中国急性心肌梗死诊疗指南（2024版）

中国急性心肌梗死诊疗指南（2024版）1定义、分型与流行病学急性心肌梗死（AMI）定义为冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发血栓形成导致冠状动脉管腔急性闭塞、心肌细胞缺血坏死，是心血管疾病最常见的致死性急症。按心电图表现分为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）与非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），二者共同构成急性冠状动脉综合征（ACS）的核心组分。本指南沿用2024年全球第五版心肌梗死分型，结合中国临床实践调整如下：1型：斑块破裂/侵蚀导致的自发性心梗，占中国AMI发病的75%~80%；2型：心肌氧供-需求失衡导致的心梗，如严重高血压、低血压休克、严重心律失常、贫血、呼吸衰竭、手术应激等，占比10%~15%，近年放化疗相关、新型冠状病毒感染后2型心梗占比呈上升趋势；3型：猝死性心梗，发病即发生心脏骤停，未及检测生物标志物即死亡，占比约5%；4型：冠状动脉介入治疗（PCI）相关心梗，其中4a为操作相关，4b为支架内血栓相关，4c为支架内再狭窄相关（2024版新增分型）；5型：冠状动脉旁路移植术（CABG）相关心梗。根据《中国心血管健康与疾病报告2023》最新数据，我国AMI粗发病率从2002年的12.1/10万升高至2021年的115.3/10万，现患AMI约1350/10万，年新发AMI超过110万例；AMI死亡率呈持续上升趋势，2021年我国AMI总体死亡率为57.16/10万，其中农村地区死亡率为65.32/10万，已连续10年高于城市水平（50.73/10万）。截至2023年底，我国已建成标准化胸痛中心超过6200家，STEMI直接PCI比例从2015年的32%提升至2023年的78%，D-to-B（进门至球囊扩张）中位时间从112分钟降至71分钟，整体救治水平显著提升，但仍有超过30%的患者因就诊延迟错失再灌注时机。2诊断与风险分层2.1诊断流程AMI诊断需结合临床症状、心电图、生物标志物、影像学检查综合判断：（1）临床症状：典型症状为胸骨后压榨性/紧缩性疼痛，持续时间≥20分钟，可向左肩、左臂、下颌、背部放射，伴出汗、呼吸困难、濒死感；需警惕不典型症状，约30%的老年、女性、糖尿病患者表现为牙痛、咽痛、上腹痛、恶心呕吐、晕厥、呼吸困难，易漏诊误诊。（2）心电图：STEMI诊断标准为：相邻2个及以上导联ST段抬高，胸导联V2~V3：40岁以下男性≥2.5mm、40岁以上男性≥2.0mm、女性≥1.5mm，其余肢体导联ST段抬高≥1.0mm；或新出现的完全性左束支传导阻滞；怀疑下壁心梗需常规加做右胸导联V3R~V5R排除右室心梗，后壁心梗需加做V7~V9，避免漏诊。NSTEMI多表现为ST段压低≥0.5mm或T波倒置动态变化，极少数心电图可无明显异常。（3）生物标志物：高敏肌钙蛋白（hs-cTn）为首选诊断标志物，推荐采用0/1小时快速排查流程：发病1小时内首测hs-cTn，若水平低于99百分位上限（URL），1小时后复测，变化值<5ng/L可排除AMI，变化值≥5ng/L可确诊；若发病超过2小时，采用0/2小时流程，复测变化值<12ng/L排除，≥12ng/L确诊。肌酸激酶同工酶（CK-MB）仅用于怀疑再梗死的辅助诊断，不推荐肌红蛋白作为常规诊断指标。（4）影像学：超声心动图可评估室壁运动，排查主动脉夹层、心包填塞等鉴别疾病；冠脉CTA适用于低中危NSTE-ACS的排查，不推荐用于AMI确诊后的常规评估。2.2风险分层所有AMI患者需在入院24小时内完成风险分层，指导治疗决策：采用GRACE全球注册评分，GRACE评分>140分为高危，≥180分为极高危，≤108分为低危；NSTE-ACS叠加TIMI评分，TIMI评分≥3分为高危，<3分为低危。2024版指南新增hs-cTn联合NT-proBNP分层方案，中国多中心研究显示，该联合方案可将AMI1年不良心血管事件预测准确率提升12.3%。极高危NSTE-ACS需紧急侵入性评估，指征包括：①血流动力学不稳定或心源性休克；②难治性心绞痛，药物治疗无法缓解；③持续性ST段移位>0.5mm；④恶性心律失常（室速、室颤）；⑤急性心力衰竭；⑥肌钙蛋白较基线升高超过3倍URL；⑥近期PCI术后支架内血栓。3院前急救与绿色通道管理所有怀疑AMI的患者，需在首次医疗接触（FMC）10分钟内完成12导联心电图检查并判读，确诊STEMI后，按照以下流程处理：（1）若首诊医疗机构可开展急诊PCI，预计FMC-to-B（FMC至球囊扩张）时间≤120分钟，直接绕行急诊科、CCU，直达导管室，目标D-to-B时间≤90分钟。（2）若首诊医疗机构无法开展急诊PCI，预计转运后D-to-B时间>120分钟，发病12小时以内、无溶栓禁忌症者，推荐就地溶栓（包括院前溶栓），溶栓后30分钟内转运至有PCI能力的医疗机构，目标FMC-to-溶栓时间≤30分钟，溶栓后24小时内完成冠脉造影评估。（3）禁忌症：既往脑出血病史、3个月内缺血性脑卒中、颅内肿瘤、活动性内脏出血、主动脉夹层、严重未控制高血压（收缩压>180mmHg/舒张压>110mmHg）为绝对禁忌症；年龄>75岁、近期手术史、创伤史为相对禁忌症，可减半剂量使用溶栓药物。截至2023年，我国已实现胸痛中心地市全覆盖，90%以上的STEMI患者可在目标时间内获得再灌注治疗，但农村地区就诊延迟问题仍突出，发病超过12小时才就诊的比例高达42%。4再灌注治疗4.1STEMI的再灌注治疗4.1.1直接PCI直接PCI是STEMI首选再灌注策略，指征包括：①发病12小时以内，所有STEMI；②发病12~24小时，仍有进行性胸痛、ST段持续抬高、血流动力学不稳定。病变处理原则：仅处理梗死相关血管（IRA），除非合并心源性休克、IRA处理后仍有持续性缺血，不推荐直接PCI同期处理非梗死相关血管的非靶病变，数据显示同期处理非IRA可增加30天死亡率12%。术中管理：血栓负荷重（TIMI血栓分级≥3级）推荐手动血栓抽吸，不推荐常规血栓抽吸；新一代药物洗脱支架（DES）为首选支架，优于金属裸支架（BMS），可降低支架内再狭窄风险50%以上；生物可降解支架（BRS）适应症放宽，对于直径2.5~3.5mm的原位病变，经过严格影像学评估后可选用，中国5年注册研究显示，BRS靶病变失败率为3.8%，与新一代DES相当。4.1.2溶栓治疗溶栓适用于无法及时开展直接PCI的STEMI患者，第三代溶栓药物为首选：替奈普酶（TNK-tPA）单次静脉推注，用法为50mg（体重<60kg为30mg，60~70kg为40mg，>70kg为50mg），使用方便，适合院前及基层使用，优先推荐；阿替普酶（rt-PA）为15mg静推，之后0.75mg/kg（不超过50mg）30分钟静滴，再0.5mg/kg（不超过35mg）60分钟静滴。溶栓后24小时内必须完成冠脉造影，溶栓失败（抬高的ST段2小时回落<50%，胸痛不缓解）需立即行补救PCI。4.1.3急诊CABG指征为：PCI失败，左主干闭塞、多支病变合并心源性休克，无法通过PCI实现血运重建，可耐受手术者，急诊CABG院内死亡率约为8%~12%，高于择期手术，但可显著改善长期预后。4.2NSTEMI的侵入性治疗策略根据风险分层确定干预时机：①极高危患者：2小时内紧急冠脉造影，根据病变选择PCI或CABG；②高危患者（GRACE评分>140）：24小时内完成侵入性评估；③中危患者：72小时内完成侵入性评估；④低危患者：可先行无创缺血评估，阳性者再行造影。病变处理原则：对于稳定的NSTEMI合并多支病变，推荐同期或分期完全血运重建，优于仅处理罪犯血管，可降低远期不良事件风险15%。5药物治疗5.1抗血小板治疗所有无禁忌症的AMI患者，需立即启动抗血小板治疗：（1）负荷剂量：阿司匹林300mg嚼服负荷（年龄>75岁、高出血风险者改为75~100mg嚼服），维持剂量75~100mg每日1次；P2Y12受体抑制剂优先选择替格瑞洛，180mg负荷，维持90mg每日2次，中国CAPTAIN研究显示，替格瑞洛较氯吡格雷降低中国STEMI患者1年主要不良心血管事件11.3%；替格瑞洛禁忌症者改用氯吡格雷，600mg负荷，维持75mg每日1次。（2）疗程：①非高出血风险的所有AMI患者，PCI术后阿司匹林联合P2Y12抑制剂双联抗血小板治疗（DAPT）12个月；②高缺血风险、低出血风险患者，可延长DAPT至12个月以上，替格瑞洛可改为60mg每日1次长期维持；③高出血风险（PRECISE-DAPT评分≥25分、CRUSADE评分>30分、近期出血史），DAPT疗程缩短为3~6个月，之后改为P2Y12抑制剂单药长期治疗，TWILIGHT研究中国亚组显示，该方案可降低出血风险32%，不增加缺血事件。（3）合并房颤的患者：CHA2DS2-VASc评分≥2分（男性）、≥3分（女性），DAPT基础上加用新型口服抗凝药（NOAC），12个月后停用抗血小板，改为NOAC单药长期治疗，降低出血风险。5.2抗凝治疗所有AMI患者无论采用何种再灌注策略，均需常规抗凝治疗：直接PCI术中：普通肝素100U/kg静推，活化凝血时间（ACT）维持250~300秒；高出血风险患者改用比伐芦定，0.75mg/kg静推后1.75mg/kg/h维持，术后维持3~4小时，降低出血风险15%。溶栓及保守治疗患者：依诺肝素1mg/kg每12小时皮下注射，肌酐清除率<30ml/min减半；NSTE-ACS保守治疗可选用磺达肝癸钠2.5mg每日1次皮下注射，不推荐磺达肝癸钠用于直接PCI术中。抗凝疗程一般为2~8天，或至完成血运重建。高出血风险患者推荐预防性使用质子泵抑制剂（PPI），降低消化道出血风险。5.3二级预防基础药物（1）调脂治疗：所有AMI患者均需启动高强度他汀治疗，阿托伐他汀40~80mg每日1次或瑞舒伐他汀20~40mg每日1次，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标值<1.4mmol/L，且较基线下降≥50%；基线LDL-C<1.4mmol/L者需较基线下降≥0.5mmol/L；1年内复发ASCVD事件者目标值<1.0mmol/L；他汀不达标者加用依折麦布，仍不达标加用PCSK9抑制剂，中国OMEGA研究显示，PCSK9抑制剂可使AMI患者LDL-C降至1.0mmol/L，降低主要不良心血管事件18.2%。（2）ACEI/ARB/ARNI：所有AMI合并左室射血分数（LVEF）<40%、高血压、糖尿病患者，优先推荐ARNI（沙库巴曲缬沙坦），从小剂量起始，逐渐滴定至靶剂量200mg每日2次；不能耐受ARNI者改用ACEI，ACEI不能耐受改用ARB。PARADISE-MI研究显示，ARNI较ACEI降低AMI主要终点事件10%，改善左室重构。（3）β受体阻滞剂：无禁忌症的AMI患者发病24小时内启动β受体阻滞剂治疗，从小剂量起始，滴定至靶剂量，目标静息心率55~60次/分；禁忌症为急性心力衰竭急性期、二度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘。（4）SGLT2i：所有AMI合并糖尿病、LVEF<50%、慢性肾病患者，无论血糖是否达标，均需加用SGLT2i，降低心力衰竭住院及死亡风险17%。6常见并发症处理6.1心力衰竭与心源性休克AMI合并心力衰竭按Killip分级，Ⅱ级以上给予利尿剂、血管扩张剂，血流动力学不稳定者行有创动脉血压及肺动脉压监测；心源性休克是AMI最常见的致死原因，院内死亡率约45%~50%，处理原则为：尽早完成血运重建，纠正低灌注，合理使用机械循环支持（MCS）：①主动脉内球囊反搏（IABP）适用于常规药物治疗无法稳定血流动力学的患者，不推荐常规用于无休克的患者；②静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）适用于难治性心源性休克，中国单中心大样本数据显示，AMI合并心源性休克使用VA-ECMO后院内生存率可达52%，显著高于常规治疗。6.2心律失常（1）室性心律失常：偶发室早、非持续性室速无血流动力学异常者，仅需纠正低钾低镁（维持血钾4.0~4.5mmol/L），给予β受体阻滞剂，不推荐常规使用抗心律失常药物；持续性室速、室颤立即给予电复律/除颤，之后给予胺碘酮静滴维持，预防复发。（2）缓慢性心律失常：下壁心梗合并窦性心动过缓、二度Ⅰ型房室传导阻滞，首先给予阿托品，药物无效且血流动力学不稳定者放置临时起搏器，超过70%的传导异常可在1周内恢复，不需要永久起搏器植入。（3）心房颤动：AMI合并新发房颤，优先控制心室率，血流动力学不稳定者立即电复律，CHA2DS2-VASc评分达标者规范抗凝。6.3机械并发症乳头肌断裂、室间隔穿孔、心室游离壁破裂是AMI最凶险的机械并发症，总死亡率超过70%，疑似病例立即行床旁超声心动图确诊，快速稳定血流动力学（升压、IABP支持），急诊手术治疗，游离壁破裂合并心包填塞需立即心包穿刺减压，为手术争取时间。7特殊人群处理（1）老年AMI（年龄≥75岁）：老年患者症状不典型、合并症多、出血风险高，推荐优先选择PCI，药物剂量需根据肾功能调整，高出血风险患者DAPT疗程缩短至3~6个月，之后改为P2Y12抑制剂单药长期治疗，不因为年龄拒绝再灌注治疗。（2）肾功能不