2026年医院病历书写规范知识试题及答案

2026年医院病历书写规范知识试题及答案一、单项选择题1.下列关于门(急)诊病历记录书写要求的表述，错误的是哪一项A初诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名B复诊病历记录可以仅记录就诊时间、科别、诊断，无需更新病情变化C急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟D门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写要求执行答案：B解析：根据《病历书写基本规范》，复诊病历应当详细记录本次就诊的病情变化、既往治疗后的病情转归、辅助检查结果、调整的诊疗方案，不能仅记录就诊时间、科别与诊断，笼统记录属于不规范行为。2.电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，下列关于操作留痕的要求，正确的是A只有修改病历需要留痕，新建病历无需留存操作日志B操作人员只能以统一的公共账号登录，无需实名绑定C修改病历应当记录修改人员、修改时间、修改内容，原记录内容不得消除隐匿D上级医师可以直接删除下级医师书写的病历内容，无需留痕答案：C解析：根据《电子病历应用管理规范（试行）》，电子病历系统应当对所有操作人员的所有操作留存日志，操作人员必须实名认证、以本人专属账号登录，不得共用公共账号；修改电子病历时，原记录内容必须保留，不得删除、隐匿，同时应当如实记录修改人员身份、修改时间与修改内容，上级医师审阅修改病历也需要符合留痕要求，不得直接删除下级医师书写的病历内容。3.入院记录应当于患者入院后多长时间内完成A8小时B12小时C24小时D48小时答案：C解析：根据病历书写基本规范，入院记录应当在患者入院后24小时内完成，急危重症患者需要急诊手术的，应当在手术前完成入院记录书写。4.主治医师首次查房记录应当于患者入院多长时间内完成A24小时B48小时C72小时D患者出院前答案：B解析：规范要求，主治医师首次查房记录必须在患者入院后48小时内完成，查房记录中应当包含对患者病情的评估、诊断意见、后续诊疗方案等内容，不得缺项。5.关于病危患者的病情记录书写频率要求，正确的是A每天至少记录1次，无需随时记录B每班至少记录1次，不需要根据病情变化调整C根据病情变化随时记录，且每天至少记录1次D根据病情变化随时记录，至少每2天记录1次答案：C解析：病历书写规范中对病程记录的频率要求为：病危患者应当根据病情变化随时记录，每天至少记录1次；病重患者至少每2天记录1次，病情稳定的患者至少每周记录2次。6.下列关于知情同意书签署的表述，正确的是A患者无法签字又没有近亲属的，可以由医疗机构负责人或者授权的负责人签字B知情同意书可以由实习医师代患者签字C只要手术同意书签字，后续病情变化无需再告知D紧急情况下无法取得患者或者家属意见，医师不能自行开展抢救答案：A解析：根据规定，因抢救急危患者，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施抢救，相关情况记录在病历中即可；知情同意书必须由患者本人或者其授权的近亲属签字，医务人员不得代签；患者诊疗过程中病情变化、调整诊疗方案都需要再次知情告知，不能仅靠一次手术知情同意书覆盖所有诊疗行为。二、多项选择题1.下列病历内容中，必须由书写医师本人签名，不得随意代签的有A入院记录B日常病程记录C术前小结D手术知情同意书（医师栏）E麻醉记录答案：ABCDE解析：所有病历内容都必须由实际书写、操作的医务人员本人签名，电子签名应当符合实名认证相关要求，纸质病历签名不得代签，涉及诊疗操作、知情同意的内容签名不得缺项。2.下列诊疗行为中，需要在病历中记录知情告知内容，并签署知情同意书的有A开展有创操作、手术、特殊检查治疗B开展临床试验、临床新技术新项目C输注异体红细胞、血小板等血液制品D使用单价万元以上的高值医用耗材E患者及家属要求放弃抢救、放弃治疗答案：ABCDE解析：以上所有场景均属于需要履行知情告知义务的范畴，医师应当将病情、医疗风险、替代方案等内容如实告知，将告知内容记录入病历，由患者或者其授权委托人签署知情同意书。3.关于死亡病例讨论的要求，下列表述正确的有A所有住院死亡病例都应当组织死亡病例讨论B未做尸检的死亡病例，讨论应当在患者死亡后1周内完成C进行尸检的病例，可以在尸检报告出具后再完成最终讨论D死亡病例讨论记录仅需要科室留存，不需要存入患者住院病历E死亡病例讨论记录应当如实记录各位参与讨论人员的姓名、职称、主要观点，最终讨论结论，由主持人审核签名答案：ABCE解析：死亡病例讨论记录是住院病历的法定组成部分，讨论完成后应当及时整理，存入患者住院病历归档，不得单独留存不归档，因此D选项错误，其余选项均符合规范要求。4.下列关于抢救记录补记的要求，表述正确的有A抢救急危患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记B补记的抢救记录应当注明补记的时间、补记人员C抢救过程中的口头医嘱，抢救结束后医师应当及时据实补记医嘱D补记的抢救记录可以隐匿抢救过程中出现的问题，修改原有记录内容答案：ABC解析：补记抢救记录应当如实还原抢救过程，不得修改、隐匿原有诊疗内容，必须保证记录的真实性，因此D选项错误。三、判断题1.抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。答案：错误解析：根据病历书写基本规范，抢救记录补记的时限为抢救结束后6小时，不是8小时。2.实习生、试用期医务人员书写的病历，只要本人签名就可以生效，不需要带教医师审核签名。答案：错误解析：没有独立执业资质的实习、试用期医务人员书写的病历，必须经过本医疗机构注册执业的带教医师审阅、修改并签名后才具备法律效力。3.手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应当有手术医师审阅签名。答案：正确解析：该表述符合病历书写规范的要求。4.出院记录应当在患者出院后24小时内完成。答案：正确解析：规范要求出院记录需在患者出院后24小时内完成，内容应当包括入院情况、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等，不得缺项。5.患者既往有2型糖尿病病史8年，入院记录既往史中仅记录“2型糖尿病病史8年”即可，无需描述用药情况与血糖控制情况。答案：错误解析：既往史应当详细描述既往疾病的诊疗经过、当前用药情况、病情控制情况，笼统记录不符合规范要求，会影响后续诊疗决策。四、案例分析题案例：患者男性，68岁，因“突发左侧肢体无力2小时”于2026年5月12日8:30收入神经内科，入院诊断为急性脑梗死，接诊住院医师9:10完成首次病程记录，主治医师当日11:30查看患者，指示完善检查后急诊静脉溶栓，溶栓结束后患者返回病房，经治医师于5月14日10:00补记主治医师首次查房记录。患者溶栓后出现颅内出血，经开颅减压手术治疗后仍病情恶化，于5月20日14:20宣告临床死亡，科室因周末、节假日安排，于5月29日组织死亡病例讨论，本例进行了尸检，尸检报告于6月3日出具，科室未再组织讨论。问题：请指出本例病历书写过程中存在哪些不规范之处，并说明对应的正确要求。答案：1.主治医师首次查房记录超时，不符合规范要求。本例患者入院时间为5月12日8:30，按照规范要求，主治医师首次查房记录应当在入院后48小时内完成，即5月14日8:30之前完成，本例于5月14日10:00完成，超出规定时限，且主治医师当日已经查看患者，应当及时完成记录，不得拖延。2.死亡病例讨论超时，不符合规范要求。患者5月20日死亡，科室5月29日才组织讨论，超出了“死亡病例讨论应当在患者死亡后1周内完成”的时限要求，即使遇到节假日，也应当安排讨论在规定时限内完成，不得随意拖延。3.尸检病例未结合尸检报告补充讨论，不符合规范要求。本例进行了尸检，尸检报告出具后，科室应当结合尸检的病理结果，重新组织补充讨论，明确最终死亡原因，总结诊疗过程中的经验教训，