2026年医保基金欺诈骗保查处试题库及答案

2026年医保基金欺诈骗保查处试题库及答案一、单项选择题1.根据2026年最新修订的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》，定点医药机构通过虚构医药服务项目骗取医保基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上6倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B。解析：2026年修订的细则明确，骗取金额不足1万元的按2倍顶格处罚，1万元以上的处2倍以上5倍以下罚款，对应选项B。2.下列不属于定点医疗机构欺诈骗取医保基金行为的是（）A.为非定点医疗机构提供医保费用结算B.将不属于医保支付范围的跌打损伤药酒替换为医保目录内的感冒颗粒结算C.参保人住院期间因病情需要转上级医院诊疗，按规定办理转诊后同步结算前期住院费用D.虚记住院患者床位费、护理费答案：C。解析：C选项属于合规的转诊结算流程，其余选项均属于欺诈骗保行为。3.定点零售药店存在下列哪项行为时，可直接暂停其医保定点服务协议6个月以上1年以下（）A.盗刷参保人医保电子凭证套取现金，单次涉案金额8000元B.为参保人代配高血压慢性病药品留存了参保人及代配人身份证、医保凭证复印件C.摆放非医保类日用品在医保结算区醒目位置但未结算D.年度内医保结算费用稽核异常率为3%答案：A。解析：盗刷医保凭证套取现金涉案金额5000元以上不满2万元的，属于较重违法违规行为，按规定暂停定点服务协议6-12个月，A符合；其余选项均属于一般违规或合规行为。4.参保人员故意将本人医保凭证交由他人冒名使用骗取医保待遇，金额达到（）以上的，将被纳入医疗保障失信惩戒名单，实施联合惩戒。A.2000元B.3000元C.5000元D.10000元答案：C。解析：2025年出台的《医疗保障失信行为管理办法》明确，参保人欺诈骗保金额累计5000元以上的，纳入失信惩戒名单，C正确。5.医保行政部门开展欺诈骗保案件调查时，需要调取定点医药机构的财务账目、药品耗材进销存数据的，相关机构拒绝提供的，可处（）的罚款。A.1万元以上5万元以下B.2万元以上10万元以下C.5万元以上20万元以下D.10万元以上50万元以下答案：A。解析：拒绝配合医保行政部门监督检查，拒不提供相关资料的，首次责令改正处1万元以上5万元以下罚款，拒不改正的升级处罚，题干未提及拒不改正，对应A选项。6.下列属于“诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料”的欺诈骗保行为的是（）A.定点医院医生询问参保人既往病史后为其开具慢性病长期处方B.定点药店工作人员告知参保人可将医保卡里的余额兑换为米面粮油，收取10%手续费C.医保经办机构工作人员审核结算时发现费用异常退回定点医院核实D.参保人委托家人前往定点药店代配降糖药品答案：B。解析：B选项属于诱导参保人套取医保基金的欺诈骗保行为，其余均为合规行为。7.2026年医保智能监控系统识别到定点医院某科室同一疾病诊断的次均费用超过同级别同类型医院均值30%且无合理理由的，初步核查发现该科室存在分解住院、串换诊疗项目行为，涉及骗取医保基金12万元，该医院直接负责的主管人员将被处以（）的罚款。A.1000元以上5000元以下B.5000元以上2万元以下C.2万元以上5万元以下D.5万元以上10万元以下答案：B。解析：定点医药机构骗取医保基金金额10万元以上不满50万元的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5000元以上2万元以下罚款，B正确。8.举报人举报定点医药机构欺诈骗保行为经查证属实，最高可获得涉案金额（）的举报奖励，单次奖励上限为20万元。A.2%B.3%C.5%D.10%答案：C。解析：2026年调整后的《医保基金欺诈骗取行为举报奖励办法》将奖励比例从3%提升至5%，单次最高20万元，C正确。9.下列情形中，不属于医保经办机构欺诈骗取医保基金行为的是（）A.与定点医药机构勾结，虚报、瞒报稽核结果套取基金B.伪造、变造医保费用结算数据骗取上级医保部门拨付资金C.违规将不符合定点条件的医药机构纳入定点范围并为其结算费用D.审核时发现参保人异地就医备案材料不完善，要求其补充材料后再结算答案：D。解析：D属于合规的结算审核流程，其余均为医保经办机构的欺诈骗保行为。10.定点医疗机构为参保人办理“挂床住院”骗取医保基金，累计涉案金额8000元，医疗保障行政部门除责令退回基金外，还可（）A.暂停该机构涉及欺诈骗保的科室3个月医保结算资格B.直接解除该机构的定点服务协议C.对该机构法定代表人处10万元罚款D.吊销该机构的医疗机构执业许可证答案：A。解析：挂床住院涉案金额不足1万元的，属于一般违规行为，可暂停相关科室3-6个月医保结算资格，A正确；B选项适用于涉案金额10万元以上或屡犯的情形，C、D不属于医保行政部门职权范围。二、多项选择题1.下列属于定点医疗机构欺诈骗取医保基金的行为有（）A.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施B.为参保人员利用其享受医保待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利C.将工作经费、设备购置费用列入医疗服务成本申报医保结算D.对医保支付范围内的诊疗项目优惠减免，仅收取参保人自付部分，医保统筹部分正常申报结算答案：ABCD。解析：ABCD均符合《医疗保障基金使用监督管理条例》及2026年实施细则中列明的定点医疗机构欺诈骗保情形，其中D选项属于“减免自付、套取统筹”的典型骗保行为。2.参保人员的下列行为中，属于欺诈骗取医保待遇的有（）A.使用他人医保凭证就医购药B.伪造、涂改医疗文书、收费票据等材料骗取医保基金报销C.享受医保待遇期间发生的工伤医疗费用，隐瞒工伤事实使用医保基金报销D.将本人医保凭证交由家人代配常用慢性病药品答案：ABC。解析：D选项属于合规的代配药行为，其余均属于参保人欺诈骗保行为。3.医保行政部门查处欺诈骗保案件时，可以采取的措施有（）A.进入现场检查，询问有关人员B.调取、查阅、复制与医保基金使用有关的合同、票据、账簿、电子数据等资料C.对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存D.直接冻结涉案单位和个人的银行账户答案：ABC。解析：医保行政部门需要冻结涉案账户的，应当向人民法院申请财产保全，无权直接冻结，D错误，其余均为法定监管措施。4.定点零售药店的下列行为中，应当解除医保定点服务协议的有（）A.连续12个月内累计3次因盗刷医保凭证套取现金被处罚B.欺诈骗保涉案金额累计达到15万元C.伪造药品购销记录、进销存数据隐瞒骗保事实，拒不配合调查D.摆放非医保类商品在营业场所非医保结算区域答案：ABC。解析：D选项只要未将非医保商品纳入医保结算就不属于违规行为，ABC均属于应当解除定点协议的严重违规情形。5.2026年医保基金欺诈骗保查处的重点领域包括（）A.骨科、心内科、肿瘤等高价耗材、高价药品使用集中的科室B.血液透析、康复理疗、精神病诊疗等长期住院、费用稳定的诊疗项目C.城乡居民医保参保人员异地就医大额费用结算D.定点零售药店串换药品、套取现金行为答案：ABCD。解析：ABCD均为2026年国家医保局明确的欺诈骗保专项整治重点领域。6.下列关于欺诈骗保案件移送的说法正确的有（）A.欺诈骗保金额达到5万元以上的，应当移送公安机关追究刑事责任B.发现公职人员涉嫌参与欺诈骗保、收受贿赂的，应当移送纪检监察机关C.定点医药机构欺诈骗保情节严重，需要吊销执业许可证的，应当移送卫生健康、市场监管等部门D.移送公安机关的案件，应当同时将涉案线索抄送同级人民检察院答案：ABCD。解析：ABCD均符合《医保基金欺诈骗保案件移送管理办法》的相关规定。7.医保经办机构开展日常稽核时，发现定点医院存在下列哪些异常数据，应当启动欺诈骗保初步核查（）A.某患者同一季度内住院5次，每次住院间隔不足72小时B.某科室次均康复理疗费用是同级别医院均值的2.8倍，无合理说明C.某医生单日开具的抗肿瘤靶向药处方量达到该科室月度正常用量的1.5倍D.医院住院患者平均住院日较上一年度下降0.5天答案：ABC。解析：平均住院日合理下降属于医疗机构运营效率提升的表现，不属于异常，D错误，ABC均属于典型的欺诈骗保风险异常数据。8.下列属于欺诈骗保行为从重处罚情形的有（）A.连续12个月内2次以上因同类欺诈骗保行为被处罚B.伪造、销毁、隐匿证据，拒绝配合调查C.欺诈骗保行为涉及老年人、残疾人、重病患者等特殊群体D.胁迫、教唆工作人员共同实施欺诈骗保行为答案：ABCD。解析：ABCD均为法定的从重处罚情形。三、判断题1.定点医药机构为参保人提供免费体检，同时虚构体检项目申报医保基金结算，不属于欺诈骗保行为。（）答案：×。解析：只要存在虚构服务项目套取医保基金的行为，无论是否向参保人收取费用，均属于欺诈骗保。2.参保人因突发疾病昏迷，家属使用其医保凭证办理住院结算，属于冒名就医欺诈骗保行为。（）答案：×。解析：突发疾病情况下家属代为办理住院手续属于合规情形，不属于冒名骗保。3.医保行政部门工作人员泄露举报人信息、被举报单位商业秘密的，依法给予处分，构成犯罪的追究刑事责任。（）答案：√。解析：符合《医疗保障基金使用监督管理条例》的相关规定。4.定点医疗机构为参保人垫付医保自付部分，仅申报统筹基金结算，属于惠民政策，不构成欺诈骗保。（）答案：×。解析：垫付自付部分诱导参保人住院、套取统筹基金属于典型的欺诈骗保行为。5.举报人举报欺诈骗保行为经查证属实，只要涉案资金已全部追回，就不予发放举报奖励。（）答案：×。解析：只要举报线索属实，无论涉案资金是否追回，都应当按规定发放举报奖励。6.参保人欺诈骗保情节严重的，将被暂停其3至12个月的医保费用联网结算资格，期间发生的医疗费用全部由个人承担。（）答案：√。解析：符合2026年实施细则的相关规定。7.定点医药机构主动退回骗取的医保基金，主动供述违法违规行为的，可以从轻或者减轻处罚。（）答案：√。解析：符合行政处罚法及医保监管相关规定。8.定点零售药店可以使用参保人医保个人账户资金为其结算医保目录外的保健食品费用。（）答案：×。解析：2026年明确规定医保个人账户资金仅可用于支付医保目录内的药品、医用耗材、诊疗项目费用，不得用于结算保健食品、日用品等非医保品类。四、案例分析题1.案例：2026年3月，某市医保局开展专项检查时发现，某民营骨科医院2025年1月至2026年2月期间，存在以下行为：（1）通过“减免住院押金、报销自付费用、赠送米面粮油”等方式诱导周边城乡居民医保参保人住院，累计诱导住院121人次；（2）为住院患者虚记骨折手法复位、中频脉冲电治疗等诊疗项目3200余次，串换进口骨科耗材为国产耗材申报结算，累计骗取医保基金支出48.7万元；（3）检查期间，该医院法定代表人指使工作人员篡改病历、销毁部分药品耗材进销存台账，拒不配合检查。请回答：（1）该医院的上述行为分别属于什么性质？（2）医保行政部门应当作出哪些处罚？答案：（1）行为性质认定：①通过减免自付费用、赠送物资诱导参保人住院，属于“诱导参保人员接受不必要的医药服务”的欺诈骗保行为；②虚记诊疗项目、串换耗材结算，属于“虚构医药服务项目、串换医药耗材骗取医保基金”的欺诈骗保行为；③篡改病历、销毁台账、拒不配合检查，属于法定从重处罚情形。（2）处罚措施：①责令该医院退回骗取的医保基金48.7万元；②处骗取金额4倍罚款，共计194.8万元；③暂停该医院医保定点服务协议12个月；④对直接负责的法定代表人、骨科科室主任等主管人员分别处1.5万元罚款；⑤将该医院及相关责任人纳入医保失信惩戒名单，实施联合惩戒；⑥因涉案金额超过5万元，且存在销毁证据情形，将案件移送公安机关追究刑事责任；⑦将相关线索移送卫生健康行政部门，建议吊销该医院的医疗机构执业许可证。2.案例：2026年5月，某区医保局接到群众举报，某定点零售药店存在盗刷参保人医保凭证套取现金的行为，经查实：该药店2025年8月至2026年4月期间，先后为187名参保人办理医保个人账户余额套现，收取12%的手续费，累计套取医保个人账户资金22.3万元，非法获利2.676万元；该药店还存在串换药品行为，将参保人购买的保健品、化妆品串换为医保目录内的感冒药、消炎药结算，涉及金额7.8万元。请回答：（1）该药店的行为违反了哪些医保监管规定？（2）医保行政部门应当如何处理？答案：（1）违反规定：①违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条规