2026年医院医保基金监管专项测验试题及答案

2026年医院医保基金监管专项测验试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医疗机构是本单位医保基金使用管理的责任主体，（）是第一责任人。A.医疗机构医保管理部门负责人B.医疗机构主要负责人C.医疗机构财务部门负责人D.医疗机构临床科室负责人答案：B2.下列选项中，属于违规使用医保基金行为的是（）A.按照诊疗规范为参保人员提供合理医疗服务B.将非医保支付范围的医药项目记入医保基金结算C.根据参保人员病情开具对应处方D.按照医保服务协议要求如实上传医保结算数据答案：B3.在DRG/DIP付费模式下，以下属于医保违规行为的是（）A.按照实际病情规范分组编码B.根据诊疗需求合理收治患者C.分解住院套取医保基金D.按照规范完成诊疗流程答案：C4.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构骗取医保基金支出的，医疗保障行政部门可处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上6倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B5.医保基金监管中常用的不预先告知的突击性现场检查被称为（）A.专项抽查B.飞行检查C.日常巡查D.联合检查答案：B6.参保人员持他人医保凭证要求办理住院结算，定点医疗机构应当采取哪项处理方式（）A.直接拒绝结算，告知相关违规规定B.核实身份后同意结算C.登记患者信息后予以结算D.要求参保人员签署承诺书后予以结算答案：A7.下列行为中，不属于违规使用医保基金的是（）A.串换药品、医用耗材和诊疗项目B.为参保人员虚开医疗费用发票C.按照诊疗规范提供合理医药服务D.协助参保人员套取医保个人账户资金答案：C8.根据医保基金监管相关要求，二级以上定点医疗机构接受医保部门日常巡查的最低频次要求为（）A.每半年至少1次B.每年至少1次C.每两年至少1次D.每季度至少1次答案：B9.定点医疗机构应当按规定保管医疗文书、医保结算明细、出入库记录等与医保基金使用相关的资料，保管期限不少于（）A.5年B.10年C.15年D.20年答案：B10.为落实医保基金监管主体责任，定点医疗机构应当建立健全（），定期开展医保基金使用自查自纠。A.第三方独立检查制度B.月度复盘分析制度C.内部稽核管理制度D.专项抽查考核制度答案：C二、多项选择题（每题3分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，下列属于欺诈骗取医疗保障基金行为的有（）A.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，串通他人虚开费用单据B.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、会计凭证、电子信息等有关资料C.虚构医药服务项目套取医保基金D.分解住院、挂床住院违规结算医保基金答案：ABCD2.DRG/DIP付费改革背景下，定点医疗机构常见的医保违规行为包括（）A.高套分组、低码高编B.分解住院、推诿重症C.诊断升级、虚增诊断D.压床住院、小病大治答案：ABCD3.定点医疗机构医保基金使用管理应当遵循的基本原则包括（）A.合法合规B.合理诊疗C.专款专用D.据实结算答案：ABCD4.医疗保障行政部门开展基金监督检查时，依法可以采取的措施有（）A.进入医疗机构现场开展检查，询问相关人员了解情况B.查阅、复制、封存与医保基金使用相关的资料C.要求相关单位和个人对调查事项作出说明、提供证明材料D.对隐匿、转移、侵占医保基金的行为予以制止并责令改正答案：ABCD5.定点医疗机构应当建立健全的医保基金内部管理制度包括（）A.医保基金使用分级管理制度B.医保基金使用自查自纠制度C.医保政策全员培训制度D.医保违规行为问责制度答案：ABCD6.下列医疗费用中，不属于基本医保基金支付范围的有（）A.应当由第三人负担的交通事故医疗费用B.应当由公共卫生负担的疫苗接种费用C.在境外旅游时发生的急诊医疗费用D.单位组织的职工健康体检费用答案：ABCD7.关于医疗保障基金飞行检查，下列说法正确的有（）A.飞行检查属于不预先告知被检查对象的突击性检查B.飞行检查可联合纪检监察、卫生健康、市场监管等多部门开展C.飞行检查发现的重大欺诈骗保案件应当依法向社会公开D.飞行检查仅针对公立医疗机构开展，不对社会办医疗机构实施答案：ABC8.对于内部自查发现的医务人员违规使用医保基金的行为，定点医疗机构可以采取的内部处理措施有（）A.约谈提醒、院内通报批评B.扣除违规科室及个人的绩效奖金C.暂停违规人员的医保处方权、医保服务权限D.情节严重的依法解除聘用劳动合同答案：ABCD9.下列违规行为中，属于串换医保项目的有（）A.将自费医用耗材串换成医保目录内甲类耗材结算B.将养生保健按摩串换成中医针灸诊疗项目结算C.将自费进口药品串换成医保目录内国产药品结算D.将非医保支付的健康体检串换成常规体检诊疗项目结算答案：ABCD10.参保人员存在欺诈骗取医保基金行为的，医疗保障行政部门可以依法采取的处罚措施有（）A.责令改正违法行为B.责令退回骗取的医保基金C.处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款D.暂停其医保费用联网结算6个月以上12个月以下答案：ABCD三、判断题（每题2分，共20分，正确打√，错误打×）1.只要是参保患者在定点医疗机构发生的医疗费用，都可以纳入医保基金结算。（）答案：×2.为满足参保人员需求，定点医疗机构可以将体检费用串换为诊疗项目纳入医保结算。（）答案：×3.定点医疗机构主要负责人是本单位医保基金使用管理的第一责任人。（）答案：√4.挂床住院指患者办理住院手续后长期不在院接受治疗，虚记医疗费用套取医保基金，属于违规行为。（）答案：√5.DRG付费模式下，为控制医院成本，可以将符合住院指征的参保患者推诿拒收。（）答案：×6.医保基金DRG/DIP付费结余留用资金，可按规定用于医院医务人员绩效分配。（）答案：√7.欺诈骗保行为只要主动退回骗取的医保基金，就可以不追究行政责任和刑事责任。（）答案：×8.定点医疗机构应当在医院显眼位置公开医保基金监管投诉举报渠道。（）答案：√9.定点医疗机构主动自查发现医保基金使用问题并上报整改的，行政部门可以依法从轻或减轻处罚。（）答案：√10.参保人员可以将本人医保凭证随意借给家属就医结算，不属于违规行为。（）答案：×四、案例分析题（每题15分，共30分）1.某二级定点民营医院，2025年6月至2026年2月期间，内科病区为提高科室收入，对12名未达到住院标准的轻症高血压、糖尿病参保人员，诱导其办理住院手续，虚记检查费、床位费、药品费合计11.6万元，全部纳入医保基金结算；同时，整形科将自费的美容除皱项目串换为皮肤科“神经性皮炎治疗”医保诊疗项目，累计违规结算医保基金2.9万元。请结合相关法规回答以下问题：（1）该医院上述行为属于什么性质的行为？包含哪些具体违规情形？（2）根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，相关部门应当对该医院作出哪些处罚？答案：（1）该医院上述行为属于欺诈骗取医疗保障基金的违法行为，具体违规情形包括：一是诱导不符合住院指征的参保人员住院，虚记医疗费用套取医保基金；二是串换诊疗项目，将非医保支付范围的项目违规纳入医保基金结算，符合条例规定的欺诈骗保情形。（2）具体处罚内容包括：①责令该医院全额退回骗取的医保基金共计14.5万元；②处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，即29万元至72.5万元之间的行政罚款；③可根据情节严重程度，责令医院暂停相关科室6个月以上1年以下的医保服务，情节特别严重的解除医院医保服务协议；④对医院主要负责人和直接责任人员，可处上一年度从医疗机构取得收入2倍以上5倍以下的罚款，涉及职务违法违纪的移送纪检监察部门处理；⑤如果欺诈骗保金额达到刑事立案标准，应当移送司法机关依法追究刑事责任。2.某三级公立医院开展DRG付费改革后，部分科室为了获取更多医保结余资金，出现了一系列违规行为：部分骨科病例，将原本轻度骨折诊断升级为重度骨折，将低权重DRG组病例调整至高权重DRG组结算，全年累计多获取医保基金支付21.8万元；部分内科科室为了控制单次住院费用不超DRG支付标准，将原本应当一次住院完成的冠心病治疗拆分为两次住院，分解住院22例，涉及医保基金结算12.7万元。请结合问题回答：该医院存在哪些违规问题？医院应当从哪些方面入手防范此类违规行为？答案：该医院存在的违规问题：一是DRG付费背景下违规诊断升级、高套分组，通过调整病例分组套取医保基金，属于典型的欺诈骗取医保基金行为；二是违规分解住院，将一次诊疗拆分为多次住院结算，违规增加医保基金支出，违反医保服务协议和DRG付费管理规定，属于违规使用医保基金行为。医院可从以下方面防范此类问题：①落实主体责任，明确医院主要负责人的第一责任人职责，建立DRG付费专项监管机制，完善病例诊断、编码、分组的三级审核制度，对出院病例的分组编码进行常态化复核