常态化院感隐患排查整改措施

常态化院感隐患排查整改措施每日由各科室当班医护、保洁、医技人员分别开展岗位自查，医护岗重点核对无菌物品开启时间、有效期，检查速干手消剂的出液状态、有效期，核对侵入性操作器械的灭菌标识，检查中心静脉导管、导尿管、气管切开套管等侵入性装置的穿刺点敷料清洁度、更换时间，核查手卫生执行依从性，及时纠正接触不同患者不洗手、不换手套的行为；保洁岗重点核对配置的消毒剂浓度是否符合要求，检查拖布、抹布是否按清洁区、半污染区、污染区分区悬挂使用，有没有混放混擦情况，检查物表擦拭的覆盖率，重点查看门把手、灯开关、电脑键盘、输液架扶手、病历夹这些容易遗漏的死角是否擦拭到位，检查医疗废物封装是否规范，利器盒是否在达到四分之三容积时及时封闭，有没有敞口放置、超容积使用的情况，医疗废物袋是否按要求做鹅颈结封口，有没有溢漏遗撒；医技岗重点检查内镜、超声探头、介入器械的清洗消毒流程落实情况，核对空气消毒机的开机运行时长，检查滤网清洁状态。每周由科室感控管理员组织一次全科室拉网式排查，梳理本周自查发现的问题，检查整改落实情况，同时对重点区域如治疗室、处置室、换药室、卫生间的环境管理情况进行核查，对过期消毒用品、过期无菌物品统一清理登记，对发现的隐患及时记录在科室院感隐患台账中。每月由医院感控科组织对全院重点科室进行抽查，重点覆盖ICU、新生儿科、血液透析中心、内镜中心、发热门诊、急诊、手术室、产房这些感染高风险部门，针对血液透析中心重点核查水处理系统的余氯监测记录、透析机每次使用后的消毒落实情况、透析管路的处置规范；针对内镜中心重点核查内镜测漏流程、每镜清洗消毒步骤落实、内镜储存柜的定期清洁、洗消槽生物膜清理情况；针对手术室重点核查空气净化系统滤网更换记录、手术器械清洗包装质量、压力蒸汽灭菌生物监测频次、湿包处置规范、手术室门禁管理落实情况；针对发热门诊重点核查闭环管理落实、个人防护穿脱流程、环境消毒频次、医疗废物双层封装规范。所有排查发现的隐患全部纳入统一台账管理，逐条明确隐患位置、隐患内容、发现时间、直接责任人、整改责任人和整改时限，一般隐患如速干手消过期、拖布混放、物表遗漏消毒要求24小时内完成整改，重大隐患如内镜洗消不合格、灭菌监测不合格、水源污染要求立即停止相关区域的诊疗操作，启动专项整改，整改完成后由感控科现场核验合格才能恢复诊疗。每完成一项隐患整改，都要开展举一反三排查，针对某一个科室某一个区域发现的无菌物品超期问题，组织全院所有临床科室治疗室开展统一排查，避免同类隐患在其他科室重复存在，针对环境采样菌落超标的问题，不仅整改消毒流程，还要对全院所有清洁消毒工作的消毒剂配置方法、擦拭频次进行再培训再考核。针对新入职医护、第三方保洁、配送人员全部落实岗前院感培训，培训内容不仅包含理论知识，还要增加实操考核，比如消毒剂配置、医疗废物封装、手卫生操作、穿脱防护用品，考核不合格的重新培训，合格后方可上岗，每月组织全院院感知识培训，针对近期排查发现的高频隐患进行重点讲解，强化全员院感防控意识。常态化开展环境微生物监测，重点科室每月开展一次空气、物表、医务人员手卫生采样监测，普通科室每季度开展一次监测，发现菌落总数超标立即暂停相关区域使用，追溯原因，排查是否存在消毒浓度不足、死角遗漏、生物膜滋生等问题，整改完成后重新采样监测，合格后方可恢复使用。所有医务人员、第三方工作人员全部纳入健康监测，每日上报体温和呼吸道症状，出现发热、咳嗽等感染症状及时报备离岗休息，严禁带病上岗，探视人员、陪护人员全部落实登记测温、核酸查验要求，每日排查病房违规留宿、不按要求佩戴口罩的情况，及时劝离不符合要求的人员。后勤、设备、供应室、物业多部门联动开展隐患排查整改，后勤部门定期排查全院墙面、天花板是否存在发霉脱落情况，水管是否存在漏渗水情况，及时维修处理，避免霉菌滋生污染环境；设备部门定期对内镜洗消机、灭菌器、空气消毒机等院感相关设备进行校准维护，定期更换配件，保证设备运行参数符合要求；供应室每日核查每批次灭菌器械的监测结果，发现不合格批次立即召回，追溯所有使用该批次器械的患者，落实监测和防控；物业部门配合感控科每日抽查保洁工作质量，对保洁人员消毒操作不规范的情况及时纠正，每月根据考核结果落实绩效奖惩，对多次考核不合格的人员予以调换。呼吸道传染病流行期间，加大排查频次，将重点区域物表消毒频次从每日两次调整为每四小时一次，重点排查发热门诊缓冲病房使用、闭环管理落实、个人防护规范执行情况，严格落实快递外卖集中管理，禁止进入病区，所有外来物品统一在入口处消毒后再转运，杜绝外部输入感染隐患。对反复出现同类隐患的科室，约谈科室负责人和护士长，扣减科室绩效，对责任人落实院感