山东省病历书写与管理基本规范(2025年版)考试试题(含答案)

山东省病历书写与管理基本规范(2025年版)考试试题(含答案)一、单项选择题（共40题，每题1分）1.根据《山东省病历书写与管理基本规范(2025年版)》，病历书写应当遵循的基本原则不包括以下哪一项？A.客观B.真实C.准确D.盈利性E.及时2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。对于抢救危重患者，应当在抢救结束后多少小时内据实补记，并加以注明？A.3小时B.6小时C.8小时D.12小时E.24小时3.住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、体温单、医嘱单、辅助检查报告单、知情同意书、出院记录等。其中，入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录，应当在患者入院后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时4.2025年版规范特别强调电子病历的合法性与有效性，要求电子病历系统应当设置修改权限。对于已归档的电子病历，原则上不得修改。确需修改的，必须经过什么程序批准？A.科室主任口头同意B.医务处备案C.医疗质量管理委员会批准及医务处备案D.院长审批E.信息科直接修改5.患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。其内容要求中，关于出院诊断的描述，下列说法正确的是？A.可以省略B.仅写疑似诊断C.应当明确、具体D.待查即可E.写“治愈”6.病程记录中，首次病程记录应当在患者入院后多少小时内完成？A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时E.24小时7.主治医师首次查房记录，应当于患者入院后多少小时内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.5个工作日E.1周8.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少多少次？A.1次B.2次C.3次D.4次E.每班次9.关于手术安全核查记录，依照2025年版规范，必须由谁共同核对、签署？A.手术医师、麻醉医师、护士B.手术医师、护士、患者家属C.麻醉医师、护士、手术室主任D.手术医师、实习医师、护士E.麻醉医师、主治医师、护士10.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用哪种方法掩盖或去除原来的字迹？A.刮、粘、涂B.划线C.注明D.签名E.电子系统中的保留痕迹修改11.根据山东省最新规范，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多少小时内据实补记，并加以注明？A.3小时B.6小时C.8小时D.12小时E.24小时12.对患者诊断不明的，在诊断名称后应加问号。若出现多个诊断，应分列主要诊断和次要诊断。主要诊断的选择原则通常是？A.病情最重的诊断B.花费医疗资源最多的诊断C.对健康危害最大、住院时间最长、治疗花费最多的诊断D.患者最关注的诊断E.最容易治疗的诊断13.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、输血指征、拟输血成分、血型、血量、输血风险及可能产生的后果等。该同意书必须由谁签字？A.经治医师和患者B.经治医师和患者法定代表人C.经治医师、患者或其授权人D.任何值班护士和患者E.科主任和患者14.2025年版规范对于电子病历的归档时间提出了更高要求。出院病历归档时间原则上不得超过？A.3个工作日B.5个工作日C.7个工作日D.10个工作日E.15个工作日15.下列关于“疑难病例讨论记录”的描述，错误的是？A.由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持B.记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员名单及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等C.讨论记录可以在讨论结束后一周内补记D.记录者需签名，主持人需审核并签名E.必须有明确的讨论结论16.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时17.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多少周内完成？A.1周B.2周C.3周D.1个月E.3个月18.电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份识别和识别手段（如CA数字证书），并设置有相应权限。操作人员对本人身份标识的使用负责。这体现了电子病历管理的哪项原则？A.安全性B.真实性C.原始性D.规范性E.时效性19.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到？A.日B.小时C.分钟D.秒E.毫秒20.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。补记时间要求是？A.抢救结束后6小时内B.抢救结束后立即C.交班前D.当天结束前E.第二天查房前21.住院病案首页填写质量是医院管理的重要指标。关于“主要手术及操作”的选择，原则是？A.与主要诊断相对应B.手术难度最大的C.手术时间最长的E.费用最高的E.最新开展的手术22.根据《山东省病历书写与管理基本规范(2025年版)》，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。这体现了病历书写的？A.审核制度B.授权制度C.实习制度D.带教制度E.准入制度23.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。应当在术后多少小时内完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时E.5个工作日24.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当何时开始书写？A.麻醉开始前B.麻醉开始时C.患者进入手术室后D.术前访视时E.术前讨论通过后25.2025年版规范新增了关于“互联网诊疗病历”的管理要求。互联网医院为患者开展复诊时，医师应当掌握患者既往病历资料，并建立电子病历。互联网诊疗病历保存期限不得少于多少年？A.5年B.10年C.15年D.30年E.永久26.医疗机构应当建立病历质量管理制度，对病历书写质量进行定期检查、评估并反馈。病历质量评估结果应当与什么挂钩？A.医师的学历B.医师的职称晋升C.医师的籍贯D.医师的年龄E.医师的性别27.下列哪种情况，病历可以由患者近亲属或代理人复印？A.患者正在抢救中B.患者拒绝复印C.患者昏迷但无代理人D.患者死亡，其家属申请复印E.涉及医患双方正在封存病历的过程中28.病历书写中使用的计量单位，应当采用中华人民共和国法定计量单位。例如，血压的计量单位应为？A.mmHgB.kPaC.mmHg或kPa均可，但应统一D.cmH2OE.psi29.关于“阶段小结”，其书写时间要求是？A.患者住院时间超过10天需书写B.患者住院时间超过15天需书写C.患者住院时间超过30天需书写D.患者住院时间超过60天需书写E.每月月末必须书写30.电子病历的打印版本，应当由医疗机构对打印版本进行？以保证其与电子版本的一致性。A.随机抽查B.定期备份C.页码编码管理D.销毁处理E.无需管理31.在病历书写中，对于表格式病历，必须具备哪些要素？A.只要有栏目名称即可B.必须有栏目名称、填写内容、填写日期、填写人员签名C.可以省略签名D.可以使用铅笔填写E.可以涂改后使用32.医疗机构因保管不当造成病历丢失、损毁，或违反规定涂改、伪造病历的，将承担什么责任？A.仅批评教育B.扣发奖金C.民事赔偿、行政处分，甚至刑事责任D.内部通报批评E.停业整顿33.患者具备完全民事行为能力时，知情同意书由谁签署？A.患者本人B.患者配偶C.患者父母D.患者子女E.任何近亲属34.2025年版规范强调，医疗机构应当建立电子病历的？，并确保其连续性和完整性。A.随机抽查机制B.身份识别机制C.审计追踪机制D.销毁机制E.共享机制35.手术分级管理中，四级手术的手术记录，除手术者书写外，还要求？A.必须有术者助手签名B.必须有麻醉医师复核签名C.必须有科主任审核签名D.必须有主刀医师和第一助手共同签名确认E.必须有护士长签名36.门诊病历记录中，复诊病历应当重点记录？A.主诉B.现病史C.既往史D.既往治疗经过、本次检查结果、病情变化、处理意见等E.家族史37.医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在多少小时内完成复印或复制，并在复印或复制的病历资料上加盖证明印记。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时38.下列关于“知情同意书”中替代医疗方案的描述，正确的是？A.可以不写，因为有主要方案即可B.仅需口头告知C.应当详细告知可替代的医疗方案及其风险D.只写“无替代方案”E.仅写“拒绝手术后果自负”39.住院病历中，“辅助检查报告单”是指患者住院期间所做的各项检验、检查结果的记录。其结果回报后，应当如何处理？A.由护士粘贴B.由医师归档C.由实习医生归档D.由病案室管理人员直接归档E.系统自动归档后，医师需在病程中进行分析记录40.根据规范，死亡病例讨论记录中，参加人员必须包括？A.本科室全体人员B.本科室医护人员和相关科室人员C.仅需副主任医师以上人员D.仅需经治医师和护士长E.仅需医疗质量管理人员二、多项选择题（共20题，每题2分）41.根据《山东省病历书写与管理基本规范(2025年版)》，病历书写应当使用？A.蓝黑墨水B.碳素墨水C.红色墨水（用于某些特定记录如过敏史、体温单等）D.铅笔E.圆珠笔42.病历书写中，出现以下哪些情况时，应当在病历中记录并签名？A.抢救患者结束B.辅助检查结果回报C.患者病情突然变化D.医师交接班E.医师外出会诊43.电子病历系统应当满足以下哪些功能要求？A.提供医嘱录入、审核、执行、停止等功能B.提供病历模板录入功能C.提供病历修改痕迹保留功能D.提供病历备份与恢复功能E.提供病历公开分享功能44.下列哪些病历资料属于客观性病历资料，患者可以要求复印？A.住院志B.体温单C.医嘱单D.病程记录E.病理资料45.病程记录包括哪些内容？A.首次病程记录B.日常病程记录C.上级医师查房记录D.疑难病例讨论记录E.交班记录46.医师在书写病历时，对于诊断不明的，应当在诊断名称后加问号。若确诊，应修正诊断。修正诊断时，应当？A.在原诊断处直接修改B.在病程记录中记录修正诊断的依据C.在出院记录中修正D.保持原诊断可见，注明修正时间及修正医师E.涂掉原诊断47.2025年版规范强调了对实习、试用期医务人员书写的病历管理，下列说法正确的是？A.实习生可以独立书写入院记录B.实习生书写的病历必须由带教老师审阅修改并签名C.试用期医务人员可以独立开具医嘱D.实习生可以在“医师签名”栏签自己的名字E.试用期医务人员书写的病历需经注册医师审阅48.下列哪些情况需要签署“特殊检查（治疗）知情同意书”？A.手术治疗B.输血治疗C.腹腔穿刺D.胃镜检查E.常规血常规检查49.医疗机构复印病历资料时，应当复印哪些部分？A.门（急）诊病历B.住院病历中的体温单C.医嘱单D.病程记录（含抢救记录、死亡记录等）E.知情同意书50.关于“手术知情同意书”，下列哪些内容是必须包含的？A.术前诊断B.拟行手术名称C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者家属的联系方式E.医师的执业证书编码51.病历封存时，应当由谁在场？A.医疗机构代表B.患者本人C.患者代理人D.公证人员E.保险公司代表52.电子病历的修改权限设置，应当遵循哪些原则？A.超级管理员可以随意修改任何病历B.按照专业技术职务设置权限C.实习人员无修改权D.归档病历修改需经严格审批E.医护人员可以互改病历53.下列关于“抢救记录”的描述，正确的是？A.抢救记录是指抢救危重患者时，医师在抢救结束后6小时内据实补记的记录B.内容包括抢救时间、措施、参加人员、结果等C.抢救时间应当精确到分钟D.必须有护士记录E.如抢救失败，必须记录死亡原因54.2025年版规范要求医疗机构建立病历质量评价体系，评价维度包括？A.病历的及时性B.病历的完整性C.病历的准确性D.病历的规范性E.书写字迹的美观度55.下列哪些文书属于“医患沟通记录”的范畴？A.入院时的病情告知B.诊疗过程中的病情变化告知C.特殊用药告知D.出院指导E.术前谈话56.电子病历系统中，关于“知情同意书”的签署，2025年版规范提倡或要求？A.纸质签署后扫描上传B.使用电子签名（CA认证）直接签署C.可以通过短信确认D.必须进行人脸识别E.允许患者通过手机端远程签署57.住院病案首页中，关于“损伤和中毒的外部原因”，下列说法正确的是？A.仅适用于损伤、中毒类诊断B.应填写具体的损伤原因（如：跌倒、车祸）C.可以笼统填写“意外”D.对于疾病诊断无需填写E.必须填写ICD-10编码58.医疗机构及其医务人员不得对病历进行？A.伪造B.篡改C.隐匿D.销毁E.正常的修改59.患者死亡后，其近亲属可以申请复印的病历资料包括？A.死亡记录B.死亡病例讨论记录C.住院志D.医嘱单E.体温单60.2025年版规范中，对于“日间手术”病历书写有特别规定，下列说法正确的是？A.可以简化入院记录B.必须有完整的术前讨论C.必须有手术安全核查D.术后24小时内必须有出院评估E.无需书写病程记录三、判断题（共20题，每题1分）61.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写可以使用，但无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。62.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，只要内容正确，不需要注册医务人员审阅签名。63.住院病历中的病程记录，应当按照时间顺序连续书写，不得中断。64.电子病历系统应当设置用户修改权限，任何人都可以修改已归档的电子病历。65.患者知情同意书等病历文书，应当由患者本人签署；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。66.医师下达口头医嘱后，护士执行完毕即可，无需补记医嘱。67.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，抢救记录可以在抢救结束后12小时内补记。68.手术记录必须由手术者本人书写，特殊情况下可以由第一助手书写，但手术者必须签名。69.医疗机构可以因科研需要，未经患者同意公开其病历资料。70.电子病历的存档应当符合国家相关规定，并建立异地备份系统。71.病历书写中，数字一律使用阿拉伯数字，但在描述中医脉象、舌苔等内容时可以使用汉字。72.对确诊困难或诊断不明的病例，必须在入院2周内进行疑难病例讨论。73.输血治疗知情同意书必须明确告知输血可能传播的疾病，如艾滋病、梅毒、肝炎等。74.死亡病例讨论记录中，只需记录讨论结论，无需记录每位医师的具体发言。75.医疗机构应当严格限制病历资料的查阅权限，医务人员只能查阅分管患者的病历。76.患者出院时，应当在病历中记录出院医嘱及注意事项，并嘱患者复诊时间。77.2025年版规范允许使用AI技术自动生成病历，无需医师人工审核。78.病历资料封存后，任何一方不得私自启封，除非由法院或双方共同在场。79.住院病案首页的填写质量直接关系到DRGs/DIP付费的准确性，必须高度重视。80.医疗机构因保管不善导致病历丢失，仅需向患者道歉，无需承担法律责任。四、简答题（共5题，每题5分）81.简述《山东省病历书写与管理基本规范(2025年版)》中规定的病历书写基本要求。82.请列出2025年版规范中要求必须签署知情同意书的五种情形。83.简述电子病历系统中“审计追踪”功能的重要性及其应包含的基本信息。84.根据2025年版规范，住院病历归档前必须经过哪些质量检查环节？85.简述在发生医疗纠纷时，病历封存和启封的具体流程及注意事项。五、案例分析题（共3题，每题10分）86.案例一：患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”急诊入院。入院后诊断为急性心肌梗死。值班医师立即下达医嘱进行溶栓治疗，并在病程记录中记录了“溶栓治疗告知患者及家属，家属表示理解并同意”。治疗过程中患者出现消化道大出血，经抢救无效死亡。家属认为医院未签署书面知情同意书，且抢救记录不完整，引发纠纷。问题：(1)医师在溶栓治疗前是否存在违规行为？请依据2025年版规范说明理由。(2)抢救记录的书写有哪些具体时限和内容要求？(3)针对此案例，医院在病历管理方面应吸取哪些教训？87.案例二：某医院心内科进行病历质量检查时发现，住院医师李某书写的入院记录中，既往史仅写“无特殊”，体格检查中“心脏听诊”未描述心率和心律。首次病程记录中无鉴别诊断。上级医师查房记录仅在入院第3天写了一次，之后直到第10天患者出院未再书写。出院记录中出院医嘱仅写“随诊”。问题：(1)请指出李某书写的病历中存在的具体缺陷（至少指出4点）。(2)假设该病历最终评分采用百分制，若每项缺陷扣分，请列出计算公式并计算若每项扣5分，总扣分多少？（使用LaTex公式）(3)根据2025年版规范，上级医师查房记录的频次和内容有何具体要求？88.案例三：患者王某因车祸致多发伤入院，手术治疗后转入ICU。术后第5天，患者突发高热，感染科会诊后建议调整抗生素。经治医师在病程记录中记录了会诊意见，但未再次签署特殊使用级抗菌药物知情同意书。后患者因感染性休克死亡。家属复印病历时发现抗生素使用记录不全，遂投诉。问题：(1)调整特殊使用级抗菌药物是否需要再次签署知情同意书？为什么？(2)电子病历系统中，如何确保医嘱执行和药品使用的可追溯性？(3)根据《山东省病历书写与管理基本规范(2025年版)》，医院在保障患者知情同意权和病历资料完整性方面应建立哪些长效机制？参考答案与解析一、单项选择题1.D[解析]病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。盈利性不是病历书写的基本原则。2.B[解析]抢救危重患者，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3.C[解析]入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录，应当在患者入院后24小时内完成。4.C[解析]已归档的电子病历确需修改的，必须经医疗质量管理委员会批准及医务处备案，这是2025年版规范对于电子病历修改权限的严格限制。5.C[解析]24小时内入出院记录中的出院诊断应当明确、具体，不能含糊不清。6.C[解析]首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成。7.B[解析]主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。8.A[解析]对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。9.A[解析]手术安全核查记录必须由手术医师、麻醉医师、护士共同核对、签署。10.A[解析]病历书写过程中出现错字时，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。11.B[解析]因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。12.C[解析]主要诊断的选择原则通常是对健康危害最大、住院时间最长、治疗花费最多的诊断。13.C[解析]输血治疗知情同意书必须由经治医师、患者或其授权人签字。14.C[解析]2025年版规范要求出院病历归档时间原则上不得超过7个工作日，以提高病历管理效率。15.C[解析]疑难病例讨论记录应当在讨论时即时完成，不得事后补记，更不能在一周后补记。16.C[解析]死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。17.A[解析]死亡病例讨论记录应当在患者死亡后1周内完成。18.A[解析]为操作人员提供专有的身份识别和识别手段，体现了电子病历管理的安全性原则。19.C[解析]医嘱内容及起始、停止时间应当具体到分钟。20.B[解析]抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。21.A[解析]主要手术及操作的选择原则通常是与主要诊断相对应。22.A[解析]实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名，体现了病历书写的审核制度。23.B[解析]手术记录应当在术后24小时内完成。24.A[解析]麻醉记录应当从麻醉开始前（如患者入室、术前评估）即开始记录，直至患者离开手术室。25.D[解析]互联网诊疗病历作为电子病历的一种，保存期限不得少于30年，这是2025年版规范针对互联网医疗的特别规定。26.B[解析]病历质量评估结果应当与医师的职称晋升、绩效考核等挂钩，以促进病历质量提升。27.D[解析]患者死亡的，其近亲属或代理人可以申请复印病历。28.C[解析]血压的计量单位可以使用mmHg或kPa，但在同一份病历中应当统一。29.C[解析]阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。即住院时间超过30天需书写。30.C[解析]电子病历的打印版本，应当由医疗机构对打印版本进行页码编码管理，防止页码混乱或缺失。31.B[解析]表格式病历必须具备栏目名称、填写内容、填写日期、填写人员签名等要素。32.C[解析]医疗机构因保管不当造成病历丢失、损毁，或违反规定涂改、伪造病历的，将承担民事赔偿、行政处分，构成犯罪的追究刑事责任。33.A[解析]患者具备完全民事行为能力时，知情同意书由患者本人签署。34.C[解析]电子病历系统应当建立审计追踪机制，记录所有操作，确保其连续性和完整性。35.D[解析]四级手术的手术记录，除手术者书写外，还要求必须有主刀医师和第一助手共同签名确认，以示负责。36.D[解析]复诊病历应当重点记录既往治疗经过、本次检查结果、病情变化、处理意见等。37.C[解析]医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在24小时内完成。38.C[解析]知情同意书中应当详细告知可替代的医疗方案及其风险，这是充分知情的要求。39.E[解析]辅助检查结果回报后，系统自动归档，但医师必须在病程记录中进行分析记录，不能只看报告不写记录。40.A[解析]死亡病例讨论记录中，参加人员通常包括本科室全体人员，必要时邀请相关科室人员参加。二、多项选择题41.ABC[解析]病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的打印机或圆珠笔。红色墨水仅用于某些特定记录如过敏史、体温单中的发热、降温等。严禁使用铅笔。42.ABCDE[解析]上述情况均属于关键医疗节点，应当在病历中记录并签名，确保医疗行为的可追溯性。43.ABCD[解析]电子病历系统应提供医嘱录入、模板录入、痕迹保留、备份恢复等功能。提供病历公开分享功能违反了隐私保护原则，故E错误。44.ABCDE[解析]客观性病历资料包括住院志、体温单、医嘱单、病程记录（含讨论记录等）、病理资料等，患者均可复印。45.ABCDE[解析]病程记录包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交班记录、接班记录、转科记录等。46.BD[解析]修正诊断时，应当在病程记录中记录修正诊断的依据，保持原诊断可见，注明修正时间及修正医师。不能直接涂改或覆盖。47.BE[解析]实习生书写的病历必须由带教老师审阅修改并签名；试用期医务人员书写的病历需经注册医师审阅。他们均不能独立签名或开具医嘱。48.ABCD[解析]手术、输血、有创操作（如穿刺）、特殊检查（如胃镜）均需签署知情同意书。常规检查无需签署。49.ABCDE[解析]患者申请复印时，医疗机构应当提供门急诊病历、住院病历中的体温单、医嘱单、病程记录、知情同意书等所有客观资料。50.ABC[解析]手术知情同意书必须包含术前诊断、拟行手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险。患者家属联系方式和医师证书编码非核心必须项，但通常也会包含。51.ABC[解析]病历封存时，应当由医疗机构代表、患者本人或其代理人在场。公证人员和保险公司代表非必须。52.BCD[解析]电子病历修改权限应按职称设置，实习人员无修改权，归档病历修改需严格审批。超级管理员不能随意修改，医护人员不能互改。53.ABCE[解析]抢救记录是指抢救结束后6小时内补记；内容包括抢救时间、措施、参加人员、结果；时间精确到分钟；抢救失败需记录死亡原因。护士记录是护理记录，不是医师抢救记录的必须组成部分，但实际工作中护士也有护理记录。54.ABCD[解析]病历质量评价包括及时性、完整性、准确性、规范性。美观度不是核心质量指标。55.ABCDE[解析]上述各项均属于医患沟通的重要内容，均应有记录。56.BE[解析]2025年版规范提倡使用电子签名（CA认证）直接签署，并允许患者通过手机端远程签署（需经身份认证）。纸质扫描是过渡方式，短信确认安全性不足，人脸识别可作为辅助手段。57.ABDE[解析]损伤和中毒的外部原因仅适用于此类诊断，应填写具体原因和ICD-10编码，不能笼统填写“意外”。58.ABCD[解析]医疗机构及其医务人员不得对病历进行伪造、篡改、隐匿、销毁。正常的修改是允许的。59.ACDE[解析]患者死亡后，近亲属可以复印除“死亡病例讨论记录”之外的其他病历资料（注：根据最新条例，死亡病例讨论记录在特定情况下也可提供，但传统考试中常将其排除，此处依据2025版规范，通常死亡病例讨论记录属于主观病历，但在纠纷处理中可封存。根据《医疗纠纷预防和处理条例》，患者死亡时，死亡病例讨论记录等主观病历也在封存和查阅范围内。但在本题语境下，若遵循传统区分，选ACDE；若遵循最新法规，全选。考虑到2025版规范紧跟国家法规，此处建议全选ABCDE，但通常考题若严格区分客观主观，则排除B。本题设定为：根据《医疗纠纷预防和处理条例》，患方可以查阅全部病历，故全选ABCDE）。修正：题目问“可以申请复印”，根据《医疗纠纷预防和处理条例》，患者有权查阅、复制全部病历资料。因此选ABCDE。60.ABCD[解析]日间手术病历可以简化入院记录（如使用专用的日间手术病历模板），必须有术前讨论、手术安全核查、术后24小时内出院评估。病程记录不能省略，但可简化。三、判断题61.正确[解析]符合病历书写基本规范。62.错误[解析]实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，必须经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。63.正确[解析]病程记录应当按时间顺序连续书写。64.错误[解析]电子病历系统应当设置严格的修改权限，任何人不得随意修改已归档病历，归档后修改需经审批。65.正确[解析]符合知情同意规定。66.错误[解析]抢救结束后，医师必须即刻据实补记医嘱。67.错误[解析]抢救记录应在抢救结束后6小时内补记。68.正确[解析]手术记录原则上由术者书写，特殊情况可由一助书写，但术者必须签名。69.错误[解析]医疗机构未经患者同意不得公开其病历资料，因科研需要需经伦理委员会批准并去标识化处理。70.正确[解析]电子病历应当符合国家存档标准，建立异地备份是保障数据安全的重要措施。71.正确[解析]符合规范。72.错误[解析]确诊困难或诊断不明的病例，应在入院1周内进行疑难病例讨论。73.正确[解析]输血风险告知必须包括可能传播的疾病。74.错误[解析]死亡病例讨论记录应详细记录每位发言医师的具体意见，不能只记结论。75.正确[解析]医务人员只能查阅授权范围内的病历，保护患者隐私。76.正确[解析]出院记录应包含出院医嘱及复诊计划。77.错误[解析]2025年版规范允许使用AI辅助，但生成内容必须经医师人工审核、确认并签名，对内容负完全责任。78.正确[解析]病历封存后严禁私自启封。79.正确[解析]病案首页数据是DRGs/DIP付费的主要依据。80.错误[解析]医疗机构因保管不善导致病历丢失，需承担相应的行政责任和民事赔偿责任。四、简答题81.参考答案：(1)病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的可以使用蓝或黑色油水的打印机或圆珠笔。(2)病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。(3)病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。(4)病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。(5)病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。(6)实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。(7)上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。(8)病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。82.参考答案：(1)手术治疗（含介入手术等有创操作）；(2)输血治疗；(3)特殊检查（如胃镜、肠镜、支气管镜等）；(4)特殊治疗（如化疗、放疗、透析等）；(5)麻醉；(6)以及其他可能造成患者身体损害或费用较高的诊疗活动。83.参考答案：重要性：审计追踪是电子病历系统安全性的核心保障，能够记录所有用户对病历的操作行为，防止篡改、伪造，确保病历的真实性和法律效力，一旦发生纠纷可追溯责任。基本信息：(1)操作者（用户）身份标识；(2)操作时间（精确到秒）；(3)操作内容（如创建、查阅、修改、打印、归档等）；(4)修改前的数据内容（对于修改操作）；(5)修改后的数据内容；(6)操作者的电子签名信息。84.参考答案：(1)科室自查：主治医师或高年资住院医师对运行病历进行实时检查，下级医师及时整改。(2)出院前质控：患者出院前，科室质控员（通常是副主任或高年资医师）对整份病历进行全面检查，确认完整性、规范性。(