临床护理药理学（成教专升本）第13章 麻醉性镇痛药

第十三章

麻醉性镇痛药目录药物分类和作用机制阿片生物碱类镇痛药人工合成镇痛药阿片受体拮抗剂麻醉性镇痛药护理须知1

2

23453学习目标掌握：吗啡、哌替啶的药理作用、临床应用、主要不良反应和药疗监护须知。熟悉：可待因、喷他佐辛、芬太尼、纳洛酮的作用特点。了解：美沙酮的作用特点。3案例患者，女，67岁。由于吞咽困难入院检查，确诊为食管癌。手术方案采用根治性食道癌切除及食道重建术。术后采用患者自控镇痛（patientcontrolledanalgesia，PCA），经静脉在连续输注一定预设浓度的药物基础上，患者感到疼痛时可自行增加1次单次剂量。这种镇痛方式镇痛效果确切，有利于减少术后并发症。尿潴留等不良反应。药物可选用吗啡，单次剂量1.0mg，锁定时间间隔为15min（即在锁定时间间隔内，无论按多少次启动键只能给药1次）。PCA治疗中应密切观察患者神志、呼吸、血压、心率及镇痛效果等，并注意有无恶心、呕吐、问：（1）PCA的药物输注时为何需要设置合适的锁定时间？（2）PCA治疗中为何需要密切注意观察患者的相应反应？简介麻醉性镇痛药（narcoticanalgesic）是一类作用于中枢神经系统，选择性地消除或缓解疼痛，在镇痛的同时意识清醒、其他感觉也不受影响的药物。易于成瘾导致药物滥用，临床必须严格管理、合理使用。第二节第一节药物分类和作用机制药物分类和作用机制

药物分类和作用机制一、分类按照来源可以分为天然阿片类生物碱类（如吗啡及可待因等）人工合成镇痛药（如哌替啶、喷他佐辛、芬太尼等）

药物分类和作用机制二、作用机制麻醉性镇痛药通过激动阿片受体激活了脑内“抗痛系统”，阻断痛觉传导，产生中枢性镇痛作用。内源性阿片肽大致分为三类:①脑啡肽，包括甲啡肽和亮啡肽。②内啡肽。③强啡肽和新啡肽。内源性阿片肽释放时，可以抑制感觉神经末梢释放兴奋性递质（SP），从而干扰痛觉冲动传入中枢。药物分类和作用机制在脑内存在有“抗痛系统”，它由阿片肽能神经元、内源性阿片肽及阿片受体共同组成。阿片受体有μ、δ、κ、及σ亚型。μ受体与吗啡类药物的亲和力较高，被激动后可产生镇静、镇痛、呼吸抑制和欣快感，也与成瘾有关。对不同亚型的阿片受体有些药物是激动药（如吗啡、哌替啶）；有些是拮抗药（如纳洛酮）；还有些药物是部分激动药或者激动-拮抗药（如喷他佐辛、烯丙吗啡、地佐辛）第二节阿片生物碱类镇痛药阿片生物碱类镇痛药案例患者，男，76岁。一月前心前区疼痛数次，自行含服硝酸甘油缓解。1天前夜间突然剧烈咳嗽、胸闷、气促、咳少许粉红色泡沫样痰，入院治疗。T36.5℃，P113次/分，R22次/分，BP140/90mmHg。查体见气喘貌、口唇无发绀、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，两肺闻及湿罗音。诊断为心源性哮喘。入院后持续持续吸氧，给予呋塞米20mg，静推；哌替啶100mg肌注；5%葡萄糖溶液50ml+硝酸甘油5mg5ml/h泵入。问：（1）用药后呼吸、血压可能发生什么变化？为什么？（2）应用哌替啶治疗心源性哮喘的机制是什么？？阿片生物碱类镇痛药吗啡（morphine）吗啡于1806年提取自阿片（opium），是阿片中所含主要生物碱（含量约10%）。阿片生物碱类镇痛药（一）药理作用1.作用于中枢神经系统（1）镇痛和镇静：吗啡对各种疼痛都有效，对慢性钝痛的效力大于锐痛。吗啡还有明显镇静作用一次给药，镇痛作用可持续4～5小时。在镇痛的同时可出现欣快感。阿片生物碱类镇痛药（一）药理作用（2）呼吸抑制：吗啡作用于呼吸中枢的阿片受体，可降低呼吸中枢对CO2的敏感性，产生强大而持久的呼吸抑制作用。治疗量的吗啡即可抑制呼吸，使呼吸频率减慢、潮气量降低，随剂量增大，呼吸抑制作用增强。急性中毒时呼吸频率可减慢至3～4次/分，最终导致呼吸停止。为防止胎儿窒息，吗啡不能用于分娩止痛。阿片生物碱类镇痛药（一）药理作用2.作用于心血管系统治疗量吗啡对心率及节律无明显影响。吗啡降低中枢交感胺张力，外周小动脉扩张。其降压作用是由于降压作用也与吗啡促进组胺释放有关。外周血管扩张，可引起直立性低血压。吗啡抑制呼吸，使体内CO2蓄积，导致脑血管扩张而使颅内压增高。阿片生物碱类镇痛药（一）药理作用3.作用于平滑肌兴奋胃肠平滑肌，提高肌张力，减缓推进性蠕动，引起便秘，用于止泻。收缩胆道奥狄括约肌，胆道排空受阻，导致上腹部不适甚至引起胆绞痛。胆绞痛时合用阿托品。吗啡也能提高膀胱括约肌张力导致尿潴留。大剂量吗啡能收缩支气管平滑肌，诱发或加重哮喘。4.其他

吗啡能降低机体免疫功能，长期滥用吗啡易患感染性疾病。阿片生物碱类镇痛药（二）临床应用1.镇痛吗啡对各种疼痛都有效，但久有易成瘾，所以除癌症剧痛可长期应用外，一般仅短期用于其他镇痛药无效时的急性锐痛如严重创伤、烧伤等。对于心肌梗死引起的剧痛，如果血压正常，可用吗啡止痛；由于吗啡也有镇静及扩张血管作用，可减轻患者的焦虑情绪及心脏负担，更有利于治疗。吗啡用于内脏绞痛时需与阿托品合用。阿片生物碱类镇痛药（二）临床应用2.心源性哮喘

吗啡扩张外周血管，降低外周阻力；其镇静作用有利于消除患者的焦虑恐惧情绪；因而可减轻心脏负荷。吗啡降低呼吸中枢对CO2的敏感性，使急促、浅表的呼吸得以缓解。但对于休克、昏迷及严重肺功能不全者禁用。阿片生物碱类镇痛药（二）临床应用3.止泻适用于急、慢性消耗性腹泻以减轻症状。可选用阿片酊或复方樟脑酊.如为细菌感染，应同时服用抗菌药。阿片生物碱类镇痛药（三）体内过程吸收：胃肠给药，首过消除大，生物利用度低。皮下、肌内注射吸收好。1/3与血浆蛋白结合。分布：肾、肺、肝脾和肌肉等部位。可透过胎盘，小量进入血脑屏障。代谢：肝。主要与葡萄糖醛酸结合。排泄：大部分肾排泄，少量乳汁和胆汁(孕妇、哺乳期妇女禁用）。阿片生物碱类镇痛药（四）不良反应1.一般反应治疗量可引起恶心、呕吐、便秘、排尿困难、呼吸抑制、胆绞痛、嗜睡等。2.耐受性和成瘾性吗啡易产生耐受性，与其他镇痛药交替使用可延缓耐受性的发生。

连续反复多次应用易成瘾，停药后出现戒断症状，表现为烦躁不安、失眠、流泪、流涕、盗汗、震颤、呕吐、腹泻，甚至虚脱、意识丧失等。成瘾后患者常不择手段获取吗啡，危害极大。阿片生物碱类镇痛药（五）药疗监护须知

1.用药期间要密切关察患者是否已经对吗啡呈现耐受性和成瘾性，并及早发现中毒症状。2.患者对吗啡敏感性、个体差异较大。要避免短时间反复应用导致蓄积中毒。3.硬膜外和鞘内注射吗啡时，应严密监测呼吸和循环功能。4.与吩噻嗪类药、镇静催眠药、三环类抗抑郁药、抗组胺药、全身麻醉药、哌替啶、可待因、美沙酮、芬太尼等合用时需减量。停用单胺氧化酶抑制剂2～3周后，才可应用本药。5.妊娠期反复应用可造成胎儿药物依赖，新生儿出生后立即出现戒断症状。阿片生物碱类镇痛药（六）禁忌证禁用于分娩止痛及哺乳妇女止痛。支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病及肺源性心脏病失代偿者禁用。颅内压增高患者、消化道和泌尿道阻塞性疾病、肝功能严重减退患者禁用吗啡。阿片生物碱类镇痛药可待因（codeine）可待因（codeine）又称甲基吗啡。作用与吗啡相似，但强度较弱。镇痛作用为吗啡的1／10左右。镇咳作用为吗啡的1／4左右。用于中等程度的疼痛和剧烈干咳。第二节第三节人工合成镇痛药人工合成镇痛药人工合成镇痛药哌替啶（pethidine）又称：杜冷丁（Dolantin）。是苯基哌啶的衍生物。是目前常用的人工合成镇痛药。人工合成镇痛药（一）药理作用1.中枢神经系统作用哌替啶镇静、镇痛作用比吗啡弱，为吗啡的1/10～1/7；持效时间较短，为2～4小时。也可产生轻度欣快感，反复使用也容易产生依赖性。在治疗剂量时可产生呼吸抑制作用，其程度与等效镇痛剂量的吗啡相等。能兴奋延髓化学感受器的触发点，并增强前庭器官的敏感性产生催吐作用。镇咳作用很弱，无实际意义。

人工合成镇痛药（一）药理作用2.外周作用哌替啶对心肌、血压一般无明显影响，但有时可因外周血管扩张和组胺释放而致血压下降。可使颅内压升高，还可产生直立性低血压。具有平滑肌兴奋作用，但较弱而且短暂。很少引起便秘或尿潴留。对妊娠末期子宫，不对抗催产素收缩子宫的作用，故不改变子宫的节律性收缩，也不延缓产程。人工合成镇痛药（二）临床应用1.镇痛用于创伤性剧痛、手术后疼痛，晚期癌症疼痛。但对慢性钝痛不宜使用，因有成瘾性。2.麻醉前给药可消除术前紧张、恐惧情绪，减少麻醉药用量。3.肺水肿和心源性哮喘替代吗啡应用，效果良好。4.人工冬眠与氯丙嗪、异丙嗪等合用进行人工冬眠。其中氯丙嗪可增强哌替啶的镇痛、镇静和血管扩张作用，但也使后者呼吸抑制作用加强。对年老体弱、婴幼儿和呼吸功能不良者可不加哌替啶。人工合成镇痛药（三）不良反应和禁忌证治疗量不良反应与吗啡相似，可引起恶心、呕吐、出汗、口干、眩晕、头痛、心悸等。可出现耐受性和成瘾性，但较吗啡轻。过量中毒时可致瞳孔散大、惊厥、幻觉、心动过速、血压下降、呼吸抑制、昏迷等。偶尔可先出现阿托品样中毒症状，瞳孔扩大、心动过速、兴奋、谵妄，甚至惊厥，然后转入抑制。中毒出现的兴奋、惊厥等症状，拮抗剂纳洛酮可使其症状加重，此时只能用地西泮或巴比妥类药物解除。禁忌证同吗啡人工合成镇痛药喷他佐辛(pentazocine)（一)药理作用和临床应用喷他佐辛阿片受体激动-拮抗镇痛药，既可以激动阿片κ受体，又有较弱的阻断μ受体的作用。按等效剂量计算，其镇痛效力为吗啡的1/3，呼吸抑制作用约为吗啡的1/2。成瘾性比吗啡弱，几无欣快感，属非管制性镇痛药。对心血管系统作用与吗啡不同，可加快心率、升高血压。对胃肠道平滑肌的作用与吗啡相似，升高胆道压力的作用较轻。适用于各种慢性疼痛，也可用手术前或麻前给药辅助用药。人工合成镇痛药喷他佐辛(pentazocine)（二)不良反应和禁忌证常见不良反应有嗜睡、眩晕、恶心。口服后可引起胃肠道不适、厌食、呕吐。静脉注射大剂量时罕见癫痫大发作样惊厥。可产生耐受性和依赖性，尤其在非胃肠给药时。反复使用也可产生依赖性，戒断症状较吗啡轻，但与吗啡合用可加重其戒断症状。因可能增加心脏负荷，故不适用于心肌梗死患者止痛。人工合成镇痛药芬太尼（fentanyl）芬太尼为强效麻醉性镇痛药。镇痛作用快而短，但镇痛效力较吗啡强约100倍。芬太尼呼吸抑制作用弱于吗啡，但静脉注射过快则易抑制呼吸。有成瘾性。不促进组胺释放、对心血管功能影响小。纳洛酮等能拮抗本品的呼吸抑制和镇痛作用。主要用于各种剧痛和强化麻醉，与氟哌啶合用可产生神经阻滞镇痛，适用于外科小手术。不良反应与哌替啶相似，但成瘾性较小。人工合成镇痛药布托啡诺（butorphanol）属阿片受体激动-拮抗混合型镇痛药，主要激动κ受体，对μ受体有弱的阻断作用。作用与喷他佐辛相似。其镇痛效力为吗啡的3.5～7倍。对平滑肌的兴奋作用弱。用于缓解中重度疼痛，如术后、外伤、癌症、肾或胆绞痛等。也可用于产前疼痛或麻前给药。可增加肺动脉压、肺血管阻力、全身的动脉压和心脏的的负荷，因而不能用于治疗心肌梗死的疼痛。人工合成镇痛药美沙酮(methadone)美沙酮属人工合成阿片受体激动药。其镇痛作用、持续时间与吗啡相当，镇静作用较弱，对平滑肌有兴奋作用，可致便秘，但较吗啡弱。耐受性、成瘾性产生较慢，戒断症状略轻，适用于创伤、手术及晚期癌症剧痛，也可作为戒除吗啡成瘾瘾的替代药物。第二节第四节

阿片受体拮抗剂

阿片受体拮抗剂

阿片受体拮抗剂纳洛酮（naloxone）纳洛酮化学结构与吗啡类似，对阿片受体亲和力强于吗啡。对各亚型阿片受体的拮抗作用强度μ>κ>δ。小剂量0.4～0.8mg即可迅速翻转吗啡的作用，消除呼吸抑制并使血压回升。尚有抗休克作用，不产生吗啡样的依赖性、戒断症状和呼吸抑制。适用于吗啡类药物的急性中毒及酒精急性中毒的抢救。也可用于阿片类药物成瘾者的鉴别诊断。

阿片受体拮抗剂纳曲酮（naltrexone）纳曲酮作用与纳洛酮相似，但对κ受体的拮抗作用强于纳洛酮。应用与纳洛酮相同。也能阻断再吸毒品时的效应，在防复吸中起到良好的辅助作用。口服有效，而且作用维持时间较长。不产生躯体或精神依赖性。