上门静脉输液服务协议模板

上门静脉输液服务协议模板前言本协议旨在规范甲方（委托方）与乙方（提供服务方）之间关于上门静脉输液服务的权利与义务，确保医疗服务的安全、有效与合规。双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：一、服务双方基本信息甲方（委托方）：姓名：________________________与患者关系（如非本人）：________________________联系电话：________________________家庭住址：____________________________________患者信息：姓名：________________________性别：______年龄：______体重：______公斤主要病情诊断：________________________________既往病史（如高血压、糖尿病、心脏病、药物过敏史等）：________________________________________________乙方（服务提供方）：机构名称（如有）：____________________________医护人员姓名：________________________执业资格证书编号：____________________联系电话：________________________（注：乙方应确保其指派的医护人员具备合法执业资质，并能提供相关证明文件复印件。）二、服务内容与要求1.服务项目：静脉输液治疗（具体药物、剂量、用法、频次详见附件一《输液医嘱单》）。2.服务地点：甲方指定的上述家庭住址。3.服务时间：自______年____月____日至______年____月____日，具体每次服务时间由双方提前____小时协商确定。4.输液药品与器材：*□药品及一次性输液器材由甲方提供，甲方承诺所提供药品为正规渠道购买、在有效期内、储存条件符合要求，并承担相应质量责任。乙方应对药品外观、有效期等进行核对。*□药品及一次性输液器材由乙方按照医嘱提供，费用另行结算（具体费用标准见本协议第四条）。乙方承诺所提供药品及器材符合国家相关标准。5.医嘱要求：甲方需向乙方提供由正规医疗机构开具的有效静脉输液医嘱（复印件或电子件），并确保医嘱的真实性与有效性。如输液疗程中需调整医嘱，甲方应提前通知乙方并提供新的有效医嘱。三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利：*有权要求乙方提供具备合法资质的医护人员进行服务。*有权了解输液药物的名称、作用、常见不良反应及注意事项。*在服务过程中，如对乙方操作或服务有疑问，有权提出并要求乙方解释。*如发生疑似输液反应或其他不适，有权立即要求乙方停止输液并采取相应措施。2.义务：*如实向乙方提供患者的健康状况、既往病史、药物过敏史等重要信息。*确保服务地点环境整洁、安全，能满足静脉输液操作的基本条件。*按照约定时间准备好患者及所需物品（如为甲方提供药品器材），并配合乙方的诊疗操作。*输液过程中，甲方应安排成年人在旁陪护，密切观察患者情况，如发现异常及时通知乙方医护人员。*按照本协议约定及时支付服务费用。*配合乙方做好医疗废弃物的处理工作。（二）乙方权利与义务1.权利：*有权要求甲方提供真实、完整的患者信息及有效医嘱。*有权对甲方提供的药品及器材进行核对，对不符合要求的有权拒绝使用并中止服务。*在服务过程中，如甲方不配合或提供虚假信息，有权中止服务。*有权按照本协议约定收取服务费用。2.义务：*指派具备合法执业资质、经验丰富的医护人员提供服务，并向甲方出示相关资质证明。*严格遵守医疗护理操作规范及相关法律法规，确保输液操作的规范性和安全性。*服务前，对患者身份、药品信息（名称、剂量、用法、有效期）进行严格核对，并向甲方（及患者，如清醒）履行告知义务，征得同意。*服务过程中，密切观察患者病情变化及输液情况，及时发现并处理可能出现的不良反应或并发症。*携带必要的急救物品（如符合规定的急救药品和器材），并具备基本的应急处理能力。如发生严重不良反应或意外情况，立即协助甲方将患者转送至就近医疗机构救治，并及时通知患者家属（如非甲方）。*尊重患者隐私，对在服务过程中获悉的甲方及患者个人信息、病情资料予以保密，不得向第三方泄露（法律法规另有规定的除外）。*每次服务后，认真填写《上门静脉输液服务记录单》（见附件二），内容包括输液时间、药物名称、剂量、滴速、患者反应、护士签名等，并交由甲方签字确认。*妥善处理医疗废弃物，不得随意丢弃。四、服务费用与支付1.服务费用标准：每次上门静脉输液服务费为人民币________元（大写：________________________元整）。2.其他费用：如药品、耗材由乙方提供，则按照乙方公示的价格标准或双方约定价格另行计算。3.支付方式：□每次服务完成后当场支付□按日结算□按周结算□其他约定：____________________4.支付期限：________________________________________________五、风险告知与责任划分1.风险告知：甲方已充分了解静脉输液治疗本身存在的风险，包括但不限于药物不良反应、输液反应、穿刺部位感染、静脉炎、液体外渗、原有病情加重等，以及上门服务可能因环境限制等因素导致应急处理条件相对不足的风险。2.乙方责任：因乙方医护人员操作不当或违反诊疗规范、未履行告知义务等过失行为直接导致患者人身损害的，乙方应承担相应的赔偿责任。3.甲方责任：*因甲方未如实提供患者病史、过敏史等重要信息，或隐瞒病情导致不良后果的，由甲方自行承担责任。*因甲方提供的药品、器材质量问题导致不良后果的，由甲方自行承担责任。*患者在输液过程中因自身病情突然变化或不可预见的意外因素导致不良后果，且乙方已尽到合理注意和及时处置义务的，乙方不承担责任。*甲方或其陪护人员未按乙方医护人员嘱咐，擅自调整滴速、移动患者肢体导致不良后果的，由甲方自行承担责任。4.免责情形：因不可抗力（如自然灾害、突发公共卫生事件等）导致乙方无法按时提供服务或服务中断的，乙方不承担责任，但应及时通知甲方。六、协议的生效、变更、解除与终止1.协议生效：本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。2.协议变更：任何对本协议内容的修改、补充，均须经双方协商一致，并签订书面补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。3.协议解除：*双方协商一致，可以解除本协议。*任何一方严重违反本协议约定，经另一方书面催告后____日内仍未改正的，守约方有权单方解除协议。*如患者病情变化，经乙方评估认为不适宜继续上门输液治疗，建议转院的，乙方有权解除协议。4.协议终止：*协议约定的服务期限届满，且双方无后续服务约定的，本协议自动终止。*患者病情痊愈或经医疗机构评估无需继续输液治疗的，本协议终止。*协议解除的，本协议终止。七、争议解决因本协议履行发生的任何争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地/合同签订地有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他约定1.本协议未尽事宜，由双方另行友好协商确定。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.附件为本协议不可分割的组成部分，与本协议具有同等法律效力。（以下无正文）甲方（委托方）签字：______________日期：______年____月____日乙方（服务提供方）签字/盖章：______________（如为个人，需签字并按手印）日期：______年____月____日---附件一：输液医嘱单（复印件或电子件粘贴处）医嘱开具医疗机构：____________________医师签名：____________________开具日期：______年____月____日附件二：上门静脉输液服务记录单（样本）（每次服务后填写）服务日期：______年____月____日服务时间：______时______分患者姓名：____________________药品名称及剂量：____________________穿刺部位：______滴速：______滴/分开始时间：______时______分输液过程中患者反应：____________________________________结束时间：______时______分护士签名：____________________甲方（或陪护人）签名：____________________备注：______