临床护理药理学（成教专升本）第33章 抗结核病药和抗真菌药

第三十三章

抗结核药和抗真菌药目录12抗结核药抗真菌药学习目标掌握一线抗结核药及抗真菌药代表药物的不良反应及药疗监护须知。熟悉一线抗结核药、二线抗结核药及抗真菌药各代表药物的药理作用和临床应用。了解抗结核药及抗真菌药各代表药物的体内过程和用法；其他常用药物的作用特点。3病例患者，女，33岁，因发热，咳嗽，胸痛，血痰2周入院。主诉：近3个月来有低热，明显厌食，消瘦，疲乏，夜间盗汗等症状；入院检查：体温38℃，脉搏89次/分，呼吸20次/分，血压119/81mmHg。营养稍差，消瘦，神志清楚，查体合作。胸部X线平片检查：双肺纹理增粗，两肺散在性大小不等密度一致的片状阴影。取痰液做细菌培养和抗酸检查均为阳性。诊断：肺结核。问题：该患者诊断为肺结核的依据？如何治疗？用药治疗时应注意什么？第一节抗结核药56抗结核药物分类二线抗结核病药一线抗结核病药此类药物疗效较高、不良反应较少、患者较易耐受。包括：异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺和链霉素等。

此类药物疗效低于一线抗结核病药，毒性大。包括：对氨水杨酸、乙硫异烟胺、丙硫异烟胺、氨硫脲、卷曲霉素、环丝氨酸等。一、一线抗结核病药物常用一线抗结核病药物包括：异烟肼利福平乙胺丁醇吡嗪酰胺链霉素71.异烟肼（INH）【药理作用】异烟肼对结核分枝杆菌具有高度的选择性，具有疗效好，毒性小、口服方便、价格低廉等优点，是目前临床首选的一线抗结核病药，但单用易产生耐药性。【临床应用】异烟肼是预防和治疗结核病的首选药物，尤其是活动性结核。适用于各种类型的结核病，如肺、淋巴、骨、肾、肠等结核，结核性脑膜炎、胸膜炎及腹膜炎等。8异烟肼【不良反应】主要包括：神经系统毒性、肝功能损害、胃肠道反应、过敏反应、血液系统毒性、内分泌功能紊乱、可出现排尿困难、心律失常等。【禁忌证】肝功能不良者禁用；肾病患者及有癫痫、嗜酒、精神病史者及孕妇慎用。9异烟肼【药疗监护须知】应向患者说明遵医嘱按时、按剂量服用药物。向患者说明服药后可能出现肝功能损害，若出现症状应及时就疹。注意观察神经系统反应，发现异常应及时报告医生。长期服用异烟肼时，应加服用维生素B6。嘱患者服药期间应禁酒，以减轻肝功能损害。一般应空腹服用，以增加药物的吸收。抗酸药尤其是氢氧化铝可抑制异烟肼的吸收，应避免两者同服。糖尿病患者应注意血糖的变化。102.利福平（RFP）【药理作用】利福平为利福霉素类半合成广谱抗菌药，对多种病原微生物均有抗菌活性，具有高效，低毒，口服方便等优点，是目前最有效的抗结核药物之一，但单独易产生耐药性。【临床应用】与其他抗结核药联合应用可治疗各种类型的结核病。治疗麻风病、耐药金葡菌和其他敏感菌引起的感染。用于重症胆道感染及无症状脑膜炎奈瑟菌带菌者。局部可用于治疗沙眼、急性结膜炎及病毒性角膜炎等。11利福平【不良反应】主要包括：胃肠道反应、肝功能损害、流感综合征、血液系统反应；个别患者出现皮疹、药热等重症反应；偶见疲倦、嗜睡、眩晕、运动失调、致畸等；另外，患者服用该药后，二便、唾液、汗液、痰液、泪液等可呈橘红色。【禁忌证】对本品过敏、胆道梗阻的患者、婴儿、及妊娠3个月以上的孕妇禁用；老年人、长期酗酒者、肝功能损害者及哺乳期妇女慎用。12利福平【药疗监护须知】因食物可影响药物的吸收，故宜空腹服用。胃肠道反应是常见的不良反应。应注意有无肝功能损害的表现，在常规剂量下应用时亦应定期检查肝功能。嘱患者出现皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应时应立即停药，并及时报告医生，以便进行必要的处理。本品还可引起白细胞和血小板减少，肾功能损害，应定期监测血象及肾功能。利福平的代谢物可将尿液、粪便、泪液、唾液、汗液及痰等染成橘红色，应提前告知患者对健康无影响。与对氨水杨酸合用时，两药应间隔8～12h。13病例患者，女，38岁。因“低热、咳嗽、咳痰2周”就诊。主诉：近来有乏力、胸闷、夜间盗汗、食欲不振等症状。诊断：左肺浸润性肺结核。给予利福平口服，1次/日，0.45g/次；异烟肼口服，1次/日，0.4g/次；护肝片口服，3次/日，3片/次。治疗1周后患者唾液、泪液、汗液、尿液等呈橘红色。患者因怀疑用药问题拒绝继续用药治疗。问题：护理人员在这一案例中有什么不妥之处？给药前护理人员应做哪些工作？3.乙胺丁醇（EMB）【药理作用】乙胺丁醇是人工合成的抗结核病药，本品可渗入结核分枝杆菌体内干扰RNA的合成从而抑制细菌的繁殖，对各型分枝杆菌都有高度的抗菌作用。但单独易产生耐药性。【临床应用】主要用于治疗各型结核病，特别是经链霉素和异烟肼治疗无效的患者。与其他抗结核药物合用可提高疗效，降低不良反应的发生率。15乙胺丁醇【不良反应】主要包括：球后视神经炎，它是最严重的不良反应；胃肠道反应；偶见过敏反应、肝功能损害、周围神经炎、高尿酸血症等。【禁忌证】乙醇中毒、乳幼儿、对本品过敏者、年幼及色觉分辨不清者禁用；孕妇、哺乳期妇女、有视神经炎、痛风、糖尿病性视网膜病变者应慎用；肾功能减退者有引起蓄积中毒的危险，应慎用。16乙胺丁醇【药疗监护须知】事先告诉患者如果出现视力减退、对红绿色分辨能力减低或视野异常时，应立即停药并及时就诊。用药期间应每2～4周进行一次眼科检查，若有异常，应及时减量并对症处理。用药期间如果出现四肢远端麻木、刺痛、烧灼感等，可用维生素B6对抗，可使症状较快改善。定期检测肝功能、肾功能及血清尿酸等。可与食物同服，以减少胃肠道反应。哺乳期妇女用药期间宜停止哺乳。17其他常用药物吡嗪酰胺（PZA）为烟酰胺的衍生物，对结核分枝杆菌有抑制或杀灭作用，对细胞内结核分枝杆菌有较强抗菌作用。抗结核分枝杆菌作用不及异烟肼、利福平，但比对氨基水杨酸钠、环丝氨酸作用强。易产生耐药性，与其他抗结核药之间无交叉耐药性。常与其他抗结核药联合应用。常用于结核病短程化疗的强化期，也用于治疗其他抗结核药治疗无效的病例。长期大量应用该药可发生严重的胃肠道反应和肝功能损害，用药期间应定期检查肝功能，肝功能不良者慎用。18二、二线抗结核病药物常用二线抗结核病药物包括：对氨水杨酸乙硫异烟胺丙硫异烟胺氨硫脲卷曲霉素环丝氨酸191.对氨基水杨酸钠（PAS-Na）对氨基水杨酸钠仅对细胞外结核分枝杆菌有抑菌作用，且作用弱，抗菌谱窄。结核菌对本品产生耐药性较慢，并可延缓细菌产生抗药性，常作为治疗结核病的辅助药，主要与异烟肼联合使用，延缓耐药性产生，增加疗效，现多用于复治患者。最常见的不良反应为胃肠道反应，如食欲不振、恶心、呕吐、胃烧灼感、腹上区疼痛、腹胀及腹泻等，个别可引起胃溃疡和出血。肝肾功能减退者、孕妇及哺乳期妇女慎用。202.乙硫异烟胺其对结核分枝杆菌有抑菌作用，抗菌活性仅为异烟肼的十分之一，毒性较强。单用耐药性产生快，所以单独应用少，仅用于一线抗结核药无效的患者，常与其他抗结核病药联合应用以增强疗效和避免病菌产生耐药性。不良反应较多且发生率高，以胃肠道反应最常见，表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、厌食、胃部不适等症状。对本品过敏者、精神病患者、孕妇及12岁以下儿童禁用；肝、肾功能不良、糖尿病、酗酒、哺乳期妇女慎用。213.氨硫脲氨硫脲对结核分枝杆菌和麻风分枝杆菌均有抑菌作用。与其他抗结核药物之间无交叉耐药。单用易产生耐药，与异烟肼合用可延缓耐药性产生。毒性较大，不良反应与剂量大小有关。主要不良反应为胃肠道症状及肝脏损害，出现食欲不振、恶心、呕吐、便秘以及转氨酶升高，偶见黄疸等症状。肝病、肾病、贫血及糖尿病的患者禁用。22三、新一代抗结核病药物利福定喹诺酮类罗红霉素231.利福定抗菌谱与利福平相同，抗菌作用强于利福平，并与利福平有交叉耐药。与其他抗结核药，如异烟肼、乙胺丁醇等有协同抗菌作用。临床主要用于肺结核和其他结核病、麻风病、化脓性皮肤病、结膜炎、沙眼等。不良反应少而轻，偶有胃肠道反应；可能引起白细胞和血小板减少，导致齿龈出血和感染、伤口愈合延迟等。酒精中毒、精神病、癫痫、肝功能损害者慎用。婴儿、3个月以上孕妇和哺乳期妇女也要慎用。242.喹诺酮类氟喹诺酮类是目前我国治疗耐多药结核病的二线抗结核药之一，氟喹诺酮类中有一些具有良好的抗结核分枝杆菌作用。常用药物的有司氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星等。司氟沙星为目前氟喹诺酮类药物中抗结核活性最强的药物，抗菌谱广。被认为是一类有发展前景的新型抗结核病药。不良反应主要为光敏反应，宜慎用。253.罗红霉素罗红霉素为新大环内酯类。新大环内酯类均有抗结核分枝杆菌作用，罗红霉素是其中抗结核分枝杆菌作用最强的一个。与异烟肼或利福平联合用药，有协同作用。26第二节抗真菌药2728真菌感染分类深部真菌感染表浅真菌感染主要是由各种癣菌引起；主要侵犯皮肤、毛发、指（趾）甲、口腔或阴道黏膜等体表部位；发病率高，危害性较小。主要是多由念珠菌和新型隐球菌引起；主要侵犯深部组织及内脏器官发病率低，危害性大29真菌所致疾病与常用药物头癣体癣指甲癣各种癣菌新型隐球菌白色念珠菌浅部真菌病灰黄霉素制霉菌素特比萘芬咪康唑脑膜炎肺炎心内膜炎鹅口疮深部真菌病两性霉素咪唑类三唑类浅部真菌病手癣足癣甲癣（灰指甲）头癣深部真菌病伪膜性肠炎鹅口疮抗真菌药分类根据化学结构的不同可将抗真菌药分为以下四类抗生素类抗真菌药，如两性霉素B；唑类抗真菌药，如酮康唑；丙烯胺类抗真菌药，如特比萘芬；嘧啶类抗真菌药，如氟胞嘧啶等。32一、抗生素类抗真菌药两性霉素B制霉菌素灰黄霉素331.两性霉素B【药理作用】两性霉素B属于多烯类抗真菌药，为广谱抗真菌药。对多种深部真菌如白色念珠菌、新型隐球菌、荚膜组织胞浆菌、皮炎芽生菌、粗球孢子菌、孢子丝菌等具有极强的抑菌作用，高浓度有杀菌作用。【临床应用】是目前治疗深部真菌感染的首选药。但由于其毒性明显，临床主要用于治疗诊断明确且病情危重的深部真菌感染。34两性霉素B【不良反应】主要包括：常见的不良反应有寒战、高热、头痛、眩晕、全身不适等输注相关的不良反应；胃肠道反应；肾功能损害；心血管系统反应；局部反应；神经系统毒性等。【禁忌证】对本品过敏者禁用，肝、肾功能减退、孕妇应慎用，哺乳期妇女用药期间应暂停哺乳。35两性霉素B【药疗监护须知】由于该药毒性大，且不良反应多，临床只用于有绝对用药指征者，不可用于一般真菌感染。静脉注射此药时必须在医护人员严格的监护下进行。为减少血栓性静脉炎的发生，静脉滴注液应适当稀释，切勿将药液漏于血管外，并经常更换注射部位。为减少两性霉素B引起的高热、头痛和过敏反应发生，静滴前半小时常需给患者服用解热镇痛药和抗组胺药。由于该药对光、热不稳定，应在2～8℃中避光密闭保存，静脉滴注时，应避光缓慢滴注。治疗期间应检查：肾功能、周围血象和血清镁测定、肝功能检查、血钾测定。362.其他常用药物制霉菌素其抗真菌作用、作用机制与两性霉素B相似，且不易产生耐药性。临床上主要局部外用治疗皮肤、黏膜浅部真菌感染。局部应用时不良反应少见，口服后可发生恶心、呕吐、腹泻等；局部应用可引起皮炎。紫杉醇其抗真菌谱较窄，对各种浅部真菌有较强的抑制作用，但对深部真菌和细菌无效。临床主要用于治疗各种癣病。口服后可引起胃肠道反应、神经系统反应。37二、唑类抗真菌药酮康唑氟康唑伊曲康唑381.酮康唑【药理作用】广谱抗真菌药，也是第一个可口服的广谱抗真菌药，对多种浅部和深部真菌均有抗菌作用。低浓度抑菌，高浓度杀菌。其对皮肤癣菌、酵母菌以及其他致病真菌等均有抗菌活性。【临床应用】口服可有效地治疗深部、皮下及浅表真菌感染。局部外用可用于治疗表浅部真菌感染。39酮康唑【不良反应】主要包括：胃肠道反应、肝功能损害、可导致女性月经紊乱、男性乳房增大、性欲减退及精液减少等。【禁忌证】对本品过敏、急慢性肝病患者、有肝病史者、慢性酒精中毒、哺乳期妇女及2岁以下儿童禁用。胃酸缺乏、老年人及肝肾功能减退者慎用。40酮康唑【药疗监护须知】用药早期可出现眩晕，应告知患者注意避免意外。与食物同服可减轻胃肠道不适，但不能与抗酸剂同服。在治疗前及治疗期间应定期监测肝功能。对肾上腺功能不全及长时间处于应激状态的患者，应监测其肾上腺功能。服药期间禁止服用含酒精类的饮料。本品可引起光敏反映。局部用药无效或有刺激症状、恶化时，应通知医生，考虑停药。412.其他常用药物制霉菌素为广谱抗真菌药，抗菌谱与酮康唑相似。抗菌活性比酮康唑强5～20倍。主要用于白色念珠菌及隐球菌感染所致的深部真菌病，为治疗艾滋病患者隐球菌性脑膜炎的首选药物。不良反应较少，常见恶心、呕吐、腹痛等胃肠道反应。可能导致胎儿缺陷，孕妇禁用。紫杉醇为广谱抗真菌药，在目前唑类药物中抗真菌作用最强。可有效治疗深部、皮下及浅表真菌，已成为治疗罕见真菌如组织胞浆菌感染和芽生菌感染的首选药物。不良反应较轻，一般能较好地耐受，主要为胃肠道反应。42三、嘧啶类抗真菌药--氟胞嘧啶【药理作用】是人工合成的广谱抗真菌药，对新型隐球菌、白色念珠菌等具有较高抗菌活性，非白色念