病历书写规范考试试题及答案

病历书写规范考试试题及答案一、单选题（共40题，每题1分）1.病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当遵循的基本原则不包括：A.客观B.真实C.准确D.主观推断E.及时【答案】D【解析】根据《病历书写基本规范》，病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。主观推断违背了客观性原则。2.住院病历书写应当使用：A.红色墨水笔B.蓝色墨水笔或黑色墨水笔C.铅笔D.圆珠笔E.任意颜色的笔【答案】B【解析】规范规定，住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，病历中表格可以使用蓝黑墨水或黑色墨水。3.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录的时限要求是：A.患者入院后6小时内完成B.患者入院后8小时内完成C.患者入院后12小时内完成D.患者入院后24小时内完成E.患者出院前完成【答案】D【解析】入院记录应当于患者入院后24小时内完成。4.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。其完成时限要求是：A.患者入院后6小时内完成B.患者入院后8小时内完成C.患者入院后12小时内完成D.患者入院后24小时内完成E.术后即刻【答案】B【解析】首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成。5.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后据实补记，并加以注明。补记的时限是：A.2小时内B.4小时内C.6小时内D.8小时内E.12小时内【答案】C【解析】根据规范，抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。6.对患者进行检查或治疗前，应当向患者告知检查或治疗的目的、注意事项、可能的风险等，并取得患者的书面同意。这属于下列哪种记录的范畴：A.病程记录B.知情同意书C.住院志D.诊断分析E.辅助检查报告【答案】B【解析】知情同意书是指因实施医疗行为、使用药物或器械等，向患者告知医疗风险、替代医疗方案等情况，并由患者签署同意的医疗文书。7.主治医师首次查房记录，要求于患者入院后：A.24小时内完成B.48小时内完成C.36小时内完成D.72小时内完成E.1周内完成【答案】B【解析】主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。8.住院医师书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少几天记录一次：A.1天B.2天C.3天D.5天E.7天【答案】C【解析】对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。9.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。手术记录应当由谁书写：A.第一助手B.第二助手C.手术者D.任何参加手术的医师E.实习医师【答案】C【解析】手术记录应当由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者签名。10.手术记录应当在术后什么时候完成：A.6小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内E.立即【答案】C【解析】手术记录应当在术后24小时内完成。11.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间的诊疗情况进行总结，应当在患者出院后多少时间内完成：A.12小时内B.24小时内C.36小时内D.48小时内E.出院当时【答案】B【解析】出院记录应当在患者出院后24小时内完成。12.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后多少时间内完成：A.6小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内E.立即【答案】C【解析】死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。13.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。这里的“一周”是指：A.5个工作日B.6个自然日C.7个自然日D.7个工作日E.14个自然日【答案】C【解析】“一周”通常指7个自然日。14.门诊病历记录书写时，初诊病历和复诊病历在内容上有所不同。初诊病历必须包括的内容是：A.诊疗计划B.既往史C.辅助检查结果D.诊治经过E.所用药物名称【答案】B【解析】初诊病历必须包括主诉、现病史、既往史等基本要素；复诊病历重点记录上次诊治后的病情变化、诊疗经过等。15.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由谁签署：A.护士B.实习医师C.医师D.医师或护士E.住院医师以上职称的医师【答案】C【解析】医嘱内容及起始、停止时间应当由医师签署。16.长期医嘱有效时间一般不超过：A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时E.无固定时间，直至停止【答案】B【解析】长期医嘱有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。17.临时医嘱有效时间一般不超过：A.12小时B.24小时C.仅在限定时间内有效D.48小时E.执行一次后即失效【答案】B【解析】临时医嘱有效时间在24小时以内，通常只执行一次。18.病历书写过程中出现错字时，应当用什么方法处理：A.涂改B.刮擦C.贴纸覆盖D.用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名E.撕毁重写【答案】D【解析】病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。19.电子病历系统应当设置修改权限。对已归档的病历，原则上：A.任何人不得修改B.科主任可以修改C.经医务处批准后可以修改D.发现错误时随时修改E.患者要求时可以修改【答案】A【解析】已归档病历原则上不得修改，确需修改的需经过严格审批流程并保留修改痕迹。20.下列哪种情况不需要书写“阶段小结”：A.住院时间较长的患者B.住院时间超过1个月的患者C.住院时间不足1个月但病情有重大变化的患者D.转科记录E.抢救记录【答案】E【解析】对住院时间超过一个月的患者，应每月书写阶段小结。抢救记录是独立的记录类型。21.输血治疗知情同意书的内容不包括：A.输血目的B.输血风险C.输血成分D.患者的血型E.拒绝输血可能产生的后果【答案】D【解析】虽然血型是输血前必须核查的项目，但知情同意书的核心是告知风险和目的，血型通常记录在病历其他部分（如入院记录或输血记录单中），而非同意书的告知条款核心，但D选项在此题中作为“不包括”的最佳选项，因为同意书侧重于“同意”的过程而非单纯的“数据”记录，且D相对其他选项属于客观检查结果而非告知内容。注：实际临床中同意书会提及血型，但作为考试题，D常被设计为干扰项。更严谨地说，同意书必须包含替代方案。22.下列关于“现病史”的描述，错误的是：A.记录起病情况B.记录主要症状特点C.记录病情的发展与演变D.记录发病以来的一般情况E.记录出生地及职业【答案】E【解析】出生地及职业属于“个人史”的内容，不属于现病史。23.体温单的绘制要求，物理降温后的体温，以红圈“○”表示，并用：A.红色虚线连接B.红色实线连接C.蓝色虚线连接D.蓝色实线连接E.不连线【答案】B【解析】物理降温后的体温，以红圈“○”表示，并用红色实线与降温前体温相连。24.交接班记录应当书写：A.仅在早班交班时书写B.仅在夜班交班时书写C.每次交接班时均需书写D.危重患者交接班时书写E.医师认为必要时书写【答案】D【解析】规范要求，危重患者必须书写交接班记录。对于普通患者，交接班记录并非每次交接班都必须书写，通常体现在日常病程记录中，但危重患者必须有专门的交接班记录。25.医师开具特殊检查（如CT、MRI）时，必须遵循的原则是：A.先检查后补开申请单B.无需告知风险C.严格掌握适应症D.可由护士代开E.检查结果直接交给患者【答案】C【解析】特殊检查应严格掌握适应症，并按规定签署知情同意书。26.病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当：A.独立签名生效B.经过本科室医师审阅、修改并签名C.经过上级医师审阅、修改并签名D.经过护士长审阅、修改并签名E.经过患者确认后签名【答案】C【解析】实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。27.门诊病历应当由医疗机构负责保存。保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于：A.5年B.10年C.15年D.30年E.永久保存【答案】C【解析】门诊病历的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。28.住院病历的保存时间，自患者最后一次出院之日起不少于：A.10年B.15年C.20年D.30年E.永久保存【答案】D【解析】住院病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。29.患者具备完全民事行为能力时，知情同意书应当由谁签署：A.患者本人B.患者的配偶C.患者的父母D.患者的法定代理人E.患者的单位领导【答案】A【解析】患者具备完全民事行为能力时，应当由患者本人签署知情同意书。30.某患者体重70kg，医嘱给予某药物，剂量为5mg/kg。计算该患者单次给药剂量：A.300mgB.350mgC.400mgD.450mgE.250mg【答案】B【解析】计算公式为：70k31.下列关于“既往史”的书写要求，不正确的是：A.记录既往健康状况B.记录既往疾病史C.记录手术外伤史D.记录食物过敏史（如无，需注明）E.必须详细记录每次感冒的体温【答案】E【解析】既往史主要记录重大疾病、手术、外伤、过敏等，无需详细记录每次感冒的细节。32.新生儿出生记录中，Apgar评分的时间点通常是出生后：A.1分钟和5分钟B.2分钟和6分钟C.1分钟和10分钟D.5分钟和10分钟E.1分钟、5分钟和10分钟【答案】A【解析】Apgar评分通常在出生后1分钟和5分钟进行。33.病程记录中，关于“辅助检查结果”的描述，正确的是：A.只需记录阳性结果B.只需记录阴性结果C.阳性结果和有临床意义的阴性结果均需记录D.所有检查结果无论有无意义均需全文抄录E.只需记录检查日期【答案】C【解析】病程记录中应记录辅助检查的阳性结果，以及对于诊断和鉴别诊断有重要意义的阴性结果。34.医师在开具医嘱时，若需停止长期医嘱，应当：A.在医嘱单上直接划掉B.开具停止医嘱，注明停止日期和时间C.通知护士停止执行即可D.等待患者要求停止时再记录E.在病程记录中注明即可【答案】B【解析】停止医嘱需要开具停止医嘱，并注明停止日期和时间，由护士执行后在医嘱单上签名。35.下列哪项不是“术前小结”的内容：A.术前诊断B.手术指征C.拟施手术名称和方式D.麻醉方式E.术后处理要点【答案】E【解析】术后处理要点属于“术后记录”或“手术记录”的内容，术前小结侧重于术前评估和计划。36.麻醉记录是指在麻醉实施过程中，由麻醉医师对麻醉用药情况、患者生命体征等进行记录的文书。麻醉记录应当在：A.麻醉开始前完成B.麻醉结束后即刻完成C.麻醉结束后24小时内完成D.手术结束后即刻完成E.手术结束后24小时内完成【答案】B【解析】麻醉记录应当随手术同步进行，并在麻醉结束后即刻完成（或视为实时记录，术后整理归档）。37.患者入院后若确诊困难，应在入院后多长时间内完成疑难病例讨论：A.3天内B.5天内C.1周内D.2周内E.出院前【答案】C【解析】确诊困难或疗效不确切的病例，应在1周内进行疑难病例讨论。38.病历书写中，描述症状应当使用：A.英文缩写B.医学术语C.通俗语言D.地方方言E.网络用语【答案】B【解析】病历书写应当使用医学术语，要求文字工整、字迹清晰、表述准确。39.下列关于“复制病历”的规定，错误的是：A.患者本人可复制其客观病历B.患者代理人可复制客观病历C.医疗机构可以拒绝复制死亡患者近亲属要求的病历D.复制病历应当加盖证明印记E.复制病历可以收取工本费【答案】C【解析】患者死亡，其近亲属可按规定复制病历。医疗机构无正当理由不得拒绝。40.在电子病历系统中，对病历内容的修改痕迹：A.可以完全清除B.仅保留最后一次修改结果C.必须保留原记录内容和修改时间、修改人信息D.仅在打印时保留E.由操作员决定是否保留【答案】C【解析】电子病历的修改必须保留修改痕迹，包括原记录、修改时间、修改人，以确保病历的真实性和法律效力。二、多选题（共20题，每题2分）41.下列哪些情况需要书写“抢救记录”：A.患者呼吸心跳骤停B.严重休克C.严重心律失常D.患者常规输液E.患者要求出院【答案】ABC【解析】抢救记录是指对病情危重患者采取抢救措施时所作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。42.病历书写的基本规范包括：A.使用中文书写，通用的外文缩写可以使用B.文字工整，字迹清晰，表述准确C.语句通顺，标点正确D.书写过程中出现错字时，可以涂改、刮擦E.实习医务人员书写的病历，需经注册医务人员审阅修改并签名【答案】ABCE【解析】D选项错误，错字应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名，不得涂改、刮擦。43.入院记录的内容包括：A.一般项目B.主诉C.现病史D.既往史E.体格检查【答案】ABCDE【解析】入院记录包含一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、医师签名等。44.日常病程记录的内容包括：A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见D.会诊意见及执行情况E.医师签名【答案】ABCDE【解析】日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，内容应涵盖病情变化、检查结果、诊疗措施、上级医师意见等。45.下列哪些医疗文书需要由具有相应资质的医师审阅、修改并签名：A.实习医师书写的病程记录B.试用期医务人员书写的医嘱C.进修医师书写的手术记录D.实习护士书写的护理记录E.住院医师书写的出院记录【答案】ABC【解析】实习、试用期医务人员书写的医疗文书，需经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。E选项住院医师有独立书写权。D选项护理记录由护士书写。46.知情同意书的内容应当包括：A.医疗措施的目的B.医疗措施的风险C.医疗措施的费用D.替代医疗方案E.拒绝医疗措施的风险和后果【答案】ABDE【解析】知情同意书主要告知医疗风险、替代方案等，费用虽需告知但通常不属于知情同意书签署的核心法律条款（但在实际操作中会提及），严格按规范选ABDE最为准确。C项费用通常在费用清单或专门谈话中体现。47.下列关于“医嘱”的描述，正确的有：A.医嘱分为长期医嘱和临时医嘱B.医嘱不得涂改C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱D.抢救急危患者时，可下达口头医嘱，护士需复诵一遍E.医嘱需由医师签署全名【答案】ABCDE【解析】医嘱书写规范要求内容完整、准确，不得涂改。口头医嘱仅限抢救时使用，且需复诵确认，事后补记。48.属于客观病历范畴的有：A.病程记录B.住院志C.体温单D.医嘱单E.辅助检查报告单【答案】ABCDE【解析】客观病历指记录患者症状、体征、辅助检查、医嘱等客观情况的资料，包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。49.病历资料封存的条件是：A.发生医疗纠纷时B.患者死亡时C.怀诊输液反应时D.患者要求复印病历时E.医务科认为必要时【答案】AC【解析】发生医疗纠纷或怀疑输液反应等需要封存病历及相关实物时进行封存。50.下列哪些时间点需要记录具体到分钟：A.患者入院时间B.患者死亡时间C.抢救开始时间D.抢救结束时间E.手术开始时间【答案】ABCDE【解析】医疗行为中涉及的关键时间节点，如入院、出院、死亡、手术开始/结束、抢救开始/结束等，均应记录到分钟。51.手术同意书的内容包括：A.术前诊断B.拟行手术名称C.术中可能出现的并发症D.手术风险E.术后注意事项【答案】ABCD【解析】手术同意书需告知术前诊断、手术名称、手术指征、手术方式、术中及术后风险、并发症等。术后注意事项通常在术后交代或记录中体现，不属于同意书签署的核心告知内容。52.下列关于“辅助检查报告单”的描述，正确的有：A.报告单项目应填写齐全B.结果描述应准确C.应有报告医师签名D.影像资料应随病历归档E.外院检查结果不能粘贴【答案】ABCD【解析】外院检查结果可以作为资料经过确认后归档或录入，并非绝对不能粘贴，但需注明来源。E项表述过于绝对。53.住院病历中，“个人史”应包括：A.出生地B.居住地C.职业史D.吸烟史E.酗酒史【答案】ABCDE【解析】个人史包括出生地、长期居留地、职业、生活习惯、有无烟酒嗜好等。54.病程记录中，记录上级医师查房意见时，应包括：A.查房医师的姓名、专业技术职务B.对病情的分析C.对诊断的判断D.对治疗的意见E.查房日期【答案】ABCDE【解析】上级医师查房记录需记录查房医师信息、对病情的分析诊断、诊疗指示及日期。55.下列哪些情况需要重新书写病历：A.病历遗失B.病历严重涂改无法辨认C.患者对病历真实性提出异议且经鉴定确有瑕疵D.转科后E.更换经治医师后【答案】AB【解析】病历遗失或严重损毁需补写或重新书写。转科或更换医师无需重新书写既往病历，只需继续书写。56.关于“出院医嘱”，正确的描述是：A.应当写明出院后的注意事项B.应写明随访要求C.应写明康复指导D.应写明继续治疗方案E.出院医嘱无需医师签名【答案】ABCD【解析】出院医嘱包含出院带药、注意事项、复查随访等，必须由医师签名。57.下列属于“特殊检查”的有：A.支气管镜B.胃镜C.冠脉造影D.常规心电图E.血常规【答案】ABC【解析】常规心电图和血常规属于常规检查，一般无需签署专门的知情同意书（视各医院具体规定，但通常胃镜、支气管镜、造影等侵入性或有风险检查为特殊检查）。58.病历书写中，关于“过敏史”的记录要求：A.必须详细记录过敏药物名称B.必须记录过敏反应的症状C.如无过敏史，应记录“未发现药物过敏”或“否认药物过敏史”D.仅记录青霉素过敏即可E.记录在现病史中【答案】ABC【解析】过敏史应记录在既往史或过敏史专栏中，需明确具体药物和反应，无过敏也需注明。59.电子病历中，关于“电子签名”的要求：A.必须使用经认证的电子签名B.电子签名具有法律效力C.可以使用普通文字代替签名D.电子签名不可伪造E.电子签名必须由本人妥善保管【答案】ABE【解析】电子病历必须使用可靠的电子签名。C错误，D虽是目标但技术上存在风险，规范强调的是使用合法的电子签名。60.下列关于“会诊记录”的描述，正确的有：A.会诊记录应在会诊申请发出后24小时内完成B.常规会诊由主治医师以上人员完成C.急会诊应在10分钟内到达D.会诊记录应包含会诊意见E.会诊记录需有会诊医师签名【答案】BCDE【解析】常规会诊应在48小时内完成，急会诊应在10分钟内到位。A选项时间错误。三、判断题（共30题，每题1分）61.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。【答案】正确【解析】符合《病历书写基本规范》。62.实习医师可以在指导医师的监督下独立签署手术记录。【答案】错误【解析】实习医师无独立签名权，手术记录必须由手术者（执业医师）书写或审核签名。63.抢救记录中，必须详细记录抢救时间、措施、效果及参加抢救人员姓名。【答案】正确【解析】抢救记录要求详细记录抢救过程，时间精确到分钟。64.门诊病历可以由患者自己保管。【答案】正确【解析】门诊病历通常由医疗机构保管，但在特定情况下（如门诊手册）可交由患者保管。注：目前大多数医院实行电子病历，由医院统一保管，但传统纸质门诊手册常由患者保管。按《医疗机构病历管理规定》，门(急)诊病历原则上由医疗机构负责保管，但医疗机构建有门诊病历档案室或者已建立门(急)诊电子病历的，经患者同意，可以由医疗机构保管。未建档的，可由患者保管。鉴于考试常考传统规范，此题通常判“正确”指代患者持有联，或“错误”指代医院保管权。更严谨的法规依据是：门(急)诊病历档案应当由医疗机构保管。但“门诊病历手册”可由患者保管。此题若指代“门诊病历档案”则错，若指代“门诊病历手册”则对。考虑到“可以由患者自己保管”的表述，在电子病历时代多为错误，在纸质手册时代为正确。根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第十条：门(急)诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将复印或者复制的病历资料随同病历档案一并保存。因此，存在由患者保管的情况。故判正确。65.医师在书写病历时，可以使用蓝黑墨水、碳素墨水，但病历中表格的眉栏可以使用圆珠笔。【答案】错误【解析】病历书写规范规定，书写过程中出现错字时用双线划去，但书写工具通常统一为蓝黑或碳素墨水，部分医院规定表格可用蓝黑或黑色，圆珠笔通常不被允许用于正式医疗文书的书写（复写除外）。66.患者入院后，经治医师必须在24小时内完成入院记录，8小时内完成首次病程记录。【答案】正确【解析】符合时限要求。67.死亡病例讨论记录中，必须记录每一位发言者的具体意见，不能只写“同意上级医师意见”。【答案】正确【解析】讨论记录应如实记录每个人的发言，体现讨论过程。68.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。【答案】正确【解析】医嘱取消规范。69.护士执行医嘱时，发现医嘱错误，有权拒绝执行，并立即向开具医嘱的医师报告。【答案】正确【解析】护士有查对医嘱的责任，发现错误应报告并拒绝执行。70.住院病历中的“体格检查”部分，应当记录胸腹部有无手术瘢痕。【答案】正确【解析】体格检查应全面记录，包括胸腹部可见的手术瘢痕，这对判断既往手术史很重要。71.只有在发生医疗纠纷时，医疗机构才需要整理、归档病历。【答案】错误【解析】病历应当在患者出院后24小时内归档，无论是否发生纠纷。72.患者复印病历资料时，医疗机构可以收取工本费。【答案】正确【解析】法律规定医疗机构可以收取复印工本费。73.医疗机构不得修改已经归档的病历资料。【答案】错误【解析】原则上不得修改，但在特定质控或经批准的补正情况下可以修改，但必须保留修改痕迹。绝对禁止的说法通常判错。74.主治医师查房记录应重点记录对诊断、鉴别诊断、当前诊治措施的分析和见解。【答案】正确【解析】体现上级医师的指导作用。75.病程记录应当按照规定的时间顺序书写，不得插补。【答案】错误【解析】对于漏记的病程，可以在补记时注明时间，但应在后续病程中补充，电子病历系统通常允许按时间排序，禁止插补是指不能伪造时间插入过去的记录，但可以补记。严格来说，应当“及时”书写，补记需注明。此题表述“不得插补”在电子系统中常指不能随意打乱时间顺序插入伪造记录，但在纸质病历中补记是允许的。此题判错更符合“可以补记”的原则。76.输血治疗知情同意书必须由主治医师及以上人员签字。【答案】正确【解析】特殊治疗（如输血）的同意书通常要求由主治医师或高年资医师签署。77.患者死亡后，其近亲属有权复印全部病历资料。【答案】错误【解析】患者死亡时，其近亲属只能复印客观病历，主观病历（如病程记录、讨论记录）需双方在场在场封存，不能直接复印。78.病历书写中，数字应当使用阿拉伯数字。【答案】正确【解析】除病历首页等特定栏目外，病历书写中的计量单位、数字等一般使用阿拉伯数字。79.手术安全核查表必须由手术医师、麻醉医师和巡回护士共同核对并签字。【答案】正确【解析】手术安全核查制度（WHO手术安全核查表）要求三方共同确认。80.医师开具处方时，可以使用药品的商品名或通用名。【答案】正确【解析】可以使用通用名，部分情况也可使用商品名，但规范提倡使用通用名。81.病历书写应当体现“三级医师查房”制度。【答案】正确【解析】住院病历必须体现住院医师、主治医师、（副主任）主任医师的查房记录。82.诊断依据应当充分，包括病史、体检、辅助检查等。【答案】正确【解析】诊断依据是病历的核心部分，必须客观充分。83.患者因车祸昏迷入院，无家属在场，急诊手术可以由医院领导或总值班签字批准。【答案】正确【解析】无法取得患者意见又无家属在场的紧急情况下，为抢救患者生命，可经医疗机构负责人或被授权的负责人批准后实施。84.传染病患者出院时，必须按照规定进行终末消毒，并在病历中记录。【答案】正确【解析】传染病防治要求。85.病历封存件由医疗机构负责保管，不得私自拆封。【答案】正确【解析】封存病历由医疗机构保管，非经双方同意或法定程序不得拆封。86.医师在执业活动中，应当保护患者隐私，不得泄露患者信息。【答案】正确【解析】医师法规定。87.病历书写应当表述准确，语句通顺，标点正确。【答案】正确【解析】基本书写要求。88.对于确诊困难的患者，经治医师可以不写“疑难病例讨论记录”，直接请上级医师会诊即可。【答案】错误【解析】确诊困难或疗效不确切，应组织疑难病例讨论，这是制度要求。89.辅助检查结果回报后，经治医师应在3日内归入病历。【答案】正确【解析】检查结果应在24小时内归档或录入，部分医院规定3日，但原则上应及时。注：规范通常要求结果出来后及时归档。90.电子病历系统应当设置用户权限，确保信息安全。【答案】正确【解析】电子病历基本规范要求。四、填空题（共20题，每题1分）91.病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、________的原则。【答案】规范92.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后________小时内完成。【答案】2493.首次病程记录应当在患者入院后________小时内完成。【答案】894.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后________小时内据实补记。【答案】695.主治医师首次查房记录应当于患者入院后________小时内完成。【答案】4896.对病情稳定的患者，至少________天记录一次病程记录。【答案】397.手术记录应当在术后________小时内完成。【答案】2498.出院记录应当在患者出院后________小时内完成。【答案】2499.死亡记录应当在患者死亡后________小时内完成。【答案】24100.门诊病历记录书写时，初诊病历必须包括________、现病史、既往史等。【答案】主诉101.长期医嘱有效时间在________小时以上。【答案】24102.临时医嘱有效时间在________小时以内。【答案】24103.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、________。【答案】修改人签名104.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员________、修改并签名。【答案】审阅105.门诊病历的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于________年。【答案】15106.住院病历的保存时间自患者最后一次出院之日起不少于________年。【答案】30107.新生儿出生记录中，Apgar评分的时间点通常是出生后________分钟和________分钟。【答案】1、5108.医嘱分为________医嘱和临时医嘱。【答案】长期109.手术同意书必须由________签署。【答案】患者本人或其法定代理人/授权委托人110.电子病历的修改痕迹必须保留，包括原记录内容、修改时间、________。【答案】修改人信息五、简答题（共5题，每题5分）111.简述病历书写的基本要求。【答案】（1）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。（2）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（3）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。（4）病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（5）病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。（6）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（7）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。112.简述“首次病程记录”的内容要求。【答案】首次病程记录包括三项主要内容：（1）病例特点：包括患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况（重要查体、辅助检查结果）、初步诊断等。（2）拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；针对诊断不明确的部分，进行鉴别诊断分析。（3）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。113.简述“手术记录”的内容要求。【答案】手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。内容包括：一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院号、手术日期、术前诊断、术后诊断等）、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式、手术经过（包括术中所见、手术步骤、术中使用的主要特殊器械、植入物材质及数量、术中出血及输血量、术中是否发生意外情况及处理等）、手术起止时间等。114.简述“知情同意书”签署的基本规定。【答案】（1）在实施医疗行为、使用药物或器械等前，应当向患者告知医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。（2）患者具备完全民事行为能力时，应当由患者本人签署知情同意书。（3）患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。（4）因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者意见又无家属在场的，经医疗机构负责人或者被授权的负责人批准后，可以立即实施相应的医疗措施。（5）知情同意书应当由患者本人、法定代理人或授权委托人签署，医师也需签名。115.简述电子病历系统应当具备的功能条件。【答案】（1）用户认证功能：确保操作人员身份的真实性。（2）权限管理功能：根据医务人员职务、职称分配相应的病历书写、修改、查阅、打印等权限。（3）痕迹管理功能：对病历的创建、修改、归档等操作进行追踪记录，保留修改痕迹，包括修改时间、修改人等。（4）数据备份功能：保障数据安全，防止数据丢失。（5）时限监控功能：对病历书写时限进行自动提醒和监控。六、案例分析题（共3题，每题10分）116.案例一：患者张某，男，45岁，因“突发上腹部剧痛3小时”于上午10:00急诊入院。入院后经治医师李某（住院医师）立即进行问诊和查体，初步诊