中国烧伤诊疗指南（2024版）

中国烧伤诊疗指南（2024版）1术语与定义1.1烧伤：由热力（火焰、热液、热蒸汽、热固体等）、电能、化学物质、放射线等引起的皮肤黏膜及深部组织的损伤，狭义烧伤指热力导致的损伤，广义包含各类致伤因子导致的损伤，本指南涵盖各类烧伤的规范化临床诊疗。1.2浅度烧伤：包括一度烧伤、浅二度烧伤，创面可自行愈合，一般不需要手术植皮。1.3深度烧伤：包括深二度烧伤、三度烧伤、四度烧伤，多数需要手术干预才能实现愈合并获得良好功能预后。1.4吸入性损伤：又称呼吸道烧伤，指热力、烟雾、有毒有害颗粒气体等导致的呼吸道黏膜及肺实质损伤，多发生于密闭空间烧伤，是烧伤早期主要死亡原因之一。1.5烧伤脓毒症：烧伤后病原菌经创面侵入血液循环，引发全身炎症反应综合征，伴或不伴器官功能障碍，是烧伤最常见的严重致死性并发症。1.6增生性瘢痕：深二度及以上烧伤愈合后，真皮层胶原异常过度增生形成的病理性瘢痕，常伴随瘙痒、疼痛、挛缩畸形，严重影响外观与肢体功能。2烧伤诊断与严重程度分级2.1烧伤面积估算目前临床通用两种估算方法，一度烧伤不纳入烧伤总面积统计：（1）中国新九分法：适用于成人，具体分区占比为：头颈部9%（发部3%、面部3%、颈部3%）；双上肢18%（双手5%、双前臂6%、双上臂7%）；躯干27%（躯干前13%、躯干后13%、会阴1%）；双下肢46%（双臀5%、双足7%、双小腿13%、双大腿21%），合计为100%体表面积。儿童头大下肢小，调整公式为：头颈部体表面积=9%+（12-年龄）%，双下肢体表面积=46%-（12-年龄）%，其余部位占比同成人。（2）手掌法：适用于小面积烧伤或散在不规则烧伤，伤员本人五指并拢的手掌面积约为自身总体表面积的1%，五指分开约为1.25%，临床多结合两种方法估算面积，提高准确性。2.2烧伤深度分度（四度五分法）（1）一度烧伤：仅伤及表皮浅层，生发层未受损，临床表现为创面红斑、干燥、轻度肿胀，痛觉敏感，无水疱，3~7天自行愈合，愈合后不留瘢痕，仅遗留短期色素沉着。（2）浅二度烧伤：伤及表皮全层及真皮乳头层，部分表皮生发层残留，临床表现为创面出现大小不等饱满水疱，疱皮薄，基底潮红，渗液多，痛觉敏感，1~2周愈合，愈合后多有色素沉着，无明显瘢痕增生。（3）深二度烧伤：伤及真皮网状层，仅残留皮肤附件（毛囊、汗腺、皮脂腺），临床表现为水疱较小，疱皮较厚，基底红白相间，渗液较少，痛觉迟钝，3~4周可自行愈合，愈合后瘢痕增生发生率超过70%，功能部位深二度烧伤瘢痕挛缩概率达60%以上。（4）三度烧伤：伤及皮肤全层，甚至达皮下脂肪层，创面呈皮革样改变，颜色为蜡白、焦黄或炭化，痛觉消失，无弹性，痂下可见树枝状栓塞血管网，无法自行愈合，必须手术植皮修复。（5）四度烧伤：伤及皮下组织，累及肌肉、骨骼、关节、内脏器官，创面炭化或坏死缺损，必须手术切除坏死组织后行皮瓣修复，严重损伤无法保肢者需截肢。2.3烧伤严重程度分级（1）轻度烧伤：二度烧伤总面积≤9%，无三度、四度烧伤，无吸入性损伤、复合伤等合并损伤。（2）中度烧伤：二度烧伤总面积10%~29%，或三度、四度烧伤总面积≤9%，无严重合并损伤。（3）重度烧伤：烧伤总面积30%~49%，或三度、四度烧伤总面积10%~19%；或烧伤总面积未达上述标准，但合并吸入性损伤、严重复合伤（骨折、颅脑损伤、胸腹部脏器损伤等）、休克、严重基础疾病（控制不佳的糖尿病、慢性心肺肾功能不全等），均归为重度烧伤。（4）特重烧伤：烧伤总面积≥50%，或三度、四度烧伤总面积≥20%，或合并多器官功能损伤，目前国内特重烧伤总体病死率约为30%~50%。3院前急救3.1脱离致伤源针对不同致伤因子采取对应措施：（1）火焰烧伤：立即嘱伤员卧倒就地翻滚压灭火焰，禁止奔跑呼喊、双手扑打火焰，避免加重头面部及呼吸道损伤；迅速脱去燃烧或被热液浸湿的衣物，衣物粘于创面不可强行撕扯，可剪开未粘连部分保留创面完整性。（2）热液烫伤：立即将伤处置于15~25℃流动冷水中持续冲洗15~30分钟，降低局部温度，减轻损伤深度，避免热力持续损伤。（3）化学烧伤：立即脱去被化学物质污染的衣物，用大量流动清水持续冲洗创面至少20~30分钟，禁止优先寻找中和剂延误冲洗时机；生石灰烧伤需先拭去创面残留的生石灰颗粒，再行冲洗，避免生石灰遇水产生热力加重损伤；磷烧伤需先在水下清除创面磷颗粒，再用湿布覆盖创面，禁止暴露于空气中防止磷自燃，禁止使用油质敷料避免磷溶解吸收加重全身中毒。（4）电烧伤：立即切断电源，禁止直接接触未脱离电源的伤员，确认电源切断后再搬运伤员，合并心跳呼吸骤停者立即行现场心肺复苏。3.2现场处理与转运现场快速评估生命体征，优先处理大出血、开放性气胸、骨折等危及生命的合并损伤；保持呼吸道通畅，怀疑吸入性损伤者予以吸氧，呼吸困难者尽早建立人工气道；创面用清洁干燥的敷料或布料包裹保护，避免二次污染，禁止在创面涂抹紫药水、红汞、牙膏、草药等有色或刺激性物质，避免影响后续深度判断与创面处理；严重疼痛者可给予镇痛药物。转运原则：轻度、中度烧伤可直接转运至具备烧伤诊疗能力的医疗机构；重度烧伤优先转运至就近具备烧伤重症监护条件的医疗机构，建议伤后2~3小时内完成转运；特重烧伤优先就地开展抗休克治疗，待休克循环稳定（伤后24~48小时）后再转运，转运过程中需持续监测生命体征，维持静脉通路，记录出入量，保持呼吸道通畅，避免长途颠簸加重休克。4院内早期处理4.1入院初步评估入院后立即评估生命体征（体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度），优先处理气道梗阻、大出血、休克等急症；详细确认受伤史，排查吸入性损伤与复合伤，怀疑吸入性损伤者尽早行支气管镜检查，支气管镜检查是诊断吸入性损伤的金标准，可明确损伤部位与程度；常规完善血常规、血气分析、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸部X线或CT检查，准确估算烧伤面积与深度，制定个体化治疗方案。4.2液体复苏大面积烧伤后大量体液渗出导致低血容量性休克，液体复苏是早期治疗的核心，本指南推荐采用中国通用补液公式：伤后第1个24小时补液量：每1%二度、三度、四度烧伤面积，每公斤体重补充胶体液0.5ml+电解质液1ml，额外补充基础水分2000ml（儿童按60~80ml/kg，婴儿按100ml/kg计算）；总补液量的1/2在伤后8小时内输入，剩余1/2在伤后后16小时均匀输入。伤后第2个24小时补液量：胶体液与电解质液总量为第1个24小时实际输入量的1/2，基础水分量不变。补液调整原则：补液公式仅为初始估算，需根据临床监测指标动态调整，理想监测目标为：成人尿量维持30~50ml/h，儿童1ml/（kg·h），合并肌红蛋白尿者尿量维持50~100ml/h；心率成人<120次/分，儿童<140次/分；收缩压>90mmHg，脉压>20mmHg；中心静脉压维持8~12cmH2O；血乳酸<2mmol/L，碱剩余在正常范围，中心静脉血氧饱和度>65%。2024版指南强调，特大面积烧伤（总面积>50%）提倡限制性液体复苏，在维持有效循环灌注的前提下，避免过度补液导致肺水肿、腹腔间隙综合征等并发症，降低早期病死率。液体选择：晶体液首选复方氯化钠等平衡盐溶液，禁止单独输注葡萄糖；胶体液首选血浆，低蛋白血症者可补充人血白蛋白，羟乙基淀粉每日用量不超过1000ml，严重贫血者可输注悬浮红细胞。4.3创面处理（1）早期清创：主张在循环稳定后尽早清创（伤后24~48小时内），采用简单清创法，用碘伏消毒创面周围正常皮肤，清理创面异物与坏死表皮，保留完整疱皮，大水疱（直径>1cm）行低位引流保留疱皮，疱皮已破损、污染严重者予以去除。（2）不同深度创面处理原则：①一度烧伤：予以冷疗，保持创面干燥，疼痛明显者可外用烧伤止痛药膏，无需特殊处理，1周内愈合；②浅二度烧伤：清创后，四肢创面采用包扎疗法，头面部、会阴部采用暴露疗法，选用保湿型烧伤敷料，每1~2天换药一次，多数2周内愈合，无需手术；③深二度烧伤：功能部位（手、腕、肘、颈、关节等）深二度烧伤，主张伤后3~5天早期削痂植皮，可将瘢痕挛缩发生率降低40%以上，显著改善功能预后；非功能部位深二度烧伤可采用保守治疗，使用生物敷料覆盖促进愈合，治疗3周仍未愈合者需手术植皮；④三度、四度烧伤：主张伤后3~7天早期切痂，一次性切痂范围可达40%~50%体表面积，切除全部坏死组织后立即植皮，自体皮源不足者采用异种皮或异体皮临时覆盖，分期植皮，四度烧伤累及深部组织者切除后需采用皮瓣修复，无法保留肢体者行截肢术。（3）创面用药：碘伏用于常规创面消毒，磺胺嘧啶银乳膏用于感染创面防控，莫匹罗星软膏用于革兰阳性球菌局部感染，真菌感染可外用那他霉素，不推荐常规全身使用抗生素预防创面感染。5吸入性损伤处理5.1诊断：有密闭空间烧伤史、面部烧伤、口鼻黏膜烧伤、声音嘶哑、喘鸣、呼吸困难、咳炭末痰者，结合支气管镜检查见黏膜充血水肿、坏死、碳末沉积即可诊断，按损伤程度分为轻度（仅口鼻咽部黏膜损伤）、中度（累及喉、气管）、重度（累及支气管、肺泡）。5.2处理：①气道管理：轻度损伤予以吸氧、气道湿化，鼓励咳痰；中度及以上损伤，主张早期气管插管或气管切开，不要等到呼吸困难明显再行有创气道操作，合并上气道梗阻者立即行气道开放；②机械通气：重度吸入性损伤合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）者，采用低潮气量肺保护性通气，潮气量为6~8ml/kg理想体重，PEEP维持5~10cmH2O，避免气压伤，严重低氧血症者可采用俯卧位通气；③气道冲洗：定期气道湿化冲洗，及时吸出分泌物与坏死黏膜，预防肺不张与肺部感染；④液体管理：不主张常规限制液体复苏，需按照烧伤休克复苏要求补足容量，仅在合并肺水肿时适当利尿，避免低灌注导致器官损伤；⑤感染防治：仅在明确细菌感染时使用抗生素，不常规预防用药。6特殊类型烧伤处理6.1电烧伤：电烧伤特点为创面小、深部损伤重，存在电流通道坏死，容易继发肌红蛋白尿、继发性出血。处理原则：①补液量较同等面积热力烧伤增加30%~50%，维持尿量>50ml/h，碱化尿液，预防肌红蛋白性急性肾损伤；②尽早清创，广泛切除坏死组织，探查血管神经损伤，软组织缺损优先用皮瓣修复；③床旁备止血包，术后2~3周是继发性出血高发期，需密切观察。6.2化学烧伤：氢氟酸烧伤需特殊处理，氢氟酸可穿透组织导致脱钙、骨坏死，疼痛剧烈，冲洗后需用10%葡萄糖酸钙湿敷创面，必要时动脉注射葡萄糖酸钙，尽早切除坏死组织；酸烧伤为凝固性坏死，创面痂皮可保护深部组织，碱烧伤为渗透性损伤，损伤持续进展，需冲洗至少30分钟以上；磷烧伤需避免吸收中毒，严重肝肾功能损伤者需透析治疗。6.3热压伤：为热力联合压力损伤，深部肌肉、血管损伤重，多发生于四肢，容易发生骨筋膜室综合征，处理原则为早期筋膜切开减张，切除坏死肌肉，修复血管，创面用皮瓣修复。6.4放射性烧伤：电离辐射导致的烧伤，局部血运差，损伤持续进展，深度损伤需尽早切除坏死组织，用血运丰富的皮瓣修复，术后定期随访10年以上，排查瘢痕癌变。7感染防治感染是目前烧伤患者首位死亡原因，占烧伤总死亡的53.8%，防治原则如下：7.1烧伤脓毒症诊断：参照《中国烧伤脓毒症诊疗指南（2021）》，符合以下2项以上即可诊断：①体温>39℃或<36.5℃；②心率>120次/分；③呼吸>25次/分；④白细胞计数>20×10^9/L或<4×10^9/L；⑤降钙素原（PCT）>2ng/ml；⑥血培养或创面培养阳性，合并器官功能障碍者为重症脓毒症。7.2防治措施：①尽早封闭创面：尽早切痂植皮封闭创面是防治烧伤感染最根本的措施，创面封闭后可消除感染来源，将脓毒症发生率降低50%以上；②抗生素合理使用：不推荐常规预防性全身使用抗生素，重度烧伤可在伤后3~5天内短程预防用药，明确感染后尽早经验性用药，根据药敏结果及时降阶梯治疗，疗程一般为7~10天，感染控制后及时停药，避免耐药产生；MRSA感染首选万古霉素或利奈唑胺，CRE感染首选多黏菌素联合替加环素，侵袭性真菌感染首选伏立康唑或卡泊芬净；③肠道屏障保护：主张伤后6~12小时开始早期肠内营养，维护肠道黏膜屏障，减少肠源性感染，避免长期全肠外营养；④感染监测：定期监测PCT、C反应蛋白（CRP），定期行创面分泌物培养与血培养，PCT可准确反映感染控制情况，指导抗生素停药。8营养支持治疗烧伤后处于高代谢状态，大面积烧伤静息代谢率可达正常的2~2.5倍，容易出现负氮平衡、营养不良，影响创面愈合与预后。8.1能量需求：成人每天总能量为25~30kcal/kg基础能量+40kcal×烧伤面积（%），总能量一般不超过3500kcal/天，本指南不推荐过度营养，伤后1周内提倡允许性低摄入，避免过度营养导致高血糖、脂肪肝、感染风险增加。蛋白质需要量为每天1.5~2.5g/kg，严重烧伤可增至3.0g/kg，热氮比为100~150kcal:1g氮。8.2营养途径：优先选择肠内营养，只要胃肠道功能存在，就优先肠内营养，伤后6~12小时即可开始，从小剂量（10~20ml/h）开始，逐渐增加剂量，肠内营养无法满足需求时联合部分肠外营养，避免长期全