2026年病历书写规范试题集及答案详解

2026年病历书写规范试题集及答案详解一、单项选择题（共30题，每题1.5分）1.根据《病历书写基本规范》及最新电子病历管理要求，病历书写应当遵循的原则是（）。A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.主观、真实、准确、及时、完整、规范C.客观、推测、、准确、及时、完整、规范D.客观、真实、模糊、及时、完整、规范2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。对于抢救危重患者，抢救记录的补记时限是（）。A.抢救结束后2小时内B.抢救结束后4小时内C.抢救结束后6小时内D.抢救结束后12小时内3.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后（）内完成。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时4.住院病历中，主治医师首次查房记录的时限要求是（）。A.患者入院后24小时内B.患者入院后48小时内C.患者入院后72小时内D.患者入院后5个工作日内5.关于病程记录的书写要求，下列说法错误的是（）。A.病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录B.病程记录的内容可以包括患者的症状、体征变化、辅助检查结果等C.对病情稳定的患者，可以长期不写病程记录D.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记6.手术记录是指由手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。手术记录应当在术后（）内完成。A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时7.下列关于“主诉”的书写要求，正确的是（）。A.应当简明扼要，一般不超过20个字B.应当注明发病的时间C.必须使用诊断名称D.可以使用英文缩写而无须中文说明8.在电子病历系统中，医务人员修改已归档病历的权限设定为（）。A.任何医师都可以修改B.只有科主任可以修改C.经医疗机构医务部门批准后，可以修改，但必须保留修改痕迹和修改时间D.禁止修改，如需修改必须撤销归档9.输血治疗开始时，相关记录应当在输血开始后（）完成。A.立即B.2小时内C.4小时内D.24小时内10.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时11.下列哪项不属于“知情同意书”中必须明确告知的内容？（）A.手术方式B.术后可能发生的并发症C.医院的收费标准明细D.风险及应对措施12.病历书写过程中出现错字时，应当用的修改方法是（）。A.用涂改液涂改B.用刀片刮刮除C.用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名D.撕毁重写13.住院病历的排序中，排在最前面的是（）。A.住院志B.体温单C.医嘱单D.病程记录14.关于“现病史”的描述，下列哪项是不正确的？（）A.起病情况B.主要症状特点及其发展变化情况C.伴随症状D.患者家族遗传病史15.麻醉记录应当在麻醉结束后（）内完成。A.立即B.2小时C.4小时D.6小时16.下列关于“既往史”的书写，不包括（）。A.既往健康状况B.曾患疾病C.传染病史D.本次疾病的发生情况17.医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。一般情况下，临时医嘱的有效期为（）。A.12小时B.24小时C.48小时D.仅在限定时间内有效18.患者出院记录应当在患者出院后（）内完成。A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时19.关于病历的保管期限，下列说法正确的是（）。A.门诊病历保存15年，住院病历保存30年B.门诊病历保存10年，住院病历保存30年C.门诊病历保存15年，住院病历保存永久D.门诊病历保存30年，住院病历保存永久20.“日常病程记录”是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者应当根据病情变化（）。A.每天至少记录一次B.每两天至少记录一次C.每天至少记录2次D.每周至少记录一次21.在电子病历系统中，电子签名必须具有（）。A.可修改性B.不可抵赖性C.随意性D.可复制性22.交接班记录应当在（）书写完成。A.交班前B.接班后24小时内C.交班前或接班后立即D.下班前23.下列哪项不是“阶段小结”的内容？（）A.入院日期B.患者姓名C.阶段诊疗经过D.患者死亡后的尸体解剖结果24.关于“辅助检查结果回报”的记录，下列说法正确的是（）。A.只需要记录异常结果B.必须在收到报告后立即粘贴，无需分析C.应当在收到报告后24小时内归档，并在病程中记录结果分析D.可以由护士代为记录25.疑难病例讨论记录内容不包括（）。A.讨论日期B.参加人员姓名及专业技术职务C.具体讨论意见D.患者的医保报销比例26.新生儿出生记录应当在出生后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时27.住院号生成规则应当遵循（）。A.随机生成B.按年度连续生成C.按科室生成D.医师自定义28.下列关于“表格式病历”的描述，正确的是（）。A.可以完全替代文字描述B.必须包含入出院记录必要的全部内容C.可以随意省略阴性体征D.不需要医师签名29.医师开具医嘱时，每项医嘱应当（）。A.只包含一个内容B.包含多个相关内容C.可以使用模糊不清的缩写D.可以口头下达后补单30.病历书写中，关于“时间”的记录，要求精确到（）。A.年B.月C.日D.分钟二、多项选择题（共15题，每题3分。多选、少选、错选均不得分）1.依据最新的病历书写规范，下列哪些情况需要书写“抢救记录”？（）A.患者心跳骤停B.患者呼吸衰竭需要紧急插管C.患者发生过敏性休克D.患者常规输液过程中出现轻微皮疹2.住院病历的内容包括（）。A.入院记录B.病程记录C.知情同意书D.体温单、医嘱单、辅助检查报告单3.关于“手术安全核查”的记录，下列说法正确的有（）。A.麻醉实施前需核查B.手术开始前需核查C.患者离开手术室前需核查D.核查需由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同完成4.下列哪些情况属于病历书写中的“重大违规”行为？（）A.模仿他人签名B.涂改病历关键信息C.伪造病历时间D.抢救结束后超过6小时补记抢救记录且未注明补记时间5.“术前讨论记录”应当包含的内容有（）。A.术前诊断B.手术指征C.拟施手术名称及方式D.可能出现的意外及防范措施6.下列关于“会诊记录”的书写要求，正确的有（）。A.会诊记录单应另页书写B.应有会诊医师签名C.应在会诊申请发出后48小时内完成D.急诊会诊应在会诊申请发出后10分钟内到场7.病历中“个人史”通常包括（）。A.出生地B.居住地C.职业及工作环境D.吸烟、饮酒、药物依赖史8.电子病历系统应当设置的功能包括（）。A.身份识别功能B.病历修改痕迹保留功能C.超权限修改拦截功能D.病历备份功能9.下列哪些医疗文书需要患者本人或其授权人签名？（）A.手术知情同意书B.特殊检查（治疗）知情同意书C.输血治疗知情同意书D.病危通知书10.关于“死亡病例讨论记录”，下列说法正确的有（）。A.应在患者死亡后一周内完成B.科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持C.需要明确死亡原因D.可以仅口头讨论，无需记录11.下列关于“医嘱”的书写规范，正确的有（）。A.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写B.医嘱不得涂改C.需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名D.重整医嘱时，应当由重整医师签名12.病历书写中，可以使用英文缩写的情况是（）。A.该缩写为行业内通用的标准缩写B.医师个人习惯使用的缩写C.患者要求使用英文D.医院内部规定的特殊代码13.下列哪些记录属于“有创诊疗操作记录”的范畴？（）A.胸腔穿刺B.腰椎穿刺C.静脉采血D.冠状动脉造影术14.住院病历中，对于“诊断”的书写要求包括（）。A.诊断名称应规范B.应包括主要诊断、次要诊断C.诊断应与病情相符D.可以使用待查诊断15.关于病历的复印与复制，下列说法正确的有（）。A.患者本人及其代理人可以复印病历B.医疗机构应当提供复印服务C.复印病历时应当在场核对D.可以复印主观病历（如病程记录）给保险公司三、判断题（共15题，每题1分）1.门（急）诊病历记录可以使用铅笔或圆珠笔书写，只要字迹清楚即可。（）2.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。（）3.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（）4.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后12小时内据实补记，并加以注明。（）5.对患者进行检查、治疗、手术等操作时，必须在病历中有相应的记录，并由操作者签名。（）6.住院病历中的“过敏史”一栏，如果患者无过敏史，可以填写“未详”或留空。（）7.电子病历的打印件，经医疗机构盖章后，具有同原件同等的法律效力。（）8.主诉一般应注明症状或体征及持续时间，例如：“右下腹痛3小时”。（）9.再次入院记录的书写原则是：如果患者本次住院的主要诊断与上次相同，可以直接复制上次的入院记录。（）10.手术记录必须由手术者本人书写，特殊情况下由第一助手书写时，手术者必须审阅并签名。（）11.医师下达口头医嘱后，护士应当复诵一遍，抢救结束后医师需即刻据实补记医嘱。（）12.病程记录中，对于上级医师查房记录，只需要记录查房医师的姓名，不需要记录查房意见。（）13.患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。（）14.病历资料封存后，任何一方不得私自启封，除非由医患双方共同在场。（）15.医疗机构修改电子病历的，必须保留修改痕迹，记录修改时间、修改人及修改内容。（）四、填空题（共10空，每空1分）1.病历书写应当使用________，中文医学术语应通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。2.入院记录中的“既往史”是指患者过去的健康和疾病情况，内容包括________、手术外伤史、输血史等。3.日常病程记录中，对病重患者，至少________天记录一次病程记录。4.手术清点记录是指巡回护士对手术中________、纱布、缝针等器械和敷料的清点记录。5.出院小结应包括入院日期、出院日期、入院情况、诊疗经过、________、出院医嘱等。6.电子病历系统应当设置________，同一患者的病历信息显示使用相同的标识符号。7.医疗机构应当建立病历________制度，防止病历资料丢失、被篡改或非法查阅。8.知情同意书应当由患者本人签署；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其________签署。9.门诊病历记录分为初诊病历记录和________。10.医疗机构打印归档后的电子病历，应当________。五、简答题（共3题，每题5分）1.简述“主诉”的书写规范及要求。2.请列举至少5种需要签署知情同意书的医疗活动。3.简述电子病历系统应当具备的哪些基本功能以保障病历安全。六、案例分析题（共2题，每题10分）1.案例背景：患者张某，男，45岁，因“突发上腹部剧痛3小时”于2026年5月10日22:00急诊入院。入院时查体：BP90/60mmHg，P110次/分，神志清楚，痛苦面容，板状腹。急诊医师王某初步诊断为“消化道穿孔”，遂开具医嘱禁食水、胃肠减压、补液抗休克治疗，并请普外科急会诊。5月11日00:30，普外科医师李某会诊后同意诊断，建议急诊手术。5月11日01:00，患者被送入手术室，由李某主刀行“剖腹探查术+胃穿孔修补术”。手术过程顺利，05:00安返病房。术后李某口头医嘱：“哌替啶50mgimst”，护士执行。5月11日09:00，李某补记了手术记录和术后医嘱。5月12日查房时，发现护士在5月11日的护理记录中未记录镇痛药执行情况。问题：(1)请指出上述医疗过程中，病历书写方面存在的违规或不当之处。(2)根据《病历书写基本规范》，急诊会诊应在多长时间内完成？(3)手术记录的完成时限是多少？本案例中是否违规？2.案例背景：某医院内科在对一份住院病历进行质控时发现以下情况：①入院记录由实习医师刘某书写，书写时间为入院后第25小时，上级医师赵某于入院后第26小时审阅签名。②病程记录中，5月1日至5月5日（共5天）无任何记录，患者病情稳定。③5月6日患者突发高热，医师记录“予对症处理”，未记录具体用药及剂量。⑤5月8日开具CT检查单，5月10日结果回报，医师未在病程记录中分析CT结果。⑥患者身高1.75米，体重70kg，医师在入院记录中描述为“体型肥胖”，未计算BMI。问题：(1)请指出上述病历中存在的5处书写错误。(2)请使用LaTex公式列出计算该患者BMI（身体质量指数）的标准公式，并计算结果（结果保留两位小数），判断该医师“体型肥胖”的描述是否准确（注：BMI≥28为肥胖）。(3)对于“5月1日至5月5日无任何记录”的情况，即使病情稳定，是否符合规范？请说明理由。参考答案与详细解析一、单项选择题1.A解析：病历书写的基本原则是客观、真实、准确、及时、完整、规范。这是《病历书写基本规范》中的核心要求，确保病历作为法律依据和医疗资料的真实性。2.C解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。这是为了保障抢救工作的及时性，同时确保医疗过程有据可查。3.C解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。这要求医师尽快完成对新患者的全面评估。4.B解析：主治医师首次查房记录要求在患者入院后48小时内完成。这体现了三级医师查房制度，确保上级医师及时介入指导诊疗。5.C解析：对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。长期不写病程记录违反了病历连续性的要求，无法反映医疗行为的连续性。6.B解析：手术记录应当在术后24小时内完成。这有助于及时总结手术情况，指导术后治疗。7.B解析：主诉是指患者就诊的主要原因，包括症状（或体征）及持续时间。主诉应简明扼要，一般不超过20个字，但必须注明发病时间。不能直接写诊断名称（除非确无症状且确诊）。8.C解析：电子病历归档后原则上不得修改。确需修改的，必须经医疗机构医务部门批准，且系统必须保留修改痕迹、修改时间和修改人信息，以符合电子签名法的要求。9.A解析：输血治疗开始时，相关记录应当立即完成，包括输血开始时间、血型、血袋号、量等，确保输血过程可追溯。10.C解析：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。这有助于及时总结救治经验，明确死因。11.C解析：知情同意书的核心是告知医疗风险、替代方案等，医院的收费标准明细属于行政事务，不属于医疗技术风险告知的法定必须内容（尽管实际操作中常涉及费用告知，但非核心医疗告知）。12.C解析：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。严禁使用涂改、刮擦等方法破坏原记录。13.B解析：住院病历排序中，体温单通常排在最前面，作为第一页，随后是医嘱单、入院记录等。14.D解析：家族遗传病史属于“家族史”的内容，不属于“现病史”。现病史是关于本次疾病的发生、演变、诊疗经过的记录。15.A解析：麻醉记录应当在麻醉结束后立即完成，或者至少在手术结束后即刻完成，确保数据准确。16.D解析：本次疾病的发生情况属于“现病史”，既往史记录的是过去的健康状况和疾病史。17.D解析：临时医嘱是有效时间在24小时以内的医嘱，通常仅执行一次，有的限定在特定时间内有效。18.B解析：患者出院记录应当在患者出院后24小时内完成。19.A解析：根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》，门诊病历档案保存期自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历档案保存期自患者最后一次出院之日起不少于30年。20.C解析：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少2次。对病重患者，至少每天1次。对病情稳定的患者，至少3天1次。21.B解析：电子签名必须具有不可抵赖性，即签名者不能否认其签名行为，这是电子病历法律效力的基础。22.C解析：交接班记录应当由交班医师在交班前完成，或者由接班医师在接班后立即完成，确保信息的连续传递。23.D解析：阶段小结是对患者住院期间一定阶段诊疗情况的总结，尸体解剖结果属于死亡记录或尸检报告。24.C解析：辅助检查结果回报后，医师应当在病程记录中记录结果及其临床意义分析，不能只粘贴不分析。通常要求在24小时内归档。25.D解析：医保报销比例属于行政管理范畴，不属于疑难病例讨论的临床医学内容。26.A解析：新生儿出生记录应当在出生后6小时内完成，通常由儿科医师或产科医师书写。27.B解析：住院号应当按年度连续生成，具有唯一性，便于管理和检索。28.B解析：表格式病历必须包含入出院记录必要的全部内容，不能因为格式限制而省略必要的临床信息。29.A解析：每项医嘱应当只包含一个内容，以便于护士执行和核对，避免混淆。30.D解析：病历书写中，对时间记录要求精确到分钟，例如“2026-05-1014:30:00”。二、多项选择题1.A,B,C解析：抢救记录适用于患者病情危重，采取抢救措施时。心跳骤停、呼吸衰竭插管、过敏性休克均属于抢救范畴。轻微皮疹通常按常规处理，不属于抢救。2.A,B,C,D解析：住院病历包括入院记录、病程记录（含查房、抢救、讨论等）、知情同意书、体温单、医嘱单、辅助检查报告单等所有医疗文书。3.A,B,C,D解析：手术安全核查（Time-out）分为麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个阶段，必须由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同核对。4.A,B,C解析：模仿签名、涂改、伪造时间均属于严重违规，甚至涉嫌违法。抢救结束后6小时内补记是允许的，但必须注明“补记”，D选项表述为“超过6小时...且未注明”，若超过6小时本身就是违规，但题目问的是重大违规行为，ABC性质更恶劣。注意：D选项如果是“超过6小时补记”本身就是违规，但结合“未注明”更是错上加错。主要违规行为包括伪造、涂改、代签名。5.A,B,C,D解析：术前讨论记录必须包含术前诊断、手术指征、手术方案、风险评估及防范措施等核心要素。6.A,B,C解析：会诊记录应另页书写，有会诊医师签名。常规会诊应在48小时内完成。急诊会诊要求在10分钟内到场，但记录的完成时间通常在会诊结束后即刻，题目中C选项“48小时内完成”是指常规会诊，D选项“10分钟内到场”是指到场时间而非记录完成时间，故C正确。若指急诊会诊记录，则应在会诊结束后立即完成。本题侧重常规规范，选ABC。注：急诊会诊应在申请发出后10分钟内到场，记录也应及时完成。7.A,B,C,D解析：个人史包括出生地、居住地、职业、烟酒嗜好、药物依赖、疫区居住史等。8.A,B,C,D解析：电子病历系统必须具备身份认证（用户名/密码/CA卡）、痕迹保留、权限控制、数据备份等安全功能。9.A,B,C,D解析：所有涉及有创操作、手术、特殊治疗、输血及病危告知的文书，均需患者或授权人签字。10.A,B,C解析：死亡病例讨论应在患者死亡后一周内进行，由科主任或高年资医师主持，明确死因。必须记录。11.A,B,D解析：医嘱由医师书写，不得涂改。取消医嘱时用红色墨水标注“取消”并签名。重整医嘱需签名。12.A解析：仅允许使用行业内通用的标准缩写（如BP,bid,pc等），个人习惯或医院内部非标准代码不得使用，以免造成歧义。13.A,B,D解析：有创诊疗操作记录适用于各种穿刺、内镜检查、介入治疗等。静脉采血通常被视为护理操作或常规辅助检查，一般不写单独的有创操作记录（除非有特殊并发症）。但在严格规范下，胸腔穿刺、腰穿、冠脉造影必须记录。14.A,B,C,D解析：诊断名称规范，分清主次，与病情相符，可以使用“...待查”作为初步诊断。15.A,B,C解析：患者本人、代理人、保险机构（需患者授权）等可复印客观病历。主观病历（病程记录等）一般不复印给患方，仅限封存。故D错误。三、判断题1.错误解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。严禁使用铅笔（可涂改）或红色笔（除特殊标记外）。2.正确解析：实习、试用期医务人员无独立执业权，其书写的病历必须经合法执业的医务人员审阅、修改并签名。3.正确解析：时间记录采用24小时制，例如“2026-01-0116:30”。4.错误解析：抢救记录补记时限是6小时，不是12小时。5.正确解析：任何操作都应有记录，体现“做了什么就记什么”的原则，且操作者签名负责。6.错误解析：无过敏史时应填写“未发现”或“-”，不能留空或写“未详”，以免产生歧义。7.正确解析：电子病历打印件经医疗机构盖章后，具有法律效力。8.正确解析：主诉=症状/体征+持续时间。9.错误解析：即使诊断相同，本次入院的情况、症状、体征也可能不同，不能直接复制，必须重新询问和查体后书写。10.正确解析：手术记录必须由术者书写。特殊情况下（如术者术后急需处理其他危重病人），可由一助书写，但术者必须签名。11.正确解析：口头医嘱执行制度要求：医师下达，护士复诵，双方确认无误后执行，抢救结束后医师必须即刻补记。12.错误解析：上级医师查房记录必须详细记录查房医师对病情的分析、诊断、鉴别诊断及诊疗意见，不能只记名字。13.正确解析：入院不足24小时死亡，可写24小时内入院死亡记录，简化部分内容。14.正确解析：病历封存是为了保存证据，任何一方不得私自启封。15.正确解析：电子病历系统必须严格保留修改痕迹，这是电子病历法律效力的关键。四、填空题1.中文2.既往疾病史3.2（注：病重患者至少2天一次，病危至少每天2次，稳定至少3天一次。题目问病重，故填2）4.手术器械5.出院诊断6.唯一标识号码7.保密/安全管理8.法定代理人9.复诊病历记录10.加盖医疗机构病历管理专用章五、简答题1.简述“主诉”的书写规范及要求。答：(1)主诉是指患者就诊的主要原因，包括症状（或体征）及持续时间。(2)书写应当简明扼要，一般不超过20个字。(3)主诉应确切反映病情，一般不使用诊断名称（如“糖尿病2年”），但在特殊情况下（如确诊且无症状入院）可使用。(4)时间描述应准确，起病急骤可精确到分钟，一般以天、月、年计。(5)主诉一般使用医学术语，避免使用方言或俗语。2.请列举至少5种需要签署知情同意书的医疗活动。答：(1)各类手术（包括诊断性及治疗性手术）；(2)麻醉；(3)输血治疗；(4)特殊检查（如胃镜、肠镜、支气管镜、冠脉造影等）；(5)特殊治疗（如化疗、放疗、透析、各种穿刺等）；(6)使用高费用或自费药品/耗材；(7)实验性临床医疗。3.简述电子病历系统应当具备的哪些基本功能以保障病历安全。答：(1)身份识别功能：必须支持用户名/密码、数字证书等手段进行身份认证。(2)权限控制功能：根据医务人员职称、角色分配不同的书写、修改、查阅、打印权限。(3)痕迹保留功能：对病历的任何创建、修改、删除操作，系统必须自动记录操作时间、操作人及修改内容，且原内容必须保留可见。(4)数据备份与恢复功能：建立数据备份机制，防止数据丢失。(5)封存功能：发生医疗纠纷时，能对电子病历进行即时封存，封存后不得修改。六、案例分析题1.(1)请指出上述医疗过程中，病历书写方面存在的违规或不当之处。答：1.急诊医师王某未书写“抢救记录”或“急诊抢救病历”。患者入院时BP90/60mmHg，处于休克代偿期，且病情危重，急诊处理属于抢救范畴，应有抢救记录。2.口头