2026年重症血液净化试题及答案

2026年重症血液净化试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30题）1.关于连续性肾脏替代治疗（CRRT）中置换液的电解质配置，以下错误的是A.常规置换液钠浓度推荐135-145mmol/LB.高钠血症患者可将钠浓度调整至150-155mmol/LC.无明显高钾时，置换液钾浓度建议2-3mmol/LD.枸橼酸抗凝时，游离钙目标值应维持在0.9-1.2mmol/L答案：B解析：高钠血症患者需缓慢纠正，置换液钠浓度应低于患者血钠10-15mmol/L，避免快速纠正导致脑水肿，故B错误。2.脓毒症休克合并急性肾损伤（AKI）患者行CRRT时，最能反映治疗充分性的指标是A.血肌酐下降幅度B.超滤量/体重比C.置换液流量（Qf）×体重D.尿素清除指数（Kt/V）答案：D解析：KDIGO2025更新推荐，对于重症AKI，Kt/V≥1.0/天是评估CRRT充分性的核心指标，反映小分子毒素清除效率。3.创伤后失血性休克患者，血红蛋白55g/L，INR2.3，拟行CRRT，首选抗凝方案为A.普通肝素（UFH）B.低分子肝素（LMWH）C.局部枸橼酸抗凝（RCA）D.无抗凝剂答案：C解析：患者存在严重出血风险（血红蛋白低、INR延长），RCA通过局部枸橼酸螯合钙，系统凝血功能影响小，是首选；无抗凝剂易导致滤器凝血，需权衡。4.高容量血液滤过（HVHF）的置换液流量通常定义为A.>35ml/kg/hB.>45ml/kg/hC.>50ml/kg/hD.>60ml/kg/h答案：B解析：2024年国际血液净化共识更新，HVHF定义为置换液流量>45ml/kg/h，主要用于重症脓毒症的炎症因子清除。5.关于血浆置换（PE）在重症中的应用，错误的是A.格林-巴利综合征急性期推荐PE联合免疫球蛋白B.血栓性血小板减少性紫癜（TTP）首选PE+利妥昔单抗C.肝衰竭患者PE可替代部分肝脏解毒功能D.脓毒症使用PE需在发病48小时内启动答案：D解析：脓毒症PE的最佳启动时间尚无明确窗期，现有证据不支持严格48小时限制，故D错误。6.连续性血浆滤过吸附（CPFA）的核心技术是A.高通量滤器联合树脂吸附柱B.低通量滤器联合活性炭吸附柱C.双重滤过血浆置换（DFPP）联合胆红素吸附D.白蛋白透析联合分子吸附再循环系统（MARS）答案：A解析：CPFA通过高通量滤器分离血浆（截留分子量30-50kD），再经树脂吸附柱清除中大分子炎症因子，是其核心。7.儿童重症患者行CRRT时，血管通路首选A.股静脉单针双腔导管（12Fr）B.颈内静脉单针双腔导管（14Fr）C.桡动脉-头静脉内瘘D.外周静脉-静脉通路（20G留置针）答案：A解析：儿童血管细，股静脉路径短、血流量稳定，导管型号需根据体重调整（婴儿8-10Fr，幼儿10-12Fr），故A正确。8.CRRT治疗中，滤器跨膜压（TMP）突然升高至450mmHg，最可能的原因是A.置换液流量不足B.滤器凝血C.动脉端压力传感器故障D.患者血压骤升答案：B解析：TMP=（动脉压+静脉压）/2滤过压，滤器凝血导致膜阻力增加，TMP急剧升高，是最常见原因。9.妊娠期急性脂肪肝（AFLP）合并AKI，CRRT置换液应避免A.乳酸盐缓冲液B.碳酸氢盐缓冲液C.枸橼酸盐缓冲液D.醋酸盐缓冲液答案：A解析：妊娠期肝脏代谢乳酸能力下降，乳酸盐缓冲液可能加重高乳酸血症，首选碳酸氢盐缓冲液。10.关于血液灌流（HP）与CRRT联合应用，正确的是A.串联时HP应置于CRRT滤器后，避免吸附抗凝剂B.串联时HP应置于CRRT滤器前，提高中分子物质清除C.联合治疗时置换液流量需降低30%以减少吸附剂饱和D.碳罐吸附容量与治疗时间呈线性正相关答案：B解析：HP置于滤器前可先清除中大分子毒素，避免被滤器截留后无法被吸附，提高清除效率，故B正确。11.重症患者行CRRT时，目标体温管理推荐A.33-35℃（亚低温）B.36-37.5℃（正常范围）C.37.5-38.5℃（轻度发热）D.不干预，维持患者自身体温答案：B解析：2025年《重症血液净化体温管理共识》指出，维持核心体温36-37.5℃可优化凝血功能和代谢，避免低体温加重凝血障碍。12.体外膜肺氧合（ECMO）联合CRRT时，最关键的参数调整是A.增加CRRT置换液流量至50ml/kg/hB.降低ECMO血流量以减少循环干扰C.确保CRRT与ECMO的血流方向一致（顺行）D.使用同一套血管通路减少穿刺答案：C解析：ECMO与CRRT血流方向相反（逆行）会增加循环阻力，导致滤器凝血或ECMO泵压升高，顺行可降低机械应力。13.以下哪种情况不属于血液净化绝对禁忌证A.无法建立血管通路B.严重活动性出血且无法抗凝C.多器官功能衰竭终末期（SOFA≥20分）D.颅内压>30mmHg且持续升高答案：C解析：终末期多器官衰竭（SOFA≥20分）并非绝对禁忌，需评估患者受益/风险比，部分患者仍可能通过短期支持改善症状。14.高胆红素血症患者行MARS治疗时，主要清除的是A.游离胆红素B.结合胆红素C.胆汁酸D.中分子毒素答案：A解析：MARS通过白蛋白透析膜（截留分子量50kD）清除与白蛋白结合的毒素（如游离胆红素），结合胆红素分子量小，主要经CRRT清除。15.关于CRRT中枸橼酸抗凝的监测指标，错误的是A.动脉血离子钙（iCa）目标0.7-0.9mmol/LB.静脉血iCa目标1.0-1.2mmol/LC.总钙（tCa）需维持2.1-2.5mmol/LD.血乳酸>4mmol/L提示枸橼酸代谢障碍答案：D解析：枸橼酸代谢依赖肝脏，肝功能不全时可能导致枸橼酸蓄积（血乳酸不一定升高），监测血气中BE（碱剩余）负值增大更敏感。二、多项选择题（每题3分，共10题）16.以下属于CRRT适应症的有A.严重高钾血症（K+>6.5mmol/L）B.乳酸酸中毒（pH<7.15，乳酸>10mmol/L）C.药物过量（如百草枯）D.急性间质性肾炎（血肌酐300μmol/L，尿量正常）答案：ABC解析：急性间质性肾炎若尿量正常、无容量负荷，可先药物治疗，非CRRT绝对指征，故D不选。17.影响CRRT中炎症因子清除效率的因素包括A.滤器截留分子量（MWCO）B.置换液流量C.治疗模式（CVVHvsCVVHD）D.患者炎症因子分布容积答案：ABCD解析：高通量滤器（MWCO>30kD）、高置换液流量（对流为主）、CVVH模式（对流+弥散）及炎症因子分布容积（影响清除率）均为关键因素。18.关于CRRT中容量管理，正确的有A.目标是维持中心静脉压（CVP）8-12mmHgB.高乳酸血症时需优先保证组织灌注，避免过度超滤C.少尿期患者每日净超滤量应≤体重的2%D.心源性休克患者建议采用缓慢持续超滤（SCUF）模式答案：BCD解析：CVP受胸内压、心脏顺应性影响，不能单独作为容量目标，需结合超声等动态评估，故A错误。19.血液灌流（HP）的并发症包括A.血小板减少B.低血糖C.体温过低D.空气栓塞答案：ACD解析：HP吸附柱可能吸附血小板（导致减少）、操作不当致空气栓塞、体外循环致体温下降；低血糖多见于血浆置换（吸附胰岛素），故B错误。20.妊娠期CRRT的特殊注意事项包括A.避免使用X线定位血管通路B.置换液钠浓度维持135-140mmol/L以防胎儿水肿C.监测子宫收缩频率D.超滤率<10ml/kg/h以避免胎盘灌注减少答案：ABCD解析：妊娠期需减少射线暴露（可选超声定位）、控制钠摄入防胎儿水肿、监测宫缩（超滤过快可能诱发）、限制超滤率保护胎盘血流。21.关于CRRT中滤器选择，正确的有A.脓毒症首选高通量聚砜膜滤器（MWCO30-50kD）B.急性肾损伤合并高胆红素血症选低通量纤维素膜滤器C.肝衰竭患者可选带吸附功能的混合膜滤器D.儿童患者需选择小容量滤器（血室容积<10ml）答案：ACD解析：高胆红素血症需高通量滤器清除结合胆红素，低通量滤器截留分子量小，清除效率低，故B错误。22.以下情况需调整CRRT抗凝剂量的有A.患者从ICU转至普通病房（活动增加）B.开始使用抗生素（如头孢哌酮）C.发生消化道出血（血红蛋白下降20g/L）D.滤器TMP2小时内从200mmHg升至300mmHg答案：ABCD解析：活动增加可能影响血流速度（需调整抗凝）；头孢哌酮干扰维生素K代谢（增强抗凝）；出血需减少抗凝；TMP升高提示凝血倾向（需增加抗凝或更换抗凝方式）。23.关于连续性血浆滤过吸附（CPFA），正确的有A.同时清除小分子（肌酐）和中分子（细胞因子）毒素B.需使用血浆分离滤器（MWCO20-30kD）C.吸附柱多为中性大孔树脂（如HA330）D.治疗时间建议8-12小时/天答案：ACD解析：CPFA使用高通量滤器（MWCO30-50kD）分离血浆，非血浆分离滤器（MWCO更低），故B错误。24.体外生命支持（ECMO）联合CRRT时，需监测的参数包括A.ECMO膜肺跨膜压B.CRRT滤器凝血指数（CI）C.活化部分凝血活酶时间（APTT）D.乳酸清除率答案：ABCD解析：ECMO膜压反映膜肺功能，CRRTCI反映滤器状态，APTT监测抗凝，乳酸清除率评估组织灌注，均需监测。25.关于血液净化在重症胰腺炎中的应用，正确的有A.早期（72小时内）启动可降低SIRS反应B.推荐CVVH模式（置换液流量35-40ml/kg/h）C.需同时监测腹腔内压（IAP）D.合并腹腔间隔室综合征（ACS）时需联合腹腔减压答案：ABCD解析：重症胰腺炎早期CRRT可清除炎症因子，CVVH对流清除效率高，IAP升高影响循环，需监测并联合减压。三、案例分析题（共4题，每题25分）案例1：患者男性，58岁，因“发热、腹痛3天，意识模糊1天”入院。既往糖尿病病史10年。查体：T39.5℃，P135次/分，R32次/分，BP85/50mmHg（去甲肾上腺素0.3μg/kg/min维持）。双肺可闻及湿啰音，腹部压痛（+），肠鸣音弱。实验室检查：WBC22×10⁹/L，中性粒细胞92%；血肌酐380μmol/L（基线85μmol/L），尿素氮25mmol/L；K+6.2mmol/L，pH7.18，乳酸5.8mmol/L；降钙素原（PCT）15ng/ml。腹部CT提示坏死性胰腺炎（胰腺周围渗出，腹腔积液）。问题1：该患者是否符合CRRT启动指征？简述依据。（8分）答案：符合。依据：①急性肾损伤（48小时内血肌酐升高>26.5μmol/L，且≥基线1.5倍，KDIGO3期）；②严重高钾血症（K+>6.5mmol/L）；③代谢性酸中毒（pH<7.2）；④脓毒症休克（需要血管活性药物维持血压）；⑤高乳酸血症（乳酸>5mmol/L）。问题2：建议选择何种CRRT模式？置换液流量如何设置？（8分）答案：推荐连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）。因患者存在严重炎症反应（PCT升高、高热），CVVH以对流为主，可有效清除中分子炎症因子（如IL-6、TNF-α）。置换液流量建议40-45ml/kg/h（患者体重约70kg，流量2800-3150ml/h），达到高容量血液滤过（HVHF）标准，增强炎症因子清除。问题3：抗凝方案如何选择？需监测哪些指标？（9分）答案：患者存在感染性休克（可能合并DIC）、使用血管活性药物（血流动力学不稳定），出血风险中等。首选局部枸橼酸抗凝（RCA）：①避免系统抗凝加重出血；②枸橼酸可结合滤器内钙，维持系统凝血功能。监测指标：动脉血离子钙（iCa）0.7-0.9mmol/L（滤器前），静脉血iCa1.0-1.2mmol/L（滤器后）；总钙（tCa）维持2.1-2.5mmol/L；血气分析（避免代谢性碱中毒）；每2小时监测滤器TMP（<350mmHg）。案例2：患者女性，32岁，“产后1周，皮肤黄染、意识障碍2天”入院。妊娠期间无高血压、蛋白尿。查体：嗜睡，皮肤巩膜重度黄染，肝区叩痛（+），双下肢水肿（++）。实验室检查：TBil420μmol/L（直接胆红素280μmol/L），ALT850U/L，AST1200U/L，PT25秒（正常11-14秒），INR2.1；血肌酐220μmol/L，PLT65×10⁹/L；血氨150μmol/L（正常<50μmol/L）。问题1：该患者最可能的诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？（8分）答案：最可能诊断：妊娠期急性脂肪肝（AFLP）。需鉴别：①HELLP综合征（妊娠高血压、血小板减少、溶血）；②病毒性肝炎（肝炎病毒标志物阳性）；③药物性肝损伤（近期用药史）；④肝豆状核变性（铜代谢异常）。问题2：血液净化方式应如何选择？简述理由。（8分）答案：推荐分子吸附再循环系统（MARS）联合CRRT。MARS通过白蛋白透析清除与白蛋白结合的毒素（如游离胆红素、血氨），改善肝性脑病；CRRT（CVVHDF）通过弥散+对流清除小分子毒素（肌酐、尿素）及结合胆红素（分子量<30kD），同时维持容量平衡。问题3：治疗中需重点监测哪些并发症？（9分）答案：①出血：患者PLT降低、PT延长，需监测血红蛋白、便潜血、颅内压（意识变化）；②低血糖：肝脏糖原储备不足，每2小时测血糖；③电解质紊乱：CRRT可能导致低钾、低钠，需动态监测；④滤器凝血：PLT减少可能影响抗凝效果，观察TMP、滤器颜色；⑤感染：产后免疫力低，监测体温、PCT。案例3：患者男性，75岁，“突发胸痛4小时”入院，诊断ST段抬高型心肌梗死（前壁），行急诊PCI（左前降支支架植入）。术后6小时出现少尿（尿量<100ml），BP70/40mmHg（去甲肾上腺素0.5μg/kg/min+多巴酚丁胺5μg/kg/min），CVP18mmHg，双肺满布湿啰音。实验室检查：血肌酐280μmol/L（基线90μmol/L），BNP15000pg/ml，肌钙蛋白I12ng/ml，K+5.8mmol/L，pH7.22，HCO3⁻14mmol/L。问题1：该患者少尿的主要机制是什么？（8分）答案：主要机制：①心源性休克（左心衰竭致心输出量下降），肾灌注不足（肾前性AKI）；②缺血再灌注损伤（PCI术后肾脏缺血时间过长），导致急性肾小管坏死（肾性AKI）；③容量过负荷（CVP升高、肺淤血），加重肾脏负担。问题2：选择CRRT还是间歇性血液透析（IHD）？简述理由。（8分）答案：首选CRRT。患者存在心源性休克（血流动力学极不稳定），IHD因快速超滤易导致血压波动（低血压），加重心肌缺血；CRRT缓慢、持续清除水分和毒素，血流动力学影响小，可同时维持容量平衡（目标CVP8-12mmHg），改善肺水肿。问题3：治疗中如何调整血管活性药物？（9分）答案：①维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，保证肾脏灌注；②避免使用强烈缩血管药物（如去甲肾上腺素>1.0μg/kg/min），可联合多巴酚丁胺（改善心肌收缩）或左西孟旦（正性肌力+扩血管）；③CRRT开始后，随着