医院感染预防控制管理制度

医院感染预防控制管理制度第一章总则为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《医院感染管理办法》等及相关卫生标准，结合本院实际情况，制定本制度。本制度适用于全院各临床、医技及行政后勤科室，全体工作人员（包括医务人员、进修人员、实习人员、工勤人员等）均必须严格遵守。医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院质量管理方案。医院感染预防与控制工作遵循“预防为主、防治结合、科学管理、全员参与”的原则，通过建立健全组织架构、完善规章制度、落实技术规范、加强监测与反馈，持续改进医院感染防控水平。第二章组织架构与职责医院建立完善的医院感染管理组织体系，实行医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组三级管理网络。医院感染管理委员会由医院感染管理科、医务部、护理部、临床科室、医技科室、药剂科、设备科、总务科及后勤保障部等部门的主要负责人组成，主任委员由院长或主管医疗业务的副院长担任。委员会负责全院医院感染管理工作的规划、协调与决策，定期召开会议，研究解决医院感染管理工作中存在的重大问题。医院感染管理科是医院感染管理的职能部门，负责全院医院感染预防与控制工作的具体实施、技术指导、监督检查和监测报告。其主要职责包括制定全院医院感染管理规章制度、工作计划并组织实施；对医院感染发生情况进行监测、分析和反馈；对重点部门、重点环节进行监督检查；对消毒灭菌药械、一次性使用医疗用品的购入、储存、使用及用后处理进行监督管理；组织开展医院感染预防与控制知识的培训；指导医务人员职业暴露的预防与处置工作。各科室成立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科室兼职监控医师、监控护士组成。科主任是本科室医院感染管理的第一责任人。科室感染管理小组负责贯彻执行医院感染管理的各项规章制度，制定本科室医院感染管理措施并组织实施；组织本科室医务人员进行医院感染相关知识培训；对本科室医院感染病例及感染危险因素进行监测，发现医院感染病例及时送检并填表报告；配合医院感染管理科进行流行病学调查；落实医院感染管理科的整改意见。第三章医院感染监测与报告医院建立医院感染监测系统，开展全院综合性监测、目标性监测以及医院感染暴发监测。全院综合性监测应包括住院患者医院感染发病率、感染部位分布、病原体分布及耐药性、抗菌药物使用情况等指标。监测应覆盖全院所有科室，保证数据的真实性、准确性和完整性。目标性监测应根据医院感染风险和防控重点选择，重点开展重症监护病房（ICU）医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物使用监测以及多重耐药菌监测等。监测过程中应收集相关危险因素数据，进行分析评估，及时反馈临床，采取干预措施。严格执行医院感染病例报告制度。临床医师诊断医院感染病例后，应按照规定在24小时内通过医院感染监测信息系统填报《医院感染病例报告卡》。对于确诊为传染病的医院感染病例，除填报感染报告卡外，还需按《中华人民共和国传染病防治法》的规定进行传染病报告。建立医院感染暴发报告及处置机制。当出现医院感染暴发或疑似暴发时，临床科室应立即报告医院感染管理科。医院感染管理科接到报告后，应立即进行调查核实，并指导临床科室采取控制措施。经调查证实发生医院感染暴发（5例以上疑似病例或3例以上确诊病例）时，医院感染管理科应立即报告医院感染管理委员会及分管院长，并按规定在12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，同时向所在地疾病预防控制中心报告。第四章手卫生管理手卫生是预防与控制医院感染最经济、最有效、最简单的方法。全院所有工作人员必须严格执行手卫生规范，提高手卫生依从性。医院根据《医务人员手卫生规范》设置手卫生设施。洗手池应设置在诊疗区域附近，水龙头宜采用非手触式开关（如脚踏式、感应式或肘碰式）。配备洗手液（应为非肥皂液，容器定期清洁消毒），并配备干手设施（一次性擦手纸巾或干手器）。手术室、ICU、新生儿室、血液透析室等重点部门应配备非手触式水龙头和洗手液，并配备速干手消毒剂。医务人员在下列情况下应执行手卫生：接触患者前后；从清洁部位到污染部位，或从污染部位到清洁部位；接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后；接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；接触患者周围的物品（如医疗设备、床栏杆等）后；穿脱隔离衣前后；摘手套后；进行无菌操作前后；处理药物或配餐前。洗手方法应采用“七步洗手法”（内、外、夹、弓、大、立、腕），揉搓时间至少15秒。当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用洗手液和流动水洗手；如果手部没有肉眼可见污染，宜使用速干手消毒剂消毒双手。外科手卫生应遵循先洗手、后消毒的原则，外科洗手后必须戴无菌手套。医院感染管理科应定期对全院手卫生依从率和正确率进行监测，并将监测结果纳入科室医疗质量考核。手卫生设施应符合临床需求，科室应加强对工勤人员手卫生的培训与管理。第五章隔离预防与控制医院隔离预防工作应遵循标准预防和基于疾病传播途径的预防（接触传播、飞沫传播、空气传播）相结合的原则。标准预防适用于所有患者的诊治。认定患者的血液、体液、分泌物、排泄物（不包括汗液）均可能含有可被传播的感染源，接触时必须采取相应的防护措施。标准预防的核心措施包括：手卫生；根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏；安全注射；处理医疗器械、物品时应遵循清洗-消毒-灭菌的原则；正确处理医疗废物；环境清洁与消毒。基于传播途径的预防措施应在标准预防的基础上实施。对于确诊或疑似感染患者，应根据病原体的传播途径，在病房门口或床头悬挂相应的隔离标识（接触隔离为蓝色，飞沫隔离为粉色，空气隔离为黄色）。接触传播预防措施：适用于多重耐药菌感染、皮肤感染等。应限制患者的活动范围，减少转运；如需转运，应采取相应措施，减少对其他患者和环境表面的污染。医务人员接触患者时，应戴手套，手部有破损时应戴双层手套；可能接触患者血液、体液、分泌物或排泄物时，应穿隔离衣；进行可能产生喷溅的操作时，应戴护目镜或防护面屏。医疗器械、物品应专人专用，或一用一消毒。患者周围环境表面应每天清洁消毒，高频接触表面应增加消毒频次。飞沫传播预防措施：适用于百日咳、白喉、流行性脑脊髓膜炎、病毒性上呼吸道感染、流感等。应限制患者的活动范围，减少转运；如需转运，患者应佩戴医用外科口罩，并指导患者咳嗽或打喷嚏时用卫生纸遮掩口鼻。医务人员近距离（1米以内）接触患者时，应戴医用外科口罩；可能产生喷溅的操作时，应戴护目镜或防护面屏。加强通风，或进行空气消毒。空气传播预防措施：适用于肺结核、水痘、麻疹等传播途径经空气传播的疾病。应将患者安置于负压病房，无条件时安置于单人间，并指导患者佩戴外科口罩，出门时佩戴医用防护口罩。医务人员进入确诊或疑似传染病患者房间时，应戴医用防护口罩，并进行密闭性测试；可能产生喷溅的操作时，应戴护目镜或防护面屏；接触患者时，应穿防护服。患者出院后，应对病房进行终末消毒。第六章清洁与消毒灭菌管理医院环境、物体表面、医疗器械及物品的清洁与消毒灭菌是切断医院感染传播途径的关键措施。环境清洁与消毒：医院环境分为清洁区、潜在污染区和污染区。不同区域的清洁工具应分区使用，并有明显标识（如颜色区分）。地面和物体表面应保持清洁，当受到血液、体液等污染时，应立即用含氯消毒剂（500mg/L-1000mg/L）擦拭消毒。普通病房地面、物体表面采用湿式清扫，每日2次；有血液、体液污染时立即消毒。治疗室、换药室、注射室、化验室等重点部门地面、物体表面每日清洁消毒不少于2次。多重耐药菌感染患者床单元应使用专用清洁工具，每日清洁消毒不少于2次，出院后进行终末消毒。空气净化与消毒：治疗室、换药室、注射室、检验科等II类环境空气中的细菌菌落总数应≤4CFU/平板（15分钟）。ICU、新生儿室、烧伤病房等II类环境可采用层流通风、紫外线照射、空气消毒机等方式进行空气消毒。普通病房（III类环境）应保持通风良好，每日通风不少于2次，每次30分钟；必要时采用动态空气消毒机进行消毒。医疗器械、器具和物品的清洗消毒灭菌：应遵循《医疗机构消毒技术规范》，根据其危险性选择相应的消毒或灭菌方法。高度危险性物品（如手术器械、穿刺针、导尿管等）必须灭菌；中度危险性物品（如呼吸机管路、压舌板、胃肠道内镜等）应高水平消毒；低度危险性物品（如血压计袖带、听诊器、床单等）应低水平消毒或清洁。重复使用的诊疗器械、器具和物品，使用后应先清洗，再消毒或灭菌。清洗是消毒灭菌的前提，清洗质量直接影响消毒灭菌效果。清洗步骤包括冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗。精密器械、管腔器械应采用超声波清洗。清洗后的器械应干燥、检查、包装，再进行灭菌。消毒灭菌方法的选择与监测：耐热、耐湿的手术器械应首选压力蒸汽灭菌。不耐热、不耐湿的物品可选择低温灭菌方法（如过氧化氢低温等离子体灭菌、环氧乙烷灭菌）。使用的消毒灭菌设备应定期进行维护保养和监测。压力蒸汽灭菌必须进行物理监测、化学监测和生物监测；生物监测应每周进行。低温灭菌应每批次进行生物监测。紫外线灯管强度监测应每半年进行一次，新灯管强度应≥90μW/cm²，使用中灯管强度应≥70μW/cm²，低于此值应及时更换。第七章抗菌药物合理应用管理抗菌药物临床应用管理是医院感染管理的重要组成部分，旨在通过规范抗菌药物的使用，减少耐药菌的产生和医院感染的发生。严格执行抗菌药物分级管理制度。抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。临床医师应根据患者的病情、病原菌种类及药敏试验结果，按照分级管理权限开具抗菌药物处方。限制使用级抗菌药物需由主治医师以上专业技术职务任职资格的医师开具；特殊使用级抗菌药物需由副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师开具，或经感染性疾病科医师会诊同意后方可使用。加强围手术期抗菌药物预防性应用管理。I类切口手术原则上不预防使用抗菌药物，确需使用时，应在术前0.5-2小时内或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可追加一次；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。加强抗菌药物使用监测。医院感染管理科与药剂科应联合开展抗菌药物使用率、使用强度、标本送检率、耐药率等指标的监测。定期发布细菌耐药监测结果，向临床科室提供主要目标细菌的耐药趋势，指导临床经验性用药。落实多重耐药菌（MDRO）医院感染预防与控制措施。对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）等多重耐药菌感染或定植患者，应实施接触隔离措施，并在病历夹、床头卡、患者一览表上张贴蓝色接触隔离标识。尽量单间安置，无条件时可将同类MDRO感染或定植患者安置在同一房间，但不应将MDRO感染或定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。医疗器械、物品应专人专用，不能专人专用的医疗器械、器具及物品（如听诊器、血压计、体温表等）应在每次使用后擦拭消毒。患者周围环境、物体表面应每日清洁消毒，高频接触表面应增加消毒频次。临床科室每日晨交班时应包括MDRO患者情况，护士长应监督各项防控措施的落实。第八章重点部门医院感染管理重症监护病房（ICU）管理：ICU应设置单间，或对感染患者进行分组护理。应加强“三管”（呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染）的目标性监测，落实集束化干预措施。呼吸机相关性肺炎预防措施包括：若无禁忌症，应将床头抬高30°-45°；每日评估镇静状态，评估是否可撤机；每日进行口腔护理（宜使用含氯己定漱口液）；严格掌握气管插管或气管切开的适应症；保持呼吸机管路清洁，定期更换；严格执行手卫生。导管相关血流感染预防措施包括：严格执行无菌技术操作规程；置管时首选锁骨下静脉，尽量避免使用股静脉；每日评估导管留置的必要性，尽早拔管；穿刺点覆盖无菌敷料，定期更换。导尿管相关尿路感染预防措施包括：严格掌握留置导尿指征，避免不必要的插管；保持集尿袋低于膀胱水平，防止尿液返流；每日评估留置导尿管的必要性，尽早拔管；维持密闭式引流系统。手术室管理：手术室布局应合理，严格划分洁净区、清洁区、污染区。手术人员应严格执行外科手卫生，穿无菌手术衣，戴无菌手套。手术器械、物品必须一人一用一灭菌。连台手术之间应对手术间环境进行清洁消毒，自净时间达到要求后进行下一台手术。手术过程中应严格无菌操作，减少人员流动，保持手术间正压。术后手术器械应立即送消毒供应中心处理。手术废弃物品应按医疗废物分类处理。新生儿室管理：新生儿室应相对独立，布局合理，分设新生儿病室、新生儿重症监护室、隔离室、配奶室、沐浴室等。工作人员入室前应严格执行手卫生，更换专用工作服、鞋、帽、口罩。患有感染性疾病者不得进入新生儿室。非本室人员未经许可不得入内。每日对室内空气、物体表面、地面进行清洁消毒。患儿使用的奶瓶、奶嘴应一人一用一消毒，沐浴用品应一人一用一灭菌。加强新生儿皮肤、脐部护理，预防感染。对患有感染性疾病的新生儿应隔离治疗，并采取相应的消毒隔离措施。血液透析室管理：血液透析室应严格划分清洁区、半污染区、污染区。患者透析前应进行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等感染标志物筛查，并建立档案。对乙肝、丙肝等传染病患者应分区透析，机器专用。透析器、管路应严格复用管理，复用应严格按照规范操作，一次性使用的透析器、管路严禁复用。加强透析机内部管路消毒，定期监测消毒液浓度。医务人员在操作中应严格执行标准预防，做好个人防护，防止锐器伤。透析结束后，应对透析单元进行终末消毒。内镜中心管理：内镜诊疗应严格执行《软式内镜清洗消毒技术规范》。内镜及附件使用后应立即进行预处理（侧漏、清洗、漂洗、消毒/灭菌、终末漂洗、干燥）。进入人体无菌组织或器官的内镜（如腹腔镜、脑室镜、活检钳等）必须灭菌；进入人体黏膜、空腔脏器的内镜（如胃镜、肠镜、喉镜等）必须高水平消毒。消毒后的内镜应储存于洁净柜内，避免二次污染。加强内镜清洗消毒质量的监测，每季度进行生物学监测。产房、母婴同室管理：产房布局应符合功能流程，严格划分限制区、半限制区、非限制区。接生前应严格执行外科手卫生，严格遵守无菌操作规程。对患有或疑似传染病的产妇，应隔离分娩，产后胎盘按感染性医疗废物处理。母婴同室应保持空气清新，每日通风。产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。患有传染病的产妇应暂停哺乳。第九章职业暴露防护与处置医务人员职业暴露是指医务人员在从事诊疗、护理活动过程中接触有毒、有害物质或传染病病原体，从而损害健康或危及生命的一类职业暴露。医院应建立职业暴露防护与处置制度，保障医务人员职业安全。标准预防是职业暴露防护的基础。医务人员在进行诊疗、护理操作时，应预计可能接触到血液、体液等污染物，应做好个人防护。在进行可能接触患者血液、体液的诊疗、护理操作时，必须戴手套；操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。当手部皮肤发生破损时，应戴双层手套。在进行可能发生血液、体液飞溅的操作时（如手术、穿刺、内镜检查、口腔科操作等），应戴防渗透性能的口罩、防护眼镜或面屏，穿防渗透性能的隔离衣或防护服。锐器伤是医务人员最常见的职业暴露。医务人员应严格遵守安全注射原则，禁止双手回套针帽；禁止用手直接分离使用后的针头和针筒；禁止手持锐器随意走动；禁止将针头等锐器物徒手传递；禁止将废弃的锐器物直接放入垃圾桶，必须放入专用锐器盒中。锐器盒应防渗漏、防穿透，盛装不能超过3/4满，封闭运送，按感染性医疗废物处理。发生职业暴露后，应立即实施局部处理措施，并报告科室负责人及医院感染管理科。锐器伤局部处理：立即从近心端向远心端轻轻挤压受伤部位，尽可能挤出损伤处的血液，但避免挤压伤口局部；立即用肥皂水和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜；用75%酒精或0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口。黏膜暴露处理：用生理盐水反复冲洗污染的黏膜。医院感染管理科接到报告后，应立即指导暴露者进行风险评估，确定暴露源及暴露级别。暴露源为HBV阳性时，应立即检测暴露者HBsAg、抗-HBs、ALT等，并在24小时内注射乙肝免疫球蛋白（HBIG），同时接种乙肝疫苗。暴露源为HCV阳性时，应立即检测暴露者抗-HCV，并在暴露后4周、6周、3个月、6个月定期复查肝功能和HCV-RNA。暴露源为HIV阳性时，应立即报告分管院长，组织专家评估，根据暴露级别和暴露源病毒载量水平，在24小时内预防性服用抗逆转录病毒药物，并在暴露后4周、8周、12周、6个月定期检测HIV抗体。医院应为医务人员提供合格的防护用品，保障职业暴露后的检测、预防用药和随访所需的费用。定期对医务人员进行职业暴露防护知识的培训，提高防护意识。第十章医疗废物管理医疗废物管理是防止疾病传播、保护环境、保障人体健康的重要措施。全院各部门必须严格执行《医疗废物管理条例》及相关配套文件。医疗废物分类：医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物。感染性废物：被患者血液、体液、排泄物污染的物品；医疗机构收治的隔离传染病患者或者疑似传染病患者产生的生活垃圾；病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液；废弃的血液、血清等。病理性废物：手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官；医学实验动物的组织、尸体；病理切片后废弃的人体组织、病理蜡块等。损伤性废物：医用针头、缝合针、手术刀、备皮刀、手术锯等；载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。药物性废物：废弃的一般性药品；废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物等。化学性废物：医学影像室、实验室废弃的化学试剂；废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂；废弃的汞血压计、汞温度计。医疗废物盛装：医疗废物应放入专用的包装物或容器内。黄色包装袋用于盛装感染性废物及病理性废物（除外人体器官、组织）；黄色利器盒用于盛装损伤性废物；黄色利器盒应防渗漏、防穿透，盛装不能超过3/4满，并封闭标签。包装袋或容器的外表面被感染性废物污染时，应对被污染处进行消毒或增加一层包装。医疗废物包装袋或容器上应有明显的警示标识和中文标签，标签内容包括医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。医疗废物暂时贮存：各科室应设置医疗废物暂时贮存设施或设备，不得露天存放医疗废物，暂存时间不得超过48小时。暂存设施应有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触的安全措施。暂存设施应定期清洁和消毒。医疗废物交接与运送：科室医疗废物管理人员应每天将产生的医疗废物按规定分类收集，并与医院医疗废物专职运送人员进行交接。交接时，应认真核对医疗废物的种类、数量、重量，并在《医疗废物交接登记本》上签字登记，登记资料至少保存3年。运送人员应使用专用、密封、防渗漏、防遗撒的运送工具，按照规定的时间和路线将医疗废物运送至医院指定的医疗废物暂时贮存地点。医疗废物集中处置：医院应与具有集中处置医疗废物资质的单位签订合同，委托其定期上门回收并处置医疗废物。严禁任何单位和个人转让、买卖医疗废物，严禁将医疗废物混入其他废物和生活垃圾，严禁在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物，严禁将医疗废物作为生活垃圾处理。第十一章医院感