病历书写竞赛题库及核心知识点解析

病历书写竞赛题库及核心知识点解析一、单项选择题1.根据《病历书写基本规范》，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：根据《病历书写基本规范》要求，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。这是为了确保病历资料的及时性，便于医疗团队快速掌握患者情况。2.病历书写过程中出现错字时，正确修改方法是？A.使用涂改液涂改B.使用刀片刮刮C.用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并在修改处签全名和注明修改日期D.撕毁重写答案：C解析：病历书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。严禁使用涂、刮、粘等方法掩盖或去除原来的字迹，以保证病历的真实性和法律效力。3.下列关于“主诉”的书写要求，错误的是？A.一般不超过20个字B.应简明扼要，能导出第一诊断C.一般用症状或体征+时间描述D.必须使用确诊的疾病名称答案：D解析：主诉一般不超过20个字，应简明扼要，能导出第一诊断。一般用症状或体征+时间描述，除非患者就诊的目的就是为了确诊某疾病（如肿瘤术后化疗），否则不建议直接使用确诊的疾病名称作为主诉，因为诊断是医生判断的结果，而主诉是患者的感受。4.抢救记录的抢救补记时限是？A.抢救结束后2小时内B.抢救结束后4小时内C.抢救结束后6小时内D.抢救结束后12小时内答案：C解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。这是法律允许的例外情况，但必须严格遵守时间限制。5.门诊病历记录书写时，初诊病历和复诊病历的区别主要在于？A.医生签名不同B.患者基本信息不同C.诊断和处理计划的内容侧重点不同D.书写使用的笔颜色不同答案：C解析：初诊病历必须包含主诉、现病史、既往史等完整信息；复诊病历则重点记录本次就诊的主要病史（如上次就诊后的病情变化、治疗反应）、体检情况、辅助检查结果及处理意见，不必重复书写既往史等固定不变的内容。6.死亡记录讨论应在患者死亡后多少时间内完成？A.24小时B.48小时C.1周D.1个月答案：C解析：死亡病例讨论记录应在患者死亡后1周内完成。这有助于科室总结经验教训，提高医疗质量。7.电子病历系统应当设置修改权限，以下说法正确的是？A.任何人都可以修改病历B.实习医务人员可以在上级医师指导下修改病历C.病历归档后，如需修改，必须经医务处批准D.病历一旦提交归档，原则上不得修改答案：D解析：电子病历应当设置修改权限。病历归档后，原则上不得修改。只有在特定情况下（如法律鉴定需要发现笔误等），经过严格审批流程方可进行修改，且必须保留修改痕迹。8.下列哪种情况不需要书写“交接班记录”？A.医师下班前B.患者转科时C.患者手术前后D.值班医师交班时答案：C解析：交接班记录用于值班医师之间的交接。患者手术前后书写的是手术相关记录（术前讨论、手术记录、术后记录等），不属于交接班记录范畴。9.现病史中，对伴随症状的描述应重点体现？A.患者的心理状态B.鉴别诊断所需的阴性及阳性体征C.患者的家庭经济状况D.患者的职业史答案：B解析：现病史中描述伴随症状的主要目的是为了通过伴随症状的有无，进行鉴别诊断。因此，需要重点记录有助于鉴别诊断的阳性症状和具有鉴别意义的阴性症状。10.医疗机构打印病历应当统一纸张规格，一般采用？A.A4纸B.B5纸C.16开纸D.A3纸答案：A解析：根据规范，医疗机构打印病历应当统一纸张规格，一般采用A4纸，以保证病历的规范性和存档的整洁性。11.“既往史”中，预防接种史和外伤手术史应记录在？A.个人史B.既往史C.家族史D.系统回顾答案：B解析：既往史包括患者既往的健康状况、既往疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。12.诊断名称的书写应遵循？A.随意书写，只要能看懂即可B.使用英文缩写C.使用标准的疾病诊断名称D.使用俗称答案：C解析：诊断名称应使用国际疾病分类标准（ICD）中的标准疾病诊断名称，以确保医疗信息的规范化和统计的准确性，避免因名称不统一导致的数据混乱。13.输血治疗同意书的签署时间要求是？A.输血前任何时候B.输血开始后C.输血前，并明确告知输血风险D.输血结束后答案：C解析：输血治疗同意书必须在输血前签署，并且医务人员必须向患者及其家属明确告知输血的目的、方式、风险（如过敏反应、感染传染病等）及替代方案，取得患者或其授权人同意。14.下列关于“病程记录”的描述，错误的是？A.是对患者病情和诊疗过程的连续记录B.内容包括患者的病情变化、辅助检查结果、鉴别诊断等C.首次病程记录不需要写诊断依据D.由经治医师书写答案：C解析：首次病程记录必须包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划四大部分。其中诊断依据是核心内容，必须详实记录。15.医嘱分为哪几种？A.长期医嘱和临时医嘱B.口头医嘱和书面医嘱C.护士医嘱和医生医嘱D.药物医嘱和检查医嘱答案：A解析：医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。长期医嘱有效时间在24小时以上，医生注明停止时间后失效；临时医嘱有效时间在24小时以内，一般只执行一次。16.住院病历中，“体格检查”部分应当按照系统顺序书写，下列哪项不属于一般项目？A.体温、脉搏、呼吸、血压B.发育、营养、神志C.皮肤、淋巴结D.心脏叩诊答案：D解析：体温、脉搏、呼吸、血压、发育、营养、神志、面容、体位、步态、皮肤、淋巴结等属于一般项目或生命体征。心脏叩诊属于胸部/循环系统查体范畴。17.患者因“急性阑尾炎”入院，行阑尾切除术。术后第3天，患者出现发热，切口红肿。此时最应书写的记录是？A.术后总结B.阶段小结C.日常病程记录D.抢救记录答案：C解析：患者出现病情变化（发热、切口红肿），应在日常病程记录中及时详细记录病情变化情况、处理措施及效果，以便动态观察病情。18.下列关于“知情同意书”的说法，正确的是？A.只需患者本人签字B.只需主治医师签字C.需要患者本人或其法定代理人签字，并由实施医疗行为的医务人员签字D.只需口头告知即可答案：C解析：知情同意书是医疗行为合法性的重要保障。必须由患者本人签字（若患者具备完全民事行为能力）；若患者无法签字，应由其法定代理人或授权委托人签字。同时，实施该医疗行为的医务人员也必须签字。19.“辅助检查结果”在病历中的粘贴要求是？A.可以随意粘贴，不需要审核B.必须有经治医师审核签字C.只有护士审核签字即可D.必须重新抄写一遍答案：B解析：辅助检查报告单（如化验单、影像报告）归入病历时，必须经经治医师审核，确认结果与病情相符后，在报告单上签字或注明日期，确保信息的准确性。20.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时？A.即时完成B.下班前完成C.24小时内完成D.48小时内完成答案：A解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时即时完成。这要求医生在诊疗过程中直接录入或书写，保证信息的实时性。21.关于“实习医务人员”书写病历的权限，正确的是？A.可以独立书写入院记录，但不需要上级医师审签B.可以独立书写手术记录C.可以书写日常病程记录，但需上级医师审阅修改并签字D.没有任何书写权限答案：C解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。这体现了医疗质量和安全的分级管理。22.下列哪种情况需要书写“转科记录”？A.患者病情加重B.患者需要到其他科室进行专科治疗C.患者要求出院D.患者进行大型检查答案：B解析：转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。内容包括转出原因、转入科室情况等。23.病历书写应当使用？A.红色水笔B.铅笔C.蓝黑墨水或碳素墨水D.圆珠笔答案：C解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水（计算机打印病历除外）。这是为了确保病历保存时间长，字迹不褪色，符合档案管理要求。24.“手术记录”应由谁书写？A.第一助手B.主刀医师C.任何一名参加手术的医师D.麻醉医师答案：B解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者签名。25.关于“麻醉记录”，下列说法错误的是？A.由麻醉医师书写B.应在麻醉结束后24小时内完成C.内容包括麻醉方式、麻醉用药、术中生命体征变化等D.不需要记录麻醉前评估答案：D解析：麻醉记录应包括麻醉前评估、麻醉方式、麻醉用药、术中生命体征变化、麻醉并发症及处理、麻醉后苏醒情况等。麻醉前评估是麻醉记录的重要组成部分。26.患者住院时间超过一个月，需要书写？A.阶段小结B.月度总结C.再次入院记录D.交接班记录答案：A解析：住院时间较长的患者，每月应书写阶段小结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、主要诊断、目前诊断、诊疗经过、目前情况、诊疗计划等。27.下列哪项不是“现病史”的内容？A.起病情况B.主要症状特点C.伴随症状D.父母的健康状况答案：D解析：现病史记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。父母健康状况属于“家族史”范畴。28.术前讨论记录应在手术前多少时间内完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时答案：D解析：术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。应在手术前72小时内完成（急诊手术除外）。29.病历应当按照规定妥善保存，保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于？A.5年B.10年C.15年D.30年答案：D解析：根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》，医疗机构病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年。但注意，这是针对门诊病历；住院病历保存期限不得少于30年。本题考察通常语境下严格标准，若单指“病历”统称，通常指住院病历的30年标准更为严格，但若依据具体法规细分，门诊15年，住院30年。此处作为竞赛题，通常考察住院病历标准，故选D。若题干明确为“门诊病历”则选C。本题未特指，按高标准30年理解。30.下列关于“疑难病例讨论记录”的说法，正确的是？A.必须由科主任主持B.只能由全科医师参加C.需要详细记录每个人的发言意见D.不需要记录结论答案：C解析：疑难病例讨论记录由经治医师书写，内容包括讨论日期、地点、主持人、参加人员名单及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。必须详细记录每个人的发言意见，不能只写“同意上级医师意见”。二、多项选择题1.病历书写的基本原则包括？A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整答案：ABCDE解析：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。这是病历书写的生命线，也是医疗纠纷处理中的法律依据。2.下列哪些情况需要签署知情同意书？A.手术治疗B.特殊检查（如胃镜、肠镜）C.特殊治疗（如化疗、放疗）D.常规静脉输液E.实验性临床医疗答案：ABCE解析：在实施手术、特殊检查、特殊治疗、实验性临床医疗时，必须履行知情同意手续。常规静脉输液属于一般诊疗措施，通常不需要专门签署知情同意书（但需告知）。3.入院记录的内容包括？A.一般项目B.主诉C.现病史D.既往史E.体格检查答案：ABCDE解析：入院记录是患者入院后由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。内容应包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断等。4.日常病程记录的内容应包括？A.病情变化情况B.辅助检查结果及分析C.采取的诊疗措施及效果D.医师签名E.患者的饮食偏好答案：ABCD解析：日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。内容包括病情变化情况、重要的辅助检查结果及分析、上级医师查房意见、会诊意见、采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。饮食偏好通常不属于核心医疗记录，除非与疾病直接相关。5.下列哪些属于病历中的“知情同意文件”？A.手术同意书B.麻醉同意书C.输血治疗同意书D.特殊检查同意书E.住院协议书答案：ABCD解析：知情同意文件主要针对有创性操作、高风险治疗等。住院协议书属于行政管理类文件，虽需签字，但不属于严格意义上的医疗风险知情同意书范畴。6.病历中禁止出现的内容包括？A.推测性判断B.无根据的描述C.侮辱性语言D.涉及患者隐私的无关信息E.真实的病情描述答案：ABCD解析：病历书写应当客观、真实，严禁出现推测性判断（如“可能是心梗”除非有依据支持并注明可能性）、无根据的描述、侮辱性语言以及与诊疗无关的隐私信息。7.下列关于“首次病程记录”的描述，正确的有？A.必须在患者入院后8小时内完成B.包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划C.由经治医师书写D.可以不写诊断依据E.必须由主治医师审核答案：ABC解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。内容包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。不需要主治医师审核（那是入院记录的要求），由书写医师负责。8.下列哪些情况需要书写“病历摘要”？A.转科记录中B.阶段小结中C.出院记录中D.死亡记录中E.交接班记录中答案：ABCD解析：转科记录、阶段小结、出院记录、死亡记录等总结性记录中，都需要包含病历摘要，概括患者住院期间的主要诊疗经过。9.医嘱书写应当符合下列哪些要求？A.内容准确、清楚B.每项医嘱只包含一个内容C.严禁涂改D.需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名E.可以使用英文缩写（需规范）答案：ABCDE解析：医嘱书写必须规范，内容准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，严禁涂改。取消医嘱时，用红色墨水标注“取消”字样并签名。可以使用规范的中文或英文缩写。10.属于“特殊检查”范畴的有？A.冠状动脉造影B.穿刺活检C.CT检查D.磁共振成像（MRI）E.血常规答案：AB解析：特殊检查通常指具有一定风险、费用较高或需要特殊准备的检查。冠状动脉造影和穿刺活检属于此类。CT和MRI虽然费用较高，但通常被视为常规影像学检查（视医院规定而定，但在严格规范中，有创的才属特殊）。血常规是常规检查。注：此题在竞赛中可能存在界定模糊，但依据《医疗技术临床应用管理办法》，有创性检查必属特殊。11.病历书写中，关于“时间”的记录要求，正确的有？A.采用24小时制B.记录到分钟C.记录到秒D.可以使用“今天”、“昨天”等代词E.必须具体到年、月、日、时、分答案：ABE解析：病历书写中所有的时间记录均应采用24小时制，记录到分钟，必须具体到年、月、日、时、分。严禁使用“今天”、“昨天”等模糊代词。12.下列哪些人员可以在病历上签名？A.实习医生（带教老师指导下）B.试用期医生（带教老师指导下）C.注册的执业医师D.注册的执业助理医师E.进修医师答案：CDE解析：只有注册的医务人员（执业医师、执业助理医师、进修医师等）有独立签名的权利。实习和试用期医务人员书写的病历，必须经过注册的医务人员审阅、修改并签字，他们自己没有独立签名的法律效力。13.门诊病历首页应当包括？A.姓名B.性别C.出生日期D.药物过敏史E.就诊科室答案：ABCDE解析：门诊病历首页是病历的重要组成部分，应包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。14.出院记录的内容包括？A.入院日期B.出院日期C.入院情况D.诊疗经过E.出院医嘱答案：ABCDE解析：出院记录是指患者经治疗好转或治愈出院时，由经治医师书写的总结性记录。内容包括入院日期、出院日期、入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱等。15.病历质量控制的层级包括？A.一级质控（科室质控）B.二级质控（医务处质控）C.三级质控（医院病案管理委员会）D.患者质控E.保险公司质控答案：ABC解析：病历质量控制通常实行三级医师负责制和三级质控体系：一级是科室自我质控（科主任、质控员），二级是职能部门质控（医务处），三是医院层面或病案委员会质控。16.下列哪些属于病历中的“辅助资料”？A.化验单B.影像学检查报告C.心电图报告D.病理报告E.会诊记录答案：ABCD解析：化验单、影像报告、心电图、病理报告等辅助检查结果属于辅助资料。会诊记录属于病程记录的一部分。17.电子病历系统应当具备以下哪些功能？A.身份识别B.病历修改痕迹保留C.超级管理员权限D.数据备份E.防止篡改答案：ABDE解析：电子病历系统应当具备用户身份识别、病历修改痕迹保留、数据备份与恢复、防止篡改等安全功能。超级管理员权限在医疗系统中通常受到严格限制或禁止，以防数据被非法篡改。18.下列关于“死亡记录”的描述，正确的有？A.应在患者死亡后24小时内完成B.包括死亡原因C.包括抢救经过D.由经治医师书写E.必须有家属签字答案：ABCD解析：死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、诊疗经过、死亡原因等。家属签字不是死亡记录本身的书写要求（那是尸体解剖同意书等）。19.下列情况中，需要书写“抢救记录”的有？A.患者心跳骤停B.患者呼吸衰竭C.患者发生休克D.患者严重过敏反应E.患者病情平稳但家属情绪激动答案：ABCD解析：抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。凡涉及生命体征不平稳、需要紧急复苏或干预的情况（如心跳骤停、呼衰、休克、严重过敏等）均需书写。家属情绪激动不属于患者抢救范畴。20.病历书写中，对于“既往史”的描述，应特别注意？A.手术外伤史需注明时间和名称B.输血史需注明输血量、血型及有无不良反应C.药物过敏史需注明过敏药物名称及反应类型D.传染病史需注明患病时间及治疗情况E.所有疾病都必须详细记录答案：ABCD解析：既往史中，对于与当前诊疗可能相关的重点信息（手术外伤、输血、过敏、传染病）必须详细记录。所有疾病都详细记录会导致病历冗长，重点不突出。三、判断题1.病历书写过程中出现错字时，可以为了美观使用修正液覆盖。答案：错误解析：严禁使用涂改液、刀片刮、胶带粘等方法修改病历，必须保持原记录清晰可辨，用双线划去并签名注明。2.实习医生可以在带教老师指导下书写入院记录，并由带教老师审阅修改后签名，该病历具有法律效力。答案：正确解析：实习医务人员书写的病历，经注册医务人员审阅修改并签名后，具备法律效力。3.患者入院后，如果病情危重，可以先进行抢救，抢救结束后6小时内补写病历。答案：正确解析：这是《病历书写基本规范》中对抢救记录的特殊规定，体现了生命至上的原则。4.门诊病历可以由患者自己保管，医疗机构不需要保存。答案：错误解析：门（急）诊病历原则上由医疗机构负责保管，但患者要求自存的，医疗机构可以在打印后交给患者。医疗机构必须保存电子版或按规定保存的复写件。5.主诉必须使用医学术语，不能使用患者通俗的语言。答案：错误解析：主诉应简明扼要，通常使用患者能理解的症状描述，但应尽量规范化。例如“肚子疼3天”不如“腹痛3天”规范，但也不必强行使用“急性腹痛”等诊断性术语。6.只有手术主刀医师才能书写手术记录，第一助手没有资格书写。答案：错误解析：手术记录原则上由主刀医师书写。特殊情况下由第一助手书写时，必须有主刀医师签名。7.病历中的“诊断”部分，只需写出初步诊断即可，修正诊断可以在出院时再写。答案：错误解析：在诊疗过程中，如果诊断发生变化，应当在病程记录中及时书写“修正诊断”，并注明修正日期。8.医师开具医嘱后，护士可以自行根据情况调整医嘱内容。答案：错误解析：护士执行医嘱，无权修改或调整医嘱。如发现医嘱有疑问，应向医师提出，由医师确认后修改。9.电子病历归档后，如发现笔误，可以直接在系统中修改，不需要留痕。答案：错误解析：电子病历归档后原则上不得修改。必须修改时，需经审批，且系统必须保留修改痕迹，原记录必须可查。10.病程记录中，上级医师查房记录必须如实反映上级医师的意见，不能只写“同意目前处理”。答案：正确解析：上级医师查房记录是体现三级查房制度落实的关键，必须详细记录上级医师对病情的分析、诊断及具体的诊疗意见。11.患者拒绝进行某项检查或治疗，医师应当在病历中记录患者拒绝的情况，并要求患者签名。答案：正确解析：这是尊重患者知情同意权和保护医师合法权益的重要措施。对于拒绝治疗带来的后果，医师应告知并记录。12.住院病历中，所有辅助检查报告单都必须粘贴在病历中。答案：正确解析：所有辅助检查报告单是病历的重要组成部分，应当归档保存。13.死亡病例讨论记录中，只需要记录最后的结论，不需要记录每个人的发言。答案：错误解析：死亡病例讨论记录应详细记录每位参加人员的发言意见，特别是不同的观点和建议，最后由主持人总结。14.病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。答案：正确解析：规范要求使用中文和规范的医学术语，通用的外文缩写（如WBC、BP等）可以使用，但应避免使用非通用的缩写。15.阶段小结只能在每月的最后一天书写。答案：错误解析：阶段小结是对住院时间较长患者（通常超过一个月）的阶段性总结，可以在每月的任何时间书写，只要间隔不超过一个月。16.医嘱不得涂改，需要取消时，用红色墨水标注“取消”字样并签名。答案：正确解析：这是医嘱书写的规范要求，确保医嘱的严肃性和可追溯性。17.患者转科时，只需要转入科室医师书写转科记录。答案：错误解析：患者转科时，转出科室和转入科室医师均需分别书写转科记录（转出记录和转入记录）。18.病历是医疗活动过程中的真实记录，具有法律效力。答案：正确解析：病历是医疗损害责任纠纷、工伤鉴定、医保报销等法律行为的重要证据。19.再次入院记录是指患者因同一种疾病再次入院时书写的记录。答案：错误解析：再次入院记录是指患者因同一种疾病或不同疾病再次住院时书写的记录。重点记录本次住院的主要原因，并对既往史进行简述（特别是上次住院的诊疗情况）。20.只有在发生医疗纠纷时，病历才需要封存。答案：错误解析：病历封存不仅发生在医疗纠纷时，在尸体解剖、司法鉴定等需要时也可能封存。且为了防止篡改，申请封存是患方权利，医方应配合。四、填空题1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、________。答案：完整2.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后________小时内完成。答案：243.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，应当在抢救结束后________小时内据实补记。答案：64.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后________小时内完成。答案：85.手术记录应当在术后________小时内完成。答案：246.门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时________完成。答案：即时7.医嘱分为长期医嘱和________医嘱。答案：临时1.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后________小时内据实补记。答案：62.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明________和修改日期。答案：：修改人签名（或签名）3.住院病历保存期限自患者最后一次就诊之日起不得少于________年。答案：304.主诉是指患者就诊的主要________、持续时间。答案：症状（或体征）5.既往史是指患者过去的健康情况和________。答案：疾病史6.体格检查应当按照________循序进行书写。答案：系统7.辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关检查结果，应当注明检查________。答案：日期8.诊断名称应符合________标准。答案：国际疾病分类（ICD）9.术前讨论记录应在手术前________小时内完成。答案：7210.死亡病例讨论记录应在患者死亡后________周内完成。答案：1五、简答题1.简述主诉的书写要求。答案：主诉是患者就诊的主要原因，包括症状（或体征）及持续时间。书写要求如下：（1）简明扼要，一般不超过20个字。（2）应能导出第一诊断。（3）一般用症状或体征+时间描述，避免使用诊断名称（除非确已确诊且本次为治疗该病）。（4）症状描述应使用医学术语，时间应准确，避免使用“多天”、“很久”等模糊词汇。（5）若有两个或两个以上的主要症状，应按发生顺序或重要性顺序排列。2.简述现病史应包含的主要内容。答案：现病史是病史中的主体部分，记录患者患病后的详细情况。主要包括：（1）起病情况：患病时间、发病急缓、诱因或原因。（2）主要症状特点：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素。（3）病情的发展与演变：包括病情是持续性还是间歇性，是进行性加重还是逐渐好转，有无缓解期等。（4）伴随症状：详细记录伴随症状的出现时间、特点及其演变。（5）诊治经过：患病后曾在何时、何地做过何种检查，诊断为何病，经过何种治疗，所用药物名称、剂量、用法及效果。（6）一般情况：发病以来的精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等情况。3.简述首次病程记录必须包含的四部分内容。答案：首次病程记录是患者入院后书写的第一份病程记录，必须包含以下四部分：（1）病例特点：对病史、体格检查、辅助检查进行全面归纳、提炼，写出本次诊疗的特征性表现。（2）诊断依据：根据病例特点，列出支持初步诊断的依据。（3）鉴别诊断：根据初步诊断，列出需要排除的疾病，并简要说明排除理由或支持点。（4）诊疗计划：根据诊断，制定具体的检查、治疗、护理等措施。4.简述病历书写中“修改”的规范要求。答案：病历书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。对于电子病历，系统必须保留修改痕迹，记录修改时间、修改人及修改前后的内容。5.简述手术记录的内容要求。答案：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。内容包括：（1）一般项目：患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、手术日期、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式、麻醉医师等。（2）手术经过：包括体位、皮肤消毒及铺巾方法、手术切口、探查情况及主要病变部位、所见、手术步骤（详细描述关键步骤）、术中使用的特殊器械、植入物材质及型号、术中有无意外及处理、术中出血量、输血量、标本送检情况等。（3）术毕情况：切口处理、引流物放置位置及数量、患者送回何处等。六、案例分析题1.案例描述：患者张三，男，45岁，因“突发上腹部疼痛2小时”于2023年5月1日10:00入院。入院后由实习医生李四（无执业证）书写了入院记录，李四写完后直接交给了带教老师王五（主治医师）。王五因忙于手术，未审阅签字。5月2日，患者病情加重，家属要求复印病历。病案室提供的病历中，入院记录只有李四的签名。家属对病历的真实性提出质疑。问题：（1）该病历书写过程中存在哪些违规行为？（2）根据规定，实习医生李四书写的入院记录如何才能具备法律效力？（3）如果因为王五未及时审阅导致病历瑕疵，在法律上可能承担什么后果？答案与解析：（1）违规行为：①实习医生李四书写入院记录后，带教老师王五未及时审阅、修改并签名。②病历归档或提供复印前，存在只有实习人员签名而无注册医师签名的情况，导致病历主体资格缺失。③带教老师未履行指导审核职责。（2）具备法律效力的条件：实习医务人员书写的病历，必须经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。只有当王五在李四书写的入院记录上进行了审阅，修改了错误（如有），并签上自己的名字（注册医师签名）后，该病历才具备法律效力。（3）法律后果：①根据《病历书写基本规范》及《医疗纠纷预防和处理条例》，病历书写不规范导致病历资料不真实、不完整的，医疗机构及其医务人员可能面临卫生行政部门的行政处罚（如警告、责令整改）。②在医疗损害责任纠纷诉讼中，如果因病历瑕疵导致无法进行医疗损害鉴定（如无法辨认诊疗行为），医疗机构可能承担举证不能的后果，即承担赔偿责任。③家属有权拒绝承认该病历记录的真实性，增加了纠纷处理的难度。2.案例描述：某医院内科病房，值班医师赵六在书写病程记录时，将“患者今日体温38.5℃”误写为“患者今日体温35.5℃”。赵六发现后，为了保持病历整洁，使用了修正液将“35.5”覆盖，并在上面写上了“38.5”，同时签了名。随后患者因败血症死亡，家属封存了病历。问题：（1）赵六修改病历的方法是否正确？为什么？（2）这种修改方式在法律上会被如何认定？（3）正确的修改方法是什么？答案与解析：（1）不正确。理由：根据《病历书写基本规范》，病历书写过程中出现错字时，严禁使用涂、刮、粘、等方法掩盖或去除原来的字迹。赵六使用修正液掩盖了原记录，破坏了病历的原始性和真实性。（2）法律认定：这种修改方式会被认定为“篡改病历”或“伪造病历”。虽然赵六可能是为了纠正笔误，但其修改手段（修正液）导致原记录无法辨认，破坏了病历作为证据的客观性。在医疗纠纷中，这将被视为严重的违规行为，医院将因此处于极其不利的法律地位，甚至可能直接推定存在医疗过错（《民法典》第一千二百二十二条）。（3）正确方法：赵六应当用双线划在“35.5”上，保留“35.5”字样清晰可辨，然后在上方或旁边书写正确的“38.5”，并注明修改时间及修改人签名。3.案例描述：患者王七，因“车祸致右小腿疼痛、活动受限1小时”入院。入院诊断为“右胫腓骨骨折”。入院第3天，骨科在全麻下行“右胫骨切开复位内固定术”。手术记录由第一助手（进修医师孙八）书写，主刀未签名。术后第5天，患者出现切口感染。家属起诉医院，认为手术操作不当。问题：（1）手术记录的书写主体有何规定？（2）本案中手术记录的书写存在什么问题？（3）请结合计算题，假设患者体重70kg，根据标准公式计算其体表面积（BSA），并简述在麻醉记录中记录该数值的意义。（Mosteller公式：BS答案与解析：（1）书写主体规定：手术记录应当由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者签名。手术者是指主刀医师。（2）存在问题：本案