大病历书写标准模板

大病历书写标准模板一、引言大病历作为医疗文书的核心组成部分，是对患者疾病发生、发展、诊断、治疗全过程的系统、完整、规范记录。它不仅是临床医疗工作的客观反映，也是医学教学、科研的重要资料，更是医疗质量评估、医疗纠纷处理的法定依据。一份高质量的大病历，要求内容详实准确、逻辑清晰、层次分明、术语规范。本模板旨在提供一个通用的、专业的大病历书写框架，以期为临床工作者提供实用的参考。二、一般项目一般项目位于病历首页，是识别患者身份的基本信息，务必准确无误。内容应包括：*姓名：患者的法定姓名。*性别：男/女。*年龄：具体年龄，儿童应注明“岁”或“月”。*民族：患者所属民族。*婚否：已婚/未婚/离异/丧偶。*出生地：省、市（县）。*现住址：详细的常住地址，便于随访。*职业及工作单位：具体职业和工作单位名称，有助于判断职业相关疾病。*入院日期：年、月、日、时、分，精确到分钟。*记录日期：年、月、日、时、分，为病历记录完成的时间。*病史陈述者：患者本人/家属（注明关系及可靠程度，如：患者妻子，可靠）。*入院方式：门诊/急诊/转入/其他。三、主诉主诉是促使患者本次就诊的最主要、最明显的症状（或体征）及其持续时间。书写要求：*高度概括，言简意赅，通常不超过20个字。*清晰指明主要症状或体征及其持续时间。*避免使用诊断性术语，除非该诊断是患者就诊的直接原因且无可替代的症状描述。*若主诉包含多个症状，应按发生时间顺序排列，或选择最主要、最能反映疾病本质的症状作为主诉。*例如：“咳嗽咳痰伴发热X天”、“右上腹疼痛X小时，加重X小时”。四、现病史现病史是病历的核心部分，应详细记录患者本次疾病的发生、发展、演变、诊疗经过以及目前情况。需围绕主诉展开，按时间顺序系统描述。具体内容包括：1.起病情况：发病时间、地点、起病缓急、可能的诱因或原因。2.主要症状特点：对主诉中每个症状进行详细描述，包括：*部位：明确症状发生的具体位置。*性质：如疼痛的性质（钝痛、刺痛、胀痛等）、痰的颜色和性状等。*程度：如疼痛的剧烈程度，可采用评分法或描述性语言。*持续时间：发作频率、每次发作持续时间。*缓解或加剧因素：哪些因素可使症状缓解或加重。*伴随症状：同时或相继出现的其他症状，及其与主要症状的关系。3.病情发展与演变：症状的变化情况，是逐渐加重、减轻还是时好时坏，有无新的症状出现。4.诊治经过：患者发病后至入院前，在院外（或本院门诊）接受的检查、诊断（包括实验室检查、影像学检查结果，需注明检查地点和时间）、治疗措施（药物名称、剂量、用法、疗程）及治疗效果。5.一般情况：发病以来的精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化等情况。6.与本次疾病虽无直接关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段记录。五、既往史既往史记录患者过去的健康状况和疾病情况，包括：1.平素健康状况：良好/一般/较差。2.既往患病史：按时间顺序记录曾患过的重要疾病，包括传染病、地方病、慢性病、手术史、外伤史、输血史等。对每一种疾病应注明诊断时间、主要临床表现、治疗情况及转归。3.预防接种史：按国家规定的预防接种情况，注明最后一次接种的种类和时间。4.过敏史：详细记录对药物、食物或其他物质的过敏史，注明过敏原及反应情况。六、个人史个人史记录患者的社会经历、生活习惯、职业及工作条件等：1.出生地及长期居住地：有无特殊地区居住史（如地方病高发区）。2.生活习惯及嗜好：有无吸烟（年限、支/日、何时戒烟）、饮酒（种类、量、年限、何时戒酒）、饮茶、喝咖啡等习惯。有无特殊饮食偏好。3.职业及工作条件：工种、工作环境有无粉尘、毒物接触史，有无放射性物质接触史，工作年限。4.有无冶游史、性病史。5.有无重大精神创伤史。七、婚育史1.婚姻状况：未婚/已婚/离异/丧偶。结婚年龄，配偶健康状况。2.生育史：女性患者需记录月经史（初潮年龄、周期、经期持续天数、末次月经时间或绝经年龄），妊娠次数、分娩次数、流产次数（自然流产/人工流产）、有无难产史、死胎死产史，子女健康状况。男性患者有无影响生育的疾病。八、家族史家族史记录患者直系亲属及与本人生活密切相关亲属的健康状况和疾病情况：1.父母、兄弟姐妹、子女的健康状况，如已死亡，需注明死亡原因及年龄。2.有无与患者类似的疾病。3.有无家族性遗传病史、传染病史、精神病史等。九、体格检查体格检查应全面、系统、有序进行，并准确记录检查结果。1.一般状况：体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP）。身高、体重（必要时）。发育（正常/异常）、营养（良好/中等/差/肥胖/消瘦）、神志（清楚/嗜睡/模糊/昏睡/昏迷/谵妄）、精神状态（可/萎靡/烦躁等）、体位（自主/被动/强迫）、面容与表情（自然/痛苦/急性病容/慢性病容等）、步态、语言、对答是否切题、查体是否合作。2.皮肤黏膜：色泽（正常/苍白/潮红/黄染/发绀），弹性，有无皮疹、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌、水肿、溃疡、瘢痕，毛发分布情况。淋巴结：全身浅表淋巴结（如颈部、腋窝、腹股沟等）有无肿大，肿大淋巴结的部位、数目、大小、质地、活动度、压痛、有无粘连。3.头部及其器官：*头颅：大小、形态，有无畸形、压痛、包块，头发分布。*眼：眉毛（有无脱落），眼睑（水肿、下垂、闭合不全），结膜（充血、水肿、苍白、出血点），巩膜（黄染），角膜（透明、混浊、溃疡），瞳孔（大小、形态、对光反射、调节反射）。*耳：耳廓有无畸形、结节，外耳道有无异常分泌物，乳突有无压痛，听力（粗测）。*鼻：外形，有无鼻翼扇动，鼻腔有无分泌物、出血，鼻中隔有无偏曲，鼻窦区有无压痛。*口：口唇（颜色、有无紫绀、皲裂），口腔黏膜（有无溃疡、出血点、白斑），牙齿（数目、有无龋齿、残根、义齿，注明位置），牙龈（红肿、出血、溢脓、萎缩），舌质、舌苔，舌的运动，扁桃体（大小、有无充血、分泌物、脓点），咽部（充血、水肿），声音有无嘶哑。4.颈部：对称，有无抵抗、强直，有无颈静脉怒张、充盈，有无异常搏动，气管位置（居中/偏移），甲状腺（大小、质地、有无结节、压痛、震颤、血管杂音）。5.胸部：*胸廓：对称，有无畸形（桶状胸、扁平胸等），有无局部隆起或凹陷，呼吸动度。*肺脏：*视诊：呼吸频率、节律、深度，两侧呼吸运动是否对称。*触诊：胸廓扩张度，语音震颤，有无胸膜摩擦感。*叩诊：叩诊音（清音、过清音、浊音、实音），肺下界及肺下界移动度。*听诊：呼吸音（性质、强弱、有无异常呼吸音如干湿性啰音、哮鸣音、胸膜摩擦音），语音共振。*心脏：*视诊：心前区有无隆起，心尖搏动位置、范围、强度。*触诊：心尖搏动位置、强度、有无震颤（部位、时期）、有无心包摩擦感。*叩诊：心脏相对浊音界。*听诊：心率、心律，心音（S1、S2强度、分裂），有无额外心音、心脏杂音（部位、时期、性质、强度、传导方向、与呼吸体位的关系），有无心包摩擦音。6.血管检查：*血压：测量四肢血压（必要时）。*周围血管征：有无水冲脉、枪击音、毛细血管搏动征等。7.腹部：*视诊：腹部外形（平坦、膨隆、凹陷），有无胃肠型及蠕动波，有无腹壁静脉曲张、手术瘢痕、皮疹、色素沉着。*触诊：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛，有无包块（部位、大小、形态、质地、活动度、压痛）。肝脏：大小（右肋下、剑突下）、质地、边缘、表面、压痛。脾脏：大小（左肋下）、质地、边缘、表面、压痛。Murphy征。肾脏：双手触诊有无肿大、压痛。膀胱：有无充盈。*叩诊：肝区叩痛，肾区叩痛，移动性浊音，鼓音范围。*听诊：肠鸣音（频率、音调、有无亢进或减弱、消失），有无血管杂音。8.肛门直肠及外生殖器：根据病情需要进行检查，必要时请专科医师检查。未婚女性一般不做妇科检查，必要时征得同意。9.脊柱四肢：*脊柱：生理弯曲，有无畸形、压痛、叩痛，活动度。*四肢：有无畸形，关节有无红肿、压痛、积液、活动受限，肌肉有无萎缩、压痛，有无杵状指（趾）、匙状甲，下肢有无水肿、静脉曲张，肌力、肌张力，生理反射及病理反射。10.神经系统：*生理反射：浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射等），深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射、跟腱反射等）。*病理反射：Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征等。*脑膜刺激征：颈强直、Kernig征、Brudzinski征。*必要时进行颅神经检查、感觉功能检查、运动功能检查。十、辅助检查记录患者入院前所作的与本次疾病相关的主要检查结果，包括实验室检查、影像学检查、心电图、内镜检查等。应注明检查日期、检查机构及检查项目名称和结果。*例如：“X年X月X日于XX医院血常规：白细胞XX×10⁹/L，中性粒细胞百分比XX%，血红蛋白XXg/L，血小板XX×10⁹/L。”*“X年X月X日于本院门诊胸部X线片：双肺纹理增多、模糊，未见明显实变影。”十一、初步诊断初步诊断是指经治医师根据患者入院时的情况，综合分析所获得的病史、体格检查和辅助检查资料后作出的诊断。诊断应按主次顺序排列，主要诊断在前，次要诊断在后。诊断名称应规范，使用国际或国内通用的标准病名。*例如：1.社区获得性肺炎（右肺下叶）2.2型糖尿病3.高血压病2级（很高危组）十二、诊断依据诊断依据是支持初步诊断的证据，应简明扼要地列出与诊断相关的病史、体格检查发现和辅助检查结果。*例如（针对上述“社区获得性肺炎”）：*主诉：咳嗽咳痰伴发热X天。*现病史：急性起病，有咳嗽、咳黄脓痰，伴发热。*体格检查：右下肺可闻及湿性啰音。*辅助检查：血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高；胸部X线片示右肺下叶炎症浸润影。十三、鉴别诊断根据患者的临床表现和初步诊断，列出需要鉴别的疾病，并简要说明鉴别要点和依据，以及支持或不支持该鉴别诊断的理由。*例如（针对上述“社区获得性肺炎”）：*肺结核：患者虽有发热、咳嗽，但一般肺结核起病较缓，可有盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状，结核菌素试验或γ-干扰素释放试验可能阳性，胸部影像学可有特征性改变，如浸润影、空洞、钙化灶等，痰找抗酸杆菌可资鉴别。*肺部肿瘤：中老年患者，若有长期吸烟史，出现咳嗽咳痰，需警惕肺部肿瘤可能。但肺部肿瘤多为刺激性干咳，可有痰中带血，体重下降明显，胸部CT可见占位性病变，可行支气管镜或肺穿刺活检明确诊断。十四、诊疗计划诊疗计划是根据初步诊断和患者具体情况制定的具体检查和治疗方案。包括：1.进一步检查项目：为明确诊断、评估病情严重程度或排除其他疾病需要进行的检查。*例如：完善痰培养+药敏试验、血生化检查、血气分析、胸部CT等。2.治疗原则及措施：*一般治疗：如卧床休息、吸氧、饮食指导、对症支持治疗（止咳、化痰、退热等）。*病因治疗：如抗感染药物的选择（种类、剂量、用法、疗程）、降糖、降压等。*病情监测：如监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、出入量、血常规、炎症指标等。*并发症的预防和处理。*健康教育。十五、医师签名实习医师：住院医师：主治医师：主任医师/副主任医师：（注：根据医院规定和病历书