2026年普外科出科病历书写试题及答案

2026年普外科出科病历书写试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据病历书写基本规范，入院记录、首次病程记录、病程记录、手术记录等应当在患者入院后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：按照《病历书写基本规范》要求，入院记录需由经治医师在患者入院后24小时内完成。首次病程记录需在患者入院后8小时内完成，但入院记录整体时限通常为24小时。手术记录应在术后24小时内完成。2.下列关于主诉的书写要求，错误的是：A.应简明扼要，一般不超过20个字B.应指出症状或体征及其持续时间C.应尽可能使用诊断术语D.一般不能用诊断名称代替症状答案：C解析：主诉应简明扼要，一般不超过20个字，必须包含症状、部位、时间，原则上不能用诊断名称代替症状，除非确无症状（如体检发现），但选项C说“应尽可能使用诊断术语”是错误的，主诉应以症状为主。3.普外科患者，男性，45岁，因“突发上腹部剧痛6小时”入院。既往有胃溃疡病史。查体：全腹压痛、反跳痛、肌紧张。该患者现病史中必须详细记录的内容不包括：A.起病的时间与诱因B.疼痛的性质、部位、程度及放射情况C.伴随症状（如发热、呕吐、肛门排气排便情况）D.患者家族遗传病史答案：D解析：现病史主要记录疾病发生、发展、演变、诊治经过。起病情况、主要症状特点、伴随症状、诊治经过、一般情况等属于现病史。家族遗传病史属于既往史中的家族史部分，不属于现病史。4.在书写病程记录时，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多少小时内据实补记，并加以注明？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：C解析：根据医疗事故处理条例及病历书写规范，抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。5.手术记录是指由谁书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录？A.经治医师B.术者C.第一助手D.麻醉医师答案：B解析：手术记录应当由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者审核签名。6.下列哪项不是术前讨论记录必须包含的内容？A.术前诊断B.手术指征及禁忌症C.手术方案及可能出现的意外D.患者的家庭经济状况答案：D解析：术前讨论记录内容包括术前诊断、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、麻醉方式、术中注意事项等。患者家庭经济状况属于社会心理因素，一般不在术前讨论的核心医学内容中详细记录，除非涉及治疗决策。7.死亡记录应在患者死亡后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。8.在电子病历系统中，修改病历内容时，以下操作符合规范的是：A.直接删除错误文字，不留痕迹B.保留原记录清晰可见，注明修改时间、修改人签名C.使用涂改液覆盖后重写D.采用刮擦方式修改答案：B解析：无论是纸质还是电子病历，修改都必须保留原记录清晰可辨，电子病历系统应当记录修改痕迹、修改时间、修改人信息。9.男性，56岁，因“进行性吞咽困难3个月”入院。胃镜检查示食管中段癌。在书写“诊断依据”时，最核心的客观证据是：A.患者的主诉B.体格检查结果C.胃镜及病理活检报告D.上消化道造影结果答案：C解析：肿瘤确诊的金标准是病理学检查。虽然影像学（造影、CT）和症状很重要，但病理活检是确诊食管癌的最核心依据。10.输血治疗时，输血记录应在输血开始后多久完成？A.输血开始前B.输血开始后立即C.输血结束后D.输血开始后30分钟答案：B解析：输血操作开始时即应记录，并在输血过程中及结束后有相应的观察记录。通常要求在输血开始时即刻记录输血开始时间、血型、血量等。11.下列关于“现病史”的描述，正确的是“诊治经过”应记录：A.仅记录本次发病后的用药名称B.记录曾做过的检查、结果、诊断、治疗措施及效果C.重点记录患者在外院的手术过程细节D.只记录有效的治疗，无效治疗可不记答案：B解析：诊治经过应详细记录患者在本病发生后的就医经历，包括检查项目、结果、诊断、治疗措施（药物、手术等）、治疗后的反应及效果。12.手术安全核查（Time-out）记录应包含：A.仅核对患者姓名B.核对患者姓名、手术方式、手术部位、麻醉及手术风险C.仅核对手术方式D.核对手术器械数量答案：B解析：手术安全核查（WHO手术安全核查表）要求在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行核对，核心内容包括患者身份、手术方式、手术部位、麻醉及手术风险等。13.术后首次病程记录应由谁书写？A.术者B.参加手术的经治医师C.住院总医师D.任何值班医师答案：B解析：术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。14.病历书写中描述“腹平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛”，属于下列哪项体格检查内容？A.生命体征B.皮肤及淋巴结C.腹部查体D.脊柱四肢答案：C解析：该描述明确为腹部查体内容，包括视诊（腹平软、胃肠型）、触诊（压痛、反跳痛）。15.关于“知情同意书”的签署，下列说法正确的是：A.患者本人昏迷时，可由其同事代签B.完全民事行为能力患者必须由本人签署C.被授权人签署后，医师不需要再签字D.签署时间只需记录年月日答案：B解析：完全民事行为能力患者必须由本人签署。患者无法签字时，应由其授权的人员签字，同事不属于法定代理人或授权委托人。医师也需要在知情同意书上签字。签署时间应精确到分钟。16.下列哪种情况不需要书写“抢救记录”？A.患者心室颤动除颤成功B.患者呼吸骤停行气管插管C.患者过敏性休克给予肾上腺素D.患者血压轻度升高给予降压药答案：D解析：抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。血压轻度升高给予常规降压药不属于抢救范畴。17.会诊记录中，会诊意见的书写形式通常为：A.只写建议，不写诊断B.只写诊断，不写建议C.诊断明确或提出诊断意见，并提出具体诊疗建议D.复述病历摘要即可答案：C解析：会诊记录应包含会诊（科）医师对病史、查体的补充，以及明确的诊断意见或进一步检查建议，并给出具体的治疗方案。18.住院病历中，“辅助检查”部分应记录：A.患者入院前所有的检查结果，无论是否有临床意义B.仅记录入院后做的检查C.记录与诊断及鉴别诊断密切相关的检查结果，注明日期及机构D.仅记录异常结果答案：C解析：辅助检查应摘录与本次疾病密切相关的检查结果，包括血尿常规、生化、影像学等，需注明检查日期及医疗机构（如果是外院结果）。无临床意义的常规筛查可不一一罗列，但主要异常必须记录。19.在普外科病历中，对于“腹痛”的描述，以下哪项不符合规范？A.转移性右下腹痛B.持续性胀痛，阵发性加剧C.痛得受不了D.钻顶样剧痛E.烧灼样痛答案：C解析：病历书写应使用规范的医学术语，避免使用口语化、情绪化的词汇如“痛得受不了”。应描述疼痛的性质（胀痛、绞痛、刺痛）、程度（VAS评分）等。20.出院记录应在患者出院后多少小时内完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时答案：B解析：出院记录应在患者出院后24小时内完成。二、多项选择题（每题2分，共20分，少选得0.5分，错选不得分）1.下列属于病历书写基本要求的是：A.客观、真实、准确、及时、完整B.文字工整，字迹清晰，表述准确C.语句通顺，标点正确D.可以使用未经批准的英文缩写E.度量单位使用法定计量单位答案：ABCE解析：病历书写基本规范要求客观、真实、准确、及时、完整、规范。文字工整，语句通顺。应当使用中文医学术语，通用的外文缩写可以使用，未经批准的英文缩写不应使用。必须使用法定计量单位。2.下列哪些情况需要书写“阶段小结”？A.住院时间超过1个月B.患者转科C.患者病情发生变化D.住院时间超过2周E.主治医师更换答案：AB解析：根据规范，住院时间较长（通常为30天）的患者，需要书写阶段小结。患者转科时需写转科记录，不叫阶段小结。虽然有些医院内部规定可能不同，但国家标准主要针对长期住院者（30天）。3.手术记录包括哪些主要内容？A.一般项目（患者姓名、性别、科室等）B.手术日期、术前诊断、术后诊断C.手术名称、手术者及助手姓名D.麻醉方式、手术经过E.术中出血量、输血量、引流管情况答案：ABCDE解析：手术记录应包含所有上述要素，全面反映手术情况。4.下列关于“既往史”的书写内容，正确的是：A.既往健康状况B.疾病史（如高血压、糖尿病）C.手术外伤史D.输血史、药物过敏史E.个人史、婚育史答案：ABCD解析：个人史和婚育史在病历中通常是独立的项目，虽然有时在询问中合并，但在书写格式上，既往史主要记录A、B、C、D内容。E项通常单独列出。5.病程记录的内容包括：A.患者的病情变化B.辅助检查结果及分析判断C.采取的治疗措施及理由D.上级医师查房意见E.会诊意见及执行情况答案：ABCDE解析：病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，所有上述选项均是其核心内容。6.电子病历系统应当设置以下哪些功能？A.修改痕迹保留功能B.超级权限覆盖功能C.签名认证功能D.时限监控提醒功能E.历史版本对比功能答案：ACDE解析：电子病历系统必须保障数据安全，保留修改痕迹，进行身份认证，监控时限。不应设置可以随意修改数据的“超级权限覆盖功能”。7.在普外科，对于“急性阑尾炎”患者，体格检查的重点包括：A.体温、脉搏、血压B.腹部视诊（有无膨隆、胃肠型）C.腹部触诊（麦氏点压痛、反跳痛、肌紧张）D.腰大肌试验、结肠充气试验E.肛门指诊答案：ABCDE解析：急性阑尾炎的查体需全面，生命体征反映感染程度，腹部查体是核心，特殊体征（腰大肌、结肠充气）有助于判断阑尾位置及炎症程度，肛诊有助于排除盆腔疾病。8.下列哪些医疗文书需要患方签署意见及签名？A.手术知情同意书B.特殊检查（如增强CT）知情同意书C.输血治疗同意书D.病危（重）通知书E.住院病历首页答案：ABCD解析：涉及手术、特殊检查、特殊治疗、输血、实验性临床医疗等，以及病危（重）通知书，必须由患方签署知情同意书。住院病历首页不需要患方签名。9.书写“转出记录”时，应包括：A.患者转科时的病情摘要B.转科原因C.目的科室D.主要诊疗经过E.提请接收科室注意的事项答案：ABCDE解析：转出记录需总结患者在本科室的诊疗情况、转出时的病情、转科原因及目的，并对接收科室提出建议或注意事项。10.关于“辅助检查”结果在病历中的记录，正确的做法是：A.阳性结果必须记录B.有鉴别诊断意义的阴性结果必须记录C.只写结果，不写分析D.应注明检查日期E.外院检查结果应注明医院名称答案：ABDE解析：辅助检查记录应包括结果及必要的临床分析，故C错误。其他选项均为规范要求。三、填空题（每空1分，共15分）1.病历书写应当使用________，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。答案：中文医学术语2.入院记录中的“既往史”应详细记录患者既往的健康状况，________、________、________、________等，并尽可能注明发病时间和诊疗经过。答案：疾病史；手术史；外伤史；输血史（顺序可互换）3.首次病程记录的内容包括病例特点、________、________。答案：拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）；诊疗计划4.手术记录的“手术经过”部分应描述________、________、________、术中处理等情况。答案：手术步骤；术中所见；标本处理（顺序可互换）5.死亡病例讨论记录应在患者死亡后________周内完成。答案：一6.医师书写病程记录时，对病危患者应当根据病情变化________至少一次，记录时间应当具体到________。答案：每天；分钟7.住院病历首页填写时，对于“确诊日期”，是指患者________确诊的日期。答案：住院期间8.在普外科病历中，描述腹部伤口时，应记录伤口的部位、大小、________、有无________及________。答案：深度；渗液；红肿（或化脓、裂开等）9.电子病历系统应当对医务人员进行________认证，确保病历记录的________。答案：身份；真实性四、判断题（每题1分，共10分）1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。（对）2.患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录，无需书写入院记录和出院记录。（对）3.病程记录可以补记，但必须在抢救结束后6小时内完成，且注明“补记”字样。（对）4.手术同意书必须由手术者亲自签署，不能委托他人。（错）解析：手术同意书通常由主治医师及以上人员签署，术者如果是低年资医师，可能由上级医师签署谈话，但术者必须在手术记录中体现。此处严谨来说，法律要求是经治医师或手术相关医师签署，并未强制必须是术者本人，但通常由术者或上级医师签署。根据规范，由实施医疗活动的医务人员签署。但在实际操作中，手术同意书由术者签署更符合伦理，但并非绝对“必须”，上级医师可以签署。不过，题目中“必须由手术者亲自签署”在规范中表述为“经治医师”，故判断为错。5.门诊病历记录应当由接诊医师在诊疗活动结束即时完成。（对）6.电子病历打印后，经手写签名具有法律效力，但必须保证打印版本与电子版本一致。（对）7.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。（对）8.对于疑难病例，必须有副主任医师及以上职称的医师查房记录。（对）9.患者拒绝治疗时，医师应当在病历中记录，并由患者或其代理人签名确认。（对）10.辅助检查结果回报后，医师必须在病程记录中进行分析，无论结果正常与否。（对）五、简答题（每题5分，共15分）1.简述“现病史”的书写内容及要求。答案：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括：(1)起病情况：患病时间、发病急缓、诱因或原因。(2)主要症状特点：包括主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素。(3)病情的发展与演变：包括病情是持续性还是间歇性发作，进行性加重还是逐渐好转，有无缓解因素等。(4)伴随症状：详细记录伴随症状出现的时间、特点及其演变过程。(5)诊治经过：记录发病后曾在本院或外院接受的检查、治疗情况，包括检查项目、结果、诊断、用药名称、剂量、用法、治疗效果等。(6)一般情况：发病以来的精神、食欲、睡眠、大小便、体重等情况。要求：内容真实、准确，与主诉紧密结合，条理清晰，避免使用诊断术语代替症状描述。2.简述“手术记录”的核心要素及其书写时限要求。答案：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。核心要素包括：(1)一般项目：患者姓名、性别、科别、床号、住院号。(2)手术信息：手术日期、开始及结束时间、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式、麻醉医师。(3)手术经过：术中所见：详细描述病变部位、大小、形态、与周围组织关系等。手术步骤：按步骤详细描述操作过程，包括切口、显露、处理病灶、止血、缝合等。标本处理：切除标本的去向。术中特殊情况：如意外出血、脏器损伤及处理。(4)术后情况：术中出血量、输血量、输液量、引流物放置情况、患者送回病房时的生命体征。时限要求：应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者审核签名。3.在普外科病历中，针对“急性弥漫性腹膜炎”患者，体格检查的“腹部体征”部分应重点描述哪些内容？答案：对于急性弥漫性腹膜炎患者，腹部体征应重点描述：(1)视诊：腹部外形（膨隆、舟状腹），有无腹式呼吸受限，有无胃肠型及蠕动波，有无手术瘢痕。(2)触诊：腹壁紧张度（板状腹、柔韧感），压痛及反跳痛的部位、范围及程度（通常为全腹压痛反跳痛），有无肿块。(3)叩诊：肝浊音界是否存在（有无膈下游离气体），移动性浊音是否阳性（腹腔积液），肾区叩击痛。(4)听诊：肠鸣音情况（减弱、消失或亢进），有无血管杂音。此外，还应描述直肠指诊结果（直肠前壁有无触痛、波动感）。六、病例分析题（共40分）案例一：急性阑尾炎的入院病历书写（20分）题目：患者张三，男，25岁。因“转移性右下腹痛12小时”于2026年5月20日10:00入院。患者于12小时前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈持续性，伴恶心、呕吐胃内容物2次（量不多），无发热。4小时前疼痛转移并固定于右下腹，疼痛加剧，呈持续性胀痛，无放射。发病以来，精神食欲差，未解大便，小便正常，体重无明显变化。既往体健，无手术外伤史，无药物过敏史。查体：T37.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清，精神差。心肺查体无异常。腹平坦，未见胃肠型，腹式呼吸存在。右下腹麦氏点压痛（+）、反跳痛（+）、肌紧张（+），未触及包块。肝脾肋下未触及，Murphy征（-）。移动性浊音（-）。肠鸣音减弱，2-3次/分。结肠充气试验（+），腰大肌试验（-）。辅助检查：血常规WBC14.5×10^9/L，N0.85；腹部彩超：阑尾区可见管状低回声结构，直径1.2cm，周围可见液性暗区。要求：请根据上述病例资料，书写一份规范的“入院记录”（仅书写一般项目、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步诊断部分）。答案：入院记录姓名：张三性别：男年龄：25岁民族：汉婚姻：未婚出生地：XX省XX市职业：职员入院日期：2026年5月20日10:00记录日期：2026年5月20日11:00病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：转移性右下腹痛12小时。。既往史：平素身体健康，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认药物、食物过敏史。预防接种史按国家规定进行。体格检查：T37.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，自动体位，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，弹性正常，无水肿。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸存在。未见腹壁静脉曲张。右下腹麦氏点压痛（+）、反跳痛（+）、肌紧张（+），余腹无压痛及反跳痛，未触及异常包块。肝脾肋下未触及，Murphy征（-）。移动性浊音（-）。肠鸣音减弱，2-3次/分。肛门直肠及外生殖器：未查（患者拒查或暂不适合）。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，各椎体无压痛、叩击痛。四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：（2026-05-20本院）血常规：WBC14.5×10^9/L，N0.85，Hb135g/L，PLT210×10^9/L。腹部彩超：阑尾区可见管状低回声结构，直径1.2cm，壁厚，周围可见液性暗区，提示阑尾炎可能。初步诊断：急性阑尾炎（化脓性？）医师签名：XXX/XXX案例二：胃癌根治术的术后首次病程记录及手术记录摘要（10分）题目：患者李四，男，60岁。因“上腹部隐痛不适3月，加重1月”入院。胃镜及病理确诊为“胃窦部腺癌”。于今日（2026-06-15）在全麻下行“远端胃癌根治术（毕II式）”。术中发现肿瘤位于胃窦小弯侧，约3×4cm大小，侵及浆膜层，周围淋巴结肿大。手术过程顺利，术中出血约200ml，未输血。标本送病理。术后安返病房。要求：1.书写术后首次病程记录。2.书写手术记录中的“手术经过”摘要。答案：1.术后首次病程记录2026-06-1514:30患者李四，男，60岁，因胃窦癌于今日在全麻下行远端胃癌根治术（毕II式）。术中见肿瘤位于胃窦小弯侧，约3×4cm，质硬，侵及浆膜层，幽门下及胃小弯淋巴结肿大。手术过程顺利，完整切除肿瘤及清扫周围淋巴结，行残胃-空肠吻合（毕II式）。术中出血约200ml，未输血。麻醉满意，生命体征平稳，安返病房。术后处理：1.一级护理，禁食水，持续胃肠减压。2.心电监护，吸氧（3L/min）。3.补液、抑酸、抗感染及营养支持治疗。4.密切观察腹部体征及引流管情况，警惕吻合口瘘及出血。医师签名：XXX2.手术经过摘要麻醉成功后，患者取仰卧位，常规消毒铺巾。取上腹部正中切口长约20cm，逐层进腹。探查腹腔见：少量腹水，肝脏、盆腔及网膜无转移结节。肿瘤位于胃窦小弯侧，约3×4cm大小，质硬，侵及浆膜层；幽门下（No.6）及胃小弯（No.3）淋巴结肿大。决定行远端胃癌根治术（毕II式）。游离大网膜，清扫No.4组淋巴结。向右游离横结肠系膜前叶，显露胰头，清扫No.14v、No.6淋巴结。游离胃右血管，结扎切断，清扫No.5、No.12组淋巴结。游离胃小弯至贲门右侧，清扫No.1、No.3淋巴结。距肿瘤上缘5cm处切断胃体。距Treitz韧带约15cm处提起空肠，于横结肠前上提空肠与残胃行端侧吻合（吻合器）。检查吻合口通畅良好。关闭横结肠系膜裂孔。冲洗腹腔，置入腹腔引流管一根于Winslow孔附近，另戳孔引出固定。清点器械纱布无误，逐层关腹。术毕。标本送病理检查。案例三：肠梗阻患者的液体治疗计算与病程记录（10分）题目：患者王五，女，45岁，体重60kg。因“腹痛、腹胀、呕吐、停止肛门排气排便3天”入院。诊断为“急性肠梗阻”。