2026年病历书写规范考试题库含真题答案解析

2026年病历书写规范考试题库含真题答案解析一、单选题（共40题，每题1分）1.根据《病历书写基本规范》，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：按照《病历书写基本规范》要求，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。这是为了确保医疗信息的及时性，便于早期诊疗方案的制定与实施。2.下列关于病历书写基本要求说法错误的是？A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名C.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名D.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，可以直接归档，无需上级医务人员审核答案：D解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名，方可归档。这是医疗质量与安全的核心控制点，确保病历的法律效力和专业水准。3.患者因“肺炎”入院，住院期间病情突然恶化，需要抢救。抢救记录的补记时限是抢救结束后多少小时内？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：C解析：根据规范，抢救记录是指抢救过程结束后，据实、准确记录的时间，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救结束时间和补记时间。这是为了保障在紧急状态下医务人员优先进行救治，同时不遗漏关键医疗信息。4.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。对于急诊留观患者，其留观记录的频率要求是？A.每天至少一次B.每2小时一次C.视病情而定，但至少每天一次D.每班次一次答案：C解析：急诊留观记录是急诊病历的重要组成部分，应当根据患者病情变化随时记录，但至少每天记录一次，以反映病情的动态演变和诊疗措施的连续性。5.主治医师首次查房记录，应当于患者入院后多少小时内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.5个工作日内答案：B解析：主治医师首次查房记录要求在患者入院后48小时内完成。这体现了三级医师查房制度的落实，确保中级职称医师及时对患者的诊断、治疗计划进行审核和指导。6.交（接）班记录、转科记录、转院记录等阶段小结性医疗文书，应当在多少时间内完成？A.事件发生后12小时B.事件发生后24小时C.事件发生后48小时D.立即完成答案：B解析：交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师在接班后24小时内完成。转科、转院等类似记录也遵循及时性原则，通常要求在事件发生或完成后24小时内完成，保证医疗责任的连续和清晰。7.关于“手术记录”，下列说法正确的是？A.可以由第一助手书写，手术医师审阅签名B.应当在术后24小时内完成C.特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术医师签名D.只要记录了手术过程，手术名称可以简写答案：C解析：手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者签名。手术记录应当在术后24小时内完成。手术名称必须使用标准全称，不得使用缩写或俗称，以保障病案首页数据统计的准确性。8.术前讨论记录的内容不包括？A.术前诊断B.手术指征C.可能的并发症及应对措施D.患者的家庭经济状况评估答案：D解析：术前讨论记录主要围绕病情进行，包括术前诊断、手术指征、手术方案、可能出现的并发症及应对措施等。患者的家庭经济状况评估属于社会层面问题，虽然可能影响治疗选择，但不是术前讨论记录必须记载的核心医学内容。9.死亡记录应当于患者死亡后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。这有助于及时总结医疗经验，也是处理医疗纠纷的重要法律文书。10.下列哪种情况需要书写“同意书”？A.常规体格检查B.静脉抽血化验C.手术、特殊检查、特殊治疗D.口服普通药物答案：C解析：根据《医疗机构管理条例》等法律法规，在实施手术、特殊检查、特殊治疗前，医务人员应当向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。常规检查、治疗通常不要求专门的知情同意书，但应包含在一般告知中。11.电子病历系统应当设置用户身份认证，以下哪项不符合安全要求？A.使用电子签名认证B.仅使用用户名登录，无需密码C.设置操作权限分级管理D.记录操作日志答案：B解析：电子病历系统必须具备严格的安全机制，仅使用用户名无需密码属于重大安全隐患，不符合病历管理规范。电子签名、权限分级和操作日志是保障电子病历真实性、不可篡改性和可追溯性的必要手段。12.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束几小时内据实补记？A.2小时B.4小时C.6小时D.12小时答案：C解析：同第3题，这是对急救情形下病历书写时限的豁免与补记要求，核心平衡点是“救治优先”与“记录真实”。时限为6小时。13.病历书写中使用的计量单位，应当采用？A.市制单位B.英制单位C.法定计量单位D.旧制单位答案：C解析：根据国家标准，病历书写中的计量单位必须采用中华人民共和国法定计量单位，如血压用mmHg或kPa，身高用cm或m，体重用kg等，避免因单位混淆导致医疗差错。14.住院病历内容包括哪些？下列选项不正确的是？A.住院志B.体温单C.医嘱单D.医师个人的工作日记答案：D解析：住院病历内容包括住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录等。医师个人工作日记不属于病历组成部分。15.对患者既往史、个人史、家族史的描述，要求做到？A.简明扼要，无关紧要的不写B.系统完整，重点突出C.只写与本次疾病相关的部分D.可以使用诊断英文缩写答案：B解析：既往史、个人史、家族史是病历的重要组成部分，应当系统完整，重点突出。虽然与本次疾病无关的细节可以简略，但整体架构需完整。诊断名称应使用规范中文，避免使用未经广泛认可的英文缩写，除非在特定专科领域有明确约定。16.辅助检查结果是指？A.医师查体发现的阳性体征B.患者自述的症状C.入院前所作的检查结果D.入院后所作的检查结果答案：C解析：在“入院记录”的格式中，“辅助检查”一栏通常指的是入院前所作的检查结果。如果是入院后的检查，通常在病程记录中单独记录或粘贴报告单。这有助于区分入院时的基线数据和住院期间的动态变化。17.诊断名称的书写规范，下列说法正确的是？A.可以使用“待查”作为最终诊断B.应符合国际疾病分类标准（ICD）的名称C.可以使用“大概”、“可能”等模糊词汇作为确诊诊断D.症状诊断可以作为出院第一诊断答案：B解析：诊断书写应当规范，符合国际疾病分类标准。对于未确诊的，可以写“某某待查”或“疑似某某”，但不能用模糊词汇作为确诊诊断。出院第一诊断通常是主要治疗的疾病，不应仅是症状（除非症状本身是主要问题且病因未明）。18.新入院患者，医师应当在多长时间内完成“首次病程记录”？A.4小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：B解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断）、诊疗计划等。19.日常病程记录的书写频率，对病危患者应当？A.每天一次B.至少每天一次C.根据病情变化随时书写，每天至少一次D.每班一次答案：C解析：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。这体现了分级护理和病历书写的要求。20.下列关于“麻醉记录”的说法，错误的是？A.麻醉记录是指在麻醉实施中书写的记录B.应当包括麻醉方式、麻醉诱导及维持用药C.可以由麻醉护士独立书写D.应当记录患者生命体征变化答案：C解析：麻醉记录应当由麻醉医师书写。麻醉护士虽然在麻醉配合中发挥重要作用，但麻醉记录作为具有法律效力的医疗文书，其书写和签名责任在于实施麻醉的执业医师。21.出院记录应在患者出院后多少小时内完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.立即答案：B解析：出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容包括入院日期、出院日期、入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱等。22.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用什么方法？A.红色墨水标注“取消”字样并签名B.黑色墨水划双线C.电子系统中使用“作废”或“取消”功能并签名D.撕毁该条医嘱答案：C解析：在电子病历系统中，取消医嘱应使用系统功能，并保留痕迹。在手写医嘱时代，要求使用红色墨水标注“取消”字样并签名。题目未特指手写，但作为现代考试，C更符合通用操作规范，若指手写则为A。鉴于2026年背景，默认电子化，但在纸质中A是标准。本题考查取消医嘱的规范动作，核心是“注明取消并签名”。23.住院病历的排序中，体温单通常位于？A.最前面B.最后面C.病程记录之后D.医嘱单之后答案：A解析：按照病历排列顺序，体温单通常排在最前面（除了三测单），其次是医嘱单，然后是入院记录、病程记录等。这便于医护人员快速浏览患者生命体征变化概况。24.关于“疑难病例讨论记录”，下列说法正确的是？A.仅限于全科医师参加B.必须有主持人审核并签名C.可以不记录具体讨论意见，只写结论D.由实习医师书写即可答案：B解析：疑难病例讨论记录内容必须包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。必须由主持人审核并签名。记录需详实，不能只写结论。25.患者死亡后，为了明确诊断，需要进行尸检。关于尸检同意书的签署，时限要求是？A.死亡后12小时内B.死亡后24小时内C.死亡后48小时内D.只要具备条件，没有严格时间限制答案：C解析：根据《医疗事故处理条例》，患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备冷冻条件的，可以延长至7日。因此，签署同意书的紧迫性通常在此期限内。26.下列哪项不是“表格式病历”的优点？A.书写速度快B.便于信息提取和统计C.能够完全反映患者的个体差异D.规范化程度高答案：C解析：表格式病历虽然提高了效率和规范性，但往往受限于固定格式，可能无法充分容纳某些复杂的、特殊的个体化病情描述，灵活性相对较低。27.病历书写中，对“现病史”的描述，应包括？A.起病情况与患病时间B.主要症状特点C.病情的发展与演变D.以上都是答案：D解析：现病史是病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，包括起病情况、主要症状特点及其发展演变情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、一般情况等。28.复印或者复制病历资料时，医疗机构应当提供的服务是？A.只能复印客观病历B.在医务人员在场的情况下复印C.可以复印主观病历（如病程记录）D.以上都不对答案：B解析：根据《医疗事故处理条例》，患者有权复印客观病历资料（如体温单、医嘱单、化验单等）。主观病历（如病程记录、死亡讨论记录等）在发生争议时，双方应在场封存。复印过程应在医疗机构服务人员陪同下进行，并加盖证明印记。29.手术安全核查制度（Time-out）要求，手术开始前，由谁主持核对？A.麻醉医师B.手术医师C.手术护士D.麻醉和手术医师共同答案：B解析：手术安全核查通常由手术医师主持，麻醉医师和手术护士共同参与，在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前三个时刻进行核对，确保正确的患者、正确的部位、正确的手术。30.病历保存期限，自患者最后一次就诊之日起不少于？A.5年B.10年C.15年D.30年答案：D解析：根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》及最新相关法规，医疗机构病历的保存期限不得少于30年。这是为了应对长期的医疗需求及潜在的法律追溯需求。31.电子病历的修改权限，下列说法正确的是？A.任何医务人员均可修改B.只有书写人本人可以修改C.上级医师可以修改下级医师的病历，但需保留修改痕迹D.归档后的病历严禁修改答案：D解析：电子病历在归档前，书写人可以修改，上级医师审核时可以修改（需保留痕迹）。但是，病历一旦归档，就形成了历史记录，严禁任何形式的修改，以保证其法律凭证的严肃性。32.“知情同意书”中，医师向患者告知的内容不包括？A.病情B.医疗措施C.医疗风险D.医院的财务收支状况答案：D解析：知情同意的核心是医疗相关信息的告知，包括病情、治疗方案、预后、风险及费用等。医院的财务收支状况与患者个体诊疗无直接关联，不属于告知范围。33.住院病历中，“诊疗计划”不应包括？A.护理级别B.饮食种类C.医师个人的休假安排D.主要检查项目答案：C解析：诊疗计划是针对患者病情制定的，包括护理、饮食、检查、用药、手术安排等。医师的个人休假安排属于医院行政管理范畴，与患者诊疗计划无关。34.对于传染病患者，病历书写应当遵循？A.只记录在门诊病历B.按照传染病防治法规定报告并记录C.可以隐瞒诊断以保护患者隐私D.简化记录答案：B解析：发现传染病患者，必须严格按照《传染病防治法》规定进行报告，并在病历中准确记录诊断、流行病学史等，不得隐瞒或简化，这是公共卫生安全的法律要求。35.下列哪项属于“病程记录”？A.入院记录B.出院小结C.术前小结D.病案首页答案：C解析：病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录，包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、术前小结等。入院记录、出院小结、病案首页属于独立的病历文书部分。36.输血治疗时，相关记录要求是？A.只需在医嘱单体现B.必须有输血治疗同意书和输血记录单C.输血后无需记录不良反应D.护士记录即可，医师无需记录答案：B解析：输血属于高风险治疗，必须签署《输血治疗同意书》，并在病程记录中记录输血指征、输血种类、血量、输血过程及有无不良反应等，同时填写《输血记录单》。37.下列关于“医嘱”的说法，正确的是？A.医嘱内容应当准确、清楚B.每项医嘱只包含一个内容C.医嘱不得涂改D.以上都是答案：D解析：医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。38.患者具有民事权利能力，但为未成年人，其手术同意书应由谁签署？A.患者本人B.法定代理人（监护人）C.患者的老师D.患者的同学答案：B解析：未成年人或不具备完全民事行为能力的患者，其知情同意书应由其法定代理人（监护人）签署。如果患者是限制民事行为能力人且病情允许，应争取本人意见。39.“会诊记录”书写要求是？A.由会诊医师书写B.应当在会诊结束后即时完成C.包括会诊意见及建议D.以上都是答案：D解析：会诊记录（含会诊意见）应当由会诊医师在会诊结束后即时完成。内容包括会诊意见、建议、会诊医师所在的科别、姓名、专业技术职务等。40.2026年电子病历应用水平评级中，对病历数据共享的要求，下列哪项是趋势？A.仅院内局域网共享B.区域医疗信息互联互通C.仅医师个人电脑查看D.取消电子病历，回归纸质答案：B解析：随着医疗信息化的发展，电子病历应用的高级阶段要求实现区域医疗信息的互联互通，便于患者在转诊、异地就医时医疗数据的共享，提升诊疗效率和安全性。二、多选题（共15题，每题2分）1.病历书写应当遵循的原则包括？A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整答案：ABCDE解析：这是病历书写的基本原则，贯穿于所有医疗文书的书写过程中，确保病历作为医疗、教学、科研、法律依据的价值。2.下列哪些情况需要书写“阶段小结”？A.住院时间较长的患者B.患者转科时C.患者出院时D.患者手术后E.患者病情突然变化时答案：AB解析：阶段小结主要用于住院时间较长（超过30天）的患者，总结前一阶段的诊疗情况。转科时书写“转科记录”，出院时书写“出院记录”，病情变化时书写“病程记录”。3.病历中，属于“客观资料”的是？A.患者的主诉B.体格检查发现的体征C.化验检查结果D.医师对病情的分析E.影像学检查报告答案：BCE解析：客观资料是指通过查体、化验、辅助检查等获得的客观事实。主诉是患者的主观感觉，医师对病情的分析是主观思维过程，这两者属于主观资料。4.下列哪些文书必须由本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名？A.实习医务人员书写的病程记录B.试用期医务人员书写的入院记录C.进修医师书写的手术记录D.护士书写的护理记录E.研究生书写的医嘱答案：ABCE解析：除护士独立书写护理记录外，实习、试用期、进修医师（在未获得独立执业权限前）书写的医疗文书，均需经过上级注册医师审核签名。医嘱必须由执业医师下达。5.电子病历系统应当具备的功能包括？A.用户身份认证B.病历版本管理C.修改痕迹保留D.数据备份与恢复E.自动生成诊断答案：ABCD解析：电子病历系统需具备安全认证、痕迹管理（防篡改）、数据备份等功能。自动生成诊断虽然可以辅助，但不是强制要求的基础功能，且完全自动生成诊断不符合临床实际，需人工审核。6.出现下列哪些情况时，需要重新打印病历并重新手工签名？A.病历因打印故障出现缺页B.病历内容被篡改C.病历归档后发现重大笔误D.打印的病历字迹模糊不清E.病历纸张破损答案：ADE解析：因技术原因（打印故障、字迹模糊、纸张破损）导致病历不完整或不清晰时，需重新打印。归档后病历严禁修改内容。篡改病历是违法行为。7.下列关于“手术同意书”的说法，正确的有？A.必须由手术医师签署B.应当包括手术名称、术中术后可能出现的并发症C.可以由麻醉医师代替签署D.患者或其授权委托人签字E.一式两份，一份交患方保管答案：ABDE解析：手术同意书由手术医师（主刀或一助）签署，内容包括手术风险、并发症等。麻醉医师签署麻醉同意书。通常一式两份，医患各执一份。8.病历封存的条件是？A.发生医疗纠纷时B.患方要求封存时C.医疗机构自行决定D.死亡病例讨论前E.抢救结束后答案：AB解析：通常在发生医疗纠纷且患方提出要求时，双方共同在场对病历进行封存。医疗机构不能无故自行封存，也不能在未发生纠纷时随意封存。9.下列哪些记录属于“日常病程记录”的范畴？A.常规的病情记录B.上级医师查房记录C.抢救记录D.会诊记录E.交班记录答案：ABCDE解析：广义上，住院期间除入院记录、出院记录等固定格式外的记录，均属于病程记录的范畴，包括查房、抢救、会诊、交班等专项记录。10.医师在书写病历时，对于“过敏史”的描述，应当注意？A.必须写明致敏物质名称B.未发现过敏史也应记录“未发现”C.仅写“有过敏史”即可D.应记录过敏反应的表现E.可以留空不填答案：ABD解析：过敏史关乎患者生命安全，必须详细记录致敏物质及反应表现。如无过敏史，应明确记录“未发现”或“未诉”，严禁留空或仅写“有”而无具体内容。11.护理记录的内容包括？A.患者病情变化B.护理措施C.医嘱执行情况D.护士的心理活动E.出入量记录答案：ABCE解析：护理记录是护理人员对患者诊疗过程的客观记录，包括病情、措施、效果、出入量等。护士的心理活动不属于病历内容。12.下列哪些情况需要书写“特殊检查（治疗）同意书”？A.胃镜检查B.CT增强扫描（使用造影剂）C.输血D.心肺复苏E.常规心电图答案：ABC解析：特殊检查（治疗）通常指有一定创伤性、风险性或费用较高、使用特殊药物（如造影剂）的项目。胃镜、增强CT、输血均需签署同意书。心肺复苏是抢救行为，无需事前签署（但在抢救记录中需说明）。常规心电图无需签署。13.病历书写的时限管理中，属于“24小时”内完成的项目有？A.入院记录B.出院记录C.死亡记录D.抢救记录补记E.手术记录答案：ABC解析：入院记录、出院记录、死亡记录均为24小时内完成。抢救记录补记为6小时，手术记录为24小时（术后）。注：手术记录也是24小时，所以E也符合。本题答案应为ABCE。14.医疗机构应当设置病历管理部门，其职责包括？A.病历的收集、整理B.病历的保管C.病历的借阅复印管理D.病历的质量控制E.直接书写病历答案：ABCD解析：病案室（科）负责病历的归档、保管、利用服务和质量管理。病历的书写由临床科室医师完成，病案室不直接书写病历。15.电子病历中，关于“电子签名”的说法，正确的有？A.必须是经国家认可的机构发放的数字证书B.具有法律效力C.可以模拟他人签名D.一旦签名，数据不可被篡改E.仅用于病历打印答案：ABD解析：可靠的电子签名与手写签名或者盖章具有同等的法律效力。它基于非对称加密技术，确保签名者身份真实且签署后的内容不可篡改。严禁模拟他人签名。三、判断题（共20题，每题1分）1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。答案：正确解析：这是标准格式要求，如“2026年3月15日14:30:00”，避免因时间格式混淆（如AM/PM）导致医疗差错。2.实习医师可以在没有上级医师审阅的情况下，独立开具处方和医嘱。答案：错误解析：实习医师不具备独立执业资格，所有医疗行为必须在上级医师指导下进行，且处方和医嘱必须由注册医师签名后方有效。3.患者入院时如果病情危重，可以先抢救，后补写入院记录，但必须在6小时内完成。答案：错误解析：入院记录的时限是24小时。抢救记录是6小时内补记。虽然抢救优先，但入院记录作为法律文书，其补记时限通常参照入院记录规定，但在实际操作中应尽快完成。严格来说，题目混淆了抢救记录和入院记录的时限，故判错。4.电子病历归档后，如果发现确有笔误，经医务科批准后可以修改。答案：错误解析：电子病历归档后即成为历史档案，严禁任何形式的修改。如有错误，可在后续病程记录中予以说明和更正，但不得直接改动原归档数据。5.主治医师日常查房记录，要求至少每周记录1-2次。答案：错误解析：规范要求对病危患者每天记录，病重患者至少2天一次，病情稳定者至少3天一次。虽然主治医师查房是日常工作，但记录频率应遵循上述原则，而非简单的每周1-2次。6.手术记录中必须详细记录手术步骤，包括每一步的具体操作。答案：正确解析：手术记录应详细记录手术经过、术中所见、手术步骤、术毕情况等，这是医疗质量评估和法律鉴定的依据。7.患者有权复印其门诊病历和住院病历中的所有资料。答案：错误解析：患者有权复印客观病历（如化验单、影像资料、体温单等）。主观病历（如病程记录、讨论记录等）在发生争议时需双方共同封存，不能直接复印给患方（除非通过法律程序如尸检、鉴定等由法定机构提取）。8.医师在书写病历时，可以使用未经批准的英文缩写，如“Ca”代表癌症。答案：错误解析：病历书写应当使用医学术语，通用的外文缩写可以使用（如WBC、BP），但未经规范或容易引起歧义的缩写（如用Ca代表癌症，Ca也代表钙）严禁使用，以保障医疗安全。9.护理记录单应当与医师的病程记录保持一致，出现矛盾时以护理记录为准。答案：错误解析：医、护记录应当保持一致，反映同一客观事实。若出现矛盾，应通过核实进行修正，不存在“谁为准”的硬性规定，矛盾本身即属于病历质量问题。10.死亡病例讨论记录必须在患者死亡后一周内完成。答案：正确解析：死亡病例讨论记录应在患者死亡后1周内完成，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持。11.门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，患者可以要求补写。答案：正确解析：门诊病历应及时完成。如果医师未及时书写，患者有权要求补写，医疗机构应当予以配合。12.医嘱不得涂改。需要取消时，使用红色墨水标注“取消”字样并签名是正确的纸质病历处理方式。答案：正确解析：这是纸质医嘱取消的标准操作规范。13.只有在患者本人无法签字时，才可以由其授权委托人签字。答案：错误解析：患者本人具备完全民事行为能力时，应由本人签字。患者本人无法签字（如昏迷、未成年人、精神疾病等）时，才由授权委托人或法定代理人签字。14.病历书写过程中出现错字时，可以用刮刀刮掉后重新书写。答案：错误解析：严禁刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹。应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨。15.再次入院记录是指患者因同一种疾病再次入住同一医疗机构时书写的记录。答案：正确解析：再次入院记录主要针对旧病复发或同一疾病再次治疗的情况，其书写重点在于对既往治疗经过的总结和本次入院的原因。16.电子病历系统应当设置修改痕迹的保留功能，且修改前的内容应当可以查阅。答案：正确解析：这是电子病历系统的核心功能要求，确保数据的可追溯性和真实性，防止随意篡改。17.医师在书写“现病史”时，如果患者曾在外院治疗，应记录外院的诊疗经过，但不需要记录外院的药物名称。答案：错误解析：记录外院诊疗经过时，应尽可能详细，包括主要药物名称、剂量、治疗效果等，这对后续用药选择和鉴别诊断至关重要。18.手术分级授权管理中，高级职称医师可以开展所有级别的手术。答案：错误解析：手术分级授权不仅依据职称，还需根据医师的专业能力、培训考核结果等进行具体授权，并非高级职称自动获得所有手术权限。19.传染病患者出院时，其病历应当单独保管，不得与其他病历混放。答案：错误解析：传染病病历在归档时通常按照规定顺序排列，但在电子系统中通过标签管理，纸质病历一般按顺序归档，但需注意消毒隔离。所谓的“单独保管”多指特定时期的隔离要求，而非永久物理隔离。但根据最新感控要求，某些特定传染病（如烈性传染病）可能有特殊归档要求。一般考试中，若指物理混放，应遵循病案管理规范，通常是一体化管理，但注意保密。本题侧重于“不得混放”这一绝对化表述，通常错误。20.病历中的签名可以采用印章代替手写签名，只要印章清晰即可。答案：错误解析：虽然电子病历中使用电子签名，但在纸质病历中，原则上要求手写签名。使用印章代替签名在大多数医疗机构的内部规范中是不被允许的，因为印章容易被盗用或脱离监管，而笔迹具有个体特异性。四、填空题（共10题，每题1分）1.病历书写应当使用__________，中文医学术语。答案：蓝黑墨水或碳素墨水解析：这是纸质病历书写的传统要求，以保证字迹持久保存，不褪色。2.住院病历首页的填写质量，直接反映医疗机构的__________水平。答案：医疗质量管理与病案管理解析：病案首页是医院数据统计、DRGs付费、绩效考核的核心数据源。3.抢救记录是指抢救过程结束后，据实、准确记录的时间，应当在抢救结束后__________小时内据实补记。答案：6解析：同前，抢救记录补记时限。4.对患者诊断不明的，应在诊断名称后加__________号。答案：“？”解析：如“急性腹痛？”，表示诊断未确定。5.医师下达医嘱后，护士应当__________后执行。答案：核对、确认解析：医嘱执行必须经过查对制度，核对无误后方可执行。6.电子病历的修改，必须保留__________。答案：修改痕迹解析：确保修改过程可追溯。7.门（急）诊病历记录的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于__________年。答案：15解析：门诊病历保存期限不少于15年。8.手术记录应当由__________书写。答案：手术者解析：特殊情况第一助手书写时，手术者必须签名。9.医疗机构应当受理患者本人或其委托人复印病历的申请，并在__________小时内提供复印服务。答案：按规定（通常为即时或24小时内，视具体法规而定，一般填“按规定”或“及时”）解析：根据《医疗事故处理条例》，应在按规定时限内提供。10.病历书写中，描述症状时应当使用__________语言，避免使用方言。答案：普通话解析：保证病历的规范性和通用性。五、简答题与案例分析题（共5题，每题10分）1.简述《病历书写基本规范》中规定的病历修改规则（含电子病历与纸质病历的区别）。答案：（1）基本原则：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹。（2）纸质病历：按照上述原则，使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，保持页面整洁。（3）电子病历：电子病历系统应当设置修改权限和修改痕迹保留功能。修改时，系统应当自动记录修改时间、修改人信息，并保存修改前的版本。归档后的电子病历不得修改。解析：本题考察对病历修改核心规则的掌握，特别是“保留原记录”和“电子痕迹管理”的区别与共性。2.案例分析：患者张某，男，45岁，因“突发胸痛2小时”急诊入院。入院后诊断为“急性心肌梗死”，需急诊行PCI（经皮冠状动脉介入治疗）手术。术前医师与家属签署了手术同意书。术后第2天，患者出现心包填塞，经抢救无效死亡。家属封存了病历。请分析该过程中涉及的关键病历书写文书及书写时限要求。答案：（1）关键文书：①门（急）诊病历：记录就诊时的主诉、查体、初步处理。②急诊入院记录：患者入院后24小时内完成。③首次