临床护理药理学（成教专升本）第16章 治疗慢性心力衰竭药物

第十六章

治疗慢性心功能不全药学习目标掌握（1）强心苷类药物的作用机制、临床应用；（2）强心苷类药物的不良反应及药疗监护须知熟悉本章药物的分类、代表药物及作用机制了解慢性心力衰竭治疗药物的主要作用

疾病概述慢性心力衰竭是在心脏有适当的回心血量的情况下心排出量的相对或绝对不足引起的一系列临床综合征心功能不全的药物治疗主要在于①应用正性肌力药物，加强心肌收缩力②应用血管扩张剂和利尿剂，减轻心脏前后负荷，并改善心室舒张期顺应性③阻止或逆转心室重构、肥厚，防止和延缓心室重塑的进展案例

患者，男性，72岁，退休工人。以“活动后气短1年，加重1周”入院。

患者1年前出现活动后胸闷、气急，当地社区医院治疗后好转，具体不详。1周前受凉感冒后胸闷、气急症状逐渐加重，夜间睡眠时突然憋醒伴气急、乏力，不能平卧休息。

入院后体格检查：神清，双肺可闻及干、湿性啰音，心界扩大，颈静脉怒张，双下肢重度水肿。血常规检查血钾略低。

初步诊断为慢性心力衰竭。给予地高辛、呋塞米、螺内酯及补钾治疗案例请思考（1）给予地高辛、呋塞米、螺内酯及补钾治疗的主要目的是什么？（2）地高辛治疗期间责任护理药疗监护的主要内容及原因是什么？第一节正性肌力药物一、强心苷类（cardiacglycosides）（一）药理作用1．正性肌力：治疗量使心脏收缩力加强，心输出量增多2．负性频率：患者过快的心率明显减慢3．对电生理特性的影响：间接兴奋迷走神经和直接对心肌细胞的作用而产生不同的影响4．强心苷类对心衰患者尚有利尿作用和对神经系统的影响第一节正性肌力药物一、强心苷类（cardiacglycosides）（二）临床应用1．充血性心力衰竭对伴有心房纤颤或心室率加快的心衰疗效最好2．心房颤动、心房扑动和室上性阵发性心动过速强心苷治疗房颤的目的是抑制房室结传导而减慢心室率，避免循环障碍，用于非紧急状态患者第一节

正性肌力药物一、强心苷类（cardiacglycosides）体内过程和用法药物吸收率（%）蛋白结合（%）肝肠循环（%）肝代谢率（%）原型肾排泄（%）血浆t1/2洋地黄毒苷90~100972670105~7d地高辛60~852572060~9036h毛花苷丙（西地兰）20~30<20少少90~10033~36h毒毛花苷K2~55少010012~19h第一节正性肌力药物一、强心苷类（cardiacglycosides）体内过程和用法应注意①地高辛的生物利用度个体差异大，地高辛大部分以原型由肾排泄，故肾功能不全者及老年肾功能减退时易发生蓄积中毒②洋地黄毒苷主要经肝代谢，少量原型经肾排泄，消除缓慢，半衰期长，易蓄积第一节正性肌力药物一、强心苷类（cardiacglycosides）体内过程和用法给药方法全效量法：即先在短期内给予能充分发挥效应，而不致中毒的剂量，使达“洋地黄化”，即全效量。然后再给予维持量，以补充每日排出的药量而维持疗效每日维持量法：采用无负荷量的维持量法，可减少中毒发生率第一节正性肌力药物一、强心苷类（cardiacglycosides）不良反应和禁忌证毒性反应（1）胃肠道反应：有厌食、恶心、呕吐、腹痛和腹泻等（2）神经系统反应：可有头痛、头晕、疲倦、失眠、谵妄等（3）心脏反应：是最危险的毒性反应，主要表现为各种类型的心律失常第一节正性肌力药物一、强心苷类（cardiacglycosides）不良反应和禁忌证禁忌证房室传导阻滞，室性心律失常，病态窦房结综合征和预激综合征，梗阻性心肌病，主动脉瘤，严重的心肌衰竭性心衰第一节正性肌力药物一、强心苷类（cardiacglycosides）药疗监护须知

1．强心苷中毒的监护（1）病情评估：治疗期间嘱患者采取低钠饮食，控制体重（2）密切观察中毒的其它早期症状（3）警惕低钾的各种征状：对合用排钾利尿药的患者尤需注意（4）严格按处方给药：在每日同一时间给药，不可因忘服而自行加倍补服第一节正性肌力药物一、强心苷类（cardiacglycosides）药疗监护须知

2．强心苷中毒的预防（1）剂量个体化，应用时应根据患者的具体情况随时调整剂量（2）注意避免促发中毒的各种因素，有助于中毒的早期诊断，注意严密观察临床表现（3）必要时监测血药浓度。地高辛血浆浓度在3ng/ml，及洋地黄毒苷在45ng/ml以上，可认为是中毒第一节正性肌力药物二、非苷类正性肌力药目前，只有静脉制剂仍沿用于临床，可短期静脉给药治疗难治性心力衰竭。主要包括磷酸二酯酶抑制剂（双吡啶类衍生物和咪唑类衍生物）钙增敏剂拟交感类药物第一节正性肌力药物二、非苷类正性肌力药（一）磷酸二酯酶抑制剂目前在国内应用于临床的有氨力农和米力农通过抑制心肌和血管平滑肌内的磷酸二酯酶，使组织中的cAMP水平升高，增加心肌细胞对钙的摄取、增强血管平滑肌细胞钠Na+-K+ATP酶的活性而分别发挥其正性肌力作用和对外周血管的扩张作用第一节正性肌力药物二、非苷类正性肌力药（一）磷酸二酯酶抑制剂两种药物具有相同的药理作用，兼具正性肌力和血管扩张作用，而米力农的作用强度约为氨力农的10~15倍两种药物具有类似的不良反应：转氨酶升高，心律失常，血压下降，血小板减少和粒细胞缺乏。用于顽固性心衰及对强心苷、利尿药和血管扩张药无效者第一节正性肌力药物二、非苷类正性肌力药（二）β受体激动剂本类药主要包括选择性β1受体激动剂：多巴酚丁胺、对羟苯心安β1

和β2受体激动剂：吡丁醇选择性β2受体激动剂：沙丁胺醇，特布他林多巴胺受体激动剂：多巴胺，异波帕胺等第一节正性肌力药物二、非苷类正性肌力药（二）β-受体激动剂多巴酚丁胺（dobutamine）【作用特点】激动心肌β1

受体，有明显正性肌力作用，提高衰竭心脏的心脏指数，增加心排血量，但不明显增加心率主要用于强心苷反应不佳的严重左室功能不全，并伴有心脏指数低而左室充盈压高的病人此药可增加心肌耗氧而诱发心绞痛和心律失常，禁用于肥厚型心肌病患者第一节正性肌力药物二、非苷类正性肌力药（三）钙增敏剂左西孟旦（Levosimendan）具有扩血管和正性肌力作用。有扩张冠状动脉和外周血管，改善顿抑心肌的功能作用可减轻缺血并纠正血流动力学紊乱，适用于心力衰竭，心肌缺血后心肌顿抑，围术期心功能不良的治疗不良反应较少，偶见由于血管扩张引起的反射性心率加快；大剂量可增加心律失常的发生率，且呈剂量依赖性用药期间注意监测血压及心率第二节

肾素血管紧张素醛固酮系统抑制剂近年来，一些大型临床试验证明，血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）可缓解心衰患者的临床症状，并可降低死亡率和改善预后基础研究也表明，ACEI可起到逆转左室肥厚、防止心室重构（ventricularremodeling）的作用第二节

肾素血管紧张素醛固酮系统抑制剂一、血管紧张素Ⅰ转化酶抑制剂（ACEI）（一）药理作用1．减少血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）生成，改善血流动力学。发挥扩血管作用，从而舒张静脉和动脉，降低心脏前、后负荷，也可降低室壁肌张力，改善心舒张功能2．抑制心肌及血管的肥厚和增生：降低心衰患者神经-体液代偿机制的不利影响，改善心室重塑，还能阻止或逆转心室重构、肥厚，延缓心衰进展第二节

肾素血管紧张素醛固酮系统抑制剂一、血管紧张素Ⅰ转化酶抑制剂（ACEI）（二）临床应用慢性心力衰竭治疗的首选药常用有卡托普利、贝那普利、培哚普利、雷米普利、咪达普利、赖诺普利等用于消除、缓解慢性心力衰竭（CHF）患者症状，有效防止和逆转心肌肥厚，降低病死率可与利尿剂、地高辛合用治疗心衰一、血管紧张素Ⅰ转化酶抑制剂（ACEI）（三）不良反应和禁忌证

1．常见不良反应：

低血压、咳嗽、肾功能一过性恶化、高血钾等2．禁忌证：威胁生命的不良反应（血管性水肿和无尿性肾衰竭），妊娠妇女及ACEI过敏者3．慎用于低血压、双侧肾动脉狭窄、血肌酐明显升高（＞265μmol/L）、高血钾（＞5.5mmol/L）者4．非甾体类抗炎药会阻断ACEI的疗效并加重其副作用，应避免合用第二节

肾素血管紧张素醛固酮系统抑制剂二、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药慢性心力衰竭治疗的首选药物之一选择性地与血管紧张素II受体中的AT1相结合，阻断血管紧张素II介导的血管收缩，水钠潴留，醛固酮分泌。从而降低血压，保护心、肾，同时又可避免ACEI的副作用不良反应少，主要有血钾增高，低血压，血管神经性水肿罕见常用药物如氯沙坦（科素亚）、缬沙坦（代文）第二节

肾素血管紧张素醛固酮系统抑制剂第三节利尿药利尿剂是心力衰竭治疗中改善症状的基石，是心衰治疗中唯一能够控制体液潴留的药物，但不能作为单一治疗利尿剂主要通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收，遏制心力衰竭时的钠潴留，减少静脉回流而减轻肺瘀血，降低心脏前负荷而改善心功能第三节利尿药常用的利尿剂有作用于髓袢的袢利尿剂，如呋塞米作用于远曲肾小管的噻嗪类利尿剂，如氯噻嗪和氯噻酮留钾利尿剂，如螺内酯、氨苯喋啶、阿米洛利主要不良反应包括①电解质紊乱②神经内分泌激活，特别是肾素-血管紧张素系统③低血压和氮质血症第四节血管扩张药使用血管扩张剂治疗心衰是近年来的一大进展，它明显改善了难治性心衰的治疗效果和预后，主要用于对正性肌力药和利尿药无效的心衰。主要作用为1．扩张小动脉，使外周血管阻力即心脏后负荷降低而增加心输出量2．扩张小静脉，使回心血量减少，降低左室舒张末压而减轻心脏前负荷3．改善左室舒张期顺应性第四节血管扩张药常用药物及作用特点（一）硝酸酯类扩张静脉，降低前负荷，也略扩张小动脉，降低后负荷适用于冠心病、肺楔压增加的CHF患者（二）硝普钠能扩张小静脉和小动脉，使心脏前、后负荷下降对急性心肌梗死及高血压所致CHF效果较好第四节血管扩张药常用药物及作用特点（三）肼屈嗪舒张小动脉，降低后负荷，用药后心输出量增加，血压不变或略降，不引起反射性心率加快适用于肾功能不良或不耐受ACEI的CHF患者（四）哌唑嗪舒张静脉和动脉，用药后心输出量增加，对缺血性心脏病的CHF效果显著（五）硝苯地平舒张动脉较强，降低后负荷显著，能增加心输出量第五节

受体阻断药

受体阻断药的应用是临床治疗CHF的重要进展这类药物对CHF有肯定的作用，其降低心衰患者死亡率及心血管危险性已得到循证医学的证实用于心力衰竭的β受体阻滞剂有心脏选择性的β1受体阻滞剂，如美托洛尔、比索洛尔兼有β1、β2和α1受体阻滞作用的制剂，如卡维地洛第五节

受体阻断药（一）药理作用1．抑制交感神经过度兴奋和上调

受体2．抑制肾素血管紧张素系统（RAS）的激活3．抗心律失常4．抗心肌和血管增生、重构作用（二）临床应用

受体阻断药适用于NYHA心功能分级II

III级者，以扩张型心肌病引起的心衰最为适宜当用常规药物治疗CHF无效时，可选用

受体阻断药第五节

受体阻断药（三）不良反应和禁忌证1．一般不良反应如恶心、腹泻、乏力、多梦、失眠、皮疹等2．应用不当可引起较严重不良反应如诱发或加重支气管哮喘、心脏抑制等3．禁用于严重心动过缓、二度及以上房室传导阻滞、严重周围血管疾病（如雷诺病）、重度急性心衰及支气管痉挛性疾病第五节

受体阻断药（四）药疗监护须知1．必须与常规药物如地高辛、利尿药合用，从小剂量起始，慎重调整剂量，逐渐增加达最大耐受剂量并长期维持2．适宜长期治疗用药（因为一般心功能改善的平均起效时间为3个月），不能用于抢救治疗急性失代偿性CHF患者课后习题强心苷禁用于()A.慢性心功能不全

B.心房纤颤

C.心房扑动D.室性心动过速

E.室上性心动过速课后习题血管扩张药改善心衰的泵血功能是通过()A.减少心肌耗氧量

B.改善冠脉血流

C.降低血压

D.减轻心脏的前、后负荷

E.降低心排血量课后习题静脉注射后起效最快的强心苷是()A.地高辛

B.毛花苷丙C.洋地黄毒苷

D.毒毛花苷KE.铃兰毒苷课后习