2026年病历书写规范试题及答案

2026年病历书写规范试题及答案一、单项选择题（共60题，每题1分，共60分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写应当遵循的原则是（）A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.主观、真实、准确、及时、完整、规范C.客观、推测、准确、及时、完整、规范D.客观、真实、模糊、及时、完整、规范2.门（急）诊病历记录的书写时间要求是（）A.由接诊医师在患者就诊时及时完成B.由接诊医师在患者就诊后24小时内完成C.由接诊医师在患者就诊后12小时内完成D.由主治医师在患者就诊时审核后完成3.入院记录的要求完成时间是（）A.患者入院后12小时内B.患者入院后24小时内C.患者入院后48小时内D.患者出院前完成4.再次或多次入院记录，是指患者（）A.同一疾病在2个月内再次入院B.任何原因再次入院C.同一疾病在6个月内再次入院D.同一科室再次入院5.患者入院不足24小时出院的，可以书写（）A.入院记录和出院记录B.24小时内入出院记录C.门诊病历即可D.转科记录6.24小时内入院死亡记录，是指患者（）A.入院后24小时内死亡B.入院后48小时内死亡C.入院后72小时内死亡D.入院后12小时内死亡7.病程记录中，首次病程记录的要求完成时间是（）A.患者入院后8小时内B.患者入院后12小时内C.患者入院后24小时内D.患者入院后48小时内8.首次病程记录的内容中，不包括（）A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.详细的家族史回顾9.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，对病危患者应当根据病情变化（）A.每天至少记录一次B.每两天至少记录一次C.随时书写，每天至少一次D.每周至少记录一次10.对病重患者，病程记录的要求是（）A.至少2天记录一次B.至少3天记录一次C.至少4天记录一次D.每天记录一次11.手术记录是指由手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后（）A.12小时内完成B.24小时内完成C.48小时内完成D.立即完成12.手术记录应当由（）书写。A.第一助手B.术者C.实习医师D.麻醉医师13.如果在手术记录中需要特殊说明或补充，可以书写（）A.术后首次病程记录B.手术安全核查记录C.手术清点记录D.术后辅助记录14.抢救记录是指抢救结束后，据实、准确记录的抢救过程，抢救记录应当在抢救结束后（）A.6小时内据实补记B.12小时内据实补记C.24小时内据实补记D.立即完成15.抢救记录的内容必须注明（）A.抢救时间与措施B.参加抢救人员的技术职称C.患者家属的签字D.抢救设备的型号16.有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录，应当在操作完成后（）A.即刻完成B.6小时内完成C.12小时内完成D.24小时内完成17.常规麻醉记录应当在麻醉结束后（）A.立即完成B.6小时内完成C.12小时内完成D.24小时内完成18.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后（）A.12小时内完成B.24小时内完成C.48小时内完成D.出院当时完成19.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后（）A.12小时内完成B.24小时内完成C.48小时内完成D.立即完成20.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由（）主持、有关医务人员参加的讨论记录。A.科主任B.副主任医师及以上人员C.主治医师D.经治医师21.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为（）A.长期医嘱和临时医嘱B.口头医嘱和书面医嘱C.护士医嘱和医师医嘱D.治疗医嘱和检查医嘱22.一般情况下，医师不得下达口头医嘱，只有在抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当（）A.复诵一遍，医师确认无误后执行B.直接执行，事后补记C.拒绝执行，必须书面D.记录在护理单上即可23.临时医嘱有效时间在（）A.12小时内B.24小时内C.48小时内D.指定时间内24.长期医嘱有效时间在（）A.24小时以上B.医师停止医嘱为止C.3天D.7天25.辅助检查报告单是指患者住院期间所做的各项检验、检查结果的记录，其结果应当（）A.由护士粘贴B.由医师录入或粘贴C.由患者家属取回后自行粘贴D.由实习生录入26.病历书写过程中出现错字时，应当用（）A.涂改液涂改B.刮擦刀刮除C.双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名D.撕毁重写27.病历应当按照规定的内容书写，并由（）签名。A.相应医务人员B.护士长C.科主任D.医务处处长28.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过（）审阅、修改并签名。A.本科室医疗机构注册的医务人员B.科主任C.护士长D.上级卫生行政部门29.进修医务人员由（）认定后书写病历。A.接收进修的医疗机构B.原单位C.卫生行政部门D.科主任30.住院病历首页应当在患者出院后（）A.12小时内完成B.24小时内完成C.48小时内完成D.立即完成31.病历书写一律使用（）A.红色墨水笔B.蓝色或黑色墨水笔（碳素墨水）C.铅笔D.圆珠笔32.病历书写中使用的计量单位，应当（）A.使用中文单位B.使用英文缩写C.使用法定计量单位D.随意使用33.诊断名称应当符合（）A.医师习惯B.科室习惯C.国际疾病分类编码（ICD-10）的名称D.患者通俗描述34.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录，内容包括（）A.讨论日期、主持人、参加人员名单及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结B.仅讨论意见C.仅主持人小结D.仅参加人员名单35.交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录，交班记录应当在交班前（）A.12小时内完成B.24小时内完成C.立即完成D.出院前完成36.转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室或转入科室医师书写的记录，其中转出记录由（）书写。A.转入科室医师B.转出科室医师C.科主任D.医务处37.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结，要求（）A.每月一次B.每两月一次C.每季度一次D.视情况而定38.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结，必须在（）A.手术前24小时内完成B.手术前12小时内完成C.手术前48小时内完成D.手术前即刻完成39.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在（）主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。A.经治医师B.上级医师C.科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师D.麻醉科医师40.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录，麻醉记录应当（）A.复写一式两份B.单独保存C.列入病历存档D.仅在麻醉科保存41.手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中用物清点的记录，应当在手术结束后（）A.即刻完成B.12小时内完成C.24小时内完成D.出院前完成42.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录，内容包括（）A.手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等B.仅手术方式C.仅术后用药D.仅麻醉方式43.知情同意书是指手术、特殊检查、特殊治疗等医疗活动实施前，由（）向患者告知相关情况并签署的文书。A.护士B.医疗机构C.经治医师D.实习生44.特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动（）A.有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗B.由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果的检查和治疗C.临床试验性检查和治疗D.以上都是45.电子病历系统应当设置（）A.随意修改权限B.修改痕迹保留功能C.无需身份识别D.允许复制他人病历46.电子病历的修改权限应当由（）设定。A.医务人员个人B.医疗机构医务部门C.软件开发商D.卫生行政部门47.病历书写中，关于时间的记录，应当（）A.使用12小时制B.使用24小时制C.使用中文数字D.仅写日期不写具体时间48.门（急）诊病历记录应当由（）审阅确认。A.接诊医师本人B.科主任C.护士长D.挂号室49.急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录（）A.观察期间病情变化、诊疗措施、抢救经过等B.患者家庭情况C.患者经济状况D.患者工作单位50.表格式病历是指（）A.可以简化的病历B.使用空格填写的病历C.使用特定格式，包含固定栏目和可填写内容的病历D.仅用于门诊的病历51.医师开具医嘱，每项医嘱（）A.可以包含多个内容B.只包含一个内容C.视情况而定D.可以包含一组同类药物52.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用（）A.红色墨水标注“取消”字样并签名B.黑色墨水标注“取消”字样C.修正液覆盖D.撕毁该页53.重症监护记录是指重症监护室（ICU）护士对重症监护室患者（）A.每小时记录一次B.根据监护级别记录C.每班记录一次D.每天记录一次54.病历中凡涉及计量单位，一律使用（）A.英制单位B.市制单位C.法定计量单位D.旧制单位55.对患者姓名、年龄等基本信息的书写要求是（）A.可以使用绰号B.必须使用真实姓名，年龄写实足年龄C.年龄可以写虚岁D.姓名可以使用化名56.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.3B.6C.12D.2457.住院病历的排序中，排在最前面的是（）A.住院病历首页B.入院记录C.病程记录D.体温单58.主治医师首次查房记录，要求于患者入院后（）小时内完成。A.24B.48C.72D.9659.（副主任医师以上）医师查房记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等，频率要求是（）A.每周至少1次B.每两周至少1次C.视病情而定D.每天一次60.病历保管要求中，住院病历由（）保管。A.患者本人B.经治医师C.医疗机构负责保管D.护士长二、多项选择题（共30题，每题2分，共60分。多选、少选、错选均不得分）1.病历书写的基本原则包括（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整2.以下哪些情况可以书写“24小时内入出院记录”？（）A.患者入院后未行治疗自动出院B.患者入院后检查发现无病C.患者入院不足24小时死亡的D.患者入院不足24小时转院的E.患者入院后24小时内治愈出院3.首次病程记录的内容包括（）A.病例特点B.拟诊讨论（含诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.详细的辅助检查结果分析E.家族史4.日常病程记录的内容可以包括（）A.病情变化情况B.辅助检查结果及分析C.采取的诊疗措施及效果D.医师签名E.患者饮食情况5.关于抢救记录的书写要求，正确的是（）A.抢救结束后即时完成B.抢救结束后6小时内据实补记C.注明抢救结束时间D.注明抢救成功与否E.必须有参加抢救的医务人员签名6.手术记录的内容包括（）A.一般项目（患者姓名、性别、科别等）B.手术时间C.术前诊断D.术中诊断E.手术经过、术中发现及处理7.术后首次病程记录的内容包括（）A.手术时间B.术中诊断C.麻醉方式D.手术方式E.术后注意事项8.知情同意书的内容应当包括（）A.医疗措施B.医疗风险C.医疗费用D.医疗效果预测E.其他替代治疗方案9.下列哪些文书需要由本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名？（）A.实习医务人员书写的病历B.试用期医务人员书写的病历C.进修医务人员书写的病历（未经认定）D.研究生书写的病历E.主任医师书写的病历10.病历书写中，关于修改的描述，正确的是（）A.错字使用双线划在错字上B.保留原记录清楚可辨C.注明修改时间D.注明修改人签名E.可以使用刮擦粘补方法11.医嘱分为（）A.长期医嘱B.临时医嘱C.口头医嘱D.备用医嘱E.停止医嘱12.下列关于医嘱书写的描述，正确的是（）A.内容应当准确、清楚B.每项医嘱只包含一个内容C.医嘱不得涂改D.取消医嘱需用红色墨水标注“取消”并签名E.需要取消时可以直接撕毁13.住院病历内容包括（）A.住院病历首页B.入院记录C.病程记录D.知情同意书E.医嘱单14.病程记录包括（）A.首次病程记录B.日常病程记录C.上级医师查房记录D.疑难病例讨论记录E.交（接）班记录15.辅助检查报告单的管理要求是（）A.结果回报后即时归入病历B.可以由患者保管C.应当在病历中反映D.重要的阳性结果要在病程记录中记录并分析E.阴性结果无需记录16.死亡记录的内容包括（）A.入院日期B.死亡时间C.死亡原因D.抢救经过E.死亡诊断17.死亡病例讨论记录的内容包括（）A.讨论日期B.主持人及参加人员姓名C.死亡原因分析D.经验教训E.主持人小结18.术前讨论记录的内容包括（）A.术前准备情况B.手术指征C.手术方案D.可能出现的意外及防范措施E.参加人员意见19.麻醉记录的内容包括（）A.麻醉方式B.麻醉用药C.术中生命体征变化D.术后苏醒时间E.麻醉医师签名20.电子病历系统应当具备的功能包括（）A.身份识别B.病历书写C.病历修改D.病历归档E.病历浏览21.病历书写中，关于日期和时间的记录，正确的是（）A.使用阿拉伯数字B.采用24小时制记录C.一般记录到年、月、日D.抢救记录等需要精确到分钟E.可以使用农历22.下列哪些属于特殊检查、特殊治疗？（）A.胃镜检查B.冠状动脉造影术C.放化疗D.常规静脉输液E.手术切除23.病历书写规范中，对“诊断”的要求是（）A.诊断依据充分B.诊断名称规范C.主要诊断、次要诊断排列有序D.疑似诊断应注明“待查”或“？”E.可以使用英文缩写代替诊断名称24.住院病历首页中，主要诊断的选择原则是（）A.本次医疗事件中，对身体健康危害最大B.花费医疗资源最多C.住院时间最长的疾病D.患者主诉的疾病E.最容易治疗的疾病25.下列关于“复制病历”的规定，正确的是（）A.可以复制患者的客观病历资料B.严禁主观病历资料复制C.复制病历应当加盖证明印记D.复制病历应当在医患双方在场的情况下进行E.患者有权要求复制病历26.病历书写中，属于“主观病历”资料的是（）A.病程记录B.病历首页C.体温单D.医嘱单E.疑难病例讨论记录27.病历书写中，属于“客观病历”资料的是（）A.住院志B.体温单C.医嘱单D.化验单（检验报告）E.影像检查资料28.医务人员在医疗活动中发生医疗事故争议时，应当在（）小时内完成病历封存。A.6B.12C.24D.48E.7229.严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料，违反者可能承担的法律责任包括（）A.行政处分B.纪律处分C.民事赔偿责任D.刑事责任E.仅口头警告30.关于“表格式病历”，下列说法正确的是（）A.必须包含病历书写规范要求的基本内容B.可以简化书写流程C.适用于部分专科或特定病种D.可以省略必要的签名E.核心信息不得遗漏三、判断题（共30题，每题1分，共30分。对的打“√”，错的打“×”）1.病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。（）2.实习医务人员可以在没有上级医师指导的情况下独立书写病历并签名。（）3.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写可以使用。（）4.病历书写过程中出现错字时，可以使用修正液进行覆盖，然后重写。（）5.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。（）6.试用期医务人员书写的病历，不需要经过审阅和修改即可归档。（）7.门（急）诊病历可以使用圆珠笔书写。（）8.住院病历中，入院记录应当在患者入院后48小时内完成。（）9.患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。（）10.首次病程记录不需要书写拟诊讨论和诊疗计划。（）11.日常病程记录对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少1次。（）12.手术记录必须由手术者本人书写，第一助手可以代写但必须由手术者签名。（）13.抢救记录因抢救急危患者未能及时书写，可以在抢救结束后24小时内补记。（）14.手术清点记录应当由巡回护士在手术结束后即时完成。（）15.出院记录应当在患者出院后24小时内完成。（）16.死亡记录应当在患者死亡后12小时内完成。（）17.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后一周内完成。（）18.医师下达口头医嘱后，护士执行完毕后不需要再补记医嘱。（）19.长期医嘱有效时间超过24小时，医师停止医嘱后失效。（）20.辅助检查报告单不需要归入病历，由患者自己保管即可。（）21.病历书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。（）22.病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名。（）23.进修医务人员可以直接书写病历，不需要接收医疗机构认定。（）24.术前小结应当在手术前24小时内完成。（）25.特殊检查、特殊治疗实施前，必须由经治医师向患者告知并签署知情同意书。（）26.电子病历系统应当设置修改权限和修改痕迹保留功能。（）27.病历书写中，年龄可以填写“儿”、“成”等概括性词语。（）28.具有完全民事行为能力的患者，本人无法签字时，可以由其授权的人员签字。（）29.因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师确认无误后执行。（）30.医疗机构可以修改已完成归档的电子病历中的关键诊疗信息，只要上级医师批准即可。（）四、填空题（共20空，每空1分，共20分）1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、________、规范。2.门（急）诊病历记录应当由________书写。3.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后________小时内完成。4.首次病程记录应当在患者入院后________小时内完成。5.日常病程记录对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少________次。6.手术记录应当在术后________小时内完成。7.抢救记录应当在抢救结束后________小时内据实补记。8.有创诊疗操作记录应当在操作完成后________即刻完成。9.出院记录应当在患者出院后________小时内完成。10.死亡记录应当在患者死亡后________小时内完成。11.医嘱分为长期医嘱和________。12.病历书写一律使用________墨水笔。13.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、________。14.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过________审阅、修改并签名。15.诊断名称应当符合国际疾病分类编码________的名称。16.疑难病例讨论记录由科主任或具有________以上专业技术任职资格的医师主持。17.术前小结应当在手术前________小时内完成。18.电子病历的修改应当保留________。19.病历书写中，时间记录应当采用________制。20.医疗机构应当建立病历________制度，确保病历安全。五、简答题（共10题，每题5分，共50分）1.简述病历书写的基本原则。2.简述入院记录的主要内容。3.简述首次病程记录中“拟诊讨论”应包含哪些内容？4.简述抢救记录的书写要求。5.简述手术记录的书写要求及完成时限。6.简述医嘱书写的基本规则。7.简述知情同意书的签署要求。8.简述电子病历系统应当具备的基本功能。9.简述“主诉”的定义及书写要求。10.简述“现病史”的定义及书写内容。六、案例分析题（共5题，每题10分，共50分）1.案例一：患者张某，男，45岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月10日14:00入院。医师诊断为“急性心肌梗死”，需行急诊PCI术。术中患者突发室颤，经抢救无效死亡。家属对死亡原因有异议，要求封存病历。问题：(1)抢救记录应在何时完成？(2)死亡记录应在何时完成？(3)医疗机构应如何处理封存病历的要求？2.案例二：实习医师王某书写了一份入院记录，患者入院时间为上午9:00。王某在当晚20:00完成了入院记录书写，并签了自己的名字，未请上级医师审阅。问题：(1)王某的做法存在哪些错误？(2)正确的做法是什么？3.案例三：医师李某在书写病历时，将“右下肢骨折”误写为“左下肢骨折”。发现错误后，李某使用修正液覆盖了“左”字，在旁边写上“右”字，并签名。问题：(1)李某修改病历的方式是否符合规范？为什么？(2)正确的修改方式是什么？4.案例四：患者陈某，因“腹痛待查”入院。入院第3天，科室组织了疑难病例讨论，讨论意见倾向于“急性胰腺炎”。讨论记录由经治医师记录，记录中仅列出了参加人员名单和最后的结论，未记录各位医师的具体分析意见。问题：(1)该疑难病例讨论记录是否完整？(2)疑难病例讨论记录应包含哪些核心内容？5.案例五：某医院急诊科抢救一名昏迷患者，医师下达口头医嘱：“多巴胺20mg加入生理盐水250ml静滴”。护士复诵无误后执行。抢救结束后，护士补写了医嘱，医师未签名。问题：(1)口头医嘱的执行流程是什么？(2)抢救结束后，医嘱如何处理？(3)抢救记录中是否需要体现该用药过程？参考答案与解析一、单项选择题1.A2.A3.B4.B5.B6.A7.A8.D9.C10.B11.B12.B13.A14.A15.A16.A17.B18.B19.B20.A21.A22.A23.D24.B25.B26.C27.A28.A29.A30.B31.B32.C33.C34.A35.B36.B37.A38.A39.C40.C41.A42.A43.C44.D45.B46.B47.B48.A49.A50.C51.B52.A53.B54.C55.B56.B57.D58.B59.A60.C二、多项选择题1.ABCDE2.ADE3.ABC4.ABCDE5.BDE6.ABCDE7.ABCDE8.ABDE9.AB10.ABCD11.AB12.ABCD13.ABCDE14.ABCDE15.ACD16.ABCDE17.ABCDE18.ABCDE19.ABCE20.ABCDE21.ABCD22.ABC23.ABCD24.AB25.ACDE26.AE27.ABCDE28.A29.ABCD30.ABCE三、判断题1.√2.×3.√4.×5.√6.×7.×8.×9.√10.×11.√12.×13.×14.√15.√16.×17.√18.×19.√20.×21.√22.√23.×24.√25.√26.√27.×28.√29.√30.×四、填空题1.完整2.接诊医师3.244.85.16.247.68.即刻9.2410.2411.临时医嘱12.蓝色或黑色13.修改人签名14.上级医师15.ICD-1016.副主任医师17.2418.修改痕迹19.24小时20.管理五、简答题1.简述病历书写的基本原则。答：病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。2.简述入院记录的主要内容。答：包括患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。3.简述首次病程记录中“拟诊讨论”应包含哪些内容？答：应包含病例特点、诊断依据及鉴别诊断。诊断依据应充分列出支持诊断的要点；鉴别诊断应列出需要排除的主要疾病及鉴别