2026年《病历书写基本规范》考试题及答案(A卷)

2026年《病历书写基本规范》考试题及答案(A卷)一、单选题（共50题，每题1分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写是指医务人员通过什么手段，在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和？A.问诊B.体格检查C.辅助检查D.诊疗E.以上均是答案：E解析：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。2.病历书写应当遵循的基本原则不包括以下哪项？A.客观B.真实C.准确D.及时E.主观推断答案：E解析：病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。主观推断违背了客观性原则。3.住院病历书写的时限要求中，入院记录通常应在患者入院后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时答案：C解析：入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。应当在患者入院后24小时内完成。4.首次病程记录应当在患者入院后多少小时内完成？A.4小时B.8小时C.12小时D.24小时E.48小时答案：B解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。5.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多少小时内据实补记，并加以注明？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时E.12小时答案：C解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。6.主诉是指患者就诊的主要症状、体征及持续时间，原则上不超过多少个字？A.15B.20C.25D.30E.50答案：B解析：主诉是指患者就诊的主要症状、体征及持续时间，字数一般不超过20个字。7.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。下列哪项不应包括在既往史中？A.既往一般健康状况B.疾病史C.传染病史D.本次疾病的发病情况E.预防接种史答案：D解析：本次疾病的发病情况属于现病史的内容，不属于既往史。既往史包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。8.病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。下列哪项不属于病程记录？A.首次病程记录B.日常病程记录C.上级医师查房记录D.疑难病例讨论记录E.入院记录答案：E解析：入院记录是独立于患者入院时书写的病历，属于住院病历的一部分，但不属于病程记录的范畴。病程记录包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录等。9.主治医师首次查房记录应当在患者入院后多少小时内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.5天E.1周答案：B解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。10.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少多少次？A.1次B.2次C.3次D.4次E.不限答案：A解析：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。11.对病重患者，病程记录书写要求是？A.每天至少1次B.至少每2天1次C.至少每3天1次D.每周1次E.视情况而定答案：B解析：对病重患者，至少2天记录一次病程记录。12.对病情稳定的患者，病程记录书写要求是？A.每天至少1次B.至少每2天1次C.至少每3天1次D.每周1次E.视情况而定答案：C解析：对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。13.手术记录是指由手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。应当在术后多少小时内完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时E.立即答案：B解析：手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。应当在术后24小时内完成。14.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录，其内容不包括？A.手术时间B.术中诊断C.麻醉方式D.术后注意事项E.术后患者心理状态评估答案：E解析：术后首次病程记录内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。虽然心理护理重要，但不是该记录必须包含的核心要素。15.抢救记录是指对患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。其内容不包括？A.病情变化情况B.抢救时间及措施C.参加抢救的医务人员姓名D.患者家属意见E.抢救效果答案：D解析：抢救记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。患者家属意见通常在知情同意书或医患沟通记录中体现。16.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后多少小时内完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.出院时即时E.72小时答案：B解析：出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。17.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时E.立即答案：C解析：死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。18.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。其内容不包括？A.讨论日期B.主持人及参加人员姓名C.死亡原因D.家属对死亡的态度E.经验教训答案：D解析：死亡病例讨论记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职称、具体讨论意见及主持人小结意见等。家属态度不属于该专业讨论的核心内容。19.医嘱是指医师在医疗活动中为诊治患者下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由谁来书写？A.护士B.医师C.实习医师D.住院医师E.任何人答案：B解析：医嘱是指医师在医疗活动中为诊治患者下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。20.一般情况下，医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用什么方法？A.刮除B.涂改C.红色墨水标注“取消”并签名D.黑色墨水标注“作废”并签名E.贴纸覆盖答案：C解析：需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。21.辅助检查报告单是指患者住院期间所做的各项检验、检查结果记录。其结果应当由谁审核？A.护士B.实习生C.住院医师D.操作或审核人员E.科主任答案：D解析：辅助检查报告单是指患者住院期间所做的各项检验、检查结果记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。结果显示应由操作或审核人员签名。22.体温单为表格式，以护士填写为主。下列哪项不应包括在体温单中？A.体温B.脉搏C.呼吸D.血压E.家属探视记录答案：E解析：体温单内容包括姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入量、体重、页码等。23.病历书写过程中出现错字时，应当用什么方法处理？A.刀刮B.胶粘C.涂黑D.用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名E.撕毁重写答案：D解析：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。24.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。审阅、修改应在多少小时内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.出院前E.上级医师查房时答案：C解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。一般要求在72小时内完成审阅修改。25.进修医务人员由什么机构认定其书写病历的权限？A.医务科B.接收进修的医疗机构C.派出单位D.卫生行政部门E.科室主任答案：B解析：进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。26.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。对不具备独立执业资格的医务人员，书写的病历应如何签名？A.只签自己的名字B.只签指导老师的名字C.签自己名字/指导老师名字D.签实习/试用期字样E.无需签名答案：C解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。签名格式通常为：本人签名/指导医师签名。27.门诊病历记录应当由谁书写？A.接诊医师B.挂号员C.护士D.患者本人E.导医答案：A解析：门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。28.急诊病历书写就诊时间应当具体到？A.年B.月C.日D.时E.分钟答案：E解析：急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。29.门诊病历首页中设有“药物过敏”一栏，如患者无药物过敏，应当填写？A.空着B.“无”C.“未测”D.“/”E.“N/A”答案：B解析：门诊病历首页设有“药物过敏”一栏，患者如有药物过敏，应具体填写过敏药物名称；如无药物过敏，应填写“无”。30.复诊病历记录中，对于患者既往史已经记录的内容，应当？A.重新详细记录B.不予记录C.简要记录D.写“见前次记录”E.只记录本次情况答案：D解析：复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史（如以往已记录，可写“见前次记录”或“同前”）、体格检查、辅助检查结果、诊断、处理意见和医师签名等。31.电子病历系统应当设置什么权限，以保证病历信息安全？A.修改权限B.复制权限C.访问权限D.以上都是E.以上都不是答案：D解析：电子病历系统应当设置修改权限、复制权限、访问权限等，以保证病历信息安全。32.下列哪种情况可以修改已归档的电子病历？A.发现错别字B.上级医师要求C.经医疗管理部门批准后D.任何时候都可以E.绝对不能修改答案：C解析：归档后的电子病历原则上不得修改。因特殊原因需要修改的，需经医疗管理部门批准后，由修改人留痕修改并注明修改理由。33.知情同意书是指哪一方签署的文书？A.仅患者B.仅医师C.患者、医师及医疗机构D.患者或其授权人、医师E.患者家属、医师答案：D解析：知情同意书是指患者或其授权人、医师签署的，证明医疗机构已履行告知义务并取得患者同意的文书。34.手术知情同意书签署时间要求是？A.术前任何时候B.术前24小时C.术前确定手术方案后即刻D.麻醉前E.手术开始前答案：C解析：手术知情同意书应当在术前确定手术方案后，由手术医师（或第一助手）与患者或其授权人签署。35.麻醉知情同意书应由谁签署？A.麻醉医师与患者B.手术医师与患者C.麻醉医师与患者家属D.手术医师与护士长E.住院总医师与患者答案：A解析：麻醉知情同意书是指麻醉医师在实施麻醉前，向患者或其授权人告知麻醉风险、替代方案等情况，并由患者或其授权人签署的文书。36.输血治疗知情同意书应当在输血前签署，内容包括？A.输血目的B.输血风险C.输血方案D.拒绝输血的后果E.以上都是答案：E解析：输血治疗知情同意书内容包括输血目的、方式、品种、剂量、预期效果、输血风险（如感染、溶血、过敏等）、替代方案及拒绝输血的后果等。37.特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署的文书。下列哪项不属于特殊检查？A.冠状动脉造影B.CT增强扫描C.血常规D.MRIE.支气管镜答案：C解析：血常规属于常规检查，不属于特殊检查范畴。特殊检查通常指具有一定风险、费用较高或需要特殊准备的检查。38.病程记录中，“阶段小结”是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。对于住院时间超过一个月的患者，应当？A.每周写一次阶段小结B.每月写一次阶段小结C.视情况而定D.不需要写E.转科时写答案：B解析：患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结称为阶段小结。39.交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前多久完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.离科前即时E.提前3天答案：D解析：交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。40.转科记录是指患者住院期间需要转科时，经治医师和转入科医师对患者病情及诊疗情况进行总结的记录。转出记录由谁书写？A.转入科医师B.转出科医师C.患者家属D.医务科E.护士长答案：B解析：转科记录包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。41.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。其范围不包括？A.三级以上手术B.新开展手术C.择期手术D.所有手术均需讨论E.高风险手术答案：D解析：并非所有手术都需要术前讨论记录，一般针对病情较重、手术难度较大、新开展手术、高风险手术等。42.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施过程中书写的麻醉经过及处理情况的记录。麻醉记录应当何时开始？A.患者进入手术室B.麻醉开始前C.麻醉诱导开始时D.手术开始时E.建立静脉通路时答案：B解析：麻醉记录应当从麻醉开始前（患者入室、建立监测等）一直记录到麻醉结束送出手术室。43.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品等内容进行核对的记录。该记录的执行主体是？A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.三方共同E.器械护士答案：D解析：手术安全核查必须由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同执行并签字。44.下列关于医嘱执行的说法，错误的是？A.医嘱分为长期医嘱和临时医嘱B.长期医嘱有效时间在24小时以上C.临时医嘱有效时间在24小时以内D.护士执行医嘱后必须签全名E.医嘱不得涂改答案：B解析：长期医嘱有效时间在24小时以上，注明停止时间后失效。临时医嘱有效时间在24小时以内，有的只限一次，有的需在规定时间内执行。45.门（急）诊病历记录的保存期自患者最后一次就诊之日起不少于多少年？A.5年B.10年C.15年D.30年E.永久答案：C解析：门（急）诊病历档案的保存期自患者最后一次就诊之日起不少于15年。46.住院病历记录的保存期自患者最后一次出院之日起不少于多少年？A.5年B.10年C.15年D.30年E.永久答案：D解析：住院病历档案的保存期自患者最后一次出院之日起不少于30年。47.病历中表格式记录如“入院记录”、“首次病程记录”等，如果栏目中没有内容可填，应当如何处理？A.空着B.画斜线C.写“无”D.写“未查”E.随意答案：B解析：病历中表格式记录如栏目中没有内容可填，应当画斜线，表示无内容或未执行。48.对患者姓名、性别、出生日期等基本信息错误的修改，应当？A.直接修改B.由医务处审核批准后修改C.重新书写病历D.在错误处划双线修改E.贴条覆盖答案：C解析：患者基本信息（如姓名、性别、身份证号等）涉及法律效力，一旦错误通常不能直接在电子病历中简单修改，需要通过医务处等管理部门审核，必要时重新生成或出具证明。但在书写规范层面，这类核心信息的错误往往要求重新建立病案或通过严格的更正程序，而非简单的划改。对于考试而言，重新书写或严格审核程序是更严谨的答案。此处选C更符合严谨性，但在实际操作中可能涉及B。在《病历书写基本规范》中，强调真实性，若基本信息错误，可能涉及法律风险，通常需经管理部门确认后更正。但针对书写本身，若发现基本信息错误，往往意味着患者身份识别错误，应更正。本题在考试中通常倾向于：基本信息错误需经医务部门审核批准后修改（B），或者重新建立。鉴于规范主要针对书写过程，对于已生成的错误，B更符合流程。修正答案为B。修正答案：B解析：患者基本信息如姓名、身份证号等关键信息错误，涉及医疗文书的法律效力，不得由医务人员直接随意修改，必须报经医疗机构医务管理部门审核批准后方可进行修改，以保证病历的法律严肃性。49.疑难病例讨论记录中，对于讨论意见的记录，应当重点体现？A.每个发言人的个人情绪B.预后的猜测C.对诊断、鉴别诊断、治疗措施的分析D.家属的要求E.费用的计算答案：C解析：疑难病例讨论记录内容主要包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见（对诊断、鉴别诊断、治疗措施的分析）、主持人小结意见等。50.电子病历的打印件，应当如何处理才具有法律效力？A.直接打印即可B.打印后由护士长签名C.打印后由经治医师签名D.打印后由医疗机构盖章或医务处盖章E.打印后由经治医师签名，医疗机构盖章答案：E解析：电子病历打印件应当由经治医师签名，并加盖医疗机构公章（或病历管理部门章）后方具有法律效力。二、多选题（共20题，每题2分）1.下列哪些人员可以在医疗机构内书写病历？A.实习医务人员B.试用期医务人员C.进修医务人员D.注册的执业医师E.注册的执业助理医师答案：ABCD解析：病历书写规范规定，实习医务人员、试用期医务人员、进修医务人员以及注册的执业医师等均可书写病历，但前两者书写的病历需经注册医务人员审阅修改。助理医师在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构中可以独立执业，但在上级医疗机构通常需在执业医师指导下。2.现病史的内容应当包括？A.起病情况B.主要症状特点及其发展变化情况C.伴随症状D.发病以来的一般情况E.既往史答案：ABCD解析：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当包括起病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊治经过及结果、睡眠、饮食等一般情况，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。既往史是独立项目。3.下列关于病历书写时间要求的说法，正确的有？A.入院记录24小时内完成B.首次病程记录8小时内完成C.抢救记录6小时内补记D.死亡记录24小时内完成E.手术记录24小时内完成答案：ABCDE解析：以上各项均为《病历书写基本规范》中明确规定的时限要求。4.下列哪些记录需要由有执业资质的上级医师审阅并签名？A.实习医师书写的入院记录B.试用期医师书写的病程记录C.进修医师书写的手术记录（如机构认定其无权限）D.住院总医师书写的阶段小结E.主治医师书写的查房记录答案：AB解析：规范明确规定，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员需视接收机构认定权限。注册的住院总医师、主治医师具备独立书写权限。5.病历书写应当使用什么颜色的墨水？A.蓝黑墨水B.碳素墨水C.红色墨水（用于标记“取消”等）D.铅笔E.圆珠笔答案：ABC解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历应当符合病历保存要求。需要取消时，使用红色墨水。禁止使用铅笔或圆珠笔书写。6.下列哪些情况属于病历书写中的“不规范”行为？A.使用刮、粘、涂等方法修改错字B.模仿他人签名C.代他人签名D.抢救结束后超过6小时补记E.伪造检查结果答案：ABCDE解析：以上行为均严重违反病历书写基本规范，涉及病历真实性和法律效力，属于不规范甚至违法行为。7.术前讨论记录的内容应包括？A.术前准备情况B.手术指征C.手术方案D.可能出现的意外及防范措施E.参加讨论者的姓名及专业技术职务答案：ABCDE解析：术前讨论记录内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。8.下列哪些记录属于“知情同意书”范畴？A.手术知情同意书B.麻醉知情同意书C.输血治疗知情同意书D.特殊检查（治疗）知情同意书E.病危（重）通知书答案：ABCDE解析：以上均属于向患者或家属告知风险、方案并取得同意的文书，属于知情同意书范畴。病危（重）通知书虽名为通知书，但实质上也包含病情告知及风险提示，具有知情同意属性。9.医嘱分为哪几类？A.长期医嘱B.临时医嘱C.口头医嘱D.备用医嘱E.术后医嘱答案：AB解析：医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。口头医嘱是下达方式，不是分类；备用医嘱（如SOS、PRN）是长期医嘱的一种属性；术后医嘱是阶段划分。10.下列关于电子病历修改权限的描述，正确的有？A.实习医师对已审签的病历无修改权B.上级医师可以修改下级医师书写的病历C.病历归档后原则上不得修改D.修改病历应当保留修改痕迹E.任何人都可以修改电子病历答案：ABCD解析：电子病历系统应当设置分级权限，实习医师无独立修改权，上级医师可修改下级医师病历，归档后严格限制修改，且所有修改必须留痕，保留原记录。11.住院病历的组成部分包括？A.病案首页B.入院记录C.病程记录D.辅助检查报告单E.医嘱单答案：ABCDE解析：住院病历通常包括病案首页、入院记录、病程记录（含首次病程、日常病程、上级查房等）、辅助检查报告单、医嘱单、体温单、知情同意书等。12.下列哪些情况需要书写“抢救记录”？A.患者心跳骤停B.患者呼吸衰竭C.患者休克D.重大手术出血E.患者突发昏迷答案：ABCDE解析：凡是病情危重，采取抢救措施时，均应书写抢救记录。13.死亡病例讨论记录的主要目的是？A.明确死亡原因B.总结诊疗经验C.吸取教训D.提高诊疗水平E.推卸责任答案：ABCD解析：死亡病例讨论是为了明确诊断、分析死亡原因、总结经验教训、提高医疗质量。14.病历书写中，对“诊断”的书写要求包括？A.诊断名称应规范B.应有确诊依据C.诊断应全面D.疑难诊断可加“？”E.可以使用缩写答案：ABCD解析：诊断应规范、全面，依据充分。对于待查诊断可在后面加问号。除非是公认的缩写（如AMI），否则应写全称。15.下列关于“会诊记录”的说法，正确的有？A.包括申请会诊记录和会诊意见记录B.常规会诊应在48小时内完成C.急诊会诊应在10分钟内到达D.会诊记录由会诊医师书写E.申请会诊记录由经治医师书写答案：ABCDE解析：会诊记录含申请和意见两部分。常规会诊应邀在48小时内完成，急会诊应在10分钟内到位。会诊意见由会诊医师书写，申请由经治医师书写。16.下列哪些内容属于“体格检查”中必须记录的项目？A.生命体征（T、P、R、BP）B.一般情况（发育、营养、神志等）C.皮肤、淋巴结D.头颅、五官E.四肢、脊柱答案：ABCDE解析：体格检查应当系统、全面，包括生命体征、一般状况、皮肤、淋巴结、头颈部、胸部、腹部、肛门直肠、外生殖器、脊柱四肢、神经系统等。17.病历封存的条件是？A.患者死亡B.发生医疗纠纷C.患方要求封存D.医疗机构认为需要封存E.患者转院答案：BCD解析：发生医疗纠纷时，患方要求封存或医疗机构认为需要封存病历的，应当进行封存。患者死亡或转院本身不是封存的直接条件，除非伴随纠纷。18.病历中关于“辅助检查”的记录，应包括？A.检查日期B.检查项目C.检查结果D.结果分析E.检查医院答案：ABC解析：辅助检查记录通常指报告单的摘录或粘贴，包括检查日期、项目、结果。结果分析通常在病程记录中进行。19.下列哪些文书需要由“术者”亲自书写或审签？A.术前小结B.手术记录C.术后首次病程记录D.麻醉记录E.手术安全核查记录答案：BC解析：手术记录应当由手术者书写；特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。术后首次病程记录由参加手术的医师书写。术前小结通常由经治医师书写。麻醉记录由麻醉医师书写。20.书写病历时，对“既往史”中药物过敏的记录要求是？A.应当填写具体的药物名称B.如无过敏，应填写“无”C.如有过敏，应描述过敏反应的症状D.如不详，应填写“不详”E.可以空项答案：ABCD解析：药物过敏史非常重要，必须详细记录。如有过敏，写明药物及反应；无过敏写“无”；不详写“不详”。不可空项。三、判断题（共20题，每题1分）1.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写可以使用。答案：正确解析：规范要求病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。2.实习医师可以在没有上级医师审阅的情况下独立开具医嘱。答案：错误解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的医嘱，必须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名后方可生效，不得独立开具。3.患者入院不足24小时出院的，可以书写“24小时内入出院记录”。答案：正确解析：患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录，内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号（或病案号）、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。4.抢救记录中，只需要记录抢救措施，不需要记录抢救时间。答案：错误解析：抢救记录必须详细记录抢救时间、措施、参加人员等，时间精确到分钟。5.电子病历系统应当设置用户身份认证功能，确保操作人员的身份真实有效。答案：正确解析：电子病历系统必须设置严格的权限管理和身份认证，保障信息安全。6.病程记录可以只记录病情变化，不需要记录辅助检查结果。答案：错误解析：病程记录应当对重要的辅助检查结果进行分析和记录，不能只记录病情变化。7.手术记录中如果遗漏了术中输血情况，可以在术后第二天补上，不需要注明。答案：错误解析：手术记录必须在术后24小时内完成，且必须真实、完整。遗漏内容应当按规定修改流程（电子病历留痕修改）或如实记录，不得事后偷偷补记且不注明。8.死亡病例讨论记录中，必须要有科主任的签名。答案：正确解析：死亡病例讨论由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持，记录中应有主持人签名。9.门诊病历可以由患者自己保管，医疗机构不予保存。答案：错误解析：门诊病历由医疗机构保管的，患者有权复印；由患者保管的，医疗机构负责打印或提供电子版。但医疗机构必须建立门（急）诊病历档案并按规定保存。10.病历书写中，数字可以使用阿拉伯数字，也可以使用汉字，没有统一规定。答案：错误解析：病历书写中，计量单位、日期、时间等应当使用阿拉伯数字。11.医师下达口头医嘱后，护士应当复诵一遍，经医师核对无误后执行。答案：正确解析：在抢救等紧急情况下，医师可下达口头医嘱，护士必须复诵，经医师确认无误后方可执行，并事后据实补记。12.病危通知书应当一式两份，一份交给患者家属，一份归入病历。答案：正确解析：病危通知书属于告知文书，需患方签收，一份交患方，一份入病历。13.住院病历号（病案号）是唯一的，一个患者只能有一个住院病历号。答案：正确解析：在同一个医疗机构内，患者的住院病历号应当唯一，以便于管理和检索。14.病历书写出现错字时，可以用修正液覆盖后重新书写。答案：错误解析：严禁使用刮、粘、涂、修正液等方法掩盖或去除原来的字迹。15.上级医师查房记录中，必须要有上级医师对病情的分析和指导意见。答案：正确解析：上级医师查房记录的核心内容是上级医师对病情的分析、诊断、鉴别诊断及治疗意见。16.输血治疗同意书只需在第一次输血时签署，后续输血无需再次签署。答案：错误解析：虽然有的医院操作中可能简化，但规范原则上每次输血前都应评估风险并签署同意书，或者签署一次涵盖本次住院期间的输血治疗（视具体条款而定，但严格来说，每次输血前告知是必须的）。根据严格规范，每次输血前均应签署。17.病历中描述症状时，可以使用“大概”、“可能”等模糊词汇。答案：错误解析：病历应当客观、准确，尽量避免使用模棱两可的词汇，除非是描述患者的主观感觉或诊断不明确时的推测。18.电子病历归档后，任何人都不能修改。答案：错误解析：归档后原则上不得修改，但因特殊原因经医疗管理部门批准后可以修改，但必须留痕。19.医师不得隐匿、伪造或者违法销毁病历资料。答案：正确解析：这是《医师法》和《病历书写基本规范》中的禁止性规定。20.体温单上的呼吸记录，以数字表示，不需要单位。答案：正确解析：体温单上各项指标通常按固定格式记录，呼吸记录为数字，单位默认为次/分。四、填空题（共15题，每题1分）1.病历书写应当使用________和________。答案：蓝黑墨水；碳素墨水2.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后________小时内完成。答案：243.患者入院不足24小时死亡的，可以书写________小时内入院死亡记录。答案：244.首次病程记录的内容包括病例特点、________、________。答案：拟提检查计划；诊疗计划5.抢救记录的抢救时间应当精确到________。答案：分钟6.手术记录应当由________书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有________签名。答案：手术者；手术者7.医师开具医嘱，每项医嘱只包含________，并注明起始和停止时间。答案：一个内容8.临时医嘱有效时间在________小时以内。答案：249.病程记录书写要求：对病危患者每天至少________次，对病重患者至少________天一次。答案：1；210.死亡记录应当于患者死亡后________小时内完成。答案：2411.门（急）诊病历档案保存期自患者最后一次就诊之日起不少于________年。答案：1512.住院病历档案保存期自患者最后一次出院之日起不少于________年。答案：3013.知情同意书应当由患者________签署；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其________签署。答案：本人；法定代理人14.电子病历系统应当设置________权限，以保证病历信息安全。答案：分级15.进修医务人员，应当由________机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。答案：接收进修的五、简答题（共5题，每题5分）1.简述主诉的书写要求。答案：主诉是指患者就诊的主要症状、体征及持续时间。书写要求如下：(1)简明扼要，一般不超过20个字。(2)应包括症状（或体征）、部位及持续时间。(3)应尽可能用患者自己的语言，避免使用诊断术语。(4)主诉一般不用“某某病术后”、“某某病复查”等，除非本次就诊就是为了术后随访或复查。(5)主诉多于一项时，应按发生顺序或重要性顺序排列。2.简述现病史应包含的主要内容。答案：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。主要内容包括：(1)起病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、可能的原因或诱因。(2)主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及病情演变情况。(3)伴随症状：记录伴随症状出现的时间、特点及其演变情况，以及与主要症状之间的关系。(4)发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后至入院前的检查、治疗经过，包括检查日期、检查机构、检查结果、治疗药物、剂量、疗效等。(5)发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神、睡眠、饮食、大小便、体重等情况。(6)与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。3.简述病历书写中出现错字时的修改规范。答案：病历书写过程中出现错字时，应当使用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。在电子病历系统中，修改应当保留修改痕迹，记录修改时间、修改人及修改内容。4.简述抢救记录的书写内容及要求。答案：抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容及要求：(1)内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。(2)抢救时间应当具体到分钟。(3)因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。(4)记录应当真实、客观、完整，反映抢救的全过程。5.简述电子病历与传统纸质病历相比，在管理上有哪些特殊要求？答案：(1)身份认证：电子病历系统应当设置用户身份认证功能，确保操作人员的身份真实有效。(2)权限管理：设置严格的分级权限，包括书写、修改、查阅、打印、归档等权限。(3)修改痕迹：电子病历的修改必须保留修改痕迹，记录修改时间、修改人及修改前后的内容，不得完全覆盖原记录。(4)时钟同步：系统时间应当与标准时间同步，确保记录时间的准确性。(5)数据备份与恢复：建立完善的数据备份和灾难恢复系统，防止数据丢失。(6)封存与复制：电子病历的封存和复制应