊断、经过及注意事项。11.ABCDE【解析】手术记录包括一般项目、手术经过、术中发现、处理及术后注意事项。12.ABC【解析】术后首次病程记录由参加手术的医师书写，内容包括手术基本信息，不能代替手术记录。13.ABCDE【解析】出院记录包括入出院日期、入院情况、诊疗经过及出院医嘱。14.ABCDE【解析】死亡记录包括死亡时间、原因、抢救经过、诊断及最后措施效果。15.ABCDE【解析】电子病历系统需保障安全、真实、完整，便于查阅和规范修改。16.AB【解析】医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。17.AB【解析】时间记录格式通常为年/月/日时:分或年-月-日时:分。18.ABCDE【解析】广义的病历资料包括门急诊病历、住院病历、影像、病理、医嘱等所有医疗记录。19.ABCDE【解析】以上均为可以复印的客观病历资料。20.ABCDE【解析】现病史包括起病、症状特点、演变、伴随症状及诊治经过。三、判断题1.√【解析】符合规范要求。2.√【解析】符合规范要求。3.×【解析】主诉原则上不应使用诊断名称，应使用症状/体征。4.×【解析】诊治经过应择重点记录，无需罗列所有无关检查。5.√【解析】如无特殊情况，既往史等可简写。6.√【解析】体格检查按系统循序书写。7.√【解析】辅助检查结果需经医师分析判断后记录。8.×【解析】首次病程记录必须提出诊疗计划。9.×【解析】日常病程记录必须反映具体病情变化，不能仅写“无变化”。10.√【解析】上级医师查房记录必须由查房医师本人审阅并签名。11.×【解析】抢救记录需详细记录抢救措施、用药、生命体征变化等。12.√【解析】符合定义。13.√【解析】常规会诊应在24小时内完成。14.×【解析】手术记录必须由术者书写，特殊情况下可由一助代写但术者必须签名为术者。15.×【解析】麻醉方式需具体，如“静吸复合全麻”。16.√【解析】术后前三天每天至少一次病程记录。17.√【解析】出院医嘱应包含康复及复诊信息。18.√【解析】死亡时间应精确到分钟。19.√【解析】死亡讨论必须明确死因。20.√【解析】符合电子签名法及规范要求。21.√【解析】口头医嘱执行流程要求。22.√【解析】临时医嘱执行后需签名及记录时间。23.×【解析】严禁刮、粘、涂，应双线划改。24.√【解析】首页填写要求。25.√【解析】入院不足24小时死亡可写24小时内入出院记录。26.√【解析】门急诊病历即时完成。27.√【解析】符合复印管理规定。28.×【解析】特定纠错流程下可修改，但必须保留痕迹。29.√【解析】住院病历保管不少于30年。30.√【解析】信息安全要求。四、填空题1.汇总2.中文3.244.拟诊讨论（诊断依据）5.症状6.诊疗7.疾病史8.居住地9.遗传病10.连续性11.主治医师12.效果13.穿刺14.会诊医师15.汇总16.即时17.总结18.死亡患者19.科主任20.复制（打印）五、名词解释1.病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，经汇总、整理后形成的医疗档案。2.主诉：指患者就诊的主要症状、体征及持续时间，一般不超过20个字。3.现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，是病历中的核心部分。4.既往史：指患者过去的健康情况和疾病史，包括既往疾病、手术外伤史、过敏史等。5.体格检查：指医师通过视、触、叩、听等方法对患者身体进行系统检查的结果记录。6.病程记录：指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。7.首次病程记录：指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，需在8小时内完成，包括病例特点、拟诊讨论、诊疗计划。8.手术记录：指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。9.抢救记录：指抢救过程、措施、效果及参加人员的记录，应在抢救结束后6小时内补记。10.知情同意书：指在医疗活动中，医师向患者告知病情、医疗措施、医疗风险等，并由患者签署同意医疗措施的文书。六、简答题1.简述病历书写的基本原则。答：病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。内容要真实反映病情和诊疗经过，文字要准确无误，记录要及时（如入院24小时内，首次病程8小时内），项目要完整，格式要符合规范。2.简述入院记录的内容要求。答：入院记录内容包括患者一般项目（姓名、性别等）、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、专科检查、辅助检查、初步诊断、医师签名等。要求在患者入院后24小时