2026年病历书写规范考试真题及答案解析

2026年病历书写规范考试真题及答案解析一、单项选择题（共30题，每题1分）1.根据《病历书写基本规范》及最新电子病历管理要求，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时【答案】C【解析】根据《病历书写基本规范》规定，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。这属于病历书写中的核心时限要求，旨在确保医疗信息的及时记录，为后续诊疗提供依据。选项A（8小时）是首次病程记录的完成时限；选项B和D不符合规定。2.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多少小时内据实补记，并加以注明？A.2小时B.4小时C.6小时D.12小时【答案】C【解析】医疗行为中，抢救生命是第一位的。法律规定，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。这一规定既保障了医疗行为的时效性，也确保了病历的法律效力。6小时是法定的补记时限。3.2026年电子病历系统更新后，关于电子病历的修改，下列说法正确的是？A.医师有权随时修改任何时期的病历B.修改时必须保留原记录痕迹，显示修改时间和修改人C.只有科主任有权修改下级医师的病历D.病历归档后绝对不允许进行任何修改【答案】B【解析】电子病历系统应当设置修改权限和痕迹保留功能。无论是书写过程中还是归档后的质控修改，都必须保留原记录清晰可辨，并显示修改时间、修改人信息。这是为了保证病历的真实性和法律证据价值。选项A错误，因为病历一旦经过上级医师审签或提交，修改权限会受到限制；选项C错误，科主任通常有审阅权限，但不能随意覆盖下级医师的原始记录而不留痕迹；选项D错误，在特定质控或法律允许的更正程序下（如病历封存前的更正），可以修改，但必须留痕。4.门诊病历记录书写时，若使用电子病历，通常要求在诊疗活动结束后多久内完成？A.即时完成B.12小时内C.24小时内D.出院前【答案】A【解析】门诊病历由于流动性大、时效性强，规范要求应当在诊疗活动结束即时完成。这有助于患者复诊时的连续性以及医疗纠纷的及时处理。电子病历系统的普及使得“即时完成”在技术上成为强制性要求。5.下列关于“主诉”的书写要求，错误的是？A.简明扼要，一般不超过20个字B.应注明症状或体征+持续时间C.尽量使用诊断术语，避免使用患者方言D.一般用患者自己的语言描述【答案】C【解析】主诉是患者就诊的主要原因，应简明扼要，一般不超过20个字（选项A正确）。格式通常为“症状/体征+持续时间”（选项B正确）。原则上应使用患者自己的语言描述，而非诊断术语（选项D正确），例如写“腹痛2天”而不是“急性胃炎2天”。选项C要求使用诊断术语是错误的，那属于“诊断”或“印象”的内容。6.病程记录中，“首次病程记录”是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，其时限要求是？A.患者入院后8小时内B.患者入院后12小时内C.患者入院后24小时内D.患者入院后48小时内【答案】A【解析】首次病程记录必须在患者入院后8小时内完成。它不同于入院记录，它侧重于病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划的初步拟定，是住院病历中时效性要求最高的记录之一。7.在书写病历时，出现错字，正确的修改方式是？A.使用涂改液覆盖后重写B.用刀片刮去错字C.在错字上划双横线，并在上面书写正确文字，注明修改日期及签名D.撕毁该页重新书写【答案】C【解析】这是纸质病历书写的经典规范。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹（选项A、B、D均错误）。对于电子病历，系统会自动记录修改痕迹。8.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。要求时限为？A.手术前24小时B.手术前48小时C.手术前72小时D.择期手术前随时【答案】C【解析】根据规范，术前讨论记录一般要求在手术前72小时内完成。这确保了手术团队有充足的时间进行术前评估和准备，降低手术风险。急诊手术可例外。9.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时【答案】C【解析】死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。这要求医师及时总结患者的诊疗过程和死亡原因，为后续的死亡讨论提供基础资料。10.下列关于“现病史”的描述，不正确的是？A.起病情况与患病时间B.主要症状的特点及其发展变化情况C.伴随症状D.家族遗传病史【答案】D【解析】现病史是病史中的主体部分，记录患者患病后的全部情况，包括起病情况、主要症状特点、伴随症状、发病后诊治经过及一般情况等。家族遗传病史属于“既往史”或“家族史”部分，不属于现病史。11.实行电子病历后，关于电子病历的打印归档，下列说法正确的是？A.打印出来的病历可以不手写签名B.打印病历由打印者签名即可C.打印病历应当按照规定格式打印，并由相应医务人员手写签名D.电子病历不需要打印归档【答案】C【解析】虽然医院普遍使用电子病历，但在法律诉讼或特定质控环节，纸质版仍具效力。规范要求，电子病历打印后，必须由相应医务人员手写签名（或使用符合规定的电子签名系统），以确保法律效力。仅打印不签名是不符合归档要求的。12.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。手术记录应当在术后多少小时内完成？A.即时B.12小时C.24小时D.48小时【答案】C【解析】手术记录应当在术后24小时内完成。特殊情况下（如长时手术、术后抢救），经医疗管理部门批准可适当延长，但原则上不应超过24小时。第一术者必须亲自书写或审阅修改并签名。13.输血治疗时，输血记录应当在输血操作完成后多少小时内完成？A.即时完成B.2小时C.6小时D.24小时【答案】A【解析】输血属于高风险医疗操作，输血记录（包括输血开始时间、结束时间、血型、血量、输血反应等）应当在输血操作完成后即刻完成，确保护理记录与医疗行为同步，保障患者安全。14.下列哪项不属于“既往史”的内容？A.既往健康状况B.曾患过的疾病C.预防接种史D.此次发病的诊治经过【答案】D【解析】既往史主要记录患者过去的健康和疾病情况，包括既往疾病、手术外伤史、输血史、过敏史、预防接种史等。此次发病的诊治经过属于“现病史”的内容。15.关于“知情同意书”的签署，下列说法错误的是？A.经治医师必须亲自签署B.患者本人不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字C.紧急抢救时无法取得患者意见又无家属在场时，经治医师可自行实施抢救并在病历中注明D.签署时间应精确到分钟【答案】C【解析】选项C是错误的。在紧急抢救且无法取得患者意见及家属意见的特殊情况下，虽然法律规定可以经医疗机构负责人或者被授权的负责人批准后实施抢救，但这并不意味着医师可以“自行实施”而无任何记录。必须在病历中详细记录情况，并且通常需要履行医院内部的报批程序，而非完全个人决定。选项A、B、D均符合规范。16.2026年新规强调AI辅助诊疗记录的规范，下列关于AI在病历中的应用，说法正确的是？A.AI生成的病历内容可以直接作为正式病历，无需人工审核B.医师使用AI辅助生成病历草稿后，必须经过人工审核、修改并确认无误后，方可提交C.AI可以作为主要诊断者，医师只需签名D.AI生成的病程记录可以替代医师的查房记录【答案】B【解析】随着医疗信息化发展，AI辅助工具逐渐普及，但病历书写的法律责任主体是医师。AI只能作为辅助工具，生成的内容必须经过具备执业资格的医师进行实质性审核、修改，并对内容的真实性、准确性负责后，才能提交成为正式病历。选项A、C、D均推卸了医师的法律责任。17.交接班记录中，对于危重患者，应当做到？A.床头交接B.仅在交接班记录本上书写即可C.电话交接D.下一班次自行查阅病历【答案】A【解析】危重患者必须进行床头交接班。这不仅是病历书写的要求，更是医疗核心制度“值班与交接班制度”的硬性规定。交接班记录应详细记录患者病情、治疗、护理情况及注意事项，并注明交接班时间。18.住院病历首页中，关于“确诊日期”的填写，正确的是？A.入院当天B.明确诊断的当天C.出院当天D.手术当天【答案】B【解析】确诊日期是指患者住院期间明确主要诊断的日期。这对于DRGs（疾病诊断相关分组）付费及病案统计至关重要。如果入院时已确诊，则为入院日期；若住院期间确诊，则为明确诊断的当天。19.下列关于“辅助检查结果”的书写，错误的是？A.应当摘录与诊断相关的重要检查结果B.入院前所作的与本次疾病相关的重要辅助检查结果应写明检查日期及机构名称C.必须将所有检查项目的全部数据照抄一遍D.如在其他医院所作检查，应写明医院名称及检查号【答案】C【解析】病历书写应当简明扼要。辅助检查结果只需要摘录对诊断、鉴别诊断和治疗有参考价值的重要结果，不需要将所有无关数据全部照抄（选项C错误）。选项A、B、D均符合规范要求。20.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。要求时限为？A.每半个月一次B.每月一次C.每两个月一次D.每季度一次【答案】B【解析】阶段小结是对患者住院时间较长（通常超过一个月）者的阶段性总结。规范要求每月一次，以便及时梳理诊疗思路，评估治疗效果。21.关于“诊断依据”的书写，下列哪项是核心？A.仅凭实验室检查阳性结果B.仅凭影像学检查发现C.必须结合病史、体格检查及辅助检查结果综合分析D.参考网络百科全书【答案】C【解析】临床诊断必须建立在详实的病史采集、全面的体格检查以及必要的辅助检查结果之上，进行综合分析判断。仅凭单一检查结果往往会导致误诊或漏诊。22.病程记录中，对病情稳定的患者，至少多少天记录一次病程记录？A.1天B.2天C.3天D.7天【答案】C【解析】根据《病历书写基本规范》，对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。这体现了对住院患者持续关注的基本要求。若病情变化，应随时记录。23.下列哪种情况不需要书写“抢救记录”？A.患者心跳骤停进行心肺复苏B.患者出现过敏性休克C.患者常规输液过程中出现轻微皮疹D.患者呼吸衰竭需要气管插管【答案】C【解析】抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。轻微皮疹虽然需要处理，但通常不构成需要书写“抢救记录”的危重抢救状态，可在病程记录中描述处理经过即可。选项A、B、D均属于需要抢救的危重情况。24.出院记录应当在患者出院后多少小时内完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时【答案】B【解析】出院记录应当于患者出院后24小时内完成。它总结患者住院期间的诊疗经过、出院情况及出院医嘱，对患者后续康复至关重要。25.关于“表格式病历”的使用，下列说法正确的是？A.任何科室都可以完全使用表格式病历替代文字叙述B.表格式病历必须包含入出院记录、病程记录等核心要素C.表格式病历可以省略必要的签名D.表格式病历不需要经医院管理部门批准【答案】B【解析】表格式病历是规范书写的一种形式，可以提高效率，但其核心要素必须齐全（选项B正确）。并非所有科室都适用（如精神科、心理科可能需要更多文字描述），且必须经过批准，签名环节不可省略。26.医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。一般情况下，临时医嘱的有效时间不超过？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时【答案】B【解析】临时医嘱是指有效时间在24小时以内、要求在短时间内执行的医嘱，或仅执行一次的医嘱。有的临时医嘱（如“st”）需立即执行，有的限定在24小时内。27.下列关于“疑难病例讨论记录”的描述，正确的是？A.仅由住院医师和主治医师参加B.讨论结论必须明确C.可以不记录参加人员的发言要点D.无需主持人审签【答案】B【解析】疑难病例讨论记录旨在解决诊断治疗难题。必须详细记录讨论日期、时间、地点、参加人员姓名及专业技术职务、主持人、讨论意见及结论。讨论结论必须明确（选项B正确），不能模棱两可。选项A错误，通常需要全科或多科协作；选项C错误，需记录发言要点；选项D错误，主持人必须审签。28.电子病历系统应当设置用户身份认证，下列哪项不符合安全管理要求？A.使用电子签名认证B.允许多人共用同一账号和密码C.设置操作权限分级管理D.记录用户操作日志【答案】B【解析】电子病历安全管理严禁多人共用同一账号和密码（选项B错误）。这会导致无法追踪具体操作人，破坏病历的真实性和可追溯性。必须实行“一人一账号”，并严格管理权限和日志。29.关于“现病史”中“发病情况”的描述，应包括？A.发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因B.患者的出生地、居住地C.父母的健康状况D.女患者的月经史【答案】A【解析】发病情况主要描述疾病发生的起始状态，包括时间、地点、缓急、诱因等（选项A）。选项B属于“个人史”；选项C属于“家族史”；选项D属于“个人史”（女性月经史）。30.医师在书写病历时，使用了未经批准的英文缩写，导致护理执行错误。该行为主要违反了病历书写中的哪项原则？A.真实性B.及时性C.规范性D.完整性【答案】C【解析】病历书写应当使用中文和通用的医学术语，不得自行编制英文缩写。使用未经批准的缩写违反了“规范性”原则，容易造成沟通误解和医疗安全隐患。二、多项选择题（共20题，每题2分）31.病历书写应当遵循的基本原则包括？A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整【答案】ABCDE【解析】病历书写的基本原则是“客观、真实、准确、及时、完整、规范”。这五个方面缺一不可，共同构成了病历质量的核心评价体系。32.下列哪些情况需要书写“转科记录”？A.患者因病情需要转入其他科室治疗B.患者出院后转至其他医院C.患者从ICU转回普通病房D.患者从手术室转回病房E.院内多学科会诊后建议转科【答案】AE【解析】转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。选项A和E符合定义。选项B属于转院（书写出院记录或转院记录）；选项C和D属于科室内部或流程流转，通常书写转出/转入记录或交接班记录，而非标准的“转科记录”（指不同专业科室间）。33.下列关于“知情同意书”签署人员资质的描述，正确的有？A.患者本人B.患者的法定代表人C.患者的授权委托人D.患者的同事E.患者的主治医师【答案】ABC【解析】知情同意书应当由患者本人签署；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；因抢救等原因无法签字且无家属在场时，由授权委托人签字。同事不属于法定代理人或委托人（除非有正式委托书）。医师是告知方，不是签署同意方（指患方同意栏）。34.电子病历的归档管理要求包括？A.设置归档时限B.归档后不得修改C.归档后如需修改，必须履行审批手续并留痕D.只有授权人员方可查阅E.归档病历必须打印纸质版保存【答案】ACD【解析】电子病历归档有严格时限。归档后原则上处于锁定状态，但并非绝对不可修改，在特定的质控或法律程序下，经审批可以修改，但必须严格留痕（选项C正确，B错误）。查阅权限必须严格控制（选项D正确）。随着无纸化推进，并非所有医院都强制要求打印全份纸质病历，但法律诉讼时需提供打印件（选项E不完全准确）。35.病程记录中，属于“日常病程记录”内容的有？A.患者病情变化情况B.辅助检查结果及分析C.采取的诊疗措施及效果D.上级医师查房意见E.医师签名【答案】ABCDE【解析】日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。所有选项均属于其必要组成部分。36.下列哪些时间点需要精确到分钟？A.医嘱开具时间B.抢救开始与结束时间C.手术开始与结束时间D.出生时间E.死亡时间【答案】ABCDE【解析】在医疗行为中，关键时间节点必须精确到分钟，以确保医疗行为的可追溯性和医疗纠纷中的证据效力。特别是涉及抢救、手术、出生、死亡及医嘱执行等关键环节。37.下列关于“诊断”的书写要求，正确的有？A.诊断名称应规范B.应包括病因、病理、解剖部位和功能诊断C.诊断排序应遵循主要诊断在前，次要诊断在后的原则D.待查诊断应列出可能性较大的E.可以使用“大概”、“可能”等模糊词汇作为确诊诊断【答案】ABCD【解析】诊断书写应规范、全面。排序原则：主要诊断（对健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的诊断）在前。待查诊断应列出疑诊。选项E错误，确诊诊断不应使用模糊词汇，若不确定应列为“疑诊”。38.医疗机构病历管理规定中，病历查阅复制人员范围包括？A.患者本人或其代理人B.死亡患者近亲属C.保险机构（需提供证明）D.公安司法机关（需提供证明）E.医院实习生【答案】ABCD【解析】根据《医疗机构病历管理规定》，患者本人、代理人、近亲属以及保险、公安司法等机构在提供有效证明材料后，可以查阅复制病历。选项E，医院实习生属于医疗从业人员，在医疗活动范围内可以查阅，但不属于“复制”或外部申请的权利主体，且需在带教老师指导下。39.下列哪些病历资料必须由本医疗机构注册的医务人员审阅修改并签名？A.入院记录B.病程记录C.手术记录D.知情同意书E.护理记录【答案】ABCDE【解析】所有病历资料（包括护理记录）的法律责任主体都是本机构注册的医务人员。实习生、试用期人员书写的病历，必须经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。40.关于“麻醉记录”，下列说法正确的有？A.麻醉记录是指在麻醉实施过程中书写的记录B.应记录麻醉用药、术中监测数据、输血输液等C.应在手术结束后即刻完成D.麻醉医师必须签名E.患者离开手术室后不得补记【答案】ABCD【解析】麻醉记录是麻醉过程的客观记录。内容包括用药、监测、处理等。要求在手术结束后即刻完成。若因抢救等特殊情况未及时完成，应在规定时限内补记（选项E错误）。41.下列哪些情况需要重新书写入院记录？A.入院记录超过24小时未完成B.入院记录书写错误较多，无法辨认C.患者入院后主要诊断发生重大变更D.上级医师审核认为入院记录存在重大原则性错误E.患者转科后【答案】BD【解析】入院记录是具有法律效力的文书。若书写错误较多无法辨认或存在重大原则性错误，应重新书写。选项A应按违规处理并补记，不一定是“重写”；选项C通过补充诊断和修正诊断解决；选项E通常书写转科记录。42.下列关于“辅助检查”回报的处理，正确的有？A.急危重症检查结果回报后，即刻在病程记录中记录并分析B.常规检查结果回报后，只需粘贴在病历中即可C.异常检查结果应有分析判断D.危急值必须立即处理并记录E.所有影像学胶片必须贴在病历袋中【答案】ACD【解析】辅助检查结果回报后，医师必须进行分析判断，特别是危急值和异常结果（选项A、C、D）。选项B错误，仅粘贴不分析属于病历书写缺陷。选项E错误，胶片通常单独存放，不粘贴于纸质病历中，报告单归档即可。43.下列属于“病历书写”中常见的法律风险点有？A.伪造病历B.涂改病历C.记录时间逻辑错误D.医护记录不一致E.知情同意书未签字【答案】ABCDE【解析】所有选项都是医疗纠纷中常见的病历缺陷，极易导致败诉。伪造和涂改是严重的违法行为；时间逻辑错误、医护记录不一致、知情缺失则反映了医疗管理的不规范。44.2026年电子病历质控新标准强调的“闭环管理”包括？A.医嘱下达、执行、停止的闭环B.检查申请、执行、报告的闭环C.输血申请、配血、发血、用血的闭环D.病历书写、审核、归档的闭环E.患者入院、诊疗、结算的闭环【答案】ABCD【解析】闭环管理是医疗质量的重要保障。医嘱、检查、输血、病历质控等关键环节必须形成闭环，确保每个环节都有记录、可追溯。选项E属于行政管理流程，不属于病历书写本身的闭环。45.下列关于“死亡讨论记录”的描述，正确的有？A.应在患者死亡后一周内进行B.全科医师必须参加C.应有明确的死亡原因分析D.应吸取经验教训E.只能记录成功经验，不能记录失败教训【答案】ACD【解析】死亡讨论应在死亡后一周内进行。需要分析死亡原因，总结经验教训（包括教训）。选项B错误，视科室情况而定，非强制全科；选项E错误，讨论必须客观，必须分析不足和教训。46.病历中关于“药物过敏史”的记录，要求包括？A.过敏药物的具体名称B.过敏反应的具体表现C.发生过敏的时间D.是否进行过脱敏治疗E.家族成员是否有类似过敏【答案】AB【解析】药物过敏史记录最核心的是药物名称和过敏表现。选项C、D、E虽有参考价值，但非必须记录的核心要素。重点在于警示医护人员避免使用致敏药物。47.下列哪些文件属于“特殊检查、特殊治疗同意书”范畴？A.手术同意书B.麻醉同意书C.输血治疗同意书D.常规心电图检查E.尸体解剖同意书【答案】ABCE【解析】特殊检查、特殊治疗通常指有一定风险、费用较高或需特殊准备的检查治疗。手术、麻醉、输血、尸检均属此类。常规心电图（D）属于常规检查，通常无需单独签署特殊同意书（除非有创检查）。48.电子病历系统中，关于“知情同意书”的签署要求，说法正确的有？A.可以使用电子签名B.必须使用纸质打印签名C.电子签名必须符合《电子签名法》D.患方电子签名必须经过身份认证E.同意书内容不可随意修改【答案】ACDE【解析】随着数字化发展，符合《电子签名法》的电子签名具有法律效力（选项A、C）。必须对患方进行身份认证（D）。内容不可随意修改（B错误，不强制必须纸质）。49.下列哪些情形下，医疗机构可以在患者要求下为其复印病历？A.患者本人B.患者委托的律师（持公证委托书）C.患者所在单位D.患者购买的保险公司E.患者的远房亲戚【答案】ABD【解析】复印病历的权利主体是患者本人及其授权代理人（含律师等）。保险公司需有患者授权或法律明确规定。单位（C）和远房亲戚（E）无权直接复印，除非有授权委托。50.病历书写中，关于“体格检查”的描述，正确的有？A.应当全面、系统B.应当使用规范的医学术语C.应当记录与疾病有关的阳性体征D.应当记录重要的阴性体征E.可以只写胸部检查，忽略腹部【答案】ABCD【解析】体格检查应当全面系统，使用规范术语。既要记录阳性体征，也要记录重要的阴性体征（用于鉴别诊断）。选项E错误，除非是特定专科检查，否则入院记录应包含全身各系统检查。三、判断题（共20题，每题1分）51.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。【答案】正确【解析】这是《病历书写基本规范》的明确要求，目的是确保病历质量并落实法律责任。52.病历书写过程中出现错字时，可以使用修正液覆盖后重新书写。【答案】错误【解析】严禁使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨。53.门诊病历可以由患者自己保管，医疗机构无权保存。【答案】错误【解析】门诊病历可以由医疗机构保管，也可以由患者保管。若由医疗机构保管，应当在复诊时提供。并非“无权保存”。54.抢救记录结束后，必须在6小时内据实补记。【答案】正确【解析】这是法定时限，确保抢救过程的真实记录不被遗漏。55.电子病历系统应当设置修改权限，同一病历在同一时间只能由一人进行修改。【答案】正确【解析】这是为了防止版本冲突和数据丢失，确保数据一致性。56.患者入院不足24小时出院的，可以不书写出院记录，只在门诊病历上注明即可。【答案】错误【解析】患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。这是一种特殊的病历文书，不能只在门诊病历注明。57.病程记录中，医师签名可以使用“张医生”、“王大夫”等简称。【答案】错误【解析】病历书写应当签署全名，不得使用简称或昵称，以确保责任明确。58.医师下达“停止医嘱”时，应当在医嘱单上注明停止时间并签名。【答案】正确【解析】医嘱的执行和停止必须有明确的时间和签名，形成闭环。59.死亡病例讨论记录只需要在科内进行，不需要邀请其他科室参加。【答案】错误【解析】通常情况下在科内进行，但涉及疑难、罕见或多学科参与的死亡病例，应当邀请相关科室参加讨论。60.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。【答案】正确【解析】规范要求采用24小时制记录，具体到分钟，使用阿拉伯数字。61.因医疗活动需要，医师可以查阅本科室所有患者的病历，无需患者同意。【答案】正确【解析】出于诊疗目的，医务人员有权查阅其负责患者的病历。62.患者有权复印其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单等全部病历资料。【答案】正确【解析】根据法规，患者有权复印客观病历资料。主观病历（如病程记录中的讨论分析）在复印范围上曾有争议，但现行法规倾向于开放更多权限，且患者有权要求封存主观病历。63.电子病历归档后，如发现笔误，医师可以直接登录系统进行修改。【答案】错误【解析】归档后病历处于锁定状态，任何修改必须经过严格的审批流程，且必须保留修改痕迹，不能随意直接修改。64.手术安全核查记录必须在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前三个时间点进行。【答案】正确【解析】这是手术安全核查制度（WHO手术安全核查表）的核心要求，即“Time-out”流程。65.输血治疗同意书必须在输血前签署，输血后签署属于违规。【答案】正确【解析】知情同意必须前置，即在实施输血操作前完成。66.住院病历首页的填写质量不影响DRGs付费。【答案】错误【解析】住院病历首页是DRGs分组和付费的数据来源，其质量直接影响医保支付金额。67.医师可以模仿上级医师的签名审阅病历，只要上级医师口头同意即可。【答案】错误【解析】代签是严重的违规行为，涉嫌伪造病历。必须由本人签名或使用经认证的电子签名。68.对确诊困难或诊断不明的病例，应在2周内组织疑难病例讨论。【答案】错误【解析】规范未强制规定“2周内”，但要求“及时”组织讨论。通常情况下，住院一周未确诊应考虑讨论。69.急诊留观记录是急诊病历的重要组成部分，应当书写留观期间的病程记录。【答案】正确【解析】急诊留观时间超过一定时限（如24小时或48小时，视各地规定），应当建立留观病历并书写病程记录。70.病历资料封存后，未经医患双方同意，任何一方不得私自启封。【答案】正确【解析】封存病历是为了固定证据，启封必须在双方都在场或经法律程序的情况下进行。四、案例分析题（共5题，每题10分）71.案例一：患者李某，男，45岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月10日22:00急诊入院。入院后初步诊断为“急性心肌梗死”，拟行急诊PCI术。术前签署了手术知情同意书。手术于23:30开始，次日00:30结束。术后患者返回CCU病房。3月12日14:00患者突发心跳骤停，经抢救无效于15:00死亡。问题：(1)请指出该患者病历中必须具备的关键时限记录有哪些？(2)手术记录应在什么时间前完成？若由一助书写，有何要求？(3)死亡记录和死亡讨论记录的时限要求是什么？【答案与解析】(1)关键时限记录包括：①入院记录（或24小时内入出院记录，视是否出院而定）：3月10日22:00起24小时内（即3月11日22:00前）。②首次病程记录：3月10日22:00起8小时内（即3月11日06:00前）。③抢救记录（若有术前抢救）：抢救结束后6小时内。④手术记录：手术结束后24小时内（即3月11日00:30起24小时内）。⑤术后首次病程记录：术后即时。⑥抢救记录（3月12日心跳骤停）：抢救结束后6小时内（即3月12日21:00前）。⑦死亡记录：患者死亡后24小时内（即3月13日15:00前）。(2)手术记录应在手术结束后24小时内完成。若由第一助手书写，必须由手术者（主刀医师）审阅、修改并签名确认。手术者必须对手术记录的真实性负责。(3)死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。死亡病例讨论记录应当在患者死亡后一周内进行。72.案例二：某医院内科医师张某，在书写一份住院病历时，因工作繁忙，入院记录在患者入院后30小时才完成。在书写“现病史”时，直接复制了之前一份类似病例的现病史，未修改其中关于“起病诱因”的描述（诱因不同）。上级医师审阅时发现多处复制粘贴错误，要求其重写。问题：(1)张某的行为违反了病历书写哪些基本原则？(2)复制粘贴错误在病历质控中属于哪类问题？有何潜在风险？(3)上级医师要求重写是否符合规定？【答案与解析】(1)张某的行为违反了“及时性”原则（入院记录超过24小时完成）和“真实性/准确性”原则（复制粘贴导致内容与患者实际情况不符）。(2)复制粘贴错误属于病历书写中的“形式缺陷”或“内容失实”，严重者属于“伪造病历”性质。潜在风险包括：①导致医疗决策错误（如诱因不同影响治疗）。②发生医疗纠纷时，病历被认定为不真实，导致医院败诉。③体现医师责任心缺失，干扰临床教学和科研数据准确性。(3)上级医师要求重写完全符合规定。上级医师有责任检查、修改下级医师书写的病历，发现严重错误或原则性问题时，必须要求其重新书写，以确保病历质量。73.案例三：患者王某，因“腹痛待查”入院。住院第5天，行剖腹探查术。术后第3天，患者家属对手术方式提出异议，要求封存病历。护士长在封存病历时，发现护理记录单上关于术后引流量记录与医师在病程记录中记录的引流量数据不一致。问题：(1)医护记录