2026年医保知识行业考试题库及答案

2026年医保知识行业考试题库及答案一、单项选择题（每题1分，共20题）1.根据2025年修订的《基本医疗保险参保管理暂行办法》，以下哪类人员不属于职工基本医疗保险强制参保范围？A.城镇私营企业全日制员工B.灵活就业人员以个人身份参保C.事业单位编制内职工D.个体工商户雇佣的非全日制劳动者（日均工作4小时）答案：D（非全日制劳动者可选择参加职工医保或居民医保，非强制）2.2026年某统筹地区职工医保住院起付标准规定：一级医院300元，二级医院600元，三级医院1200元。参保人张某在三级医院住院发生符合政策费用2万元，统筹基金支付比例85%，其需自付的起付线和个人负担费用合计为？A.1200元+（20000-1200）×15%=4020元B.1200元+（20000-1200）×85%=17580元C.300元+（20000-300）×15%=3345元D.600元+（20000-600）×15%=3510元答案：A（起付线按就诊医院级别确定，个人负担=起付线+（总费用-起付线）×（1-支付比例））3.下列关于医保个人账户使用范围的表述，符合2026年最新政策的是？A.可用于支付参保人配偶在药店购买的血压计B.可用于缴纳参保人本人的商业健康保险保费C.可用于支付参保人父母在社区卫生服务中心的中医理疗费用（属医保目录）D.可用于支付参保人子女在私立幼儿园的体检费用答案：C（个人账户可支付近亲属在定点医药机构发生的符合医保目录的费用，不可用于非医疗支出或商业保险）4.某参保人2026年1月中断职工医保缴费，3月重新参保并补缴中断期间费用。根据《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，其门诊统筹待遇恢复时间为？A.补缴到账的次月（4月）B.补缴到账的当月（3月）C.中断缴费超过3个月的，待遇等待期6个月D.无论是否补缴，待遇等待期3个月答案：A（中断缴费3个月内补缴的，待遇从补缴到账次月起恢复；超过3个月补缴的，设置3-6个月等待期，具体由统筹地区规定）5.城乡居民基本医疗保险参保人员在统筹区内二级医院住院，发生政策范围内费用1.5万元，起付线500元，支付比例70%，大病保险起付线1.2万元，支付比例60%。其总报销金额为？A.（15000-500）×70%=10150元B.（15000-500）×70%+（15000-12000）×60%=10150+1800=11950元C.（15000-500-12000）×（70%+60%）=2500×130%=3250元D.（15000-12000）×60%=1800元答案：A（大病保险需先经基本医保报销后，个人自付超过起付线部分再由大病保险支付。本题中基本医保报销10150元，个人自付4850元，未超过大病保险起付线1.2万元，故无大病保险报销）6.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构以下哪种行为不属于骗保？A.虚构精神科患者住院记录套取基金B.将不属于医保目录的中药饮片串换为目录内的注射剂C.为参保人提供超出病情需要的CT检查D.诱导参保人使用医保卡购买保健品并返现答案：C（过度检查属不合理诊疗，需按协议处理；其他选项均涉及虚构服务或串换项目，属骗保）7.2026年某统筹区居民医保个人缴费标准为380元，财政补助标准为680元。下列关于居民医保参保缴费的说法，错误的是？A.低保对象个人缴费部分由政府全额资助B.参保人在集中缴费期（2025年9-12月）缴费的，待遇享受期为2026年1-12月C.新生儿在出生后90天内参保缴费的，自出生之日起享受待遇D.参保人中断缴费后，补缴费用可享受当年待遇答案：D（居民医保实行年度缴费，中断后补缴的，多数地区设置待遇等待期或不享受补缴前待遇）8.异地就医直接结算时，参保人未办理备案手续但属于“急诊抢救”情形的，其报销比例应？A.按参保地同级别医院报销比例降低10%B.按就医地同级别医院报销比例全额支付C.按参保地同级别医院报销比例全额支付D.不予报销答案：C（急诊抢救未备案的，执行参保地同比例报销；非急诊未备案的，通常降低比例）9.关于医保药品目录管理，2026年执行的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中，以下哪类药品可纳入医保支付？A.主要起滋补作用的中药饮片B.含国家珍贵、濒危野生动植物药材的中成药C.通过国家谈判准入的创新药D.用于减肥的奥利司他胶囊（非治疗肥胖症）答案：C（AB属于目录排除范围，D属于非治疗性用药）10.参保人王某（职工医保）2026年因患恶性肿瘤需进行靶向治疗，使用的药品“甲磺酸阿美替尼片”属于医保目录内谈判药品，限定支付范围为“既往经表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检测确认存在EGFRT790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者”。若王某不符合该限定条件，其使用该药品的费用应？A.由医保统筹基金按比例支付B.由个人账户支付C.由个人全额负担D.由大病保险支付答案：C（谈判药品需符合限定支付范围方可报销，否则自费）11.某定点零售药店通过“空刷”医保卡为参保人套取现金，涉及金额5万元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医保行政部门对其最严厉的处罚是？A.暂停医保协议3个月B.处违法金额2倍罚款C.解除医保协议，3年内不得再次申请D.通报批评答案：C（骗保金额较大的，可解除协议并3年内禁入）12.职工医保统筹基金主要用于支付以下哪类费用？A.门诊挂号费（个人账户已支付部分）B.住院床位费（符合标准部分）C.药店购买的感冒药（个人账户支付部分）D.体检中心的年度体检费答案：B（统筹基金用于住院、门诊慢特病等大额医疗费用，个人账户用于门诊小额和药店购药）13.2026年某统筹区将高血压、糖尿病（“两病”）门诊用药保障起付线降低为0元，支付比例提高至75%，年度最高支付限额3000元。参保人李某（居民医保）每月需服用降压药（月费用200元）和降糖药（月费用300元），全年符合政策费用6000元。其“两病”门诊可报销金额为？A.6000×75%=4500元（超过限额，按3000元报销）B.（200+300）×12×75%=4500元C.3000元×75%=2250元D.6000元-3000元=3000元（自付）答案：A（年度限额3000元，故报销3000元）14.关于医保电子凭证的使用，以下表述正确的是？A.仅可在参保地定点医药机构使用B.与实体医保卡具有同等法律效力C.需绑定银行卡方可使用D.仅限本人使用，不可授权他人答案：B（医保电子凭证全国通用，无需绑定银行卡，可授权亲属使用）15.参保人张某2026年3月因脑梗死住院，4月出院后需进行康复治疗。根据《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，其康复治疗费用可通过以下哪种方式报销？A.仅能使用个人账户支付B.符合门诊慢特病认定标准的，纳入门诊统筹支付C.必须再次住院才能报销D.由大病保险全额支付答案：B（门诊慢特病包括脑梗死等术后康复，符合条件的纳入门诊统筹）16.2026年某统筹区启动DRG（按疾病诊断相关分组）支付方式改革，某医院收治的“肺炎”病例属于DRG组A，权重1.2，医保支付标准为1.5万元/权重。该病例实际发生符合政策费用1.8万元，医保应支付？A.1.5万元×1.2=1.8万元（全额支付）B.1.8万元×80%=1.44万元C.1.5万元×1.2×90%=1.62万元D.按实际费用1.8万元支付答案：A（DRG支付下，实际费用与支付标准一致时全额支付；超支部分医院承担，结余部分归医院）17.下列哪项不属于医疗保障公共服务“跨省通办”事项？A.异地就医备案B.参保人员基本信息变更C.医保关系转移接续D.门诊慢特病资格认定答案：D（资格认定一般由参保地负责，暂未纳入跨省通办）18.参保人李某（职工医保）2026年1月因交通事故受伤住院，经交警部门认定对方负全责。其住院费用应首先由？A.职工医保统筹基金支付B.工伤保险基金支付C.对方的第三者责任险支付D.大病保险基金支付答案：C（应当由第三人负担的医疗费用，不纳入医保支付范围）19.2026年某统筹区居民医保大病保险起付线为上年度居民人均可支配收入的50%（假设为1.8万元），支付比例分段递增：1.8-5万元部分65%，5-10万元部分75%，10万元以上部分85%。参保人王某经基本医保报销后个人自付12万元，其大病保险报销金额为？A.（5-1.8）×65%+（10-5）×75%+（12-10）×85%=3.2×0.65+5×0.75+2×0.85=2.08+3.75+1.7=7.53万元B.12×65%=7.8万元C.（12-1.8）×75%=8.4万元D.1.8×65%+（12-1.8）×75%=1.17+7.65=8.82万元答案：A（分段计算）20.根据《医疗保障法（草案）》，医疗保障行政部门实施监督检查时，以下哪项不属于可采取的措施？A.查阅、复制与被调查对象有关的财务账目B.查封、扣押相关药品、医疗器械C.询问与调查事项有关的单位和个人D.对可能被转移、隐匿的资料予以封存答案：B（医保部门无查封、扣押物品的权限，仅可对资料封存）二、多项选择题（每题2分，共10题）1.下列属于基本医疗保险参保凭证的有？A.医保电子凭证B.社会保障卡（实体卡）C.居民身份证D.户口本答案：ABCD（四者均可作为参保凭证）2.2026年职工医保个人账户计入政策调整后，以下哪些人群的个人账户计入金额会发生变化？A.在职职工（35岁）B.退休职工（70岁）C.灵活就业人员（按8%比例缴费）D.公务员（享受医疗补助）答案：AB（在职职工个人账户由个人缴费部分计入，单位缴费不再划入；退休人员按定额或统筹区平均养老金的一定比例划入，均会调整）3.定点医疗机构应当向医保部门提供的信息包括？A.药品、医用耗材采购价格B.参保患者诊疗信息C.医务人员执业资格D.医院年度财务报表答案：ABC（D属于内部财务信息，无需向医保部门提供）4.以下哪些费用不纳入基本医疗保险基金支付范围？A.应当从工伤保险基金中支付的B.参保人因自杀产生的医疗费用C.境外就医的（除急诊外）D.交通事故中由第三人赔偿的部分答案：ACD（自杀属基本医保支付范围，除非有第三方责任或故意行为）5.关于医保基金预算管理，正确的表述有？A.实行以收定支、收支平衡、略有结余的原则B.包括统筹基金预算和个人账户预算C.由医疗保障经办机构负责编制D.需经同级财政部门审核后，报本级人民政府批准答案：ABD（预算由医保部门会同财政部门编制）6.参保人办理异地就医直接结算备案时，可通过哪些渠道申请？A.国家医保服务平台APPB.参保地医保经办窗口C.就医地医保经办窗口D.定点医疗机构医保服务站答案：ABCD（四者均为备案渠道）7.下列属于医保基金监管“两试点一示范”内容的有？A.基金监管方式创新试点B.医保智能监控示范点建设C.医保信用体系建设试点D.跨省异地就医监管试点答案：ABC（“两试点一示范”指基金监管方式创新试点、医保信用体系建设试点、智能监控示范点建设）8.城乡居民基本医疗保险的筹资机制包括？A.个人缴费B.政府补贴C.集体补助（有条件的村集体）D.社会捐赠答案：ABCD（四者均为筹资来源）9.关于门诊共济保障机制，正确的理解有？A.个人账户可用于支付配偶、父母、子女的门诊费用B.门诊统筹支付范围包括普通门诊和慢特病门诊C.职工医保门诊统筹起付线、支付比例由统筹区自行确定D.居民医保不建立门诊共济保障答案：ABC（居民医保普遍已建立门诊统筹，属于共济保障）10.医疗保障行政部门对定点医药机构的监督检查方式包括？A.日常巡查B.专项检查C.飞行检查D.大数据筛查答案：ABCD（四者均为常用监督方式）三、判断题（每题1分，共10题）1.职工医保参保人达到法定退休年龄时，累计缴费年限未达到当地规定年限的，可一次性补缴至规定年限，补缴费用全部划入个人账户。（×）（补缴费用一般划入统筹基金）2.参保人在定点零售药店购买的胰岛素（属医保目录），可使用个人账户支付，也可纳入门诊统筹报销（符合条件时）。（√）3.医保电子凭证的激活必须通过国家医保服务平台APP，不能通过银行或药店渠道。（×）（可通过多种渠道激活）4.定点医疗机构为参保人提供超出医保支付范围的诊疗服务时，应提前书面告知并经参保人同意。（√）5.居民医保参保人在同一统筹区内变更参保地（如从A县到B县），无需重新办理参保登记，只需办理信息变更。（√）6.医保基金可用于购买商业保险作为补充，但不得用于平衡财政预算。（×）（医保基金专款专用，不得用于购买商业保险）7.参保人因见义勇为受伤产生的医疗费用，无法确定第三方的，可由基本医疗保险基金先行支付。（√）8.职工医保个人账户余额可以继承，参保人去世后，其账户余额可一次性支付给法定继承人。（√）9.定点医药机构被解除医保协议后，其法定代表人5年内不得再次申请定点。（×）（一般为3年内）10.2026年起，所有统筹区职工医保和居民医保的参保信息将实现全国统一编码，一人一码，终身不变。（√）四、案例分析题（每题10分，共5题）案例1：参保人陈某（职工医保，参保地为甲市）2026年5月因突发急性阑尾炎，在乙市（非参保地）某三级医院急诊住院治疗，未提前办理异地就医备案。住院期间发生符合政策费用1.2万元，甲市职工医保住院支付政策为：三级医院起付线1500元，支付比例80%；未备案非急诊的，支付比例降低10%。问题：（1）陈某的情形是否属于“急诊抢救”？为什么？（2）计算陈某可报销的医保费用。答案：（1）属于。急性阑尾炎属突发急危重症，符合“急诊抢救”情形。（2）因属急诊未备案，执行参保地同比例报销（不降低）。报销金额=（12000-1500）×80%=10500×80%=8400元。案例2：某定点医院2026年6月被医保部门检查发现，其呼吸内科存在以下行为：①将普通感冒患者诊断为“肺炎”（DRG组权重更高）；②为未实际住院的患者虚开“床位费”；③将医保目录外的“肺部理疗项目”串换为目录内的“静脉注射”项目收费。问题：（1）上述行为分别属于哪种基金违规类型？（2）医保部门可对该医院采取哪些处理措施？答案：（1）①虚构诊断（高套DRG组）；②虚构服务（虚开床位费）；③串换项目。均属骗保行为。（2）处理措施：责令退回违法所得，处违法金额2-5倍罚款；暂停医保协议或解除协议；移送司法机关（涉及犯罪）；向社会公开曝光。案例3：参保人李某（居民医保，参保地丙市）2026年1月确诊为尿毒症，需长期血液透析治疗。丙市居民医保政策规定：门诊慢特病（尿毒症）不设起付线，支付比例70%，年度限额8万元；大病保险起付线1.5万元，支付比例65%（不设封顶线）。2026年李某门诊透析费用共12万元（均符合政策范围）。问题：（1）李某的门诊透析费用应通过哪种途径报销？（2）计算李某需个人负担的总费用。