2026年病历书写基本规范培训考核试题及答案

2026年病历书写基本规范培训考核试题及答案一、单选题（共50题，每题1分，共50分）1.根据《病历书写基本规范》及电子病历管理相关要求，病历书写应当（）。A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.主观、真实、准确、及时、完整、规范C.客观、推测、准确、及时、完整、规范D.客观、真实、随意、及时、完整、规范答案：A解析：病历书写的基本原则是客观、真实、准确、及时、完整、规范。这是医疗文书的核心要求，确保医疗信息的法律效力和学术价值。2.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录应当在患者入院后（）内完成。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：根据规范，入院记录应当在患者入院后24小时内完成。若是再次或多次入院记录，则要求同样在24小时内完成。3.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后（）内完成。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：A解析：首次病程记录要求在患者入院后8小时内完成，这有助于及时捕捉患者入院时的初始状态和诊疗计划。4.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。A.2小时B.4小时C.6小时D.12小时答案：C解析：法律规定，在抢救结束后6小时内必须据实补记病历，以保证抢救过程的记录不遗漏，保障医疗安全。5.病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。对病危患者应当根据病情变化（）至少书写一次病程记录。A.每天一次B.每两天一次C.每三天一次D.每周一次答案：A解析：对于病危患者，要求每天至少书写一次病程记录，以密切监测病情变化。6.对病重患者，病程记录的书写频率要求是（）。A.每天一次B.至少2天一次C.至少3天一次D.视情况而定答案：B解析：根据规范，对病重患者，应当至少2天书写一次病程记录。7.主诉是指患者就诊的主要症状、体征及持续时间，原则上不应超过（）个字。A.10B.15C.20D.25答案：C解析：主诉要求简明扼要，原则上不超过20个字，能确切反映病情特征。8.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括（）。A.既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等B.仅记录重大疾病史C.仅记录传染病史D.仅记录药物过敏史答案：A解析：既往史内容应全面，包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等，为当前诊疗提供背景。9.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容不包括（）。A.发病情况B.主要症状特点及其发展变化情况C.伴随症状D.患者的家族遗传病史答案：D解析：家族遗传病史属于“个人史”或“家族史”部分，不属于现病史的内容。现病史聚焦于本次疾病的发生、发展、诊疗细节。10.辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期及医疗机构名称，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明（）。A.仅写检查结果B.仅写检查机构名称C.该机构名称及检查号D.无需特殊注明答案：C解析：为了确保医疗信息的可追溯性，外院检查必须注明机构名称及检查号。11.诊断书写规范要求，对于疑似诊断，应当在诊断名称后注明（）。A.“？”B.“疑似”C.“待查”D.“可能”答案：C解析：规范要求，疑似诊断应在诊断名称后注明“待查”。12.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。手术记录应当在术后（）内完成。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：手术记录应当在术后24小时内完成，确保手术细节的及时记录。13.手术记录必须由（）书写。A.第一助手B.实习医师C.手术者D.麻醉医师答案：C解析：手术记录必须由手术者本人书写，特殊情况下（如手术者由于特殊情况无法书写，需有第一助手代写，但必须由手术者审阅签字），基本原则是手术者负责。但在考试中，标准答案通常为“手术者”。14.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容不包括（）。A.手术时间B.术中诊断C.麻醉方式D.患者术前心理状态答案：D解析：术后首次病程记录需记录手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后注意事项等。患者术前心理状态不属于此记录的强制核心要素。15.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后（）内完成。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：出院记录应当在患者出院后24小时内完成。16.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。17.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括（）。A.讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结B.仅讨论意见C.仅主持人意见D.仅参加人员名单答案：A解析：死亡病例讨论记录应完整，包括讨论日期、主持人、参加人员（姓名及职称）、具体讨论意见及主持人小结等。18.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时（）完成。A.即时B.1小时内C.2小时内D.24小时内答案：A解析：门（急）诊病历记录应当即时完成，保证信息的实时性。19.电子病历系统应当设置（）功能，防止未经授权的人员访问、修改或泄露病历资料。A.访问控制B.自动保存C.语音输入D.模板填充答案：A解析：电子病历系统的核心安全要求是设置访问控制，确保数据安全。20.电子病历的修改应当保留（）。A.修改痕迹B.仅保留最新版本C.仅保留修改后内容D.无需保留痕迹答案：A解析：电子病历修改必须保留修改痕迹，包括修改时间、修改人、修改前内容等，以确保病历的真实性和可追溯性。21.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员（）。A.审阅、修改并签名B.仅审阅C.仅签名D.无需处理答案：A解析：实习或试用期医务人员没有独立签名权，其书写的病历必须经过本机构注册的医务人员审阅、修改并签名。22.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用（）等方法掩盖或去除原来的字迹。A.刮、粘、涂B.划线C.旁注D.重写答案：A解析：严禁使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹，以保持病历的真实性和严肃性。23.住院病历首页的填写规范要求，主要诊断的选择原则是（）。A.对医疗资源消耗最多、对健康危害最大、影响住院时间最长的诊断B.患者入院时的第一诊断C.病情最轻的诊断D.治疗最简单的诊断答案：A解析：主要诊断的选择原则是：对医疗资源消耗最多、对健康危害最大、影响住院时间最长的诊断。24.下列关于医嘱的书写要求，错误的是（）。A.医嘱内容及起始和停止时间应当由医师书写B.医嘱内容应当准确、清楚C.每项医嘱可以包含多个内容D.一般情况下，医师不得下达口头医嘱答案：C解析：每项医嘱只包含一个内容，严禁一项医嘱包含多个独立操作或药物，以免执行错误。25.抢救时的口头医嘱，护士在执行后，医师应当（）。A.不需要补写B.6小时内补写C.即时据实补写D.下班前补写答案：C解析：抢救时口头医嘱执行后，医师必须即时据实补写医嘱，确保医疗行为有据可查。26.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。内容包括（）。A.输血目的、输血方式、输血品种、输血量、预期输血效果、可能发生的不良反应及风险等B.仅输血品种C.仅输血量D.仅输血目的答案：A解析：输血治疗知情同意书必须全面告知输血目的、方式、品种、量、预期效果及可能的风险。27.特殊检查、特殊治疗知情同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。下列不属于特殊检查、特殊治疗的是（）。A.常规心电图B.手术治疗C.输血治疗D.麻醉答案：A解析：常规心电图属于常规检查，不属于需要签署特殊知情同意书的范畴。28.病程记录中，关于“有创诊疗操作记录”的描述，正确的是（）。A.在操作完成后即刻书写B.可以在操作完成后24小时内书写C.可以由护士书写D.不需要记录操作步骤答案：A解析：有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写，内容包括操作名称、时间、步骤、结果及患者一般情况等。29.交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师在接班后（）内完成。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：接班记录应当在接班后24小时内完成。30.转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，分别由转出科室和转入科室医师书写的记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前（）内完成。A.即时B.6小时C.12小时D.24小时答案：D解析：转出记录由转出科室医师在患者转出科室前24小时内完成（紧急转科除外）。31.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。要求（）书写一次。A.每周B.每两周C.每月D.每季度答案：C解析：阶段小结要求每月书写一次。32.关于“疑难病例讨论记录”，下列说法正确的是（）。A.由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持B.可以由住院医师主持C.仅记录主持人意见D.无需记录参加人员职称答案：A解析：疑难病例讨论记录必须由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持，以体现讨论的权威性和严肃性。33.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。要求在手术前（）内完成。A.24小时B.48小时C.72小时D.一周答案：D解析：术前讨论记录一般要求在手术前完成，择期手术通常要求在术前一周内讨论并记录，具体时间视医院规定，但规范倾向于术前充分讨论。34.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当（）。A.在麻醉结束后即刻书写B.在麻醉结束后24小时内书写C.在手术结束后即刻书写D.在手术结束后24小时内书写答案：A解析：麻醉记录应当实时、客观记录，并在麻醉结束后即刻完成总结。35.出院小结与出院记录的关系是（）。A.同一文书B.不同文书，内容侧重点不同C.出院小结更详细D.出院记录更详细答案：A解析：在大多数医院的规范中，出院小结即出院记录，是患者出院时的总结性文书。36.电子病历的打印版本，应当（）。A.不需要签名B.仅由打印人签名C.经医疗机构核准后，可以由打印人签名或电子签名归档D.随意修改答案：C解析：电子病历打印版本归档时，需符合医疗机构管理规定，通常要求有手工签名或符合规范的电子签名。37.医师开具处方时，除特殊情况外，必须注明（）。A.临床诊断B.患者职业C.患者籍贯D.患者婚姻状况答案：A解析：处方管理法规定，医师开具处方必须注明临床诊断，以便药师审核用药合理性。38.病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构（）的医务人员审阅、修改并签名。A.实习一年以上B.试用期已满C.注册D.进修答案：C解析：强调必须是“注册”的医务人员，即取得执业资格并在当地卫生部门注册的医师。39.住院病历首页中，“损伤、中毒的外部原因”编码应使用（）。A.ICD-10B.ICD-9-CM-3C.ICD-10-CMD.自定义编码答案：A解析：损伤、中毒的外部原因属于疾病诊断编码范畴，应使用ICD-10。40.对患者姓名、年龄等基本信息录入错误的处理方式是（）。A.直接删除B.涂改液覆盖C.在电子系统中提交更正申请，经审核后修改，保留痕迹D.刮擦后重写答案：C解析：电子病历中基本信息错误，必须通过正规流程修改，严禁直接删除或物理涂改，且必须保留修改痕迹。41.下列哪种情况不需要书写“抢救记录”？（）A.患者心跳骤停进行心肺复苏B.患者出现过敏性休克进行抢救C.患者突发呼吸衰竭行气管插管D.患者血压平稳，常规输液答案：D解析：抢救记录仅用于记录对患者生命体征有重大威胁、需要进行紧急干预的抢救过程。42.“知情同意书”中，患者或其授权委托人签字并注明时间的时间点应当是（）。A.实施诊疗操作前B.实施诊疗操作后C.任何时间均可D.仅在手术前答案：A解析：知情同意必须在实施诊疗操作前完成，否则属于侵权行为。43.病历书写中，关于“时间”的记录，要求精确到（）。A.年B.月C.日D.分钟答案：D解析：病历中所有涉及时间记录的，均要求精确到分钟，如医嘱时间、抢救时间、手术时间等。44.再次入院记录是指患者因同一种疾病再次入院时书写的记录。重点内容是（）。A.本次入院的主要症状及诊治经过B.上次住院的全部细节C.患者家族史D.患者个人史答案：A解析：再次入院记录应简明扼要回顾上次住院情况，重点书写本次入院的缘由、主要症状及诊治经过。45.关于“会诊记录”，下列说法错误的是（）。A.会诊记录由会诊医师书写B.常规会诊意见应当在会诊申请发出后48小时内完成C.急诊会诊应当在会诊申请发出后10分钟内到场D.会诊记录不需要写明会诊意见答案：D解析：会诊记录必须明确写明会诊意见（诊断、处理建议等），这是会诊的目的。46.住院号管理应当遵循（）原则。A.一人一号B.一科一号C.一年一号D.随机分配答案：A解析：住院号是患者在住院期间的身份标识，必须遵循一人一号，确保病案管理的唯一性。47.电子病历归档后，原则上（）。A.任何人不得修改B.医师可以随时修改C.护士可以修改D.患者可以修改答案：A解析：电子病历一旦归档，即形成法律意义上的最终版本，任何人不得修改。如确有错误，需通过专门的勘误程序处理。48.医疗机构应当建立电子病历的（），确保电子病历系统的安全运行。A.等级保护制度B.开放共享制度C.商业化运营制度D.随意备份制度答案：A解析：根据网络安全法和数据安全要求，电子病历系统必须建立等级保护制度。49.下列关于“现病史”书写要求的描述，错误的是（）。A.发病情况B.主要症状特点及其发展变化情况C.发病以来的一般情况（食欲、睡眠、大小便等）D.详细的家族遗传病史答案：D解析：家族遗传病史属于家族史范畴，不属于现病史。50.医务人员在医疗活动中发生医疗事故争议时，应当在（）内完成病历封存。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：B解析：发生医疗事故争议时，应在患者或其代理人在场的情况下，立即在12小时内完成病历封存。二、多选题（共20题，每题2分，共40分）1.病历书写的基本规范包括以下哪些方面？（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整答案：ABCDE解析：病历书写的基本原则涵盖了客观、真实、准确、及时、完整、规范等多个维度。2.下列哪些情况需要签署知情同意书？（）A.手术治疗B.特殊检查（如冠状动脉造影）C.特殊治疗（如化疗）D.输血治疗E.常规静脉输液答案：ABCD解析：根据《医疗机构管理条例》及病历书写规范，手术、特殊检查、特殊治疗、输血、实验性临床医疗等均需签署知情同意书。常规静脉输液无需特别签署。3.病历中“辅助检查”部分应包括哪些内容？（）A.检查日期B.医疗机构名称（如果是外院）C.检查结果D.检查号E.检查医师的猜测答案：ABCD解析：辅助检查应客观记录检查日期、机构、结果及检查号，不得包含主观猜测。4.下列关于病程记录书写频率的说法，正确的有（）。A.病危患者每天至少一次B.病重患者至少2天一次C.病情稳定患者至少3天一次D.手术患者术前、术后必须记录E.出院前一天必须记录答案：ABCD解析：根据规范，病危每日一次，病重每2日一次，稳定患者每3日一次。手术患者术前、术后需记录。出院前一天虽常写，但规范中强制频率主要依据病情。5.电子病历系统应当具备以下哪些功能？（）A.用户身份认证B.操作日志记录C.数据备份与恢复D.病历修改痕迹保留E.自动生成虚假数据答案：ABCD解析：电子病历系统必须具备安全认证、日志、备份、痕迹保留等功能，严禁自动生成虚假数据。6.下列哪些人员可以在审阅后签名确认实习医务人员书写的病历？（）A.本医疗机构注册的执业医师B.进修医师（已获执业资格）C.实习带教老师D.科室护士长E.医院行政管理人员答案：ABC解析：只有具备执业医师资格并注册的人员（包括本院医师、进修医师）才有权审阅并签名确认实习人员的病历。7.医嘱分为哪些类型？（）A.长期医嘱B.临时医嘱C.口头医嘱（抢救时）D.备用医嘱E.暂停医嘱答案：ABCE解析：一般医嘱分为长期和临时。抢救时存在口头医嘱。备用医嘱在电子系统中常归类于长期或特定类型，但规范主要强调长期、临时及口头（抢救）。8.下列哪些记录必须在特定时间内完成？（）A.抢救记录（抢救后6小时）B.首次病程记录（入院后8小时）C.入院记录（入院后24小时）D.死亡记录（死亡后24小时）E.交接班记录（交接班时）答案：ABCDE解析：这些都是有明确时间限制的病历书写要求。9.病历书写中，严禁使用以下哪些方式修改错误？（）A.使用刮刀B.使用胶水粘C.使用涂改液D.使用化学褪色剂E.双线划线并签名答案：ABCD解析：严禁物理或化学方法掩盖原字迹。双线划线并签名是正确的修改方式。10.住院病历首页中，主要诊断的选择应考虑哪些因素？（）A.对健康危害最大B.消耗医疗资源最多C.影响住院时间最长D.患者最想治疗的疾病E.治疗费用最高的疾病答案：ABC解析：主要诊断选择原则基于病情严重程度、资源消耗和住院时长，而非患者意愿或单纯费用。11.下列哪些情况需要书写“转科记录”？（）A.患者病情需要转入其他科室治疗B.患者要求转科C.科室床位调整D.医师轮转E.护士轮转答案：AB解析：只有因病情需要或患者要求（且符合条件）发生科室变更时才需书写转科记录。12.手术安全核查表单（Time-out）包括哪些时间点？（）A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.术后回到病房时E.术后第一天答案：ABC解析：手术安全核查分为麻醉实施前、手术开始前（切皮前）、患者离开手术室前三个关键节点。13.下列哪些内容属于“既往史”的范畴？（）A.既往疾病史B.手术外伤史C.输血史D.药物过敏史E.本次疾病的发生发展答案：ABCD解析：本次疾病的发生发展属于现病史。14.电子病历的打印件，应当符合以下哪些要求？（）A.清晰B.完整C.具有法律效力D.可以手写补充E.可以随意涂改答案：ABC解析：电子病历打印件作为医疗文书，必须清晰、完整、具备法律效力，不得随意涂改或违规手写补充。15.下列关于“会诊记录”的说法，正确的有（）A.申请会诊记录由经治医师书写B.会诊记录由会诊医师书写C.常规会诊48小时内完成D.急诊会诊10分钟内到位E.会诊记录需包含会诊意见答案：ABCDE解析：会诊流程包括申请记录和会诊记录两部分，均有明确时限和内容要求。16.病历保管期限中，属于永久保管的有（））A.住院病历B.门诊病历C.急诊病历D.死亡病历讨论记录E.医疗事故争议病历答案：A解析：根据规定，住院病历（含死亡病历）应当永久保存。门诊病历通常由医疗机构按规定保存（不少于15年），但住院病历是永久保存的。17.医疗机构应当对电子病历进行（）。A.定期备份B.灾难恢复演练C.安全审计D.公开网络共享E.商业化出售答案：ABC解析：电子病历管理要求定期备份、灾难恢复演练和安全审计，严禁在非授权情况下公开共享或出售。18.下列哪些文书需要由主持讨论的医师签名确认？（）A.疑难病例讨论记录B.术前讨论记录C.死亡病例讨论记录D.出院记录E.首次病程记录答案：ABC解析：各类讨论记录（疑难、术前、死亡）均需由主持人审阅并签名。19.病历中关于“过敏史”的描述，应当包括（）。A.过敏药物名称B.过敏反应症状C.发生时间D.处理措施E.医师推测答案：ABCD解析：过敏史应客观记录药物名称、反应症状、时间及处理，避免主观推测。20.下列哪些属于“特殊治疗”范畴？（）A.高压氧治疗B.放射治疗C.血液透析D.常规物理治疗E.静脉注射抗生素答案：ABC解析：高压氧、放疗、透析等由于风险较高或涉及特殊设备，属于特殊治疗，需签署知情同意书。三、判断题（共20题，每题1分，共20分）1.实习医师可以在没有上级医师审阅签名的情况下独立签署入院记录。（）答案：错误解析：实习医师无独立执业资格，必须由注册医师审阅签名。2.抢救记录可以在抢救结束后24小时内补记。（）答案：错误解析：抢救记录必须在抢救结束后6小时内补记。3.电子病历系统应当设置修改权限和痕迹保留功能。（）答案：正确解析：这是电子病历管理的基本安全要求。4.患者入院后，经治医师可以第二天再写首次病程记录。（）答案：错误解析：首次病程记录必须在入院后8小时内完成。5.病程记录中可以使用“未见明显异常”等笼统描述代替具体的查体发现。（）答案：错误解析：查体记录应具体、客观，尽量避免无意义的笼统描述，尤其是阴性体征应选择性记录以排除鉴别诊断。6.手术记录必须由手术者书写，第一助手可以代写但必须由手术者签名。（）答案：正确解析：手术记录原则上由手术者书写，特殊情况（如手术者手指受伤等）可由第一助手代写，但手术者必须审阅签名。7.输血治疗知情同意书可以由护士向患者告知并签署。（）答案：错误解析：知情同意必须由医师告知，患者或授权人签署。8.门诊病历可以由患者自己保管，也可以由医疗机构保管。（）答案：正确解析：根据医疗机构性质，门诊病历可由患者自行保管或医疗机构保管。9.病历书写中，日期可以使用“2026/1/1”格式，也可以使用“2026.1.1”格式。（）答案：错误解析：病历书写规范中，日期记录有统一格式要求，通常使用阿拉伯数字，顺序为年、月、日，具体格式依医院信息系统设定，但通常不混用斜杠和点号，且必须精确到分钟（如2026-01-0110:30）。10.死亡记录中，死亡时间应当精确到分钟。（）答案：正确解析：死亡时间属于关键时间节点，必须精确到分钟。11.医师下达口头医嘱后，护士可以执行，医师不需要补写医嘱。（）答案：错误解析：除抢救外，不得下达口头医嘱。抢救时口头医嘱执行后，医师必须即刻补写。12.病历封存时，应当由医疗机构保管封存件的复印件或复制件，原件由患方保管。（）答案：错误解析：病历封存件由医疗机构负责保管（在档案室或指定地点），以保证其安全性和不被篡改。13.电子病历归档后，如发现错误，可以直接在系统中修改并删除原错误记录。（）答案：错误解析：归档后病历不得直接修改，需通过勘误流程。14.住院病历首页中的“确诊日期”是指患者主要诊断被确诊的日期。（）答案：正确解析：确诊日期指患者主要诊断被确立的日期。15.患者有权复印其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）等病历资料。（）答案：正确解析：根据《医疗纠纷预防和处理条例》，患者有权复印客观病历资料。16.再次入院记录中，对于上次住院的经过可以简单描述为“同前”。（）答案：错误解析：再次入院记录应简要回顾上次住院情况，不能仅写“同前”，必须概括关键诊疗信息。17.阶段小结主要是为了总结费用情况。（）答案：错误解析：阶段小结是对病情及诊疗情况的总结，而非单纯的费用总结。18.知情同意书中，医师只需告知治疗的好处，不需要告知风险。（）答案：错误解析：知情同意的核心是告知风险、替代方案及获益，必须全面告知风险。19.病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。（）答案：正确解析：规范要求使用中文和规范医学术语，通用的外文缩写（如WBC、BP等）可以使用。20.护士记录的护理文书不属于病历的一部分。（）答案：错误解析：护理文书（如体温单、医嘱单、护理记录单等）是病历的重要组成部分。四、填空题（共20题，每题1分，共20分）1.病历书写应当使用________和医学术语。答案：蓝黑墨水解析：虽然电子病历已普及，但传统规范要求手写病历使用蓝黑墨水或碳素墨水，电子病历则默认为黑色打印字体。此处考察基础规范，通常填“蓝黑墨水”或“中文”。根据语境“使用中文和医学术语”更为准确，但若是考察书写工具，则是墨水。结合“使用中文和医学术语”这一常见条款，答案为：中文。2.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后________小时内完成。答案：243.首次病程记录应当于患者入院后________小时内完成。答案：84.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后________小时内据实补记。答案：65.对病危患者应当根据病情变化________至少书写一次病程记录。答案：每天6.手术记录应当在术后________小时内完成。答案：247.死亡记录应当在患者死亡后________小时内完成。答案：248.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含________个内容。答案：一9.电子病历系统应当为操作人员设置________和________。答案：工号/用户名；密码/权限10.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明________和________。答案：修改时间；修改人签名11.住院病历首页中，________是指患者出院时医师确定的最后诊断。答案：出院诊断12.主诉是指患者就诊的________、________及持续时间。答案：主要症状；体征13.既往史应当记录________、________、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。答案：疾病史；传染病史14.辅助检查指________所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。答案：入院前15.常规会诊意见应当在会诊申请发出后________小时内完成。答案：4816.急诊会诊应当在会诊申请发出后________分钟内到位。答案：1017.知情同意书经治医师必须告知患者________、________及可能的风险。答案：诊疗方案；诊疗目的18.病历保管期限分为________和________。答案：永久；定期（或短期/长期）19.医疗机构应当建立电子病历的________，保障电子病历系统的安全。答案：信息安全管理制度20.医疗纠纷发生后，封存病历的封存件由________负责保管。答案：医疗机构五、简答题（共5题，每题5分，共25分）1.简述病历书写的基本原则。答案：病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。（1）客观：指医师在问诊、查体、诊疗等医疗活动中获得的资料，不掺杂主观臆测。（2）真实：指病历记录的内容必须与实际医疗活动相符，不得伪造、篡改。（3）准确：指医学术语使用规范，时间、数据记录精确无误。（4）及时：指各项医疗活动必须在规定时限内完成记录。（5）完整：指病历资料不得缺失，各项记录内容要素齐全。（6）规范：指书写格式、用词、签名等符合《病历书写基本规范》要求。2.简述电子病历系统应当具备的安全功能。答案：（1）身份认证功能：必须设置用户名、密码等身份识别机制，确保操作人员身份唯一。（2）权限控制功能：根据医务人员职务、职称等分配不同的病历书写、修改、查阅、打印等权限。（3）痕迹保留功能：对病历的创建、修改、归档等操作进行全流程记录，保留修改痕迹，包括修改时间、修改人、修改前内容等。（4）数据备份与恢复功能：建立数据备份机制，防止数据丢失，并具备灾难恢复能力。（5）审计功能：记录所有用户登录、操作日志，便于事后追溯和监管。3.简述抢救记录的书写要求及补记时限。答案：抢救记录是指抢救过程及抢救措施的记录。（1）书写要求：内容包括抢救时间、措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。抢救时间应当精确到分钟。（2）补记时限：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（3）内容必须客观真实，详细记录抢救用药、剂量、用法、生命体征变化等关键信息。4.简述知情同意书的签署要求。答案：（1）告知主体：由经治医师或实施手术/操作的医师进行告知。（2）告知对象：患者本人；若患者无法签字，应由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。（3）内容要求：必须向患者如实告知病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况，避免对患者产生不利后果。（4）签署要求：患者或其授权人签署“同意”或“不同意”的意见，并注明签署日期和时间（精确到分钟）。医师也需签名。5.简述住院病历首页中“主要诊断”的选择原则。答案：（1）危害最大：指对身体健康危害最大、对生命威胁最大的疾病。（2）资源最多：指消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病。（3）治疗核心：指本次医疗事件中，针对病情进行治疗的疾病。（4）合并症：若患者因并发症入院，且并发症治疗为主要内容，则选并发症为主要诊断；若因治疗原发病入院，原发疾病为主要诊断。（5）特殊情况：对于择期手术患者，主要诊断通常为与手术相对应的疾病诊断。六、案例分析题（共3题，每题15分，共45分）1.案例描述：患者张三，男，65岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月10日09:00急诊入院。入院后诊断为急性心肌梗死。医师立即下达医嘱进行溶栓治疗，并于09:30开始实施。抢救过程中，医师口头下达“阿司匹林300mg嚼服”医嘱，护士执行后，医师于10:00补记医嘱。患者经抢救病情稳定，于3月15日出院。病案质控检查发现，该病历的入院记录由实习医师李四书写，落款时间为3月10日17:00，且无上级医师审阅签名；抢救记录中记录的抢救开始时间为09:00，结束时间为09:40。问题：（1）该病历书写中存在哪些违规之处？（至少列出3点）（2）根据规范，入院记录和抢救记录的完成时限分别是多少？答案：（1）违规之处：1.入院记录由实习医师书写，但无上级医师审阅签名。实习医务人员书写的病历，必须经注册的医务人员审阅、修改并签名。2.入院记录完成时间过晚。患者入院时间为09:00，记录时间为17:00，超过了入院后24小时内的要求（虽然未超24小时，但急性心梗应尽快完成，此处主要考察是否有上级签名，且急诊入院记录通常要求更及时）。注：严格来说17:00未超24小时硬性规定，但作为急危重症，延迟过久。若考察硬性违规，重点在于“无上级签名”。3.抢救记录补记时限违规。抢救结束后09:40，医师补记医嘱时间为10:00（符合6小时），但抢救记录本身应在抢救后6小时内完成。题目中未明确抢救记录书写时间，但若指“抢救补记”则符合。若考察抢救记录内容，抢救开始时间与入院时间一致，合理。更正分析：最明显的违规是：实习医师书写入院记录无上级医师审阅签名。另外，抢救记录中提到的“抢救结束时间”为09:40，若患者随后病情稳定，不属于持续抢救状态，记录尚可。但若医师10:00补记医嘱（阿司匹林），属于口头医嘱补记，符合要求。补充违规点：入院记录内容中，对于急危重症患者，实习医师可能不具备独立分析能力，必须由上级医师把关。（2）完成时限：1.入院记录：患者入院后24小时内完成。2.抢救记录