临床护理药理学（成教专升本）第18章 治疗心绞痛药物

第十八章

治疗心绞痛药物学习目标掌握（1）硝酸甘油、普萘洛尔治疗心绞痛的药理作用、临床应用、不良反应和药疗监护须知；（2）两类药物合用的药理学基础熟悉硝酸异山梨酯、钙拮抗剂的作用及作用特点了解抗心绞痛药物的分类及主要代表药物概述心绞痛是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧并暂时性地缺血和缺氧所引起的临床综合征治疗心绞痛药物达到治疗目的主要通过减少心肌耗氧量或扩张冠脉增加心肌供血供氧临床上常用抗心绞痛药物有硝酸酯类β受体阻断药钙拮抗药案例

患者，男性，43岁，建筑工人。以“发作性心前区疼痛10余天，再发30分钟”急诊入院。

患者10天前骑车上班途中，突感胸痛，并向左肩部放射，持续5~10分钟，此后间断发作数次，未予诊治。一天前，工作中再次出现上述症状，含服硝酸甘油后胸痛逐渐于10分钟内缓解。就诊当日晨，无明显诱因胸痛再次发作，遂来就诊。

初步诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病：心绞痛。医嘱予以：普蔡洛尔片10mg，tid，Po；硝酸酸异山梨酯5mg，tid，Po。案例请思考（1）为什么舌下含服硝酸甘油有助于缓解症状?入院后此联合用药是否合理？为什么?（2）作为该患者的责任护士，在使用抗心绞痛药物过程中应注意哪些事项?第一节

硝酸酯类药硝酸甘油（nitroglycerin）（一）药理作用1．降低心肌耗氧量2．降低左室充盈压，增加心内膜供血3．扩张冠状动脉，改善缺血区的血液灌注4．减少血小板聚集第一节

硝酸酯类药硝酸甘油（nitroglycerin）（二）临床应用1．终止稳定型心绞痛胸痛症状的首选药物2．预防心绞痛发作可选用其油膏或贴膜等制剂敷于胸部和背部3．急性心肌梗死的治疗减少心肌耗氧量，并增加缺血区供血及抗血小板聚集和黏附作用，使梗死面积缩小4．用于治疗重度和难治性心功能不全降低心脏前、后负荷第一节

硝酸酯类药硝酸甘油（nitroglycerin）体内过程口服易受首过消除等影响，不宜口服脂溶性高，常舌下含化给药1~2分钟起效3~10分钟作用达高峰疗效维持20~30分钟硝酸甘油也可经皮肤吸收30分钟生效持续时间可达4~8小时第一节

硝酸酯类药硝酸甘油（nitroglycerin）用法1．终止心绞痛发作：片剂需舌下含服，喷雾剂对口腔喷服，1~2喷/次，；2．预防用药：缓释片（胶囊）：2次/日；软膏制剂：涂于前胸或上腹部皮肤上，面积为2.5~5.0cm，每隔3~4小时一次贴膜：剂量大小与接触面积有关，疗效可保持24小时，除去药膜，1小时内血药浓度迅速下降3．针剂溶于5%葡萄糖或0.9%的生理盐水中，稀释后静脉滴注。第一节

硝酸酯类药硝酸甘油（nitroglycerin）不良反应和禁忌证1．常见不良反应多因血管扩张引起如颈部和面部皮肤潮红、搏动性头痛及眼内压增高颅内压增高及青光眼患者禁用本药2．大剂量可引起高铁血红蛋白血症3．硝酸甘油连续应用2~3周后易产生耐受性第一节

硝酸酯类药硝酸甘油（nitroglycerin）药疗监护须知

1．口服药物使用指导（1）服药前应告诉患者可能出现搏动性头痛及面颈部皮肤潮红（2）发作时应取坐位或半卧位用药，将药片放于舌下含服，不可吞服（3）含服一片硝酸甘油后心绞痛未能缓解，5分钟后可再用一次，紧急时可用牙齿咬碎使药物尽快溶化。连服3片不能缓解应立即就诊

第一节

硝酸酯类药硝酸甘油（nitroglycerin）药疗监护须知

1．口服药物使用指导（4）药物的保管药物应放置患者和家属都知道的地方，以备急用应储存在棕褐色的密闭的小玻璃瓶中，防止受潮受热保存期为6个月，失效药物不宜再使用第一节

硝酸酯类药硝酸甘油（nitroglycerin）药疗监护须知2．外用药物使用要保证皮肤清洁、干燥膏药应帖敷于躯干、前胸、上腹部或上肢干燥无毛发处，勿贴于皮肤皱折，关节及瘢痕部位软膏用药棒（棉签）均匀涂在专用的药用纸上，每次涂抹的范围大小一致每次用药前将皮肤表面残存的药物清理干净不要按摩敷药局部，经常变换用药位置第一节

硝酸酯类药硝酸甘油（nitroglycerin）药疗监护须知3．静脉滴注硝酸甘油注意事项用药前及用药中应监测血压、脉搏和面部情况掌握好给药速度，10~20滴/分现用现配，分次少量配制液体输液瓶和莫非管要用玻璃容器或特殊胶管须用黑布或黑纸包裹，药液要避光4．外出时随身携带药物5．告诉患者有关冠心病的自我护理知识第一节

硝酸酯类药其他常用药物（一）硝酸异山梨酯属长效硝酸酯类，作用较弱，用于预防和缓解心绞痛舌下含化起效较硝酸甘油稍慢，但维持时间较长须注意患者对硝酸异山梨酯个体反应差异较大，一些患者更容易发生体位性低血压等不良反应第一节

硝酸酯类药其他常用药物（二）单硝酸异山梨酯

硝酸异山梨酯的活性代谢产物，口服经胃肠道迅速吸收，生物利用度高作用与硝酸异山梨酯相同，用于防治心绞痛的发作及心肌梗死后的治疗用药初期可出现血压降低，偶见头痛、心悸、头晕等不良反应第二节β受体阻断药普萘洛尔（propranolol）（一）药理作用1．降低心肌耗氧量：阻断心脏β１受体，使心率减慢，心肌收缩力减弱，血压降低等，降低心肌耗氧量2．改善缺血区心肌的供血供氧3．改善心肌代谢第二节β受体阻断药普萘洛尔（propranolol）（二）临床应用治疗稳定型及不稳定型心绞痛，减少发作次数对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛有效，伴有高血压、心率快或心律失常者更适用对变异型心绞痛无效或甚至使症状加重，病情恶化，可能是β受体被阻断，α受体活性相对增高，致外周血管和冠状动脉收缩第二节β受体阻断药普萘洛尔（propranolol）（三）体内过程和用法体内过程口服首关效应明显，生物利用度为25%，个体差异大，t1/2约为4h起效慢，口服后2~3周才出现降压作用用法因个体差异大，应从小剂量开始，根据病情增减剂量，以达到24小时抗心肌缺血的效果第二节β受体阻断药普萘洛尔（propranolol）（四）不良反应和禁忌证常见的不良反应为消化道症状如恶心、呕吐或轻度腹泻等心动过缓、房室传导阻滞、心功能不全患者慎用支气管哮喘患者禁用非选择性β受体阻滞剂，慎用美托洛尔等选择性β1受体阻滞剂第二节β受体阻断药普萘洛尔（propranolol）（五）药疗监护须知1．长期服用此药者不能随意骤然停药、漏服，必须于停药前两周内逐渐减量2．用药过程中监测心率、血压和心电图等3．因食物能延缓普萘洛尔吸收，故应在饭前服用4．服用本药应戒烟，以免降低药效第二节β受体阻断药其他常用药物（一）阿替洛尔（氨酰心安）和美托洛尔两药均为选择性心脏β1受体阻断剂，作用与普萘洛尔相似对血管及支气管的β2受体影响小，但较大剂量时对血管及支气管平滑肌的β2受体也有作用，有哮喘的患者仍应慎用第二节β受体阻断药其他常用药物（二）富马酸比索洛尔（bisoprololfumarate）高选择性β1受体阻滞剂在治疗剂量范围内，没有明显的膜稳定作用或内在拟交感作用有肝肾功能不全的患者，使用初始剂量要减低，在剂量递增时要谨慎对呼吸道反应以及糖脂代谢的影响较美托洛尔小，但在大剂量使用时，由于对β2受体的作用增强，应特别加强监测呼吸道症状和心率、血压，定期检查血糖、血脂第三节

钙拮抗药硝苯地平（nifedipine）（一）药理作用1．降低心肌耗氧量2．扩张冠状动脉，改善缺血区供血3．保护缺血心肌细胞4．抑制血小板聚集（二）临床应用1．心绞痛2．急性心肌梗死第三节

钙拮抗药硝苯地平（nifedipine）（三）体内过程和用法体内过程口服吸收良好，10分钟起效，1~2小时达最大效应，作用维持6~7小时大部分经肝代谢，由尿排出用法口服，急用时可舌下含服咽部喷药；缓释片拜心痛；控释片拜心同：30mg,一日1~2次；静脉注射第三节

钙拮抗药硝苯地平（nifedipine）（四）不良反应1．常见不良反应与其扩张血管作用相关，表现为颜面潮红、头痛、反射性心率加快等。严重者可出现低血压、外周组织水肿，以踝、足、小腿水肿较多见2．胃肠功能紊乱可引起恶心、腹胀或便秘等3．血压过度降低可导致脑组织或心肌缺血4．偶可发生过敏反应第三节

钙拮抗药硝苯地平（nifedipine）（五）药疗监护1．监测血压和心率，控制好剂量和给药时间，以防血压过低2．本药的缓释或控释剂型应整片服用，指导患者勿掰开或嚼服3．服药期间不要饮用含酒精的饮料，以防发生眩晕及低血压4．用药期间应注意保持口腔卫生，以降低牙龈增生发生率及严重程度第三节

钙拮抗药其他常用药物（一）维拉帕米（verapamil）非二氢吡啶类钙通道阻滞剂适用于兼有冠心病、高血压的心律失常患者不良反应及禁忌证与硝苯地平相似肝功能不全者禁用。洋地黄中毒时，绝对禁用静脉注射与β受体阻滞剂合用，易引起低血压、心动过缓、传导阻滞，甚至停博第三节

钙拮抗药其他常用药物（二）地尔硫䓬（diltiazem）苯噻氮䓬类钙拮抗剂直接减慢心率的作用较强，可减轻心脏工作负荷及减少心肌耗氧量，解除冠脉痉挛不良反应和禁忌证与硝苯地平类同，其发生率较低使用地尔硫䓬和维拉帕米的患者心率低于50次/分时，应警惕可能发生心功能不全课后习题硝酸甘油不具有的作用是（

）A.心率加快

B.心室壁肌张力增高

C.扩张小静脉

D.回心血量减少

E.降低心肌耗氧量课后习题变异性心绞痛不宜选用（

）A.地尔硫䓬

B.硝酸异山梨酯

C.普萘洛尔

D.硝苯地平

E.维拉帕米课后习题易引起耐受性的抗心绞痛药是（

）A.硝苯地平

B.维拉帕米

C.普萘洛尔

D.硝酸甘油

E.地尔硫䓬课后习题强心苷中毒最常见的不良反应()A.心电图出现Q-T间期缩短

B.头痛

C.房室传导阻滞

D.恶心、呕吐

E.低血钾课后习题

患者，男性，72岁，患有高血压多年。近期常于休息时感心前区憋闷，诊为变异型心绞痛者，该患者治疗心绞痛宜选用（

）A.普萘洛尔

B.硝酸甘油

C.美托洛尔

D.硝苯地平

E.戊四硝酯课后习题

患者，女性72岁，近期诊断为心绞痛，该患者伴有青光眼，则心绞痛治疗不宜选用（

）A.