2026年病历书写规范试题及答案含答案解析

2026年病历书写规范试题及答案含答案解析一、单项选择题（共40题，每题1分）1.根据《病历书写基本规范》，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C答案解析：根据《病历书写基本规范》要求，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。这是为了确保医疗信息的及时性，便于早期医疗决策的制定。2.下列关于病历书写基本要求说法错误的是？A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名C.病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用D.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，可以直接归档无需审核答案：D答案解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。这是为了保证病历质量，确保医疗安全，未经审核的病历不能直接归档。3.主诉是指？A.患者本次就诊的主要症状或体征+持续时间B.患者既往最重要的病史C.医生对病情的初步判断D.家属代述的患者情况答案：A答案解析：主诉是患者就诊的主要原因，应当简明扼要，一般不超过20个字，必须包含症状（或体征）及其持续时间，能够体现诊断的导向性。4.患者因“右上腹痛伴发热3天”入院，既往有“胆石症”病史5年。在现病史中，主要应详细记录的是？A.胆石症的确诊及治疗经过B.本次腹痛的性质、部位、诱因、伴随症状及病情演变C.患者家族遗传病史D.患者出生及生长发育情况答案：B答案解析：现病史是记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应包括起病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后以来诊治经过及结果、一般情况等。既往病史属于既往史部分。5.抢救记录的时限要求是？A.抢救结束后6小时内据实补记B.抢救结束后12小时内据实补记C.抢救结束后24小时内据实补记D.抢救过程中必须实时记录，不能补记答案：A答案解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。这是考虑到抢救时的紧迫性，允许事后补记，但必须严格限时。6.门诊病历记录应当由谁书写？A.只能由接诊医师书写B.接诊医师或实习医师C.接诊医师或进修医师D.由护士记录后医师审核答案：A答案解析：门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。虽然实习生或进修生可以在指导下参与，但法律责任的主体是接诊的注册医师，必须由其确认或书写。7.下列哪种情况不需要书写“再次入院记录”？A.患者本次住院与上次住院为同一疾病B.患者本次住院与上次住院间隔时间在1个月以上C.患者本次住院与上次住院间隔时间在1个月以内，但病情变化大D.患者本次住院是上次住院的延续治疗答案：D答案解析：患者因同一种疾病再次或多次入住同一医疗机构时，若间隔时间不超过1个月且病情平稳，通常书写“再次入院记录”；若为延续治疗（如化疗、康复），视具体情况可书写“入院记录”或病程记录。选项D中“延续治疗”且未提及时间间隔，通常指短期内多次住院，一般不要求标准的再次入院记录，而是重点记录本次住院目的。但最严谨的规范是：若患者再次入院，应写再次入院记录，除非是特定的日间手术或短期观察。但在考试逻辑中，D选项通常被作为特殊情况（如化疗周期）处理，往往简化书写，而A、B、C通常要求完整书写。注：此处考察对常规与特殊情况的理解，D为最符合“不需要书写完整再次入院记录”的选项。8.日常病程记录的书写频率，对病危患者应当？A.每天一次B.至少每天一次C.每两天一次D.根据病情随时记录答案：B答案解析：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。这是为了严密监测病情变化。9.手术记录应当由谁书写？A.参加手术的任何医师B.手术者亲自书写C.第一助手书写，手术者签名D.由麻醉医师代写答案：B答案解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。10.死亡记录应当在患者死亡后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C答案解析：死亡记录是指经治医师对诊疗和抢救经过、死亡原因等情况的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。11.下列关于“知情同意书”的描述，正确的是？A.只需患者本人签字即可B.患者无法签字时，可由授权委托人签字C.紧急情况下为抢救生命，可先实施手术，无需补签知情同意书D.医师只需口头告知风险，无需书面记录答案：B答案解析：知情同意书应当由患者本人签署；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字后实施，但事后应补办手续。12.电子病历系统应当设置什么功能，以保证病历修改的可追溯性？A.允许直接覆盖原数据B.必须保留修改痕迹，记录修改时间、修改人信息C.仅允许在夜间修改D.修改后必须打印纸质版备份答案：B答案解析：电子病历的修改应当符合《电子病历应用管理规范》，必须保留修改痕迹，记录修改时间、修改人信息，确保病历的真实性和完整性，防止被篡改。13.下列哪项不属于“既往史”的内容？A.既往健康状况B.既往疾病诊断及治疗情况C.预防接种史D.本次发病的诱因答案：D答案解析：本次发病的诱因属于“现病史”的内容。既往史包括患者既往的健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。14.医师开具处方时，一般不得超过几日用量？A.1日B.3日C.7日D.15日答案：C答案解析：根据《处方管理办法》，处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。15.体温单的绘制中，物理降温后的体温符号是？A.红圈B.蓝圈C.红虚线D.蓝虚线答案：A答案解析：体温单上，物理降温30分钟后测量的体温，以红圈“○”表示，并用红虚线与物理降温前的温度相连。16.辅助检查结果（化验单、影像报告等）应当在出具报告后多少小时内归入病历？A.6小时B.12小时C.24小时D.立即答案：C答案解析：辅助检查报告单应当在出具报告后24小时内归入病历。这有助于病历资料的完整性，方便医师及时查阅和分析。17.关于“疑难病例讨论记录”，下列说法正确的是？A.由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持B.可以仅由住院医师主持C.讨论结论只需口头告知患者，无需记录D.不需要记录参加人员的发言内容答案：A答案解析：疑难病例讨论记录是由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例进行讨论的记录，内容必须详细。18.交班记录应当在交班前多久完成？A.30分钟B.1小时C.12小时D.24小时答案：D答案解析：交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当在接班后由接班医师立即完成。这保证了交接班信息的准确传递。19.住院病历首页中，“确诊日期”是指？A.入院日期B.第一次明确诊断的日期C.出院日期D.手术日期答案：B答案解析：确诊日期是指患者明确诊断的具体日期，对于入院即确诊的，即为入院日期；对于入院后经过检查才确诊的，为确诊当日的日期。20.下列哪种情况不属于“病历书写规范”中规定的“病历”范畴？A.门诊病历B.住院病历C.医嘱单D.医院内部的行政排班表答案：D答案解析：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。行政排班表不属于医疗活动记录。21.患者对死因有异议时，应在死后多少小时内进行尸检？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时答案：C答案解析：根据《医疗事故处理条例》，患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。22.“阶段小结”是指？A.每月一次的病程总结B.住院时间超过30天的患者，需写阶段小结C.只有在转科时才写D.只有在手术前才写答案：B答案解析：住院时间较长的患者（通常指超过30天），应当每月书写一次阶段小结，对这一阶段的诊疗情况进行总结。23.下列关于“麻醉记录”的说法，错误的是？A.是指麻醉医师在麻醉实施中书写的记录B.应当在麻醉结束后24小时内完成C.内容包括麻醉方式、麻醉用药及剂量、术中生命体征变化等D.可以由护士代写答案：D答案解析：麻醉记录必须由麻醉医师书写，这是其专业职责，护士不能代写。24.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用什么方法？A.红色墨水标注“取消”并签名B.黑色墨水划双线C.修正液覆盖D.撕毁该页答案：A答案解析：医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。25.住院号的管理应当遵循？A.每年重置一次B.连续编排，不得跳号C.可以随意编写D.由科室自行决定答案：B答案解析：住院号是患者住院的唯一标识，应当由医院信息系统统一管理，连续编排，确保唯一性和可追溯性，不得跳号或重号。26.门（急）诊病历记录的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于？A.5年B.10年C.15年D.30年答案：C答案解析：根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》，门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。27.住院病历的保存时间自患者最后一次出院之日起不少于？A.15年B.20年C.30年D.永久答案：C答案解析：住院病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。28.“术前小结”应当在什么时候完成？A.术前24小时B.术前3天C.术前即刻D.术前1周答案：A答案解析：术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情、手术指征、手术方式、术前准备等情况进行的总结，通常要求在术前24小时内完成。29.下列关于“输血治疗知情同意书”的说法，正确的是？A.仅需签署一次，住院期间全程有效B.每次输血前均需签署C.仅在第一次输血时签署D.只有大量输血时才需签署答案：B答案解析：输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。由于每次输血的风险和目的可能不同，原则上每次输血前均需重新评估和签署，或根据医院具体规范执行，但最严谨的是每次签署。30.病历书写中，时间的记录格式要求是？A.12小时制，如8:00AMB.24小时制，如08:00C.只需要记录日期，不需要具体时间D.可以使用中文“上午八点”答案：B答案解析：病历书写应当统一采用24小时制记录时间，格式通常为YYYY-MM-DDHH:mm，确保精确性。31.实习医师书写的病程记录，审阅签名应当由？A.带教护士B.带教住院医师或上级医师C.科室主任D.医务处长答案：B答案解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名，通常是其直接上级或带教老师。32.下列哪项不是“现病史”必须包含的内容？A.起病情况与患病时间B.主要症状的特点C.病情的发展与演变D.父母的健康状况答案：D答案解析：父母健康状况属于“家族史”的内容。33.“出院记录”应当在患者出院后多少小时内完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.立即答案：B答案解析：出院记录是指经治医师对患者此次住院期间的诊疗情况进行总结，应当在患者出院后24小时内完成。34.患者具有完全民事行为能力但因昏迷无法签字，其手术同意书应由？A.其配偶签字B.其成年子女签字C.其法定代理人或授权委托人签字D.医院领导签字后即可答案：C答案解析：患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；如果没有授权委托人，则由法定代理人签字。配偶和子女属于法定代理人序列，但法律表述上“法定代理人或授权委托人”最为准确。35.住院病历中，“诊断”一栏的填写顺序，原则上应为？A.随意排列B.按照疾病发现的时间顺序C.主要诊断在前，其他诊断在后D.治疗费用高的在前答案：C答案解析：诊断填写顺序应遵循：主要诊断（导致本次住院就医的疾病）在前，次要诊断（并发症、合并症等）在后。36.下列关于“手术安全核查表”的说法，错误的是？A.必须由手术医师、麻醉医师和护士三方共同核对B.分为麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个阶段C.只需麻醉医师核对即可D.核查无误后三方签字答案：C答案解析：手术安全核查必须由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同参与，分阶段进行，确保正确的患者、正确的手术部位、正确的手术方式，仅麻醉医师核对是不合规的。37.医嘱分为哪几种？A.长期医嘱和临时医嘱B.口头医嘱和书面医嘱C.护士医嘱和医师医嘱D.治疗医嘱和检查医嘱答案：A答案解析：医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为长期医嘱和临时医嘱。38.“抢救记录”内容不包括？A.抢救时间B.抢救措施C.参加抢救的医务人员姓名D.患者的饮食偏好答案：D答案解析：抢救记录重点记录病情变化情况、抢救时间、抢救措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。饮食偏好与抢救无关。39.病历封存时，应当由谁在场？A.仅医院工作人员B.仅患者家属C.医疗机构代表、患者或其代理人在场D.公证人员答案：C答案解析：依法需要封存病历时，应当在医疗机构负责人或者其指定人员、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行封存。40.下列关于“复制病历”的规定，正确的是？A.患者有权复制所有病历资料B.患者只能复制客观病历，不能复制主观病历（如病程记录）C.医疗机构可以拒绝患者复制病历的要求D.申请人需提供有效身份证明答案：D答案解析：根据规定，患者及其代理人可以复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录等客观病历。对于主观病历（如死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等），患者可以在发生争议时申请封存，但复制范围在不同地区法规中有细微差异，但通常强调复制客观病历。选项D是所有操作的前提。注：最新法规倾向于允许复制全部病历，但考试中常考“客观病历”概念，此处D为绝对正确选项。二、多项选择题（共20题，每题2分）41.病历书写应当遵循的原则包括？A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整答案：ABCDE答案解析：这是病历书写的基本原则，缺一不可，旨在保证病历作为法律依据和医疗资料的质量。42.下列哪些人员可以在审阅后签名确认实习医务人员书写的病历？A.实习医师的同学B.本医疗机构注册的住院医师C.本医疗机构注册的主治医师D.进修医师（已注册）E.护士长答案：BCD答案解析：必须由本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。实习人员、未注册人员、护士（针对医疗文书）无权审核医师书写的病历。43.主诉的构成要素包括？A.症状B.体征C.持续时间D.既往治疗史E.家族史答案：ABC答案解析：主诉=症状/体征+时间。既往治疗史和家族史属于现病史或既往史。44.现病史中应当记录的内容包括？A.起病情况B.主要症状特点C.病情的发展与演变D.伴随症状E.发病以来的一般情况（饮食、睡眠、大小便等）答案：ABCDE答案解析：这些都是现病史的核心组成部分，用于全面描述疾病的发生发展过程。45.既往史应当包括？A.既往一般健康状况B.疾病史C.手术外伤史D.过敏史E.婚育史答案：ABCD答案解析：婚育史通常作为独立项目（个人史/婚育史）列出，不包含在既往史狭义范围内，但广义上有时混用。严格按规范，婚育史独立。46.下列哪些情况需要书写“转科记录”？A.患者从内科转到外科B.患者从ICU转到普通病房C.患者从急诊科入院D.患者转院E.患者出院答案：AB答案解析：转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。转院通常写转院记录或出院记录。47.下列关于“会诊记录”的说法，正确的是？A.包括申请会诊记录和会诊意见记录B.会诊记录应当在会诊结束后即时完成C.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊结束后24小时内完成D.急诊会诊必须在10分钟内到达E.会诊医师无需查看患者答案：ABC答案解析：会诊记录包含申请和意见两部分。常规会诊应在24小时内完成记录；急诊会诊要求时限更紧（通常10分钟内到位），但记录也是即时完成。会诊医师必须查看患者，否则无法出具意见。48.病程记录的内容包括？A.患者的病情变化情况B.辅助检查结果及分析判断C.采取的治疗措施及效果D.医师查房意见E.向患者及家属告知的重要事项答案：ABCDE答案解析：病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，上述各项均为其重要内容。49.下列哪些属于特殊检查/治疗？A.冠状动脉造影B.支架植入术C.常规血常规检查D.腰椎穿刺E.病理活检答案：ABDE答案解析：特殊检查/治疗通常指具有一定风险、费用较高或需要专门技术的操作。常规血常规属于一般检查。50.知情同意书的内容应当包括？A.医疗措施B.医疗风险C.医疗费用D.替代医疗方案E.医疗机构的名称答案：ABD答案解析：知情同意书核心是告知病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等，并取得患者同意。费用虽有提及，但不是核心医疗风险告知内容。51.电子病历的优势包括？A.存储方便，节省空间B.易于检索和查询C.可以设置权限，保障安全D.完全杜绝书写错误E.便于数据共享和统计答案：ABCE答案解析：电子病历虽能减少错误，但无法“完全杜绝”人为录入错误，故D选项错误。52.下列哪些情况下，病历可以由医疗机构保管？A.患者未要求复印B.患者死亡且无继承人C.医疗纠纷处理期间D.医疗机构内部质量检查E.以上都是答案：E答案解析：病历原则上由医疗机构负责保管，患者有权复印，但原件通常保存在医院。53.医师在书写病历时，可以使用的外文缩写应具备的条件？A.国际通用的B.行业内公认的C.无歧义的D.自己习惯使用的E.简单易写的答案：ABC答案解析：病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。54.下列哪些时间节点需要精确到分钟？A.医嘱开具时间B.抢救开始时间C.患者死亡时间D.入院时间E.病程记录书写时间答案：ABCDE答案解析：在医疗行为中，关键的时间节点如医嘱、抢救、死亡、入院、重要操作及记录时间，均需精确到分钟，以确保医疗行为的可追溯性。55.病历资料封存启封时，必须具备的条件？A.医疗机构代表在场B.患者或其代理人在场C.签署封存启封协议D.公证员在场E.律师在场答案：ABC答案解析：封存和启封病历是医患双方共同的行为，必须有医患双方代表在场并签字，公证员和律师非必须。56.下列哪些属于病历中的“客观资料”？A.病程记录B.化验报告C.影像学检查胶片D.体温单E.会诊记录答案：BCD答案解析：客观资料是指通过仪器、检查等手段获得的客观数据，如化验单、影像、体温单等。病程记录、会诊记录包含医师的主观分析判断，属于主观资料（或半主观）。57.医嘱下达后，护士执行时应注意？A.查对制度B.执行时间C.执行后签名D.疑问时及时核对E.可以根据经验调整剂量答案：ABCD答案解析：护士必须严格执行查对制度，准确执行医嘱，严禁擅自篡改或根据经验调整医嘱。58.下列关于“死亡病例讨论记录”的说法，正确的是？A.应在患者死亡后1周内完成B.由科主任或副主任医师以上职称的医师主持C.全科医务人员参加D.重点讨论死亡原因和诊疗过程中的经验教训E.只需口头讨论，无需记录答案：ABCD答案解析：死亡病例讨论是必须记录的医学文书，用于总结经验教训，提升医疗水平。59.病历书写中出现错字，正确的处理方式是？A.使用刮刀刮除B.使用涂改液覆盖C.用双线划在错字上D.保留原记录清楚可辨E.注明修改时间、修改人签名答案：CDE答案解析：严禁使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，必须保证原记录可辨。60.2026年电子病历应用管理趋势中，更强调？A.数据互联互通B.人工智能辅助书写与质控C.患者隐私保护与数据脱敏D.区块链技术存证E.完全取代纸质病历答案：ABCD答案解析：虽然无纸化是趋势，但在相当长时期内“完全取代”纸质病历（特别是法律效力上的备份）仍需过程，且部分场景必须纸质，故E选项过于绝对。前四项是明确的发展方向。三、判断题（共20题，每题1分）61.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。答案：正确答案解析：这是对病历书写工具的传统规范要求，以保证保存年限内的字迹清晰。62.进修医务人员书写的病历，不需要经过本医疗机构注册的医务人员审阅。答案：错误答案解析：进修医务人员虽然可能持有外院执照，但在本机构执业期间，其书写的病历同样需要经过本机构注册的上级医师审阅确认。63.门诊病历如由医疗机构保管，患者每次就诊时只需挂号，无需调阅旧病历。答案：错误答案解析：每次就诊时应当调阅旧病历，以便医师了解既往病史，保证诊疗的连续性。64.患者入院时间应当精确到分钟。答案：正确答案解析：入院时间是医疗行为的重要时间点，必须精确记录。65.医师在抢救生命垂危的患者时，可以先下达口头医嘱，护士执行后，医师不需补写医嘱。答案：错误答案解析：口头医嘱仅限抢救或手术中下达，护士复诵确认后执行，抢救结束后，医师必须即刻据实补记医嘱。66.病程记录可以按照“天”为单位，集中记录当天的所有情况。答案：错误答案解析：病情变化应随时记录，不能集中记录。应当根据病情变化、诊疗措施等即时书写。67.手术同意书必须由手术者亲自签署，或者由其授权的助手签署，但手术者必须知情。答案：正确答案解析：手术者对患者负主要责任，必须确保知情同意书的签署过程符合规范。68.住院病历中，过敏史应当用红笔填写，以示醒目。答案：正确答案解析：为了防止医疗差错，过敏史通常要求醒目标注，电子病历中也会设置高亮或强制弹窗。69.患者有权复印其门诊病历和住院病历中的所有资料，包括病程记录和会诊记录。答案：正确答案解析：根据《医疗纠纷预防和处理条例》及最新版《医疗机构病历管理规定》，患者可以查阅、复制全部病历资料（包括主观病历），不再区分客观和主观病历的复制权限。70.病历封存后，任何一方不得私自开启。答案：正确答案解析：封存病历是为了保全证据，私自开启会破坏封存的效力，需医患双方共同在场才能开启。71.“首次病程记录”是指患者入院后书写的第一篇病程记录。答案：正确答案解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。72.对病重患者，病程记录至少2天一次。答案：错误答案解析：对病重患者，根据病情变化随时记录，至少2天一次；对病危患者，至少每天一次。题目表述逻辑正确，但通常规范要求“病重至少2天一次”，题干若说“至少2天一次”是符合规范的。注：若题干为“病危至少2天一次”则为错。此处题干针对病重，描述正确。->修正：标准规范为“病重至少2天一次”，故判断为正确。73.电子病历系统应当设置修改权限，同一时间段内同一病历只能由一个注册人员进行修改。答案：正确答案解析：这是为了防止数据冲突和版本混乱，保证数据一致性。74.医嘱单上，“长期医嘱”有效期为24小时以上。答案：错误答案解析：长期医嘱是指有效时间在24小时以上，医生注明停止时间后失效的医嘱。定义不仅仅是“24小时以上”，还包含“注明停止时间失效”。但通常理解，长期医嘱是相对临时医嘱（单次或24h内）而言。严格来说，长期医嘱没有固定有效期，直到停止。75.患者出院时，医师应当将出院小结交给患者本人。答案：正确答案解析：出院小结（或出院记录）是患者后续诊疗的重要依据，应当交给患者。76.输血病历中，必须记录输血开始时间、结束时间、输血种类、血量及有无不良反应。答案：正确答案解析：这是输血过程记录的核心要素。77.实习医师可以在带教老师指导下书写“麻醉记录”和“手术记录”。答案：错误答案解析：麻醉记录和手术记录必须由相应资质的执业医师（麻醉医师、手术者）书写，实习生不能书写这两类关键医疗文书。78.病历书写应当使用中文，不得使用英文。答案：错误答案解析：可以使用通用的外文缩写和无正式中文译名的术语。79.医疗机构复印病历，可以按照规定收取工本费。答案：正确答案解析：医疗机构提供病历复印服务，可以按规定收取工本费。80.“上级医师查房记录”中，必须记录上级医师对病情的分析、诊断、鉴别诊断及诊疗意见。答案：正确答案解析：这是上级医师查房记录的核心价值所在，体现医疗思维的传承和指导。四、填空题（共15题，每题2分）81.病历书写应当使用________，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。答案：中文和医学术语82.入院记录的要求之一是“再次或多次入院记录”，若患者于本次住院前曾在同一医疗机构住院，且间隔时间不超过________的，可以书写再次入院记录。答案：1个月83.门诊病历记录应当由________在患者就诊时及时完成。答案：接诊医师84.抢救记录是指抢救结束后________小时内据实补记的记录。答案：685.体温单的书写项目中，不包括________（填“脉搏”或“呼吸”）。答案：无（此题为陷阱题，脉搏和呼吸都包括）。修正题目：体温单上，物理降温后的体温以红圈表示，并用________与物理降温前的温度相连。答案：红虚线86.医嘱分为长期医嘱和________。答案：临时医嘱87.患者死亡后，医师应当书写________，并在24小时内完成。答案：死亡记录88.电子病历的修改应当保留修改痕迹，记录修改时间和________。答案：修改人信息（或修改人签名）89.手术记录应当在术后________小时内完成。答案：2490.特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知________、医疗风险、替代医疗方案等情况，并由患者签署是否同意的医学文书。答案：特殊检查、特殊治疗目的（或医疗措施）91.住院病历首页的填写质量，直接反映了医院的________和诊疗水平。答案：管理水平92.日常病程记录中，对病危患者应当根据病情变化随时书写，至少________一次。答案：每天93.知情同意书经患方签字后，若患者或其代理人拒绝在医学文书上签字，医务人员应当________。答案：在病历中注明（或记录在案）94.病历资料包括________和住院病历。答案：门（急）诊病历95.医疗机构不得修改________的病历资料。答案：已封存（或已归档/已完成）五、简答题（共5题，每题5分）96.简述主诉的书写要求。答案：主诉是患者就诊的主要原因。书写要求包括：(1)简明扼要，一般不超过20个字。(2)应当包括症状（或体征）及其持续时间。(3)能导出第一诊断。(4)尽量使用患者自己的语言，避免直接使用诊断术语（除非确诊且无更佳表述）。(5)时间描述应准确，如“2天”而非“多日”。97.简述现病史应包含的主要内容。答案：现病史是记录患者本次疾病发生、演变、诊疗等情况的记录，应包括：(1)起病情况：患病时间、发病急缓、诱因或原因。(2)主要症状特点：部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素。(3)病情的发展与演变：包括演变过程、伴随症状、病情变化情况。(4)伴随症状：详细描述伴随症状的出现时间、特点及其演变。(5)发病以来诊治经过：曾做过检查、治疗及结果，用药名称、剂量、效果等。(6)一般情况：发病以来的精神、饮食、睡眠、大小便、体重变化等情况。98.简述抢救记录的书写规范及补记要求。答案：(1)抢救记录是指抢救过程中对患者病情变化、抢救措施、抢救效果等情况的记录。(2)抢救记录应当详细记录抢救时间、措施、用药、生命体征变化及参加抢救人员的技术职称等。(3)因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。(4)补记时应注明“抢救后补记”字样，并准确记录抢救结束时间点。99.简述电子病历系统中，病历修改权限设置的重要性。答案：(1)保障病历真实性：通过权限控制，防止非授权人员篡改病历，确保医疗信息的真实性。(2)责任可追溯：记录修改人、修改时间、修改内容，一旦发生纠纷，可追溯责任主体。(3)维护医疗秩序：避免误操作导致的数据丢失或错误，保障临床工作的顺利进行。(4)符合法律法规：满足《电子病历应用管理规范》等法规对电子数据合法性的要求。100.简述手术知情同意书应当包含的内容。答案：(1)患者基本情况。(2)术前诊断、拟行手术名称、时间、麻醉方式。(3)手术指征（为何要做这个手术）。(4)手术风险、可能发生的并发症及意外情况。(5)替代医疗方案（如保守治疗、其他术式）及其利弊。(6)术中、术后可能出现的特殊风险及应对措施。(7)医师签名及签名日期。(8)患方（患者或代理人）签名、联系方式及日期。六、综合分析题（共5题，每题10分，含计算题）101.患者张某，男，45岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月10日22:00急诊入院。入院后经治医师李某（住院医师）立即接诊。3月11日09:00，上级医师王某（主治医师）查房。3月12日08:00，患者突发心跳骤停，经抢救无效于3月12日09:30死亡。请根据病历书写规范，分析并回答：(1)经治医师李某最迟应在何时完成“入院记录”？请写出具体时间点。(2)经治医师李某最迟应在何时完成“首次病程记录”？请写出具体时间点。(3)上级医师王某查房时，应书写什么记录？该记录是否必须在查房当时完成？(4)患者死亡后，医师最迟应在何时完成“死亡记录”？(5)若在抢救过程中未能及时记录，医师最迟应在何时补记“抢救记录”？请写出具体时间点。答案：(1)最迟完成时间：2026年3月11日22:00。解析：入院记录需在入院后24小时内完成。入院时间3月10日22:00+24h=3月11日22:00。(2)最迟完成时间：2026年3月11日06:00。解析：首次病程记录需在入院后8小时内完成。入院时间3月10日22:00+8h=3月11日06:00。(3)应书写“上级医师查房记录”。该记录应当在查房后即时完成，不应拖延过久。(4)最迟完成时间：2026年3月13日09:30。解析：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。死亡时间3月12日09:30+24h=3月13日09:30。(5)最迟补记时间：2026年3月12日15:30。解析：抢救记录应在抢救结束后6小时内补记。抢救结束时间3月12日09:30+6h=3月12日15:30。102.某医院内科病房，实习医师小王书写了一份病程记录，内容如下：“患者今日诉腹痛减轻，体温正常，继续目前治疗。”带教老师陈医师审核时发现患者实际体温为37.8℃，且腹痛性质由胀痛转为刺痛。(1)请指出实习医师小王在病历书写中存在的错误。(2)带教老师陈医师应如何修改这份病历？请描述规范的修改流程。(3)假设该病历为电子病历，系统应如何处理这次修改？(4)病程记录中关于“腹痛性质由胀痛转为刺痛”的描述，在临床意义上有何重要性？答案：(1)错误：1.记录内容不真实、不准确（体温正常与实测37.8℃不符）。2.未能准确反映病情变化（腹痛性质改变未记录）。3.缺乏对病情变化的分析和处理措施记录。(2)修改流程：1.陈医师应使用红墨水（或电子系统修改功能）。2.在错误文字（“体温正常”）上划双线，保持原字迹可辨。3.在旁边书写正确内容（“体温37.8℃”）。4.补充腹痛性质改变的描述。5.注明修改时间，并在修改处签名。(3)电子病历处理：系统应保留原记录内容，并自动记录修改痕迹，包括修改前的内容、修改后的内容、修改时间、修改人姓名及工号。修改后的内容生效，但历史版本不可删除。(4)临床意义：腹痛性质改变（胀痛转为刺痛）可能提示病情进展、并发症发生（如穿孔、缺血加重等），属于重要的病情变化信号，必须详细记录并及时调整诊疗计划，可能需要复查相关检查或请外科会诊。103.计算题：某医院规定，住院医师必须在患者入院后小时内完成入院记录，在小时内完成首次病程记录。已知=24，=8。患者甲于时刻入院，患者乙于时刻入院。若=2026−05请计算：(1)患者甲和患者乙的入院记录截止时间（用和表示）。(2)患者甲和患者乙的首次病程记录截止时间（用和表示）。(3)若医师在=2026答案：(1)计算公式：=患者甲入院记录截止时间：14即=2026患者乙入院记录截止时间：23即=2026(2)患者甲首次病程记录截止时间：14即=2026患者乙首次病程记录截止时间：23即=2026(3)违规分析：对于患者甲：(10对于