中国胃癌诊疗指南（2024版）

中国胃癌诊疗指南（2024版）一、病因与预防筛查（一）病因根据国家癌症中心2024年发布的最新肿瘤登记数据，我国胃癌年新发病例约51.4万，年死亡病例约38.2万，发病率占全部恶性肿瘤的第3位，死亡率居第2位，发病高峰年龄为55~75岁，男性发病率约为女性的2倍。胃癌发病是多因素共同作用的结果，明确危险因素包括：1.幽门螺杆菌（Hp）感染：国际癌症研究机构将Hp列为I类致癌物，我国胃癌人群Hp感染率约70%，Hp阳性者发生胃癌的风险是阴性者的2.9~6倍；根除Hp可降低胃癌发生风险34%~50%，萎缩性胃炎发生前根除，可降低胃癌风险超过90%。2.生活方式与饮食因素：每日食盐摄入量＞10g可使胃癌风险升高2倍，长期食用腌制、烟熏、煎炸加工食品，摄入亚硝胺类化合物，可显著升高发病风险；每日摄入新鲜蔬菜＞400g、水果＞200g可降低约20%的胃癌风险；吸烟可使胃癌风险升高50%，重度饮酒使风险升高25%；肥胖、不良饮食习惯也是明确危险因素。3.遗传与家族史：约10%的胃癌存在家族聚集性，一级亲属患胃癌者，自身发病风险升高2~3倍；遗传性弥漫型胃癌是最常见的遗传性胃癌综合征，由CDH1基因突变导致，携带者80岁前胃癌发病风险达70%以上。4.癌前疾病：慢性萎缩性胃炎伴肠化生、不典型增生、胃溃疡、胃腺瘤性息肉、残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血均属于胃癌癌前疾病，癌变风险随病程延长升高。（二）预防1.一级预防：①生活方式干预：推荐戒烟限酒，每日食盐摄入量不超过5g，减少腌制、加工肉类摄入，增加新鲜蔬菜、水果摄入，规律饮食，维持健康体重；②Hp根除：推荐所有18岁以上Hp感染者均接受根除治疗，胃癌高发区人群推荐40岁前筛查Hp并根除，根除方案首选铋剂四联方案（质子泵抑制剂+铋剂+2种抗生素），疗程14天，根除后定期复查。2.二级预防：对高危人群开展规律性筛查，提高早期胃癌诊断率，改善预后。目前我国早期胃癌诊断率不足20%，筛查是降低胃癌死亡率最有效的手段。（三）筛查1.筛查目标人群年龄≥40岁，且符合下列任意一条者列为胃癌高危人群，需定期筛查：①胃癌高发地区人群；②Hp感染者；③既往存在胃癌癌前疾病；④一级亲属确诊胃癌；⑤存在其他高危因素（高盐饮食、长期吸烟、重度饮酒等）。2.筛查方案采用分层筛查策略：①血清学生物标志物初筛：采用胃蛋白酶原（PG）I、PGII、胃泌素17（G-17）联合Hp抗体检测（新ABC法），对早期胃癌筛查灵敏度约70%，特异度约80%，适合大规模人群筛查。风险分层：PGI≤70ng/ml且PGI/II≤3、G-17＞15pmol/l为阳性，低危（所有指标阴性）每5年筛查1次，中危（1项指标阳性）每3年筛查1次，高危（2项及以上阳性或Hp阳性合并癌前疾病）每1~2年筛查1次；②内镜筛查：胃镜联合活检是胃癌诊断的金标准，高清白光内镜联合色素内镜/放大内镜对早期胃癌的诊断准确率超过90%，推荐对所有高危人群直接行胃镜筛查，耐受差者可选择无痛胃镜。二、诊断与分期（一）内镜诊断早期胃癌采用巴黎分型，分为：隆起型（0-I）、平坦型（0-II，含浅表隆起0-IIa、浅表平坦0-IIb、浅表凹陷0-IIc）、凹陷型（0-III）；进展期胃癌采用Borrmann分型，分为隆起型（I型）、溃疡局限型（II型）、溃疡浸润型（III型）、弥漫浸润型（IV型）。活检要求：所有可疑病灶必须活检，标本数量不少于4块，直径＞1cm的病灶不少于6块，取材避开中央坏死区，多点取材于病灶边缘及基底部，提高诊断准确率。（二）病理诊断采用WHO2019版消化系统肿瘤分类，胃癌分为：腺癌（含乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌）、腺鳞癌、鳞状细胞癌、未分化癌、神经内分泌癌、胃髓样癌等；Lauren分型分为肠型、弥漫型、混合型，肠型胃癌多继发于肠上皮化生，预后较好，弥漫型胃癌多发于青年人群，预后较差。强制生物标志物检测要求：所有浸润性胃癌均需检测HER2、错配修复蛋白（MMR）/微卫星不稳定性（MSI），晚期胃癌推荐追加检测Claudin18.2、EB病毒、FGFR2融合、NTRK融合等，指导治疗方案选择：①HER2判读：IHC3+为HER2阳性，IHC2+需经FISH/ISH验证阳性后判定为阳性，IHC0/1+为阴性；②MSI/dMMR：MSI-H（微卫星高度不稳定）/dMMR（错配修复缺陷）约占胃癌的5%~10%，对免疫治疗高度敏感；③EBV阳性：约占胃癌的9%，PD-L1高表达率高，免疫治疗获益显著；④Claudin18.2阳性：定义为≥75%肿瘤细胞表达≥2+，约占晚期胃癌的30%~40%，可从靶向治疗获益。（三）影像学诊断1.胸腹盆增强CT：是术前分期首选检查，对T分期准确率为65%~82%，N分期为48%~75%，对远处转移诊断准确率超过90%。2.超声内镜（EUS）：是评估早期胃癌浸润深度的首选检查，对T1分期准确率可达85%~92%，优于CT，对区域淋巴结转移准确率约70%。3.MRI：推荐用于怀疑肝转移、腹膜转移、盆腔转移，或对碘对比剂过敏者，对腹膜微小转移灶的诊断优于CT。4.PET-CT：不推荐常规用于术前分期，推荐用于怀疑隐匿性远处转移、治疗后再分期评估。5.诊断性腹腔镜探查：推荐用于临床分期cT2~4NanyM0的胃癌，可检出10%~20%的隐匿性腹膜转移，避免不必要的根治性手术。（四）TNM分期采用AJCC第8版胃癌TNM分期系统：T分期：Tx：原发肿瘤无法评估；T0：无原发肿瘤证据；Tis：原位癌；T1a：侵犯固有层/黏膜肌层；T1b：侵犯黏膜下层；T2：侵犯固有肌层；T3：穿透浆膜下结缔组织未侵犯浆膜；T4a：侵犯浆膜；T4b：侵犯邻近器官。N分期：N0：无区域淋巴结转移；N1：1~2枚转移；N2：3~6枚转移；N3a：7~15枚转移；N3b：≥16枚转移。M分期：M0：无远处转移；M1：远处转移。分期分组：IA（T1N0M0）、IB（T1N1M0/T2N0M0）、IIA（T1N2M0/T2N1M0/T3N0M0）、IIB（T1N3M0/T2N2M0/T3N1M0/T4aN0M0）、IIIA（T2N3M0/T3N2M0/T4aN1M0）、IIIB（T3N3M0/T4aN2M0/T4bN0~1M0）、IIIC（T4aN3M0/T4bN2~3M0）、IV（任何T任何NM1）。三、治疗（一）早期胃癌（肿瘤局限于黏膜/黏膜下层，无论淋巴结转移）1.内镜治疗绝对适应症：①病灶局限于T1a；②分化型腺癌；③无溃疡；④直径≤2cm；符合全部条件可行治愈性内镜切除。扩大适应症：①直径＞2cm无溃疡分化型T1a；②直径≤3cm伴溃疡分化型T1a；③直径≤2cm无溃疡未分化型T1a。禁忌症：术前证实淋巴结转移、T1bSM2（侵犯黏膜下层深度＞500μm）、严重凝血功能障碍。治疗方式：内镜下黏膜剥离术（ESD）为首选，整块切除率可达91%~97%，完整切除率可达85%~90%，术后5年总生存率超过95%，复发率低于2%；内镜下黏膜切除术（EMR）仅适合直径＜1cm的平坦型病灶。术后评估：治愈性切除需同时满足：整块切除、水平/垂直切缘阴性、无淋巴血管侵犯、浸润深度≤T1a、符合适应症类型要求，治愈性切除无需追加手术，定期随访即可；非治愈性切除者淋巴结转移风险为10%~30%，推荐补充根治性手术，不能耐受手术的高龄患者可密切随访。2.外科手术适应症：不符合内镜治疗适应症、内镜切除非治愈性切除的早期胃癌，推荐行根治性胃切除术+D1/D1+淋巴结清扫，腹腔镜手术远期预后与开腹相当，创伤更小，为首选方式；早期胃癌术后5年总生存率可达90%以上。（二）局部进展期胃癌（cT2~4NanyM0，无远处转移）1.分层治疗策略cT2N0M0可直接行根治性手术，术后根据病理分期决定辅助治疗；cT≥3或N+M0推荐新辅助治疗后行根治性手术，术后辅助治疗，可提高R0切除率，降低复发风险，5年总生存率提高4%~6%。2.新辅助治疗HER2阴性者首选CAPEOX方案（奥沙利铂130mg/m²d1，卡培他滨1000mg/m²bidd1~d14，每3周1次）或SOX方案，疗程2~4周期，治疗后3~6周手术；高危局部进展期胃癌可在化疗基础上联合PD-1抑制剂，可提高病理缓解率，改善预后；SiewertII/III型食管胃结合部腺癌推荐新辅助放化疗（40~45Gy放疗联合铂类化疗），较单纯化疗提高R0切除率，降低局部复发；HER2阳性者推荐化疗联合曲妥珠单抗，病理完全缓解率可达15%~20%，优于单纯化疗。3.根治性手术手术原则：R0切除，切缘要求：T1肿瘤切缘≥2cm，T2以上肿瘤切缘≥5cm，切缘不足者需术中冰冻确认阴性；标准D2淋巴结清扫为公认标准，较D1清扫降低10%的术后复发率，5年生存率提高5%；胃远端癌清扫范围：第1、3、4sb、4d、5、6、7、8a、9、11p、12a组淋巴结；胃近端癌/全胃切除清扫范围：第1、2、3、4sa、4sb、4d、7、8a、9、10、11p、11d组淋巴结；不推荐常规预防性脾切除，仅肿瘤侵犯脾/脾门时联合切除。手术方式：腹腔镜D2根治术经CLASS-01等高级别研究证实，远期生存率不劣于开腹，并发症更低，推荐在有经验的中心开展；机器人辅助D2根治术操作更精准，适合肥胖、复杂病例。4.术后辅助治疗适应症：IB期及以上（T2N0及以上）均需辅助治疗，T1N0无需辅助；II期可选择替吉奥单药或CAPEOX/SOX方案；III期推荐CAPEOX/SOX方案，疗程6个月；HER2阳性者辅助曲妥珠单抗获益未证实，不常规推荐；R1/R2切除、切缘阳性、淋巴结转移≥12枚者推荐辅助放化疗。5.临界可切除局部进展期胃癌原发肿瘤侵犯邻近器官、无远处转移、无法直接R0切除者，推荐MDT评估后先行2~4周期新辅助治疗，肿瘤退缩后重新评估，可切除者行根治性手术，不可切除者转为姑息治疗。（三）转移性/复发性胃癌（IV期）治疗目的为延长生存、改善生活质量，采用MDT个体化治疗：1.寡转移：仅存在1个器官1~3个转移灶、无远处播散，原发灶可根治、转移灶可完整切除者，推荐行原发灶+转移灶R0切除，术后全身辅助治疗，R0切除后5年总生存率可达20%~30%，显著优于姑息治疗。2.广泛转移：以全身治疗为主，按分子分型选择方案：HER2阳性转移性胃癌：一线推荐铂类+氟尿嘧啶+曲妥珠单抗，中位OS15~18个月；PD-L1CPS≥1者推荐联合帕博利珠单抗，中位OS可达21.7个月，显著优于二联方案；二线首选德曲妥珠单抗（T-DXd），客观缓解率可达40%以上，中位OS12.1个月，显著优于化疗。HER2阴性转移性胃癌：MSI-H/dMMR患者一线首选PD-1抑制剂单药，客观缓解率可达45%~50%，中位OS超过30个月，优于化疗联合免疫；EBV阳性者推荐PD-1抑制剂联合化疗，客观缓解率可达50%以上；MSS/pMMR、Claudin18.2阳性者，一线推荐zolbetuximab联合CAPEOX化疗，中位OS从11.6个月提高到16.4个月，为新标准；MSS/pMMR、Claudin18.2阴性者，一线推荐铂类+氟尿嘧啶+PD-1抑制剂，中位OS可达13~15个月，优于单纯化疗。二线及后线治疗：一线未用免疫者推荐PD-1抑制剂联合化疗；一线用免疫联合化疗者，HER2阴性推荐紫杉醇联合雷莫芦单抗或伊立替康单药；三线推荐阿帕替尼或纳武利尤单抗，也可根据生物标志物选择FGFR2抑制剂（FGFR2融合阳性）、NTRK抑制剂（NTRK融合阳性），鼓励参加临床研究。姑息支持治疗：存在消化道梗阻、出血、疼痛者，行支架置入、介入止血、姑息手术、镇痛等干预，缓解症状，改善生活质量。（四）特殊类型胃癌诊疗要点1.残胃癌：胃良性疾病术后≥5年或胃癌术后残胃新发癌，无转移者推荐根治性残胃全切+D2清扫，术后辅助治疗，不可切除者行姑息治疗。2.食管胃结合部腺癌：SiewertI型按食管癌诊疗，SiewertII/III型按本指南规范诊疗。3.遗传性弥漫型胃癌：CDH1基因突变携带者，推荐30岁后行预防性全胃切除术，不