ESC心力衰竭诊疗指南（2024版）

ESC心力衰竭诊疗指南（2024版）一、心力衰竭分类与定义更新2024版ESC心力衰竭诊疗指南保留了基于左室射血分数（LVEF）的分型框架，同时进一步明确分型边界，更新了临床病程分类，具体如下：1.按LVEF分型：①射血分数降低型心力衰竭（HFrEF）：LVEF＜40%；②射血分数轻度降低型心力衰竭（HFmrEF）：LVEF40%~49%；③射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）：LVEF≥50%，同时满足存在左室充盈压升高的证据（包括BNP/NT-proBNP升高、超声心动图提示舒张功能异常）；④射血分数改善型心力衰竭（HFimpEF）：既往确诊HFrEF，复查LVEF≥40%。指南明确HFimpEF为独立临床亚型，而非完全治愈，需长期维持治疗，纠正了临床中因LVEF恢复正常停药的错误认知。2.按临床病程分型：分为慢性稳定性心力衰竭、慢性失代偿性心力衰竭、新发急性心力衰竭、慢性心力衰竭急性发作，其中急性心力衰竭根据充血状态与外周灌注情况进一步分为四型：干暖型（无充血、灌注正常）、湿暖型（充血、灌注正常）、干冷型（无充血、低灌注）、湿冷型（充血、低灌注），该分型可直接指导治疗方案选择，改善患者预后。二、诊断与风险分层（一）诊断流程指南推荐诊断遵循“症状-生物标志物筛查-影像学确诊-病因分型”的流程：1.初始筛查：对于存在呼吸困难、下肢水肿、乏力等典型症状的患者，首先检测利钠肽，排除切点为：NT-proBNP＜300ng/L、BNP＜50ng/L，阴性预测值可达98%，可基本排除心力衰竭。诊断切点采用年龄调整方案：年龄＜50岁，NT-proBNP＞450ng/L；50~75岁，NT-proBNP＞900ng/L；年龄＞75岁，NT-proBNP＞1800ng/L，该切点诊断特异度较统一切点提高15%以上。除利钠肽外，高敏肌钙蛋白（hs-cTn）推荐常规检测，用于排查急性冠状动脉综合征、心肌损伤；可溶性ST2、半乳糖凝集素-3、MR-proANP用于辅助风险分层，不推荐作为常规筛查指标。2.影像学确诊：所有疑诊心力衰竭的患者均应在首诊72小时内完成经胸超声心动图检查，I类推荐。指南新增推荐，常规测量左室整体纵向应变（GLS），GLS＜18%提示亚临床心肌功能异常，对无症状左室功能障碍的诊断敏感度高于LVEF。对于超声心动图病因不明确、存在左室功能障碍、疑诊炎症性心肌病、浸润性心肌病的患者，推荐行心脏磁共振（CMR）检查，I类推荐，CMR对心肌病病因诊断的准确率可达85%以上，优于其他影像学手段。对于疑诊心脏淀粉样变的患者，推荐行⁹⁹ᵐTc-PYP骨显像，联合血清游离轻链检测，诊断ATTR型转甲状腺素蛋白淀粉样变的灵敏度可达99%，特异度91%，I类推荐。冠脉CT或冠脉造影推荐用于疑诊缺血性心肌病的患者，I类推荐。（二）风险分层指南推荐采用更新后的ESC-HF2.0风险评分进行远期风险分层，该评分整合了年龄、NYHA分级、LVEF、NT-proBNP、肾功能、糖化血红蛋白等12项指标，对1年全因死亡率的预测C指数可达0.78，优于既往评分体系。分层标准为：低危：1年全因死亡率＜5%；中危：1年全因死亡率5%~10%；高危：1年全因死亡率＞10%。急性心力衰竭出院前推荐常规检测NT-proBNP，出院前NT-proBNP＜4000ng/L提示低危，＞10000ng/L提示极高危，3个月再住院率可达45%以上。三、慢性心力衰竭的药物与非药物治疗（一）HFrEF的治疗指南将HFrEF的治疗方案从“四驾马车”进一步优化，明确ARNI作为初始一线首选治疗，不再优先试用ACEI，具体推荐如下：1.基础药物治疗（I类A级推荐）①血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：所有新发HFrEF、NYHAII~IV级症状性HFrEF，均推荐初始启动ARNI治疗，靶剂量为沙库巴曲缬沙坦200mg每日2次（基础血压偏低者可从50mg每日2次起始滴定）。对于既往已经使用ACEI或ARB的患者，建议换用ARNI，可进一步降低心血管死亡风险15%、心力衰竭住院风险20%。用药禁忌为：eGFR＜15ml/min/1.73m²、双侧肾动脉狭窄、血钾＞5.4mmol/L、既往血管神经性水肿史。②β受体阻滞剂：所有无症状或症状性HFrEF、LVEF＜40%的患者，均推荐启动β受体阻滞剂，选用选择性β1受体阻滞剂比索洛尔、美托洛尔缓释片，或非选择性αβ受体阻滞剂卡维地洛，靶剂量为静息心率降至55~60次/分。禁止用于二度及以上房室传导阻滞、急性失代偿性心力衰竭。③醛固酮受体拮抗剂（MRA）：所有HFrEF患者，eGFR＞30ml/min/1.73m²、血钾＜5.0mmol/L，均推荐使用螺内酯（25~50mg每日1次）或依普利酮，可降低心血管死亡17%。指南新增推荐，对于高钾血症（血钾5.0~5.5mmol/L）高风险患者，可预防性联合使用钾结合剂（环硅酸锆钠、聚对苯磺酸钠），维持MRA治疗，降低停药率30%以上，I类A级推荐。④SGLT2抑制剂（SGLT2i）：所有HFrEF患者，无论是否合并2型糖尿病，均推荐使用达格列净10mg每日1次或恩格列净10mg每日1次。指南更新了eGFR适应症切点，从2021版的eGFR≥30ml/min/1.73m²放宽至eGFR≥15ml/min/1.73m²，只要不存在禁忌证，即使终末期肾病透析患者，也可酌情使用，可降低心血管终点事件14%，I类A级推荐。2.二线治疗推荐①伊伐布雷定：对于窦性心律、静息心率＞70次/分的HFrEF患者，已经使用最大耐受剂量β受体阻滞剂仍不达标者，推荐加用伊伐布雷定，降低心力衰竭住院风险，I类A级推荐。②洋地黄类药物：对于HFrEF合并快心室率房颤，或优化药物治疗后仍有症状的患者，可加用地高辛，IIa类推荐。③维立西呱：对于优化四联治疗后仍有NYHAII~IV级症状的HFrEF患者，加用维立西呱可降低心血管死亡和心力衰竭住院风险10%，IIa类A级推荐。3.非药物治疗①心脏再同步化治疗（CRT）：指南更新了CRT适应症，对于窦性心律、LVEF≤35%、NYHAII~IV级、LBBB、QRS时限≥150ms，推荐CRT治疗，I类A级推荐；对于非LBBB、QRS时限≥150ms，推荐CRT治疗，从既往IIb类升级为IIa类推荐，可降低全因死亡率18%。②埋藏式心脏复律除颤器（ICD）：对于优化药物治疗3个月后LVEF仍≤35%、NYHAII~III级、预期生存期＞1年的HFrEF患者，推荐ICD一级预防猝死，I类A级推荐。③房颤导管消融：对于有症状的HFrEF合并房颤患者，导管消融可降低全因死亡率、减少心力衰竭住院，从IIb类升级为IIa类推荐。4.HFimpEF的治疗：指南明确推荐，HFimpEF患者即使LVEF恢复正常、无临床症状，也需要长期维持原有的四联药物治疗，禁止随意停药，可降低心力衰竭复发风险70%以上，I类A级推荐。（二）HFmrEF的治疗指南针对HFmrEF的循证证据更新，推荐所有HFmrEF患者无论是否合并糖尿病，常规使用SGLT2i，可降低心力衰竭住院风险18%，I类A级推荐。推荐ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、MRA用于症状性HFmrEF患者，IIa类B级推荐，尤其对于LVEF接近40%的患者获益更明确。（三）HFpEF的治疗HFpEF治疗的核心推荐更新为：所有HFpEF患者均推荐使用SGLT2i（达格列净、恩格列净），无论是否合并糖尿病，可降低心力衰竭住院风险14%、心血管死亡风险10%，I类A级推荐。对于LVEF50%~59%的HFpEF患者，推荐使用ARNI或MRA，可改善预后，IIa类B级推荐。同时推荐积极控制危险因素：血压控制在130/80mmHg以下，I类推荐；体重指数控制在18.5~24kg/m²，钠摄入＜2g/天（折合食盐＜5g/天），I类推荐；房颤患者规范抗凝，I类推荐。指南强调HFpEF需要积极筛查继发性病因，尤其是ATTR型淀粉样变、肥厚型心肌病、浸润性心肌病，针对病因治疗可显著改善预后。四、急性心力衰竭的诊疗指南推荐急性心力衰竭首诊后1小时内完成初始评估与干预，核心管理原则为“先稳定血流动力学，再处理病因，降低不良事件风险”。（一）初始评估与分诊首诊即刻完成：生命体征监测（血压、心率、血氧饱和度）、临床评估充血（颈静脉怒张、下肢水肿、肺部啰音）与外周灌注（皮肤温度、尿量、意识）、12导联心电图、胸部X线、利钠肽检测、超声心动图，30分钟内完成血气分析（疑诊低氧、酸碱紊乱），60分钟内明确分型。（二）针对性治疗1.氧与通气管理：仅推荐SpO2＜90%的患者给予氧疗，避免常规高氧，高氧可增加心肌损伤风险，I类A级推荐。对于低氧血症伴呼吸窘迫（呼吸频率＞25次/分，pH＜7.35）的患者，推荐无创正压通气，IIa类推荐，必要时气管插管有创通气。2.充血管理：所有存在充血体征的急性心力衰竭患者，推荐立即启动静脉袢利尿剂，I类A级推荐。剂量方案：既往未使用口服利尿剂的患者，给予呋塞米40~80mg静脉推注；既往长期使用口服利尿剂的患者，给予1~2倍每日口服剂量静脉推注，给药后6小时评估尿量，若尿量＜100ml/h提示利尿剂抵抗，推荐联合噻嗪类利尿剂或托伐普坦，IIa类推荐。指南不推荐常规使用超滤，仅对于利尿剂抵抗、严重容量负荷过重的患者使用，IIb类推荐。3.血管扩张剂：对于收缩压＞90mmHg、伴充血症状的急性心力衰竭患者，推荐早期使用静脉硝酸甘油或硝普钠，可快速缓解呼吸困难，缩短心力衰竭住院时间，IIa类B级推荐；对于收缩压＞140mmHg的高血压性急性心力衰竭，推荐常规使用血管扩张剂，I类A级推荐。禁止用于收缩压＜90mmHg、梗阻性肥厚型心肌病。4.正性肌力与血管收缩药物：正性肌力药物（多巴酚丁胺、米力农）仅推荐用于低心排血量、低灌注的急性心力衰竭，不推荐常规用于灌注正常的患者，IIb类推荐。心源性休克患者，推荐去甲肾上腺素作为首选血管收缩药，优于多巴胺，可降低心律失常风险，I类A级推荐。5.病因治疗：对于急性冠状动脉综合征诱发的急性心力衰竭，推荐发病2小时内行紧急冠状动脉造影，I类A级推荐；对于主动脉夹层、严重瓣膜病、急性肺栓塞等病因，及时外科或介入干预，I类推荐；对于房颤快心室率诱发的血流动力学不稳定急性心力衰竭，推荐立即电复律，I类A级推荐。（三）出院与易损期管理急性心力衰竭患者症状缓解、容量负荷恢复正常后，推荐尽早出院（中位住院时间4~5天），出院前完成容量状态评估、肾功能电解质检测、NT-proBNP检测，尽早启动或优化指南推荐的药物治疗，出院后2~4周完成第一次随访，3个月易损期内每2周随访一次，调整药物剂量。3个月易损期的全因死亡率可达15%，强化管理可降低再住院率22%。五、特殊人群心力衰竭管理（一）肿瘤治疗相关心力衰竭（CTRCI）指南新增CTRCI专门管理路径，推荐所有计划接受蒽环类药物、抗HER2治疗、检查点抑制剂等心脏毒性化疗的患者，基线完成超声心动图LVEF、GLS、NT-proBNP检测，I类推荐；治疗期间每3个月监测一次LVEF和NT-proBNP，治疗结束后每6个月监测一次，持续5年，I类推荐。对于无症状患者，LVEF较基线下降≥10%且降至＜50%，立即启动ARNI、β受体阻滞剂治疗，可逆转左室功能障碍，I类A级推荐。（二）转甲状腺素蛋白淀粉样变（ATTR）合并心力衰竭指南推荐对于不明原因HFpEF、左室室壁厚度＞12mm的老年患者，常规筛查ATTR，I类推荐；对于确诊ATTR型心肌病，推荐氯苯唑酸治疗，可降低全因死亡率30%，I类A级推荐。（三）糖尿病合并心力衰竭推荐SGLT2i作为糖尿病合并心力衰竭患者的首选降糖药物，无论LVEF分型，I类A级推荐；不推荐噻唑烷二酮类、大部分DPP-4抑制剂（除西格列汀外）用于糖尿病合并心衰患者，可增加心力衰竭住院风险。（四）慢性肾脏病（CKD）合并心力衰竭所有类型心力衰竭合并CKD，eGFR≥15ml/min/1.73m²均可使用SGLT2i，I类A级推荐；ARNI初始从小剂量滴定，监测肾功能和血钾，肌酐升高＜30%可继续用药，无需停药。（五）妊娠合并心力衰竭推荐所有育龄期心力衰竭患者孕前完成风险评估，改良WHO心血管妊娠风险分级III~IV级者不建议妊娠，I类推荐；妊娠期间禁用ACEI、ARB、ARNI、MRA、SGLT2i，仅可使用拉贝洛尔、洋地黄等安全性明确的药物，血流动力学不稳定的心力衰竭，可考虑提前终止妊娠。（六）老年心力衰竭（≥75岁）推荐老年心力衰竭患者药物从最低剂量起始，缓慢滴定，优先选用循证证据明确的药物，个体化控制血压，避免低血压和肾功能损伤，I类推荐；积极筛查认知功能障碍、跌倒风险，调整用药方案。六、难治性终末期心力衰竭与长期管理（一）难治性终末期心力衰竭定义为经最大耐受剂量指南推荐药物、非药物治疗后，仍存在持续NYHAIII~IV级症状，反复住院，静息状态下利钠肽持续升高，存在终末器官功能损伤。对于预期生存期＞1年、符合适应症的患者，推荐左室辅助装置作为桥接治疗或终点治疗，IIa类推荐；心脏移植仍是难治性终末期心力衰竭的首选治疗方案，I类推荐；所有终末期心力衰竭患者推荐姑息治疗，缓解症状