病历书写相关试题及答案

病历书写相关试题及答案一、单项选择题（A1型题：每一道考题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。）1.根据《病历书写基本规范》，入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录的时限要求是（）A.患者入院后6小时内完成B.患者入院后8小时内完成C.患者入院后12小时内完成D.患者入院后24小时内完成E.患者入院后48小时内完成2.病历书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。以下关于修改权限的描述，正确的是（）A.实习医务人员可以独立修改自己书写的病历B.进修医务人员可以独立修改自己书写的病历C.下级医务人员可以修改上级医务人员审阅、修改并签名的病历D.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任E.任何医务人员均可修改科室所有病历3.主诉是指患者就诊最主要的原因，包括症状、体征及持续时间。关于主诉的书写要求，下列说法错误的是（）A.简明扼要，一般不超过20个字B.应尽可能用患者自己的语言，而非诊断用语C.待查病例可以写“某某某原因待查”D.症状或体征多于一项时，应按发生时间顺序分别列出E.时间描述应准确，避免使用“多天”、“很久”等模糊词汇4.住院病历的“既往史”部分，不包括以下哪项内容？（）A.既往健康状况B.曾患疾病情况C.传染病史D.预防接种史E.本次疾病的发病情况5.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。其完成时限要求是（）A.患者入院后即时完成B.患者入院后2小时内完成C.患者入院后4小时内完成D.患者入院后8小时内完成E.患者入院后24小时内完成6.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.2B.4C.6D.8E.127.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者应当根据病情变化（）至少书写一次日常病程记录。A.每天一次B.每两天一次C.每三天一次D.每周一次E.随时8.交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录等特殊记录，除包含常规内容外，必须特别注明（）A.患者家属的意见B.医护人员的签名C.日期和时间（具体到分钟）D.住院号E.床号9.关于“现病史”的书写，下列哪项不是必须包含的内容？（）A.起病情况与患病时间B.主要症状的特点及其发展变化情况C.伴随症状D.诊治经过E.患者家族遗传病史10.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。手术记录应当在术后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48E.7211.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48E.7212.门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。关于急诊病历书写时效，以下说法正确的是（）A.急诊患者离诊前无需完成病历B.急诊患者离开抢救室后6小时内完成C.急诊患者就诊时即可完成D.急诊病历必须在抢救结束后6小时内补记E.急诊病历只需书写抢救记录，其他记录可省略13.病历书写应当使用（），文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。A.普通圆珠笔B.铅笔C.红色墨水笔D.蓝黑墨水或碳素墨水E.任何颜色的笔均可14.下列关于“表格式病历”的描述，正确的是（）A.任何科室均可自行设计表格式病历，无需审批B.表格式病历可以完全替代文字叙述，无需核心要素C.表格式病历必须包含入院的记录中规定的所有内容D.表格式病历不适用于病程记录E.表格式病历由护士代为填写即可15.辅助检查结果是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。对于检查结果，应当（）A.只写阳性结果，阴性结果省略B.只写阴性结果，阳性结果在诊断中体现C.按照时间顺序分类书写，注明检查日期及机构D.只需写明“结果见报告单”E.只写本院检查结果，外院结果不录入16.患者入院不足24小时死亡的，可以书写（），内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。A.24小时内入出院记录B.24小时内入院死亡记录C.死亡记录D.阶段小结E.转科记录17.对患者原有的某种疾病，或入院前已存在的某种疾病，在入院诊断中应称为（）A.并发症B.伴发病（或合并症）C.继发症D.可疑诊断E.排除诊断18.知情同意书是指因实施诊疗措施，需向患者告知并取得其同意的文书。下列情况中，不需要签署知情同意书的是（）A.手术治疗B.特殊检查（如CT、MRI）C.特殊治疗（如化疗）D.常规体格检查E.输血治疗19.医嘱是指医师在诊疗活动中为患者下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由（）书写。A.护士B.实习医师C.具备执业资质的医师D.医院行政人员E.实习护士20.关于“现病史”中“诊治经过”的描述，下列哪项是正确的？（）A.重点记录在本次就诊前的所有就医经历，包括感冒等小病B.重点记录与本次诊断相关的检查结果、诊断、治疗措施及效果C.只需罗列药名，无需记录用法用量D.必须提供外院所有的原始病历复印件E.如果患者未就医，此部分留空21.电子病历系统应当设置（），医务人员修改时，系统应当进行身份识别，并保存修改痕迹、修改时间和修改人签名。A.完全开放权限B.修改痕迹记录功能C.自动删除功能D.定时清空功能E.仅限打印功能22.住院病历中，“个人史、婚育史、女性月经史、家族史”部分，对于男性患者，以下哪项通常不需要详细书写？（）A.出生地、居留地B.职业及工作环境C.吸烟、饮酒、药物依赖嗜好D.月经史E.近亲婚配史及家族遗传病史23.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时书写的病程记录。其内容不包括（）A.手术时间B.术中诊断C.麻醉方式D.术后注意事项E.患者家族史24.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后（）小时内完成。A.12B.24C.36D.48E.7225.下列关于病历书写中“诊断”的描述，错误的是（）A.诊断名称应规范、准确B.可以使用英文缩写，但需通用的标准缩写C.诊断应分清主要诊断、次要诊断D.疑似诊断应注明“疑似”或“？”E.诊断可以随意使用通俗俚语26.抢救记录是指抢救过程及抢救措施的记录。抢救记录的书写要求不包括（）A.注明抢救开始与停止时间B.详细记录抢救措施、用药情况C.记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称D.必须附上心电监护图纸E.记录抢救效果27.关于“阶段小结”，下列说法正确的是（）A.住院时间超过30天需写阶段小结B.阶段小结只需总结最近一周的病情C.阶段小结可以代替日常病程记录D.阶段小结由护士书写E.阶段小结不需要医师签名28.病程记录中，对患者病情、诊断、治疗措施及效果的分析和判断，属于（）A.客观记录B.主观分析C.护理记录D.医嘱记录E.辅助检查记录29.复印或者复制病历资料时，医疗机构应当有（）在场。A.医务人员B.保卫人员C.患者家属D.公证人员E.保险代理人30.医疗机构打印病历是指应用字处理软件编辑生成的打印病历。关于打印病历，下列说法错误的是（）A.打印病历应当按照本规范的内容录入并及时打印B.打印病历由打印者签名后生效C.打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改D.已完成的打印病历需修改时，需重新打印并留档E.打印病历可以不归档保存二、多项选择题（X型题：每一道考题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。至少有两个正确答案，多选、少选、错选均不得分。）31.病历书写的基本原则包括（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整32.下列哪些情况需要书写“抢救记录”？（）A.患者发生心室颤动B.患者突发呼吸骤停C.患者过敏性休克D.患者常规输液反应E.患者失眠要求药物助眠33.入院记录的内容包括（）A.一般项目B.主诉C.现病史D.既往史E.体格检查34.下列关于“现病史”的描述，正确的有（）A.起病急缓B.患病时间C.主要症状的特点（部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素）D.病情的发展与演变E.发病以来的精神、食欲、睡眠、大小便、体重等情况35.病程记录的内容包括（）A.患者的病情变化B.辅助检查结果及分析C.采取的诊疗措施及效果D.医师签名E.记录日期和时间36.下列哪些文书属于“知情同意书”范畴？（）A.手术知情同意书B.麻醉知情同意书C.特殊检查（治疗）知情同意书D.输血知情同意书E.病危（重）通知书37.关于医嘱的类型，正确的有（）A.长期医嘱B.临时医嘱C.备用医嘱D.口头医嘱（抢救时）E.暂停医嘱38.住院病历中，体格检查部分应当按照系统循序进行书写，包括（）A.皮肤、淋巴结B.头部、颈部C.胸部（肺、心）D.腹部E.脊柱四肢、神经系统39.出现下列哪些情况时，医师需要书写“交接班记录”？（）A.患者转科B.医师轮转C.医师下班交接D.患者出院E.患者死亡40.病历中“既往史”应记录的内容包括（）A.既往一般健康状况B.疾病史（包括诊断、治疗结果）C.手术外伤史D.输血史E.食物药物过敏史41.下列关于“死亡病例讨论记录”的描述，正确的有（）A.应在患者死亡后一周内进行B.由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持C.对死亡病例进行诊断、治疗、抢救经过的分析讨论D.记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等E.只需记录结论，无需记录讨论过程42.电子病历的优越性体现在（）A.存储方便，节省空间B.易于检索和统计C.可以通过网络实现信息共享D.字迹清晰，可读性强E.杜绝了所有医疗差错43.下列哪些人员可以在实习医务人员指导下书写病历，但必须经审查修改并签名？（）A.实习医务人员B.试用期医务人员C.进修医务人员D.住院总医师E.科主任44.关于“疑难病例讨论记录”，说法正确的有（）A.由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持B.记录内容包括讨论日期、地点、主持人、参加人员姓名及职称C.详细记录每位发言人的具体意见D.记录总结性意见E.可以在患者出院后补记45.住院病历中，辅助检查部分应包括（）A.入院前所作的与本次疾病相关的主要检查B.检查结果（阳性及阴性）C.检查日期D.检查机构名称（如果是外院）E.检查编号46.下列哪些情况属于病历书写中的“不良信息”或“敏感内容”，应当避免或规范处理？（）A.患者的真实姓名B.患者的家庭详细住址C.医务人员对患者的侮辱性评价D.涉及第三方隐私的信息（如非相关疾病史）E.患者的社会保险号码47.关于“麻醉记录”，下列说法正确的有（）A.是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录B.应当在麻醉结束后即刻完成C.内容包括麻醉前用药、麻醉方式、麻醉期间生命体征变化D.内容包括麻醉操作及处理措施E.内容包括麻醉后医嘱48.下列关于“手术安全核查表”的描述，正确的有（）A.由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同完成B.麻醉实施前核查C.手术开始前核查D.患者离开手术室前核查E.只需护士填写，医师签名即可49.病历书写中，时间记录应当精确到（）A.年、月、日B.时C.分D.秒E.毫秒50.医疗机构应当受理患者本人或其代理人复印或复制病历资料的申请，下列哪些属于可复印/复制的病历资料？（）A.住院志（即入院记录）B.体温单C.医嘱单D.病程记录E.病理资料三、判断题（请判断下列各题的正误，正确的在答题卡上涂“A”，错误的涂“B”。）51.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写可以使用。（）52.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，必须经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。（）53.病历书写过程中出现错字时，可以使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（）54.门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，急诊病历可以在就诊后24小时内补记。（）55.对病重患者，应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次。（）56.手术记录必须由手术者书写，特殊情况下可以由第一助手书写，但必须有手术者签名。（）57.死亡记录只需记录死亡时间，无需记录抢救经过。（）58.医师下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后医师应当即刻据实补记医嘱。（）59.患者出院时，可以在出院记录中不写明出院医嘱。（）60.电子病历系统应当设置用户修改权限，所有人员均可修改任何病历。（）61.主诉一般不超过20个字，如果超过，可以分两行书写。（）62.现病史中，如果患者在别院做过检查，必须写明检查日期、机构名称及检查结果。（）63.既往史中，如果无食物药物过敏史，可以不写。（）64.辅助检查结果如果尚未回报，可以在病历中注明“结果待回”。（）65.阶段小结的目的是为了总结患者在一段时间内的诊疗情况，便于后续治疗。（）66.转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室医师或转入科室医师书写的记录。（）67.知情同意书必须有患者本人签名，如果患者无法签字，可以由其法定代理人或授权委托人签字。（）68.病历资料一旦归档，任何人不得修改。（）69.住院病历首页是医务人员通过询问、查体、辅助检查获得有关资料后进行归纳、整理形成的住院病例最高形式的概括。（）70.医疗机构可以为申请人复印或者复制其门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、病程记录等全部病历资料。（）四、填空题（请在每小题的空格内填入正确答案。）71.病历书写应当客观、真实、准确、及时、________、完整。72.入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录，对于患者入院不足24小时出院或死亡的，书写________或________。73.门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时________完成。74.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少________次。75.抢救记录是指抢救过程及抢救措施的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后________小时内据实补记。76.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。手术记录应当在术后________小时内完成。77.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后________小时内完成。78.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由________主持，对死亡病例进行诊断、治疗、抢救经过等进行分析、讨论的记录。79.医嘱是指医师在诊疗活动中为患者下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由________书写。80.电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的________。五、名词解释（请简要解释下列名词。）81.病历82.主诉83.现病史84.诊断85.知情同意书六、简答题（请简要回答下列问题。）86.简述病历书写的基本规范要求。87.请列出“入院记录”应当包含的主要内容。88.简述“首次病程记录”的格式和内容要求。89.医师在书写病历时，若需修改已书写的内容，应当遵循哪些规则？90.简述“手术记录”的书写时限及主要内容。七、综合分析题/病例分析题（请根据题干要求进行分析并作答。）91.案例分析一：患者张某，男，45岁，因“突发胸痛3小时”于2023年10月1日22:00急诊入院。入院时查体：BP90/60mmHg，HR110次/分，R24次/分，神志清楚，痛苦面容。急诊心电图提示：II、III、aVF导联ST段抬高。诊断为“急性下壁心肌梗死”。入院后，值班医师立即给予吸氧、心电监护、建立静脉通道，并准备行急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）。2023年10月1日22:30，患者突发心室颤动，意识丧失。请问：(1)针对该患者病情变化，医师应当书写什么类型的记录？记录中应包含哪些关键要素？(2)假设抢救持续了30分钟，患者复苏成功，医师在抢救结束后才补写记录，是否符合规定？请说明理由。(3)该患者最终行PCI治疗，术后返回病房。关于手术记录的书写，有哪些具体要求？92.案例分析二：某医院质控科在抽查住院病历时，发现一份由进修医师李某书写的入院记录存在以下问题：1.入院时间记录为“2023-09-15”，未具体到时、分。2.主诉记录为“心脏病2年”，无具体症状描述。3.既往史中，记录了患者“曾因阑尾炎手术”，但未记录手术时间及结果。4.现病史中，大量复制粘贴了模板内容，包含“患者为青年女性，月经规律”，而该患者实际为“老年男性”。5.病历中有两处涂改痕迹，用刀片刮掉后重新书写，未注明修改时间及签名。请根据《病历书写基本规范》，指出上述记录中存在的错误，并说明正确的书写规范。93.案例分析三：患者王某，因“腹痛待查”入院。入院第3天，经治医师考虑“急性胰腺炎”，决定进行“腹部增强CT”检查。在检查前，医师向患者解释了检查的必要性、风险及注意事项，患者表示理解并签字。检查结果回报支持“急性胰腺炎”诊断。入院第7天，患者病情加重，出现呼吸衰竭，转入ICU治疗。入院第15天，患者经治疗好转，办理出院。请问：(1)在该患者的诊疗过程中，至少应当书写哪些关键的“知情同意书”或特殊记录？(2)患者转科时，需要书写什么记录？由谁书写？(3)患者出院时，出院记录应当包含哪些内容？参考答案与解析一、单项选择题1.答案：D解析：根据《病历书写基本规范》，入院记录应当在患者入院后24小时内完成。2.答案：D解析：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨。修改处应当注明修改日期、修改人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。3.答案：A解析：主诉应当简明扼要，一般不超过20个字。虽然选项A说“一般不超过20个字”看似正确，但在实际考试规范中，更强调的是“简明扼要”，且“一般不超过20个字”是具体指标。然而，选项B“应尽可能用患者自己的语言”是绝对正确的；选项C“待查病例可以写...”也是规范的；选项D“按时间顺序”是规范的；选项E“时间准确”是规范的。仔细对比，选项A的表述在某些旧版教材中常见，但最新规范更注重质量。不过，本题中若按常规考点，A常被作为正确选项。但让我们再看一眼，实际上“一般不超过20个字”是硬性规定。等等，题目问的是“错误”的。选项B说“而非诊断用语”，这是对的。选项C是对的。选项D是对的。选项E是对的。那么A似乎也是对的。啊，注意选项A的表述：“一般不超过20个字”，这是对的。是否存在更明显的错误？实际上，主诉的确一般不超过20-25字。可能出题意图在于A选项中的“20个字”限制过于绝对或记错了数字（有的教材是25字）。但通常考试以20字为准。让我们重新审视选项。实际上，在某些语境下，如果主诉非常复杂，可以适当延长，但原则是简明。如果必须选一个错误的，可能出题者认为“一般不超过20个字”不是绝对规定。但在标准题库中，通常认为这是对的。再检查其他选项。B：对。C：对。D：对。E：对。这题可能有歧义。但在很多真题中，主诉字数限制是常考点。如果必须选，可能出题者认为“20字”是错的（应为更少或更多？）。实际上，规范原文是“一般不超过20个字”。修正思路：通常这类题目会有一个明显的错误。让我们看选项B：“应尽可能用患者自己的语言，而非诊断用语”。这是对的。选项C：对的。选项D：对的。选项E：对的。那么A一定是错的？或者我漏看了什么。实际上，主诉确实要求简明。可能题目设置A为正确，其他有错？不，题目问错误。再读一遍选项：A.简明扼要，一般不超过20个字。这是对的。B.应尽可能用患者自己的语言，而非诊断用语。这是对的。C.待查病例可以写“某某某原因待查”。这是对的。D.症状或体征多于一项时，应按发生时间顺序分别列出。这是对的。E.时间描述应准确，避免使用“多天”、“很久”等模糊词汇。这是对的。异常分析：如果五个选项都对，题目有误。但在医学考试中，常考“主诉一般不超过20个字”，也有教材说“不超过25字”。若出题者依据特定教材认为20字不对，则选A。或者，选项B“而非诊断用语”过于绝对，因为有时候主诉就是诊断（如“确诊肺癌1月”）。规范说“一般用症状/体征，诊断明确的可用诊断”。所以B的“而非诊断用语”表述可能过于绝对，是错误的。因此，B选项错误。规范允许诊断明确时用诊断作主诉。4.答案：E解析：本次疾病的发病情况属于“现病史”的内容，不属于“既往史”。5.答案：D解析：首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成。6.答案：C解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。7.答案：A解析：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。对病重患者，至少2天记录一次。对病情稳定的患者，至少3天记录一次。8.答案：C解析：交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录等，必须注明年、月、日、时、分。9.答案：E解析：患者家族遗传病史属于“既往史”中的“家族史”，不属于“现病史”。10.答案：C解析：手术记录应当在术后24小时内完成。11.答案：C解析：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。12.答案：C解析：门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历同理。13.答案：D解析：病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水。14.答案：C解析：表格式病历必须包含入院的记录中规定的所有内容，不能省略核心要素。15.答案：C解析：辅助检查结果应当按时间顺序分类书写，注明检查日期及机构，如果是外院检查，应注明机构名称。16.答案：B解析：患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。17.答案：B解析：患者原有的某种疾病，或入院前已存在的某种疾病，称为伴发病（或合并症）。18.答案：D解析：常规体格检查属于基本诊疗行为，通常不需要单独签署知情同意书（除非涉及特殊部位或隐私敏感操作，但一般常规查体不需）。手术、特殊检查、特殊治疗、输血、实验性临床医疗等均需签字。19.答案：C解析：医嘱内容及起始、停止时间应当由具备执业资质的医师书写。20.答案：B解析：诊治经过重点记录与本次诊断相关的检查结果、诊断、治疗措施及效果。21.答案：B解析：电子病历系统应当设置修改痕迹记录功能，保存修改痕迹、修改时间和修改人签名。22.答案：D解析：男性患者不需要书写月经史。23.答案：E解析：术后首次病程记录内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后注意事项等。不包括患者家族史。24.答案：B解析：出院记录应当在患者出院后24小时内完成。25.答案：E解析：诊断名称应规范、准确，不能随意使用通俗俚语。26.答案：D解析：抢救记录应当注明抢救开始与停止时间、抢救措施、用药情况、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称、抢救效果等。心电监护图纸是客观资料，通常粘贴在病历中，但不属于抢救记录文字书写的“必须”包含内容（虽然相关）。但在纯文字记录要求中，D是不属于文字描述的。27.答案：A解析：住院时间超过30天需写阶段小结。28.答案：B解析：对患者病情、诊断、治疗措施及效果的分析和判断，属于主观分析。29.答案：A解析：复印或者复制病历资料时，应当有医疗机构医务人员在场。30.答案：E解析：打印病历编辑完成后，需经修改、打印、签名生效，必须归档保存。二、多项选择题31.答案：ABCDE解析：病历书写的基本原则包括客观、真实、准确、及时、完整。32.答案：ABC解析：患者发生心室颤动、突发呼吸骤停、过敏性休克等危急重症情况需要书写抢救记录。常规输液反应和失眠助眠不属于抢救范畴。33.答案：ABCDE解析：入院记录包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、摘要、诊断等。34.答案：ABCDE解析：现病史包括起病情况与患病时间、主要症状特点、病情发展与演变、伴随症状、发病以来一般情况。35.答案：ABCDE解析：病程记录包括患者病情变化、辅助检查结果及分析、采取的诊疗措施及效果、医师签名、记录日期和时间。36.答案：ABCDE解析：手术、麻醉、特殊检查（治疗）、输血、病危（重）告知等均需签署知情同意书。37.答案：ABE解析：医嘱分长期医嘱、临时医嘱。备用医嘱（如PRN）通常属于长期医嘱的一种属性。口头医嘱仅在抢救时使用，且需补记。暂停医嘱是对医嘱的停止操作。38.答案：ABCDE解析：体格检查应当按照系统循序进行，包括皮肤、淋巴结、头颈部、胸部、腹部、脊柱四肢、神经系统等。39.答案：BC解析：医师轮转、下班交接时需要书写交接班记录。患者转科书写转科记录，患者出院书写出院记录，死亡书写死亡记录。40.答案：ABCDE解析：既往史包括既往一般健康状况、疾病史、手术外伤史、输血史、过敏史等。41.答案：ABCD解析：死亡病例讨论记录应在患者死亡后一周内进行，由科主任或副主任医师以上职称医师主持，详细记录讨论过程及总结意见。42.答案：ABCD解析：电子病历具有存储方便、易于检索、信息共享、字迹清晰等优点，但不能完全杜绝医疗差错。43.答案：AB解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，必须经审阅修改并签名。进修医务人员、住院总医师、科主任若具备执业资格，可独立书写。44.答案：ABCD解析：疑难病例讨论记录应当由科主任或副主任医师以上职称医师主持，详细记录讨论内容、发言人意见及总结意见。应当在讨论后即时完成，不能补记。45.答案：ABCD解析：辅助检查包括入院前相关检查、结果（含阴性）、日期、机构名称。检查编号非必须。46.答案：CD解析：医务人员对患者的侮辱性评价、涉及第三方隐私的信息属于不良或敏感信息，应避免。患者姓名、住址、社保号是必要的身份信息，不属于不良信息，但需保护隐私。47.答案：ABCDE解析：麻醉记录包括麻醉前用药、麻醉方式、生命体征变化、操作及处理、麻醉后医嘱等。48.答案：ABCD解析：手术安全核查表由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同完成，分别在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行核查。49.答案：BC解析：病历书写中，对时间有精确要求的记录（如抢救、手术、死亡等），应当精确到时、分。一般记录到日即可。50.答案：ABCDE解析：住院志、体温单、医嘱单、病程记录、病理资料等均属于可复印/复制的病历资料。三、判断题51.答案：A解析：病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。52.答案：A解析：实习、试用期医务人员书写的病历，必须经执业医务人员审阅、修改并签名。53.答案：B解析：不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。54.答案：B解析：门诊病历应当及时完成，急诊病历也应当在就诊时及时完成，抢救后可补记，但常规急诊就诊时即应书写。55.答案：A解析：对病重患者，至少2天一次；对病危患者，随时书写，每天至少一次。56.答案：A解析：手术记录由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写，但必须有手术者签名。57.答案：B解析：死亡记录必须详细记录抢救经过、死亡原因等。58.答案：A解析：口头医嘱需复诵，抢救结束后即刻补记。59.答案：B解析：出院记录中必须写明出院医嘱。60.答案：B解析：电子病历系统应当设置分级权限，不是所有人员均可修改。61.答案：A解析：主诉一般不超过20个字。62.答案：A解析：外院检查应注明日期、机构及结果。63.答案：B解析：如果无过敏史，应注明“未发现药物及食物过敏”或类似字样，不能留空。64.答案：A解析：结果未回报时，可注明“结果待回”。65.答案：A解析：阶段小结用于总结长时间住院的诊疗情况。66.答案：A解析：转科记录由转出或转入科室医师书写。67.答案：A解析：知情同意书需患者本人或法定代理人/授权委托人签字。68.答案：A解析：病历归档后原则上不得修改，因特殊需要修改需经批准并留痕。69.答案：A解析：住院病历首页是住院病例最高形式的概括。70.答案：B解析：申请人只能复印客观病历资料（如体温单、医嘱单、入院记录等），不能复印主观病历（如病程记录中的讨论记录、疑难病例讨论记录等）。注：根据《医疗纠纷预防和处理条例》，患者可以查阅全部病历，复印/复制范围包括客观病历。主观病历（如死亡讨论、疑难讨论）通常仅限于查阅，复印规定各地执行略有差异，但严格意义上，早期法规规定病程记录属于可复印范围，但部分讨论记录可能受限。最新条例倾向于更开放，但传统考题常考“不能复印主观病历”。此处按传统严格规范，判断为B，意为“不可以复印全部”。实际上，根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》及《医疗纠纷预防和处理条例》，患者可以复制客观病历，要求查阅主观病历。所以“复制全部”是错误的。四、填空题71.答案：规范72.答案：24小时内入出院记录；24小时内入院死亡记录73.答案：及时74.答案：175.答案：676.答案：2477.答案：2478.答案：科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师79.答案：具备执业资质的医师80.答案：医疗记录（或病历）五、名词解释81.答案：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医疗活动真实、客观、完整的记录，也是医学科学研究的宝贵资料。82.答案：主诉是指患者就诊最主要的原因（症状或体征）及其持续时间。83.答案：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，是病史中的主体部分。84.答案：诊断是指医师通过检查、分析，对疾病作出的病名判断，包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断和疾病的分型与分期等。85.答案：知情同意书是指因实施诊疗措施，需向患者告知并取得其同意的书面文书，包括手术知情同意书、麻醉知情同意书、特殊检查（治疗）知情同意书等。六、简答题86.答案：病历书写的基本规范要求包括：(1)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。(2)病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。(3)病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。(4)病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。(5)病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。(6)病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。(7)上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。(8)实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。87.答案：入院记录应当包含的主要内容有：(1)一般项目：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等。(2)主诉。(3)现病史。(4)既往史。