老年骨科术后谵妄护理查房

老年骨科术后谵妄护理查房一、前言在骨科病房待久了，总能遇到这样的老人：他们带着骨折的疼痛来住院，熬过人院时的焦虑、手术前的忐忑，却在术后某天突然“变了个人”——明明前一天还能握着你的手说“护士，麻烦帮我翻个身”，第二天就瞪着眼睛喊“有人要抢我的钱”；明明认识陪床的子女，转眼就问“你是谁家的孩子，怎么在我房间里”。这些看似“胡搅蛮缠”的表现，其实是老年骨科患者术后常见的并发症——谵妄。老年人的身体就像一台用了几十年的机器，零件老化、功能减退，加上骨折手术的创伤、疼痛的刺激、睡眠的打乱，很容易触发“谵妄”这个“警报”。数据说，老年骨科术后谵妄的发生率能达到15%~50%，它不仅会延长住院时间、增加感染风险，还可能让老人对医院产生恐惧，影响后续康复。而我们的护理查房，就是要把这些“警报”拆解开来——看看它为什么来、怎么应对它、如何不让它再回来，让每一位像“张爷爷”这样的老人，能在术后少一点痛苦，多一点安全感。二、病例介绍（一）一般资料患者：张某，男性，72岁，农民，小学文化。因“摔倒后右髋部疼痛、活动受限1天”入院。（二）现病史张爷爷是在老家干农活时不小心踩空台阶摔倒的，右髋部着地，当时就疼得站不起来。家人赶紧把他送到县医院，拍片子显示“右股骨颈骨折（GardenⅢ型）”。因为当地医院做不了髋关节置换手术，转来我们科。入院时，张爷爷坐在轮椅上，右手捂着右髋部，皱着眉头说“疼得直冒汗”，VAS疼痛评分6分。（三）既往史有高血压病史10年，平时吃降压药（具体不详），血压控制在130150/8090mmHg；2型糖尿病5年，靠饮食控制，没规律测血糖；既往无精神疾病史，无药物过敏史。（四）手术情况入院第3天，张爷爷做了“右侧人工全髋关节置换术”，手术历时1小时40分钟，出血量约200ml，术中生命体征平稳。返回病房时，神志清楚，能回答问题，说“髋部有点涨，但能忍”，VAS评分3分。（五）术后病情变化术后第2天凌晨2点，值班护士巡视时发现：张爷爷突然坐起来，拽着输液管往床底下塞，嘴里念叨“蛇！床底下有蛇！”；女儿握着他的手说“爸，没有蛇，我是小敏”，他却瞪着眼睛吼“你不是小敏，小敏是扎麻花辫的，你是骗子！”。护士赶紧测生命体征：体温37.9℃，心率102次/分，血压145/95mmHg，呼吸22次/分；查血糖8.9mmol/L（睡前刚测过是6.5mmol/L）；掀开被子看，手术切口敷料干燥，没有渗血。值班医生过来评估后，结合意识模糊评估法（CAM）：急性起病（术后24小时内出现）、意识障碍（对时间、人物定向障碍）、认知改变（胡言乱语、幻觉）、注意力不集中（叫他名字要喊3次才反应），确诊为“术后谵妄”。三、护理评估针对张爷爷的情况，我们成立了护理小组，从生理、心理、社会、认知四个维度做了全面评估，就像“给老人的身体和心理做了一次‘全身CT’”。（一）生理评估生命体征：术后第2天体温波动在37.538.0℃（吸收热），心率98105次/分（疼痛+谵妄导致交感神经兴奋），血压135148/8596mmHg（高血压病史+烦躁），呼吸20~24次/分。

疼痛评估：髋部切口呈“持续性胀痛”，活动时加重，VAS评分4~5分；因为怕疼，张爷爷不敢翻身，右侧臀部皮肤有点发红（压疮风险Ⅰ期）。

睡眠形态：术前1晚因为担心手术，只睡了3小时；术后第1晚因为伤口疼、输液管硌得慌，睡了4小时；术后第2晚出现谵妄后，几乎没合眼，眼睛布满红血丝。

营养状况：身高165cm，体重52kg（BMI19.1，偏瘦）；术前白蛋白34g/L，术后第2天降到32g/L（低于正常下限35g/L）；最近3天因为没胃口，每天只喝1碗粥、吃半个馒头，连最爱吃的煮鸡蛋都不想碰。

基础疾病控制：高血压：术后每天测3次血压，最高148/96mmHg；糖尿病：术后血糖波动在7.2~9.5mmol/L（应激性升高），但张爷爷嫌“扎手指疼”，拒绝频繁测血糖。（二）心理评估术前心理：张爷爷入院时反复问“手术会不会疼死？”“换了关节能不能再下地种菜？”，女儿说他“晚上翻来覆去，把枕头都揉皱了”。

术后心理：谵妄发作时，他表现为“激越型谵妄”——烦躁、哭闹、试图下床；安静下来时，又会拉着护士的手说“我是不是快死了？怎么什么都记不住？”，眼里全是恐惧。（三）社会评估家庭支持：张爷爷有2个女儿，大女儿在外地打工，小女儿（小敏）辞了工作来陪床；小敏文化程度不高，对“谵妄”一无所知，看到父亲胡言乱语时，吓得直哭：“护士，我爸是不是‘中风’了？会不会变傻？”

经济状况：家里靠种玉米、花生为生，手术费是凑的，小敏担心“要是再住几天院，钱就不够了”。（四）认知评估用简易精神状态检查表（MMSE）评估：张爷爷只能答对“现在是哪一年”（答“2023年”，正确），但“今天是星期几”“这是哪家医院”都答不上来；“100减7”只能算到“93”，后面就说“算不清，有人在我脑子里吵架”；注意力测试：让他数“1到10”，数到“5”就开始说“有人喊我”，根本集中不了注意力。四、护理诊断结合评估结果，我们列出了5个优先级最高的护理诊断（按马斯洛需求层次排序）：急性意识障碍：与术后谵妄（手术创伤、疼痛、睡眠紊乱诱发）有关。

疼痛（慢性）：与髋关节置换手术创伤有关。

睡眠形态紊乱：与疼痛、谵妄、环境刺激有关。

营养失调：低于机体需要量：与术后食欲下降、代谢率升高有关。

有受伤的危险：与谵妄导致的激越行为（拽输液管、试图下床）有关。

家属焦虑：与对谵妄认知不足、担心患者预后有关。五、护理目标与措施针对每个诊断，我们制定了“可量化、可实现”的目标，就像“给护理工作画了一张‘路线图’”——比如“48小时内让张爷爷的意识恢复定向”“72小时内让他的睡眠达到6小时/晚”。（一）针对“急性意识障碍”的护理护理目标：48小时内恢复时间、人物定向；72小时内幻觉消失，能正确回答简单问题。

护理措施：

1.环境“定向训练”：把时钟（大数字、清晰）和日历放在张爷爷床头正前方，每2小时告诉他1次“现在是上午10点，星期二，你在XX医院骨科病房”；把他的老花镜、收音机（平时爱听京剧）、女儿的照片放在枕头边，说“这是你平时戴的眼镜，这是小敏的照片，她昨天还给你煮了小米粥”——熟悉的物品能激活他的“记忆开关”。

2.沟通“简单化”：避免问复杂问题（比如“你昨天做了什么手术？”），改用“yes/no”或选择句（比如“张爷爷，要喝水吗？”“是想坐起来还是躺着？”）；说话时蹲下来，和他平视，用温和的语气，不要喊（他听力不好，但大声会让他更烦躁）。

3.减少刺激：把病房的大灯换成暖黄色小台灯，拉上窗帘（避免强光）；禁止无关人员探视（比如同病房患者的亲戚）；输液管用“卡通贴纸”固定（减少“异物感”）；护理操作集中进行（比如测血压、换敷料一起做，避免频繁打扰）。

4.药物观察：遵医嘱给奥氮平0.5mg（每晚口服），这是一种“小剂量抗精神病药”，专门针对谵妄的激越症状。服药后1小时，我坐在他身边观察：他慢慢合上眼睛，不再说“有蛇”了；凌晨3点，他醒过来，问“小敏呢？”，我赶紧叫小敏过来，他握着女儿的手说“我刚才做了个噩梦”——这是意识恢复的信号！（二）针对“疼痛”的护理护理目标：24小时内VAS评分≤3分；48小时内能主动翻身。

护理措施：

1.按时给药：遵医嘱每12小时给1次塞来昔布（200mg口服），这是“非甾体抗炎药”，对术后疼痛效果好，而且不会引起成瘾。给药后30分钟，我问他“疼不疼？”，他说“好多了，像被蚊子咬了一下”。

2.非药物止痛：用热毛巾敷髋部（40℃，避免烫伤），每天2次，每次15分钟（促进血液循环，减轻肿胀）；教小敏给张爷爷按摩小腿（从下往上揉），每天3次，每次10分钟（缓解肌肉紧张）；给张爷爷买了一个“髋关节保护垫”（像个小枕头，放在两腿之间），翻身时垫上，减少髋关节的压力——他第一次用的时候，说“这个垫子软乎乎的，不疼了”。

3.疼痛评估动态化：每4小时测1次VAS评分，记录“疼痛的部位、性质、诱发因素”（比如“翻身时疼得厉害”“吃了药1小时后不疼”）。有一次，张爷爷说“伤口有点烫”，我赶紧掀开敷料看——伤口有点红肿，测体温38.2℃，赶紧通知医生，原来是“切口浅表感染”，及时换了抗生素，避免了更严重的问题。（三）针对“睡眠形态紊乱”的护理护理目标：72小时内睡眠≥6小时/晚；1周内建立规律的睡眠周期。

护理措施：

1.白天“少睡”：上午10点，我扶张爷爷坐起来，陪他听15分钟京剧（他最爱《空城计》）；下午2点，让小敏扶他在病房走5步（借助助行器）——白天少睡，晚上才会困。

2.睡前“放松流程”：晚上8点，用温毛巾擦他的脸和手（促进血液循环）；8点30分，给他喝1杯温牛奶（有助于睡眠）；9点，关掉电视，播放舒缓的古筝曲（音量调至“能听见但不吵”）；9点30分，帮他调整枕头高度（一拳高），盖好被子（避免着凉）。

3.避免“睡眠干扰”：把输液的时间调整到白天（比如抗生素放在上午输，避免晚上输液管“滴嗒”响）；导尿管用“抗返流袋”（减少尿液反流的声音）；同病房患者的家属要说话小声点——有一次，隔壁床的阿姨在打电话，声音很大，张爷爷皱着眉头说“吵死了”，我赶紧过去提醒，阿姨不好意思地捂住嘴。（四）针对“营养失调”的护理护理目标：1周内白蛋白升至35g/L；每天进食量达到“1碗粥+1个鸡蛋+1杯牛奶+半份蔬菜”。

护理措施：

1.饮食“个性化”：小敏说张爷爷平时爱喝“小米南瓜粥”“蒸蛋羹”“鲫鱼汤”，我就和营养科商量，制定了“专属食谱”：

-早上：小米南瓜粥（加1勺蛋白粉）+蒸蛋羹（放一点香油）；

-中午：软面条（加青菜、瘦肉末）+鲫鱼汤（少放盐）；

-晚上：山药粥+煮玉米（掰成小段，方便吃）；

-加餐：下午3点吃1个苹果（刮成泥，避免嚼不动）；晚上8点喝1杯温牛奶（加蜂蜜，促进睡眠）。

2.“鼓励式”进食：每次吃饭时，我坐在他身边，说“张爷爷，这个蒸蛋是小敏专门给你做的，你尝一口，比家里的还香”；他吃了一口，说“嗯，味道对”，我赶紧说“对呀，你要是多吃点，就能早点下地走路，去菜园子摘黄瓜了”——这句话戳中了他的“痛点”，他端起粥碗，一口气喝了半碗。

3.营养监测：每周测1次白蛋白，每天称体重（固定在早上起床后、空腹时）。1周后，张爷爷的白蛋白升到36g/L，体重增加了1kg，他笑着说“护士，我现在能吃1个馒头了！”（五）针对“有受伤的危险”的护理护理目标：住院期间不发生坠床、拔管、压疮。

护理措施：

1.防坠床：拉上两侧床挡（用“安全扣”固定，避免他自己拉开）；床头挂“防坠床”标识（提醒所有医护人员注意）；派小敏24小时陪床（她辞了工作，刚好能照顾）；我每15分钟巡视1次，看床挡有没有松。

2.防拔管：用“软约束带”固定双手（像“手套”一样，不会勒疼），约束带的松紧能放进1根手指（避免影响血液循环）；每2小时松开1次，帮他活动手腕（比如转圈圈、握我的手）；输液管、导尿管都固定在“远离手部的一侧”（比如左手输液，固定在床尾）。

3.防压疮：每2小时帮他翻身1次（用“轴式翻身法”，避免髋关节脱位）；右侧臀部发红的地方，涂了“赛肤润”（一种皮肤保护剂），每天3次；给他铺了“气垫床”（减少局部压力）。1周后，发红的地方消失了，他说“屁股不疼了，能长时间坐着了”。（六）针对“家属焦虑”的护理护理目标：24小时内让家属了解谵妄的“3个真相”（暂时的、可治愈的、不是“变傻”）；48小时内掌握“照顾谵妄患者的5个技巧”。

护理措施：

1.“科普+共情”沟通：小敏哭着问我“护士，我爸是不是再也变不回以前的样子了？”，我拉着她的手说：“阿姨，谵妄就像‘术后的一场‘小感冒’’，是身体对手术的‘应激反应’，不是‘精神病’，也不是‘痴呆’，等伤口好了、睡眠好了，他就能变回以前的样子”；然后我给她看“谵妄患者康复的案例”（比如去年的李爷爷，和张爷爷情况一样，1周就好了），她的眼泪慢慢止住了。

2.“手把手”教技巧：我教小敏“5个照顾技巧”：

-技巧1：“认人训练”——每天说“爸，我是小敏，你看我戴的项链，是你去年给我买的”（用熟悉的物品唤起记忆）；

-技巧2：“安抚技巧”——他烦躁时，握着他的手，说“爸，我陪着你，咱们慢慢呼吸”（不要说“你别闹了”，会让他更生气）；

-技巧3：“观察技巧”——如果他突然坐起来、拽衣服，就是“要发作”的信号，赶紧叫护士；

-技巧4：“约束技巧”——约束带要固定在“手腕的上1/3”，不要绑在手臂（避免压迫血管）；

-技巧5：“自我放松技巧”——她自己要休息好（比如中午睡1小时），不然会累垮，没办法照顾父亲。

3.“随时答疑”：我把自己的手机号留给小敏，说“不管什么时候，只要有问题，就给我打电话”。有一次凌晨2点，她打电话说“我爸又说‘有蛇’了”，我赶紧跑到病房，按之前的方法，用温毛巾擦他的手，说“张爷爷，我是小王护士，没有蛇，我陪着你”，他慢慢安静下来了。小敏说“护士，谢谢你，要是没有你，我真的不知道怎么办”——这句话让我觉得，所有的熬夜都值得。六、并发症的观察及护理谵妄就像“一颗定时炸弹”，如果护理不到位，会引发坠床、肺部感染、深静脉血栓等并发症，每一个都可能“拖垮”老人的康复。我们制定了“并发症观察表”，每小时记录1次，就像“给老人的身体装了一个‘警报器’”。（一）坠床的观察与护理观察要点：有没有试图下床、床挡有没有松、约束带有没有移位。

护理措施：除了之前的“床挡+约束带+陪床”，我们还在床尾放了“防滑垫”（避免他下床时滑倒）；把他的鞋子放在“伸手能拿到的地方”（如果他要下床，能及时穿上）；每天给小敏培训1次“坠床应急处理”（比如如果他摔下床，要先检查有没有骨折，不要马上扶起来）。（二）肺部感染的观察与护理观察要点：有没有咳嗽、咳痰（颜色、量）、呼吸有没有急促、体温有没有升高。

护理措施：

1.拍背排痰：每天上午、下午各拍1次，拍背时用“空心掌”，从下往上、从外往里（力度要适中，不要拍疼）；小敏一开始拍得太轻，我说“阿姨，你要像拍西瓜一样，有点震动感”，她慢慢学会了。

2.雾化吸入：遵医嘱给“布地奈德混悬液”雾化（每天2次），能稀释痰液；雾化后，我帮张爷爷拍背，他咳出一口白色黏痰，说“舒服多了”。

3.鼓励咳嗽：教他“有效咳嗽法”——深吸一口气，憋2秒，然后用力咳（像“把痰从胸口咳出来”）；他一开始不会，我示范了几次，他说“我试试”，居然咳出了一口痰，我赶紧夸他“张爷爷，你真厉害！”（三）深静脉血栓（DVT）的观察与护理观察要点：有没有腿肿、腿疼、皮肤温度升高（尤其是小腿）。

护理措施：

1.早期活动：术后第3天，我扶张爷爷坐起来，靠在床头（15分钟）；术后第4天，扶他站在床边（5分钟）；术后第5天，用助行器走了3步——他笑着说“我能走路了！”

2.气压治疗：每天做2次“下肢气压泵”（像“给腿做按摩”），促进血液循环；小敏说“我爸说这个机器‘酥酥的，很舒服’”。

3.药物预防：遵医嘱给低分子肝素钙（每天皮下注射1次），这是“抗凝药”，能预防血栓；注射时，我选“腹部脐周”（皮肤松，疼痛轻），推药要慢（避免皮下出血）；注射后按压5分钟（不要揉）。七、健康教育护理不是“住院时的事”，而是“从住院到出院的全程陪伴”。针对张爷爷和小敏，我们做了“分阶段健康教育”，就像“给他们一本‘康复手册’”，让他们回家后也能“心里有底”。（一）术前健康教育（入院第1天）手术知识：用“图片”给张爷爷讲“髋关节置换术”——“就是把坏的骨头换成金属的，像‘换个假牙’一样，换了之后就能走路了”；告诉他手术会打“腰麻”（下半身不疼），不会“疼死”。

术前准备：教他“练习床上排便”（避免术后因为怕疼不敢下床）；“戒烟”（他平时抽旱烟，戒烟能减少肺部感染风险）；“深呼吸训练”（用鼻子吸，用嘴呼，每天10次）。（二）术后健康教育（住院期间）谵妄预防：告诉小敏“如果张爷爷术后出现‘不认人、胡言乱语’，不要慌，这是谵妄，赶紧叫护士”；教她“环境调整法”（比如回家后，把他的房间布置成“医院的样子”——时钟、日历、熟悉的物品）。

康复训练：教张爷爷“髋关节功能训练”——术后第1周：“踝泵运动”（脚尖向上勾，再向下踩，每天100次）；

术后第2周：“股四头肌收缩”（绷紧大腿肌肉，保持5秒，放松，每天50次）；

术后第3周：“扶着椅子站”（每天2次，每次10分钟）。

药物指导：告诉张爷爷“降压药要每天吃，不能停”；“糖尿病要测血糖，每周测3次”；“止痛药要按时吃，不要疼了才吃”。（三）出院健康教育（出院前1天）居家环境：回家后，把客厅的“门槛”去掉（避免绊倒）；把椅子换成“带扶手的”（方便起身）；把卫生间的“蹲便器”换成“坐便器”（避免髋关节脱位）；地面要保持干燥（避免滑倒）。

饮食指导：继续吃“高蛋白、高维生素”的食物——比如“鸡肉、鱼肉、鸡蛋、蔬菜”；不要吃“辛辣、油腻”的食物（比如辣椒、肥肉）；不要喝酒（会影响伤口愈合）。

随访指导：出院后1周、2周、1个月来复查（拍X片，看髋关节位置）；如果出现“髋部疼痛、肿胀、发热”“腿肿、腿疼”“不认人、胡言乱语”，要