临床护理药理学（成教专升本）第10章 治疗癫痫药和惊厥药

第十章

治疗癫痫药和惊厥药学习目标掌握：

苯妥英钠抗癫痫的作用、作用机制、临床应用、不良反应和药疗监护须知。熟悉：

抗癫痫药注意事项和常用抗癫痫药的选用。了解：

癫痫的主要临床分型与临床特征。2病例患者，女性，16岁，高中生，1天前患者于学校上课时突然大叫一声，四肢抽搐，双眼上翻且口吐白沫，急诊入院。入院后查脑电图示“癫痫样放电”，初步诊断为“癫痫大发作”，医嘱给予苯妥英钠，口服，Bid。抽搐未能控制，住院期间癫痫发作2次。于入院后第11天出现高热，伴全身性皮疹。医嘱继续给予苯妥英钠（剂量同前），加服苯巴比妥。抽搐得到有效控制。住院后，患者逐渐认识到癫痫是一种慢性病、需要长期服药治疗、症状控制不好会再发作，因此产生严重的心理负担，变得内向、寡言。（1）苯妥英钠治疗癫痫的作用机制及其不良反应。加用苯巴比妥的原因及其注意事项。（2）针对该患者的疾病和心理状态，药疗监护应注意的事项。3癫痫概述癫痫(Epilepsy)一类由于脑局部病灶神经元异常高频放电、并向周围组织扩散引起的大脑功能失调综合征具有突发性、短暂性和反复发作的特点可表现为运动、感觉、意识和自主神经功能等多种异常，并伴有脑电图改变4癫痫概述简单分型部分性发作：包括单纯部分性发作（局限性发作，不伴有意识障碍）和精神运动性发作（复杂部分性发作，伴有意识障碍）全面性发作：包括失神发作（小发作，主要以意识障碍起病）和强直-阵挛性发作（大发作，以意识障碍和全身抽搐为主要特征）。5癫痫概述药物治疗环节抑制病灶神经元过度放电作用于病灶周围正常神经组织,遏制异常放电的扩散

苯妥因钠、卡马西平、乙琥胺等干扰Na+、Ca2+、K+等阳离子通道，膜稳定作用：增强脑内γ-氨基丁酸(GABA)介导的抑制作用

苯二氮卓类、苯巴比妥类增加GABA释放；丙戊酸等抑制GABA分解抑制兴奋性递质（谷氨酸、天冬氨酸）的作用

AMPA、NMDA受体的拮抗剂、托吡酯等减少兴奋性递质的释放

6苯妥英钠(phenytoinsodium)【药理作用】降低细胞膜对Na+、Ca2+的通透性，抑制Na+、Ca2+的内流，从而降低神经细胞细胞膜的兴奋性，阻滞癫痫病灶异常放电向周围正常脑组织的扩散。【临床应用】抗癫痫：苯妥英钠是治疗强直-阵挛性发作（大发作）的首选药，对单纯部分发作、复杂部分发作均有效，对失神小发作无效治疗外周神经痛抗心律失常（见第十七章）

7【体内过程】用法：为碱性药，刺激性大，不宜肌注口服吸收慢而不规则高于10μg/ml时，血浆t1/2延至20~60小时，易引起蓄积中毒 从小剂量开始，逐渐增加剂量。口服一般用量为100~200mg/次，每日2~3次，不宜超过400mg/d。因其治疗量和中毒量接近，故容易出现中毒反应，需严密监测血药浓度，观察中毒反应。苯妥英钠(phenytoinsodium)8【不良反应】局部刺激：厌食、恶心、呕吐和腹痛等症状齿龈增生：长期应用可引起齿龈增生，多见于青少年。神经系统反应：多见头晕，剂量过大引起中毒则可出现眼球震颤、复视、眩晕、共济失调等。血液系统：巨幼红细胞性贫血，偶见粒细胞、血小板减少。骨骼系统反应：低钙血症、佝偻病样改变和骨软化症。可见皮疹、血小板减少、粒细胞缺乏、再生障碍性贫血。其他：致畸胎，故孕妇慎用苯妥英钠(phenytoinsodium)9【药疗监护须知】苯妥英钠的有效血药浓度为10~20μg/ml，由于血药浓度个体差异较大，易引起蓄积，应在临床药物监测下给药，注意剂量的个体化。癫痫是慢性疾病，需长期甚至终身用药。治疗过程中切忌突然停药或更换其他药物；必须换药时，应采取逐步过渡的方式。苯妥英钠用药后可出现红色尿，应预先告知患者。苯妥英钠(phenytoinsodium)10【药物相互作用】苯妥英钠是肝药酶诱导剂，可使皮质激素、洋地黄类和避孕药等的代谢加快而降低药效。苯巴比妥、卡马西平、安定和乙醇等能够通过肝药酶诱导作用加速苯妥英钠的代谢，降低血药浓度。磺胺类、异烟肼、水杨酸类和口服抗凝药等可与苯妥英钠竞争血浆蛋白结合部位，增加游离型血药浓度。苯妥英钠(phenytoinsodium)11卡马西平(carbamazepine)【药理作用】作用与苯妥英钠相似，能阻滞Na+通道，抑制癫痫病灶及其周围神经元的异常放电。【临床应用】较苯妥英钠抗癫痫作用更为广谱，对精神运动性发作最有效，也可用于对其他药无效的强直-阵挛性发作及部分性发作，对三叉神经痛的疗效优于苯妥英钠。

12卡马西平(carbamazepine)【体内过程与用法】口服吸收缓慢且不规则，6~12小时血药浓度达高峰。有效血药浓度为4~10μg/ml。用药时从小剂量开始，逐渐增量。【不良反应】用药早期可出现头昏、眩晕、恶心、呕吐和共济失调，可见皮疹和心血管反应。偶见粒细胞减少、血小板减少和再生障碍性贫血。13卡马西平(carbamazepine)【药疗监护须知】因卡马西平用药初期可出现神经精神症状，故需加强护理，尤其注意观察老年人的临床表现。用药期间定期监测血象。【药物相互作用】苯巴比妥、苯妥英钠、扑米酮加快卡马西平代谢，使其血药浓度降低。14苯巴比妥(phenobarbital)【药理作用】第一个用于抗癫痫的有机化合物。既能抑制病灶神经元的异常放电，亦可抑制异常放电的扩散。【临床应用】具有镇静、催眠和抗惊厥作用，临床上主要用于治疗癫痫大发作及癫痫持续状态，对单纯局限性发作及强直-阵挛性发作也有效，对复杂部分性发作及小发作往往无效。

15苯巴比妥(phenobarbital)【不良反应】常见嗜睡、眩晕和共济失调等神经毒性反应。可致巨幼红细胞性贫血、白细胞减少和血小板减少。少数患者有皮疹、黄疸、高热、粒细胞缺乏等过敏反应。【药疗监护须知】本药为镇静催眠药物。用药初期最常见反应为嗜睡、精神萎靡等；偶见中枢兴奋作用，多见于儿童和老年人，故需加强护理。16其他抗癫痫药物扑米酮（primidone）主要用于强直-阵挛性发作、单纯及复杂部分性发作，与苯妥英钠和卡马西平合用具有协同作用。乙琥胺（ethosuximide）主要用于小发作，尤其是失神小发作，是临床治疗的首选药物。对肌阵挛及婴儿痉挛也有一定效果。丙戊酸钠（sodiumvalproate）广谱抗癫痫药物，对各型癫痫均有不同程度的疗效，尤其对大发作、局限性发作、失神发作和肌阵挛发作效果较好。17其他抗癫痫药物苯二氮䓬类（benzodiazepines）地西泮（diazepam）：控制癫痫持续状态的首选药物。静脉注射见效快，安全性较大。由于静脉注射维持药效时间不长，应配合肌注苯巴比妥维持疗效。硝西泮（nitrazepam）：对肌阵挛性癫痫、不典型小发作和婴儿痉挛有较好疗效。氯硝西泮（clonazepam）：具有高度脂溶性，宜透过血脑屏障。对各型癫痫均有效，尤其是失神小发作、婴儿痉挛、肌阵挛发作为佳。18癫痫药物治疗原则依据发作类型选择药物 发作类型诊断不准，选药不当是治疗失败的重要原因。用药方案的制定和执行 ①尽量采用单一药物治疗，以减少药物相互作用、减少ADR，并易于评定疗效； ②从小剂量开始，逐渐增量。一般抗癫痫药物的治疗指数较低，临床应配合血药浓度监测； ③换药原则：新药加量、老药减量交替过渡撤换。 ④停药原则：逐渐减量，剂量越大、撤药时间越长，一般需1年密切注意不良反应

定期随访，应测查血、肝、肾功能以及神经系统症状和认知功能，判定药效和有无毒性反应，作出个体化剂量调整。孕妇用药问题药物致畸问题、癫痫反复发作对胎儿的影响19癫痫分型与药物选择大类亚类具体表现选择药物局限性发作(局部开始)单纯部分性(局灶性癫痫)1运动性发作,2感觉性发作,3植物N性发作,4精神性发作卡马西平,苯妥英钠,苯巴比妥,扑米酮,丙戊酸钠,苯卓复杂部分性(颞叶癫痫)1意识障碍起病者(精神运动性)2继发于单纯部分性发作的意识障碍同上全身性发作(非局部开始)强直阵挛大发作同上失神小发作乙琥胺,苯二氮卓类,丙戊酸钠肌阵挛发作,无张力发作丙戊酸钠,苯二氮卓类未能分型婴儿痉挛ACTH,糖皮质素癫痫持续状态地西泮,巴比妥类20抗惊厥药硫酸镁（magnesiumsulfate）【药理作用】与钙离子化学性质相近，可竞争性的拮抗钙离子结合位点，从而抑制神经化学传递和骨骼肌收缩中钙离子的作用，也可以直接作用于中枢，引起感觉和意识消失。【临床应用】主要用于缓解子痫、破伤风等惊厥。高浓度镁离子具有心肌抑制和扩张血管的作用，故也可用于高血压危象。