康复护理学（成教专升本）第六章 神经系统

第六章

常见神经系统疾病

康复护理

第一节脑卒中

教学目标识记

1．列举脑卒中发病的病因。 2．描述脑卒中的临床表现和主要功能障碍。理解

1．解释脑卒中发病的危险因素及预防内容。 2．比较脑卒中运动障碍不同时期康复护理内容。运用

评估脑卒中患者并为其制订康复护理计划。34主要内容概述主要功能障碍康复护理评估康复护理措施康复护理指导5前言脑卒中高发病率高致残率高复发率康复训练与护理致残率↓↓6脑卒中（cerebralapoplexy），又称脑血管意外（cerebralvascularaccident，CVA）定义：是指各种原因引起的急性脑血管循环障碍导致的持续性（大于24小时）、局限性或弥漫性脑功能缺损的一组疾病的总称。●缺血性（血栓形成性脑梗死，脑栓塞）●出血性（脑实质内出血，蛛网膜下腔出血）一、概述7一、概述—病因血管壁病变脑卒中致病因素血液成分异常心脏病血流动力学8一、概述—病因脑卒中危险因素可干预因素不可干预因素年龄、性别、种族和家族遗传性高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症、血黏度增高、吸烟、酗酒、饮食因素9一、概述—临床表现临床表现（起病较急）缺血性脑卒中常在安静或睡眠中发病，表现为偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调当发生基底动脑血栓或大面积脑梗死时，可有意识障碍，甚至危及生命

出血性脑卒中多在情绪激动、兴奋、用力或活动过程中突然发病，发病后大多患者血压明显升高

二、主要功能障碍10运动功能障碍感觉障碍言语功能障碍摄食和吞咽功能障碍认知障碍日常生活活动能力障碍心理障碍偏瘫根据肌张力状态分：驰缓期、痉挛期、恢复期痛觉、温度觉、运动觉、位置觉、实体觉失语症（听说读写能力障碍）构音障碍（发音不准、吐字不清语调及速率节奏异常）口腔周围肌群协调能力失调摄食和吞咽运动控制失调意识、注意力、记忆、智力障碍、失认证、失用证更衣、进食、卫生、行走上下楼梯等基本动作和技巧能力下降或丧失

抑郁、焦躁、恐慌案例6-1A患者杨某，男性，69岁，主因左侧肢体活动不利5天入院。既往有高血压病12年，冠心病6年。患者于5天前晨起发现左侧肢体无力，急到本区医院就诊，行头颅CT检查，未见异常。经药物治疗病情仍进一步加重，复查头颅CT：右侧基底节区脑梗塞。于3天前左侧肢体完全瘫痪。查体：血压160/90mmHg，心肺查体大致正常。神智清楚，言语流利，智力正常，饮水偶有轻度呛咳，左鼻唇沟浅，肌张力低，腱反射稍弱，Babinskisign（+）。不能保持坐位。问题与思考：患者存在哪些障碍（包括功能和能力障碍）？三、康复护理评估案例6-1B该患者应用降纤酶10U，奥扎格雷80mg、丁咯地尔200mg、胞二磷酸钠等综合治疗，同时应用硝苯地平缓释片10mg口服，血压控制在140/90mmHg，经5天治疗，病情稳定，现患者仍有轻度饮水呛咳，左侧肢体不能活动，肌张力高，Babinskisign（+），日常生活需要帮助。问题与思考：该患者能否进行康复训练？应怎样进行功能评估？运动功能评估

运动功能评估主要是对运动模式、肌张力、肌肉协调能力进行评估，运动模式改变评估多采用Brunnstrom6阶段评估法，肌力状况评估多采用徒手肌力和器械肌力评估。三、康复护理评估阶段手上肢下肢1无任何运动无任何运动无任何运动2仅有极细微的屈曲仅出现协同运动模式仅有极少的随意运动3可有勾状抓握，但不能伸指可随意发起协同运动在坐和站立位上，有髋、膝、踝的协同性屈曲4能侧捏及松开拇指，手指有半随意的小范围伸展出现脱离协同运动的活动：肩0°，肘屈90°的条件下，前臂可旋前、旋后；肘伸直的情况下，肩可前屈90°；手臂可触及腰骶部在座位上，可屈膝90°以上，足可向后滑动。在足跟不离地的情况下踝能背屈5可作球状和圆柱状抓握，手指同时伸展，但不能单独伸展出现相对独立于协同运动的活动；肩伸直时肩可外展90°；肘伸直，肩前屈30°-90°时，前臂可旋前、旋后；肘伸直，前臂中立位，上肢可举过头健腿站，病腿可先屈膝，后伸髋；伸膝下，踝可背屈6所有抓握均能完成，但速度和准确性比健侧差运动协调近于正常，手指指鼻无明显辨距不良，但速度比健侧慢（≤5秒）在站立位可使髋外展到抬起该侧骨盆所能达到的范围；坐位下伸直膝可内外旋下肢，合并足内外翻三、康复护理评估感觉评估

评估患者的痛觉、温度觉、触觉、运动觉、位置觉、实体觉和图形觉是否减退或丧失。言语功能评估

脑卒中后主要为构音障碍与失语症。言语功能评估主要是通过交流、观察、使用通用的量表以及仪器检查等方法进行判断其性质、类型及程度，确定是否需要进行言语治疗以及采取何种治疗及护理方法。三、康复护理评估摄食和吞咽功能评估评估患者是否存在吞咽困难，有无伴随症状，如梗阻感、咽喉痛、鼻腔反流、胃食管反流、误咽等症状，并对其程度进行量化等。认知与心理评估

常用的评估方法有简易精神状态量表、神经行为认知状态测试、蒙特利尔认知评估量表等。心理评估评估患者的心理状态，人际关系与环境适应能力，了解心理困扰问题，有无抑郁、焦虑、恐惧等心理障碍。日常生活活动功能评估

由于脑卒中患者存在运动功能、言语功能、感觉功能、认知功能等多种功能障碍，常导致日常生活活动基本动作和技巧能力的下降或丧失。案例6-1C该患者经评价左侧上肢Brunnstrom2级，左侧下肢Brunnstrom3级，肌张力高，Barthel指数46分，饮水试验2分。问题与思考：该患者康复护理介入的时机是什么？应采取哪些康复护理措施进行预防和训练？四、康复护理措施—原则及目标四、康复护理措施—原则及目标21原则早期康复、循序渐进、持之以衡、预防复发。目标

短期：未出现因活动受限引起的并发症或并发症能及时发现和处理

长期：最大限度地恢复功能障碍四、康复护理措施—护理方法22软瘫期康复护理（发病1～3周内）※临床特点：意识清楚或轻度意识障碍，生命体征平稳，肌力、肌张力、腱反射均低。

软瘫期康复护理（发病1～3周内）●良肢位摆放●肢体被动运动●肢体主动运动四、康复护理措施—护理方法防止或对抗痉挛模式的出现，保护肩关节防止半脱位，防止骨盆后倾、髋关节外展外旋及早期诱发分离运动从健侧到患侧，运动顺序应从大到小关节循序渐进动作要轻柔缓慢。肩关节外旋、外展和屈曲肘关节伸展，腕和手指伸展髋关节外展和伸展，膝关节伸展，足背屈和外翻。1）被动向健侧翻身运动：2）被动向患侧翻身训练：3）主动向健侧翻身运动4）主动向患侧翻身运动：5）动态桥式运动：6）双侧桥式运动7）单桥式运动案例6-1D该患者临床诊断为“右侧基底节区脑梗死”。发病以来无头痛、恶心、呕吐、意识障碍及二便障碍。采用相应康复训练与治疗后症状进一步好转。问题与思考：①患者被动训练的项目有哪些？②康复训练时的注意事项有哪些？偏瘫患者典型的痉挛模式：

上肢为肩下沉后缩、肘关节屈曲、前臂旋前、腕关节掌屈、手指屈曲；下肢为外旋，髋膝关节伸直、足下垂内翻四、康复护理措施—护理方法四、康复护理措施—护理方法26痉挛期康复护理（发病2～3周内）抗痉挛训练：卧位抗痉挛、被动活动肩关节和肩胛带、下肢的控制能力。坐位训练：坐位耐力训练、床边坐起训练

采用Bobath式握手，上肢上举，使患侧肩胛骨向前，患肘伸直。针对下肢可采用仰卧位，双腿屈曲，Bobath式握手抱住双膝，将头抬起，轻轻前后摆动使下肢更加屈曲。

患者仰卧，以Bobath式握手，用健手带动患手上举上肢，肘关节尽量伸直

①屈髋、屈膝训练，②屈踝训练③下肢内收、外展控制训练

开始坐起时可能发生体位性低血压首先进行坐位耐力训练。坐起角度可先取30°坚持30分钟后，逐步过渡到60°，直至最后90°

患者先侧移至床边，仰卧位，从患侧坐起时，将患腿置于床边外膝关节屈曲，头向上抬，躯干向患侧旋转，健手横过身体，在患侧用手推床支撑身体至坐位，同时摆动健腿下床四、康复护理措施—护理方法27恢复期康复护理平衡训练：坐位平衡、立位训练。步行训练：步行前准备、扶持步行、复杂步态训练、上下楼训练上肢控制能力训练：臂、肘、腕、手的训练①左右平衡训练②前后平衡训练

①起立训练

②站位平衡训练

先扶持站立位练习，再进行患肢前后摆动、踏步、屈膝、伸髋、患肢负重双腿交替前后迈步及患肢平衡活动

护理人员站在偏瘫侧，一手握住患手，掌心向前；另一手从患侧腋下穿出置于胸前，手背靠在胸前处，与患者一起缓慢向前步行，然后扶杖步行到徒手步行

高抬腿步、走直线、绕圈走、跨越障碍训练步行稳定性和协调性

健腿先上、患腿先下原则

①前臂的旋前、旋后训练②肘的控制训练③腕指伸展训练④手的抓握训练四、康复护理措施—护理方法28言语障碍康复护理提高患者残存的言语功能，补充多种其他交流途径，改善实际交流能力。四、康复护理措施—护理方法29摄食和吞咽障碍的康复护理预防因吞咽障碍导致的误吸、营养不良等并发症认知功能障碍的康复护理心理和情感障碍的康复护理四、康复护理措施—护理方法30日常生活活动能力的康复护理

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脑卒中康复新技术

近年来对脑的研究中脑功能重建的方法不断涌现。脑功能重建的方法是根据脑的可塑性理论，利用神经生理学、神经发育学、分子生物学、细胞生物学、神经心理学、神经电磁学等新技术，促进脑功能重建。目前临床上应用的技术有运动想象疗法、强制性运动疗法、双侧训练、减重平板步行训练、主动音乐疗法、主动性肌电生物反馈、功能性电刺激和重复经颅磁刺激等。另外，由于信息技术的应用。全自动康复机器人、虚拟现实技术，精神认知训练也用于脑损伤患者的康复治疗中。五、康复护理指导32正确用药耐心解释各类药物的作用不良反应及使用注意事项出院后积极锻炼并定期随诊1、用药指导五、康复护理指导33宣传板、宣传卡健康教育手册养成良好的生活习惯，合理饮食、控制体重、戒烟禁酒睡眠充足，劳逸结合2、计划性指导五、康复护理指导34体位摆放及肢体训练教会患者及家属自行操作最大限度发挥潜能3、示范性指导五、康复护理指导35可在晨、晚间护理巡视病房；护理操作中探视时间等向患者及亲属讲解脑卒中相关知识

4、随机指导五、康复护理指导36调整不良习惯培养良好的兴趣爱好下棋、写字、晨晚间锻炼坚持不懈至关重要5、出院指导课程小结371．病因高血压、心脏病、糖尿病、高血脂、酗酒、短暂性脑缺血发作及遗传等是脑卒中发病的最重要的危险因素。2．主要功能障碍偏瘫是脑卒中主要的运动功能障碍，是致残的重要因素，由于脑