心肌缺血中医病历模板范文

心肌缺血中医病历模板范文一、一般资料项目内容姓名张某性别男年龄56岁民族汉族婚否已婚职业机关干部出生地某省某市现住址某市某区某路工作单位某市某局入院时间2023年10月24日10:00记录时间2023年10月24日11:30病史陈述者患者本人可靠程度可靠二、主诉反复发作胸闷、心前区疼痛3年，加重伴气短1周。三、现病史患者于3年前因劳累过度及情绪激动后，突感心前区憋闷疼痛，呈压榨样感，范围约手掌大小，疼痛向左肩背部及左前臂内侧放射，持续约3-5分钟，经休息或含服“速效救心丸”后症状可缓解。此后上述症状反复发作，多与劳累、饱餐、寒冷及情绪变化有关，曾就诊于当地医院，查心电图示“ST-T改变”，诊断为“冠心病、心绞痛”，给予“单硝酸异山梨酯、阿司匹林”等药物治疗（具体剂量不详），症状控制尚可。1周前，因连续加班熬夜且受凉后，患者自觉胸闷、心前区疼痛症状发作频繁，程度较前明显加重，发作持续时间延长至5-10分钟，活动耐量显著下降，稍动即喘，伴心悸、气短、乏力，自汗出，无晕厥及黑矇，无端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无反酸、烧灼感。为求进一步系统诊治，遂来我院就诊。门诊查心电图示：窦性心律，II、III、aVF导联ST段压低0.05-0.1mV，T波倒置。心肌酶谱未见明显异常。门诊以“冠心病、心绞痛”收住入院。自发病以来，患者精神欠佳，食欲一般，睡眠尚可，二便正常，近期体重无明显变化。四、既往史既往体健。否认“高血压”、“糖尿病”病史。否认“肝炎”、“肺结核”、“伤寒”等传染病史及其密切接触史。否认重大外伤及手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史按国家规定进行。五、个人史生于原籍，无外地久居史，无疫区、牧区居住史。生活起居规律，无吸烟史，偶有饮酒，量少。职业性质为脑力劳动，工作压力较大。无毒物、放射性物质接触史。六、婚育史适龄婚育，配偶体健，育有1子，体健。七、家族史父母健在，父亲有“冠心病”病史，母亲体健。否认家族性遗传性疾病及传染病史。八、体格检查项目检查内容体温36.5℃脉搏72次/分，律齐，力度中等，可及间歇脉呼吸18次/分血压125/80mmHg发育营养发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位皮肤黏膜全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，巩膜无黄染，弹性正常，无水肿淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大头颈部头颅无畸形，五官端正，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大胸部胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音心脏心前区无隆起，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5cm处，搏动范围正常，无心包摩擦感。未触及震颤。心界不大。心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音腹部腹平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分二阴及排泄物肛门及外生殖器未查（患者无相关主诉）脊柱四肢脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，各椎体无压痛及叩击痛。四肢无畸形，关节无红肿及活动受限，双下肢无水肿神经系统生理反射存在，病理反射未引出九、中医四诊望诊：神志清楚，精神萎靡，面色少华，口唇色暗，舌质暗红，舌体胖大，边有齿痕，苔白腻。舌下脉络迂曲，色紫暗。闻诊：语声低微，呼吸稍促，偶有太息，未闻及异常咳喘声及呕恶声，无特殊气味。问诊：患者诉胸闷、心前区疼痛反复发作，遇寒加重，得温痛减。伴心悸、气短、乏力，动则自汗。畏寒肢冷，偶有腹胀，纳差，夜寐多梦，二便尚调。切诊：脉象沉细涩，兼有结代。肌肤湿冷，手足不温。十、辅助检查1.心电图（2023-10-24本院）：窦性心律，心率72次/分，II、III、aVF导联ST段呈水平型压低0.05-0.1mV，T波倒置或低平。V4-V6导联T波低平。2.心脏彩超（2023-10-24本院）：左室舒张功能减退，各房室腔大小正常，室壁运动幅度普遍减弱，EF值58%。3.血脂四项（2023-10-24本院）：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.8mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.9mmol/L。4.空腹血糖（2023-10-24本院）：5.4mmol/L。5.心肌损伤标志物（2023-10-24本院）：肌钙蛋白I、肌酸激酶同工酶均在正常范围内。十一、中医诊断病名：胸痹证型：心阳不振，寒凝血瘀证十二、西医诊断1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛心功能II级（NYHA分级）心功能II级（NYHA分级）2.高脂血症十三、辨证分析患者中年男性，以“反复胸闷、心前区疼痛”为主诉，属于中医学“胸痹”范畴。病因病机分析：1.本虚标实：患者年过半百，肾气自半，加之工作劳累，耗伤心气。心气不足，无力推动血行，血行不畅而成瘀，此为因虚致瘀。气虚日久，累及心阳，阳气温煦功能减弱，不能温养心脉，故见胸闷、心痛。2.寒凝血瘀：患者此次发病前有明显受凉史，寒邪侵袭，客于血脉，寒主收引，凝滞血脉，导致血行不畅，心脉挛急，故见胸闷疼痛加重、遇寒加重、得温痛减。3.阳气不展：心阳不振，胸阳不展，阴寒之邪上乘阳位，阻滞气机，故见胸闷气短。阳气不能外达四末，故见畏寒肢冷。4.气虚失摄：气虚则固摄无力，故见动则自汗。气虚则神疲，故见乏力、语声低微。5.舌脉象：舌质暗红、苔白腻、舌下脉络迂曲，乃寒凝血瘀、痰浊内阻之象；脉沉细涩，沉主里，细主虚，涩主瘀，结代脉提示心气心阳受损，脉气不相接续。综上，本病位在心，涉及肾、脾，病性为本虚标实，以心阳虚、气虚为本，寒凝、血瘀为标。治当温补心阳，散寒止痛，活血化瘀。十四、治则治法治则：益气温阳，活血通脉，散寒止痛。治法：拟方药口服，配合温针灸、穴位贴敷等中医特色疗法，并辅以西医规范化治疗。十五、治疗方案1.中药汤剂方选参附汤合丹参饮加减。处方如下：红参15g（另煎兑入）制附子10g（先煎30分钟）桂枝12g薤白12g瓜蒌15g丹参20g檀香6g（后下）砂仁6g（后下）川芎12g赤芍15g当归12g黄芪30g炙甘草10g生姜3片（为引）煎服法：水煎服，每日1剂，水煎取汁400ml，分早晚两次温服。方解：方中红参大补元气，复脉固脱，安神定志；制附子温壮肾阳，通行十二经，二者合用，温补心肾之阳，共为君药。桂枝温通经脉，助阳化气；薤白通阳散结，行气导滞；瓜蒌理气宽胸，涤痰散结，三药合用，宣痹通阳，为臣药。丹参、川芎、赤芍、当归活血化瘀，通络止痛；檀香行气温中，散寒止痛；砂仁醒脾和胃，以防滋腻碍胃；黄芪助红参补气行血，气旺则血行，共为佐药。炙甘草调和诸药，兼益气补中；生姜温散寒邪，为使药。全方温阳与散寒并用，益气与活血兼顾，共奏益气温阳、活血通脉之功。2.中成药复方丹参滴丸：舌下含服，每次10粒，每日3次，急性发作时含服。复方丹参滴丸：舌下含服，每次10粒，每日3次，急性发作时含服。芪参益气滴丸：口服，每次20粒，每日3次，益气活血。芪参益气滴丸：口服，每次20粒，每日3次，益气活血。3.中医特色疗法温针灸：取穴内关（双）、膻中、心俞（双）、厥阴俞（双）。针刺得气后，在针柄上置一段约2cm长的艾柱点燃，待燃尽后起针。每日1次，以温通经络，振奋心阳。穴位贴敷：选用本院自制“心痛贴”（主要成分：延胡索、细辛、肉桂等），贴敷于膻中、虚里（心尖搏动处）穴位，每日1次，每次6-8小时，以达温经散寒、通络止痛之效。耳穴压豆：取心、神门、交感、皮质下、肾上腺等穴位，用王不留行籽贴压，每日自行按压3-5次，每次3-5分钟，以调节脏腑功能，缓解紧张情绪。4.西医治疗抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片100mg口服每日1次。调脂稳斑：阿托伐他汀钙片20mg睡前口服。扩张冠脉、改善微循环：单硝酸异山梨酯缓释片40mg口服每日1次。β受体阻滞剂：酒石酸美托洛尔片12.5mg口服每日2次（控制心率，降低心肌耗氧量）。若心绞痛发作频繁：临时给予硝酸甘油0.5mg舌下含服。十六、护理调摄1.病情观察：密切观察患者胸闷、胸痛发作的频率、持续时间、部位、性质及放射部位，监测心率、心律、血压及舌苔脉象变化。警惕急性心肌梗死的发生，若出现持续剧烈胸痛伴大汗淋漓、濒死感，立即报告医师，并做好抢救准备。2.生活起居：病室宜温暖向阳，避免直接吹风。急性期需绝对卧床休息，缓解期可适当活动，如散步、打太极拳等，以不感到疲劳为度。注意保暖，避免寒冷刺激。3.饮食护理：宜低盐、低脂、低胆固醇饮食，多吃新鲜蔬菜水果及富含纤维素的食物。忌食辛辣、刺激、肥甘厚味及生冷寒凉之品。可适量食用温补之品，如羊肉、生姜汤等。戒烟限酒。4.情志护理：本病常因情绪激动而诱发，故应指导患者保持心情舒畅，避免过度喜怒哀乐。向患者讲解疾病知识，消除其紧张、恐惧心理，增强治疗信心。5.用药护理：中药汤剂宜温服，注意观察服药后的反应。服用硝酸酯类药物后可能出现头痛、面红等副作用，应向患者解释清楚。嘱患者随身携带速效救心丸等急救药物。6.排便护理：保持大便通畅，勿用力排便，必要时可遵医嘱给予缓泻剂，防止因用力排便诱发心绞痛或心衰。十七、病程记录首次病程记录2023-10-2411:30患者张某，男，56岁，因“反复发作胸闷、心前区疼痛3年，加重伴气短1周”入院。查体：T36.5℃，P72次/分，R18次/分，BP125/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，面色少华，口唇色暗。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛。双下肢无水肿。舌质暗红，苔白腻，脉沉细涩。辅助检查：心电图示II、III、aVF导联ST段压低，T波倒置。初步诊断：中医诊断为胸痹（心阳不振，寒凝血瘀证）；西医诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病（不稳定性心绞痛），高脂血症。诊疗计划：1.完善相关检查（心脏彩超、血脂四项、凝血功能等）；2.中医以益气温阳、活血通脉为法，予参附汤合丹参饮加减水煎服；3.西医予抗血小板、调脂、扩冠、改善微循环等治疗；4.配合温针灸、穴位贴敷等中医特色疗法；5.做好护理及健康宣教。日常病程记录2023-10-2509:00患者诉昨夜睡眠尚可，晨起无明显胸闷胸痛发作，偶感心悸。查体：BP120/75mmHg，心率70次/分，律齐，舌质暗红较前稍转淡，苔薄白，脉沉细。患者经温阳活血治疗后，心脉得通，寒邪得散，症状有所缓解。守上方继续治疗，嘱患者注意保暖，避免情绪波动。2023-10-2710:00患者近两日未诉明显胸闷胸痛，活动后稍感气短，乏力改善。查体：BP118/78mmHg，双肺呼吸音清，心率68次/分，律齐。复查心电图示：ST段基本回至基线，T波由倒置转为低平。提示心肌缺血改善。中药汤剂中去制附子，改用淫羊藿15g以加强补肾温阳之力，并加茯苓15g、白术12g以健脾渗湿，杜绝生痰之源。继续西医抗血小板、调脂治疗。2023-10-3009:30患者精神明显好转，无胸闷、胸痛发作，活动耐量增加，可在病区内行走无不适。纳食增加，夜寐安，二便调。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。目前病情稳定，心阳渐复，瘀血渐去。嘱患者明日可出院，出院后继续服用中药调理，并定期门诊复查。十八、出院记录入院情况：患者因“反复发作胸闷、心前区疼痛3年，加重伴气短1周”于2023年10月24日入院。入院时见胸闷、心前区疼痛，遇寒加重，伴心悸气短、乏力自汗。舌质暗红，苔白腻，脉沉细涩。心电图示心肌缺血改变。诊疗经过：入院后完善相关检查，明确中医诊断为“胸痹（心阳不振，寒凝血瘀证）”，西医诊断为“冠心病、不稳定性心绞痛、高脂血症”。予以益气温阳、活血通脉中药汤剂口服，配合温针灸、穴位贴敷，并予西药抗血小板、调脂、扩冠等综合治疗。出院情况：患者目前无胸闷、胸痛发作，活动后无明显气短，精神食欲可，睡眠安，二便调。查体：生命体征平稳，心肺听诊无异常。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。复查心电图示ST段回升，T波低平。出院诊断：中医：胸痹（心阳不振，寒凝血瘀证）。西医：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病（不稳定性心绞痛）；2.高脂血症。出院医嘱：1.慎起居，避风寒，畅情志，节饮食。2.坚持服药，出院带药：中药汤剂（守上方加减）14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。中药汤剂（守上方加减）14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。阿司匹林肠溶片100mg口服每日1次。阿司匹林肠溶片100mg口服每日1次。阿托伐他汀钙片20mg睡前口服。阿托伐他汀钙片20mg睡前口服。单硝酸异山梨酯缓释片40mg口服每日1次。单硝酸异山梨酯缓释片40mg口服每日1次。3.定期复查：每月复查肝肾功能、血脂、心肌酶；每3-6个月复查心电图、心脏彩超。4.如有胸闷、胸痛发作加重，或持续超过30分钟不缓解，请立即就医。十九、预后与预防预后评估：患者目前病情处于稳定期，经过积极温阳活血治疗，临床症状缓解明显。但由于冠心病属慢性进展性疾病，且存在高脂血症等危险因素，若不能严格控制生活方式及坚持二级预防治疗，仍有再次发作心绞痛甚至进展为急性心肌梗死的风险。需长期坚持治疗，定期随访。预防措施：1.控制危险因素：严格控制血脂在正常范围，监测血压、血糖，一旦异常及时干预。2.合理膳食：坚持“三低一高”饮食原则（低盐、低脂、低糖、高纤维素），多食富含维生素及微量元素的食物。3.适量运动：根据心功能情况，制定个性化运动方案，如散步、慢跑、太极拳等，循序渐进，持之以恒，以增强体质，改善心肺功能。4.心理平衡：保持乐观、平和的心态，避免大喜大悲及过度焦虑。5.中医养生：可坚持练习八段锦、气功等；平时可适当食用药膳，如黄芪粥、丹参田七炖鸡等，以益气活血；注意“春夏养阳，秋冬养阴”，顺应四时气候变化。二十、病例讨论与分析（深度解析）1.病机转归探讨本案患者胸痹的病机关键在于“心阳不振”与“寒凝血瘀”互为因果。初起多为劳累伤气，气虚则血行不畅，形成气虚血瘀之证。因患者素体阳虚，复感外寒，寒邪收引，不仅加剧了血瘀，更损伤心阳，导致心脉挛急而痛。在治疗过程中，若单纯活血化瘀，忽视温通心阳，则寒邪不散，血脉难通；若单纯温阳散寒，不佐以活血化瘀，则瘀血难除，病根难拔。故采用参附汤温阳益气，合丹参饮活血化瘀，切中病机。2.用药特色分析方中重用红参、附子，意在“益火之源，以消阴翳”。红参不仅能补气，更能生津安神，对于气阴两伤或有早期心衰倾向者尤为适宜。附子大辛大热，通行十二经，不仅能温肾阳以助心阳，更能散寒凝以止疼痛。桂枝与薤白相配，是治疗胸痹的经典药对，桂枝温通经脉，薤白通阳散结，二者合用，正如《金匮要略》所言“阳微阴弦”，治当通阳散结。丹参饮中的檀香、砂仁芳香温通，理气止痛，对于寒凝气滞之胸痛有立竿见影之效。3.中西医结合治疗策略对于不稳定性心绞痛，西医的规范化治疗（抗血小板、调脂、扩冠）是基础，能够迅速缓解症状，稳定斑块，防止血栓事件发生。然而，部分患者在接受西药治疗后仍存在频