临床病历书写试题及答案2026年版

临床病历书写试题及答案2026年版一、单选题（A1/A2型题）1.根据《病历书写基本规范》及2026年电子病历管理最新标准，入院记录的完成时限是()A.患者入院后8小时内B.患者入院后12小时内C.患者入院后24小时内D.患者出院后24小时内E.患者入院后48小时内2.下列关于主诉的书写要求，错误的是()A.应简明扼要，一般不超过20个字B.应指出症状或体征及其持续时间C.一般应用诊断术语代替症状描述D.应尽可能反映疾病主要特征E.若无症状，可描述为“体检发现XX病变X天”3.在电子病历系统中，医师修改已归档的病历记录时，必须遵循的原则是()A.直接修改原文，不留痕迹B.删除原文，重新录入C.保留原记录内容，显示修改痕迹及修改时间、修改人信息D.仅在口头交班时说明修改内容E.由科室主任授权后可覆盖原记录4.抢救记录的补记时限要求是()A.抢救结束后2小时内B.抢救结束后4小时内C.抢救结束后6小时内D.抢救结束后12小时内E.下班前5.下列哪种情况不需要书写“交班记录”?()A.住院医师轮转交接班B.值班医师夜间值班后次日晨交班C.患者转科时D.患者转院时E.主治医师外出进修交接班6.男性，45岁。因“突发上腹部剧痛3小时”入院。既往有“胃溃疡”病史。查体：全腹肌紧张，压痛、反跳痛阳性。该患者的现病史中，最不应遗漏的内容是()A.起病缓急、诱因B.疼痛的部位、性质、程度C.疼痛的缓解因素及伴随症状D.此次发病的诊疗经过E.家族遗传史7.手术记录应由谁书写?()A.由第一助手书写，术者审签B.由术者书写，或由第一助手书写后术者审签C.由实习医师书写，带教老师审签D.由麻醉医师书写E.由护士书写8.关于“知情同意书”的签署，下列说法正确的是()A.只需患者本人签署即可B.患者昏迷时，可由其法定代理人或授权委托人签署C.紧急抢救时，因无法取得家属意见，无需签署任何文书，直接施救D.手术同意书只需在手术当天签署E.代理人签署时，只需注明关系，无需提供身份证明9.辅助检查结果的客观记录，在病历中应体现的原则是()A.仅记录阳性结果，阴性结果省略B.仅记录与初步诊断相关的结果C.准确、完整，包括检查项目、日期、结果及医疗机构名称D.医师可根据经验对结果进行主观修正E.必须附上原始报告单的复印件10.2026年版电子病历质控标准强调，病程记录中“阶段小结”的书写频率原则上不超过()A.3天B.7天C.15天D.30天E.60天11.死亡记录应在患者死亡后多长时间内完成?()A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时12.下列关于“现病史”的描述，不包括()A.起病情况与患病时间B.主要症状的特点C.病情的发展与演变D.一般情况（饮食、睡眠、二便等）E.父母有无类似疾病史13.住院病历中，“既往史”记录的内容不包括()A.既往健康状况B.既往疾病史C.传染病接触史D.手术外伤史E.过敏史14.医师在书写病历时，出现错别字，正确的处理方式是()A.使用涂改液覆盖后重写B.用刀片刮去错字C.在错字上划双横线，保持原记录清晰可辨，并在上方书写正确内容D.撕毁该页重写E.使用修正带覆盖15.下列哪项不是“首次病程记录”必须包含的内容?()A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.完整的体格检查数据E.记录时间（精确到分钟）16.患者，女性，32岁。因“反复尿频、尿急、尿痛3年，复发2天”入院。在书写“既往史”时，应重点询问()A.是否有糖尿病史B.是否有盆腔手术史C.是否有结核病史D.是否有药物过敏史E.是否有高血压病史17.根据病历管理相关规定，门（急）诊病历档案的保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于()A.5年B.10年C.15年D.30年E.永久保存18.下列关于“疑难病例讨论记录”的描述，错误的是()A.必须有明确的讨论时间、地点、主持人及参加人员姓名B.必须详细记录每位发言人的具体意见C.只需记录总结性诊断意见，无需记录讨论过程D.主持人必须由具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师担任E.记录完成后需审核签字19.在电子病历系统中，对于“医嘱”的停止，下列操作正确的是()A.医师直接删除该条医嘱B.护士执行完毕后自动停止C.医师下达停止医嘱，注明停止时间及原因D.系统在24小时后自动失效E.由患者要求停止时，护士操作20.下列哪种情况应当书写“转科记录”?()A.患者从A医院转至B医院B.患者在同一科室更换床位C.患者因病情需要，由内科转入外科治疗D.患者出院去康复中心E.患者请假离院21.住院号属于病历资料中的()A.客观资料B.主观资料C.管理信息D.诊断信息E.治疗信息22.“术前小结”应在何时完成?()A.术前1天B.术前3天C.术前即刻D.术前讨论时E.术后总结时23.下列关于“出院记录”的书写要求，不正确的是()A.应包括入院日期、出院日期B.应包括入院情况、诊疗经过、出院情况C.应包括出院医嘱及注意事项D.可以代替门诊病历E.应在患者出院后24小时内完成24.患者，男，65岁。因“COPD急性加重”入院。在书写“日常病程记录”时，对于病情稳定的患者，记录频率至少为()A.每天一次B.每两天一次C.每三天一次D.每周一次E.视情况而定，无硬性规定25.下列哪项属于病历书写中的“主观资料”?()A.患者的体温B.患者的主诉C.血常规检查结果D.CT影像学表现E.医师查体发现的肺部啰音26.在2026年推行的结构化电子病历中，为提高数据互操作性，诊断名称应优先依据()A.医师习惯用语B.ICD-11国际疾病分类标准C.医院内部编码D.英文通用名称E.患者通俗描述27.“麻醉记录”的书写者是()A.主刀医师B.第一助手C.麻醉医师D.器械护士E.巡回护士28.关于“会诊记录”，下列说法正确的是()A.会诊医师只需在口头告知主管医师结果即可B.常规会诊应在会诊申请发出后24小时内完成C.急诊会诊应在会诊申请发出后10分钟内到达D.会诊记录无需填写会诊医师的专业技术职务E.会诊意见模棱两可时，可只写“建议继续观察”29.下列关于“复诊病历”书写的要求，正确的是()A.必须重新书写完整的入院记录B.重点记录本次就诊的主要症状、体征及检查结果C.可以不写主诉D.无需记录既往史E.直接在旧病历上添加内容即可30.病历书写中出现“T36.5℃”，其中“T”代表()A.时间B.体温C.脉搏D.呼吸E.痛阈二、共用题干单选题（A3/A4型题）（31-33题共用题干）患者张某，男，50岁。因“突发胸骨后剧烈疼痛2小时”急诊入院。患者自述疼痛呈压榨性，向左肩背部放射，伴大汗、濒死感。既往有“高血压”病史10年，吸烟史30年。急诊心电图示：V1-V5导联ST段弓背向上抬高0.4mV。31.该患者入院记录中“主诉”最规范的写法是()A.胸痛2小时B.突发胸骨后压榨性疼痛2小时C.突发胸骨后剧烈疼痛伴大汗2小时D.发现心电图异常2小时E.高血压病史10年，胸痛2小时32.在书写“现病史”时，关于“伴随症状”的描述，下列哪项是必须询问并记录的?()A.是否有咳嗽、咳痰B.是否有腹痛、腹泻C.是否有恶心、呕吐，有无呼吸困难D.是否有头痛、头晕E.是否有关节疼痛33.入院后需急查肌钙蛋白、心肌酶谱。医师在开具检查单时，应在病历何处记录该诊疗行为?()A.仅在检验申请单上记录B.在首次病程记录的诊疗计划中记录C.在日常病程记录中实时记录D.在入院记录的体格检查部分记录E.在出院小结中记录（34-36题共用题干）李某，女，28岁。因“右下腹痛6小时”入院。查体：T37.8℃，P90次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。急性病容，心肺听诊无异常。腹平坦，右下腹麦氏点压痛（+）、反跳痛（+）、肌紧张（+）。拟诊断为“急性阑尾炎”，拟行急诊手术治疗。34.在书写“术前小结”时，必须包含的内容是()A.患者的家族遗传史B.患者出生地的流行病学情况C.术前诊断、手术指征、拟施手术名称及方式D.麻醉意外的详细预案E.手术器械的清点记录35.手术顺利结束，术后返回病房。关于“术后首次病程记录”的书写，下列要求错误的是()A.应在术后即时完成B.需记录手术时间、名称、术中及术后情况C.需记录术后处理措施及注意事项D.需记录麻醉方式及麻醉效果E.可以代替“手术记录”36.术后第3天，患者出现发热（T38.5℃），切口红肿。医师决定行切口拆开引流术。该操作属于()A.诊断性操作B.治疗性操作C.无需记录的特殊操作D.护理操作E.实验性操作三、多选题（X型题）37.2026年版病历书写规范中，病历书写的基本原则包括()A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整38.下列哪些情况应当书写“特殊检查（治疗）同意书”?()A.胃镜检查B.支气管镜检查C.冠状动脉造影术D.常规静脉输液E.腰椎穿刺术39.“首次病程记录”中“拟诊讨论”部分应包括()A.诊断依据B.鉴别诊断C.诊断分析D.下一步诊疗计划E.患者的心理评估40.病历资料中的“客观资料”包括()A.患者的主诉B.体格检查发现C.辅助检查结果D.医师的分析判断E.生命体征数据41.下列关于“知情同意书”签署主体的说法，正确的有()A.具有完全民事行为能力的患者本人B.患者授权委托的代理人C.患者的法定监护人D.因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者意见时，经医疗机构负责人授权的负责人E.患者的同事42.下列哪些记录属于“病程记录”的范畴?()A.首次病程记录B.日常病程记录C.上级医师查房记录D.疑难病例讨论记录E.交班记录43.电子病历系统应当设置以下哪些权限管理功能?()A.操作权限分级管理B.操作日志记录C.病历封存功能D.病历解封功能E.自动备份功能44.下列关于“诊断书写”的要求，正确的有()A.诊断名称应规范、准确B.应包括病因、病理、解剖部位和功能诊断C.对一时难以确诊的，可写“XX待查”或“疑似XX”D.多个诊断时，应分清主次，主要诊断列在首位E.可以使用英文缩写代替中文全称（如“甲亢”代替“甲状腺功能亢进症”）45.发生医疗纠纷时，医患双方可以共同封存的病历资料包括()A.住院病历B.门（急）诊病历C.实验室检验报告单D.影像学检查资料E.医师的私人笔记本46.病历中“既往史”应详细记录的内容包括()A.既往一般健康状况B.既往疾病史（诊断、治疗、转归）C.手术外伤史D.预防接种史E.输血史47.下列哪些时间节点是病历书写中必须精确到分钟的?()A.抢救记录的起止时间B.首次病程记录的记录时间C.死亡记录的记录时间D.术前小结的记录时间E.术后首次病程记录的记录时间48.关于“辅助检查回报单”的处理，正确的是()A.结果阳性必须记录B.结果阴性但与诊断密切相关必须记录C.结果正常且与当前病情无关可不记录D.必须粘贴在病历中E.医师需在病程记录中对重要结果进行分析判断49.下列哪些情况需要重新书写入院记录?()A.入院记录书写后24小时内发现诊断错误B.患者入院后因客观原因未完成检查，3天后确诊C.实习医师书写的入院记录经上级医师修改错误较多D.电子病历系统故障导致数据丢失E.患者要求更改既往史内容50.病历书写中，关于“医嘱”的描述，正确的有()A.医嘱内容应当准确、清楚B.每项医嘱应当只包含一个内容C.医嘱不得涂改D.需取消医嘱时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名E.长期医嘱有效期限一般为24小时以上四、判断题51.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。()52.患者入院后，若因病情危重无法详细询问病史，医师可以先抢救，待病情稳定后6小时内补录入院记录。()53.电子病历系统中的“病历模板”功能，医师可以根据个人习惯随意修改，无需经过医院审核。()54.死亡病例讨论记录必须在患者死亡后1周内完成。()55.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在诊疗活动结束即时完成。()56.病程记录中可以只记录病情变化和诊疗措施，无需记录分析判断过程。()57.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签署知情同意书。()58.医师在书写病历时，可以使用未经批准的英文缩写（如“BS”代替“血糖”）。()59.输血治疗同意书应在输血前签署，并记录输血适应证、成分、血量等。()60.住院病历的首页是统计医院工作质量、评价医疗管理水平的重要依据，必须准确填写。()五、填空题61.病历书写应当使用__________，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。62.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后__________小时内完成。63.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，内容包括病情变化情况、抢救措施及__________。64.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后__________小时内据实补记，并加以注明。65.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者应当根据病情变化__________书写病程记录，至少每天一次。66.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及__________等情况的记录。67.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后__________小时内完成。68.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明__________。69.电子病历系统应当设置__________功能，防止未经授权访问和篡改病历资料。70.医嘱是指医师在医疗活动中为患者下达的医学指令，分为__________医嘱和临时医嘱。六、名词解释71.主诉72.现病史73.既往史74.知情同意书75.阶段小结七、简答题76.简述入院记录的基本内容。77.简述首次病程记录中“病例特点”应包含哪些要素。78.简述电子病历修改的规范要求。79.简述手术记录的基本内容。八、案例分析题80.案例一：患者王某，男，35岁。因“车祸致头部外伤，意识不清2小时”急诊入院。入院时查体：深昏迷，GCS评分3分，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔散大，对光反射消失。急诊头颅CT示：右额颞部硬膜下血肿，脑疝形成。急诊科医师立即联系神经外科医师会诊，并在入院后30分钟送入手术室行“开颅血肿清除术+去骨瓣减压术”。术后转入ICU监护。问题：(1)请列出该患者入院记录中“主诉”的规范写法。(2)针对该患者的抢救过程，请列出抢救记录必须包含的核心要素。(3)若该患者术后第3天死亡，请列出死亡记录的主要内容。81.案例二：患者陈某，女，60岁。因“反复上腹部隐痛3年，加重伴黑便1天”入院。入院诊断：上消化道出血，胃溃疡？入院后予抑血、补液治疗。住院第3天，患者突然出现剧烈腹痛，板状腹。急请外科会诊，考虑“溃疡穿孔”，决定急诊手术。术前谈话中，患者家属对手术风险表示担忧，询问若不行手术有何后果。主管医师详细解释了保守治疗的高风险及手术的必要性，家属最终同意手术并签署同意书。问题：(1)请分析该患者在住院第3天病情变化时，病程记录应如何体现（列出记录要点）。(2)在书写“术前讨论记录”时，应重点记录哪些内容？(3)假设患者体重60kg，术中需计算补液量。若患者术前禁食12小时，生理需要量按10m参考答案与解析一、单选题（A1/A2型题）1.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》，入院记录应当由经治医师于患者入院后24小时内完成。因抢救急危患者未能及时完成时，应在抢救结束后6小时内据实补记。2.答案：C解析：主诉是指患者就诊的主要原因，应简明扼要，一般不超过20个字。应指出症状或体征及其持续时间，不能用疾病诊断名称代替症状，除非就诊时确无症状（如体检发现异常）。3.答案：C解析：电子病历的修改必须保留原记录内容，显示修改痕迹、修改时间、修改人信息，以确保病历的真实性和法律效力，严禁直接覆盖或删除。4.答案：C解析：抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。5.答案：E解析：交班记录是指接班医师在接班后书写的记录。通常指值班医师之间的交接。主治医师外出进修属于人员变动，不属于日常值班交接班范畴，无需书写“交班记录”，但应在科室排班或管理记录中说明。6.答案：E解析：现病史是病史中的主体部分，记录患者患病后的发生、发展、演变、诊治经过等。家族遗传史属于“既往史”或“家族史”部分，不属于现病史。7.答案：B解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的记录。特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者审签。8.答案：B解析：知情同意书由患者本人签署；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。9.答案：C解析：辅助检查结果应准确、完整地记录，包括检查日期、项目名称、结果数值及单位、阴性/阳性结果、医疗机构名称等，不得主观取舍。10.答案：D解析：住院时间较长的患者，应每月书写一次阶段小结。虽然有些医院根据管理要求可能缩短为15天，但标准规范通常为30天（1个月）。11.答案：C解析：死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。12.答案：E解析：父母有无类似疾病史属于“家族史”，不属于现病史。13.答案：C解析：既往史包括既往健康状况、疾病史、手术外伤史、输血史、过敏史等。传染病接触史通常归入“个人史”或“流行病学史”。14.答案：C解析：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并在修改处上方书写修改后的内容，注明修改日期、修改人员签名。严禁使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。15.答案：D解析：首次病程记录包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划。完整的体格检查数据属于入院记录的内容，首次病程记录只需摘要记录病例特点中的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。16.答案：C解析：患者反复尿路刺激症状，病程长达3年，需排除肾结核等特殊感染，因此询问结核病史对诊断至关重要。17.答案：C解析：门（急）诊病历档案的保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年。住院病历档案保存期限自患者最后一次出院之日起不少于30年。18.答案：C解析：疑难病例讨论记录必须详细记录每位发言人的具体意见，不能只记录总结性意见，以反映讨论的全过程和思维逻辑。19.答案：C解析：医嘱的停止必须由医师下达停止医嘱，注明停止时间及原因，护士执行后签注执行时间。不能直接删除。20.答案：C解析：转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室或转入科室医师书写的记录。21.答案：C解析：住院号是医院对患者进行管理的编号，属于病历资料中的管理信息，而非临床诊疗信息。22.答案：A解析：术前小结是指在患者手术前，由经治医师书写的对术前病情、手术指征、手术方式、术前准备等情况的总结，通常要求在术前24小时内完成。23.答案：D解析：出院记录是住院病历的一部分，不能代替门诊病历。患者出院后仍需门诊随访。24.答案：C解析：对病情稳定的患者，病程记录至少3天一次。对病情危重的患者，应根据病情变化随时书写，至少每天一次。25.答案：B解析：主观资料是指患者的主诉、症状等主观感受。客观资料是指医师通过查体、辅助检查获得的客观数据。26.答案：B解析：为实现电子病历数据的互联互通和标准化管理，诊断名称应依据国际疾病分类标准（如ICD-11）进行编码和书写。27.答案：C解析：麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理情况的记录。28.答案：B解析：常规会诊应在会诊申请发出后24小时内完成。急诊会诊应在10分钟内到达。29.答案：B解析：复诊病历重点记录本次就诊的主要症状、体征、检查结果及处理意见。主诉必须写，既往史若无变化可简写或注明“同前”。30.答案：B解析：T是Temperature的缩写，代表体温。二、共用题干单选题（A3/A4型题）31.答案：C解析：主诉应包括症状/体征+时间。该患者症状为“突发胸骨后剧烈疼痛”，伴随“大汗”，时间“2小时”。选项A过于简单，选项B未提及伴随的大汗（虽非必须，但有助于体现危重程度），选项C最准确。32.答案：C解析：急性心肌梗死典型症状为胸痛，伴随症状常包括大汗、濒死感、恶心呕吐、呼吸困难等。询问伴随症状有助于鉴别诊断（如急性胰腺炎、主动脉夹层等）。33.答案：C解析：开具检查单属于诊疗行为，应在日常病程记录中实时记录，说明检查的目的及项目。首次病程记录中的诊疗计划是概括性的，具体执行应在日常记录中体现。34.答案：C解析：术前小结的核心内容包括术前诊断、手术指征、拟施手术名称及方式、拟施麻醉方式、注意事项等。35.答案：E解析：术后首次病程记录不能代替手术记录。手术记录是独立的、详细的手术过程记录。36.答案：B解析：切口拆开引流术是为了治疗感染，属于治疗性操作，应当书写操作记录。三、多选题（X型题）37.答案：ABCDE解析：病历书写的基本原则是客观、真实、准确、及时、完整、规范。38.答案：ABCE解析：胃镜、支气管镜、冠脉造影、腰穿均属于有创或特殊检查/治疗，需签署同意书。常规静脉输液一般无需签署专门的知情同意书（除非特殊药物）。39.答案：ABC解析：首次病程记录的“拟诊讨论”包括诊断依据、鉴别诊断。诊疗计划是独立的一项。心理评估不属于必须内容。40.答案：BCE解析：客观资料包括体格检查、辅助检查、生命体征等。患者主诉（A）和医师分析判断（D）属于主观资料。41.答案：ABCD解析：签署主体包括患者本人、授权委托人、法定监护人、被授权的医疗机构负责人（紧急情况）。同事（E）无权签署。42.答案：ABCDE解析：上述选项均属于病程记录的范畴。43.答案：ABCDE解析：电子病历系统必须具备权限管理、日志记录、封存/解封、备份等安全功能。44.答案：ABCD解析：诊断名称应规范，不建议使用未经批准的缩写（E错误）。45.答案：ABCD解析：医师的私人笔记本（E）不属于法定病历资料，不能封存。46.答案：ABCDE解析：既往史应全面记录健康、疾病、手术、外伤、预防接种、输血、过敏等情况。47.答案：ABE解析：抢救记录、首次病程记录、术后首次病程记录的时间要求精确到分钟。死亡记录和术前小结通常精确到小时（实际操作中常精确到分钟，但规范核心要求主要是抢救和首次记录）。48.答案：ABE解析：阳性结果必须记；阴性结果若与鉴别诊断相关必须记；正常且无关的可不记；电子病历时代不强调物理粘贴；医师必须对结果进行分析。49.答案：AC解析：诊断错误或实习医师书写不合格时，应重新书写。因检查未完成导致确诊延迟，应书写补充诊断或修正诊断记录，而非重写入院记录。50.答案：ABC解析：医嘱内容准确、清楚、每项一内容、不得涂改。取消医嘱时，传统纸质病历用红笔标注“取消”并签名，电子病历则通过系统功能取消并留痕。长期医嘱有效期通常大于24小时。四、判断题51.答案：正确解析：实习、试用期医务人员书写的病历，必须经过执业医师审阅、修改并签名，这是病历合法性的要求。52.答案：正确解析：抢救优先。待病情稳定后，应在规定时限内补记病历。53.答案：错误解析：电子病历模板应经过医院医疗管理部门审核，确保符合规范和质控标准，不能随意修改。54.答案：正确解析：死亡病例讨论应当在患者死亡后1周内完成。55.答案：正确解析：门急诊病历应在诊疗活动结束即时完成，以保证信息的及时性。56.答案：错误解析：病程记录不仅要记录病情变化和措施，更重要的是记录医师的分析判断、诊疗思路，体现医疗思维过程。57.答案：正确解析：无民事行为能力人或限制民事行为能力人，由法定代理人签署。58.答案：错误解析：病历书写应规范，避免使用未经批准的英文缩写，以免产生歧义。59.答案：正确解析：输血属于高风险治疗，必须签署知情同意书，并详细记录输血指征、成分、血量等。60.答案：正确解析：住院病案首页是医院数据统计和DRGs付费的重要依据，准确性至关重要。五、填空题61.答案：中文62.答案：2463.答案：抢救效果64.答案：665.答案：随时66.答案：处理情况（或：并发症）67.答案：2468.答案：修改时间、修改人员签名（或：修改日期、签名）69.答案：身份认证（或：权限管理）70.答案：长期六、名词解释71.主诉：指患者就诊的主要原因，包括症状、体征及持续时间，一般不超过20个字。72.现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，是病史中的主体部分。73.既往史：指患者过去的健康和疾病情况，包括既往疾病史、手术外伤史、预防接种史、过敏史等。74.知情同意书：指在医疗活动中，医师向患者告知病情、医疗措施、医疗风险等，并由患者签署同意医疗措施的医学文书。75.阶段小结：指患者住院时间较长，经治医师每月对患者病情及诊疗情况进行的总结。七、简答题76.简述入院记录的基本内容。答：入院记录的基本内容包括：(1)一般项目：姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等。(2)主诉。(3)现病史。(4)既往史。(5)个人史。(6)家族史。(7)体格检查。(8)辅助检查。(9)初步诊断。(10)医师签名。77.简述首次病程记录中“病例特点”应包含哪些要素。答：首次病程记录中的“病例特点”应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出。应包括：(1)患者一般情况（如性别、年龄等）。(2)主要临床症状及体征（阳性体征及有鉴别意义的阴性体征）。(3)辅助检查结果（阳性结果及有鉴别意义的阴性结果）。(4)既往重要病史。(5)临床诊断思路的摘要。78.简述电子